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conservant la faculté de laisser pénétrer dans la cavité péritonéale un liquide qu’on y injecte ; 2° de se présenter sur un même sujet, à certains moments, dans l’état de tumeur complètement irréductible, et dans d autres moments, surtout lorsque le malade est couché, de disparaître complètement à la manière de l’hydrocèle qui est franchement péritonéovaginale.

Nous ne devons pas perdre de vue dans cette appréciation, le souvenir de{> hydrocèles en sablier dont nous avons parlé plus haut.

Qu il nous suffise de dire pour le moment qu’il y a pour les hydrocèles un enkystement vrai et un pseudo-enkystement; que le pseudo-enkystement suppose toujours une ouverture étroite pour sa communication avec la cavité abdominale ; mais que cette condition anatomique peut se réaliser dans trois cas bien distincts, savoir : V dans le cas d’un 'ancien sac herniaire rétréci à son collet ; 2° dans le cas d’une hydrocèle en sablier demipleine ; 3° dans le cas d’une de ces hydrocèles enkystées qui, par un mécanisme encore inconnu, peuvent se mettre en communication avec le péritoine dans certaines circonstances, quoique se présentant habituellement comme des hydrocèles véritablement enkvstées.

Celte question est d une si haute importance pratique, que nous

croyons devoir présenter à son occasion quelques considérations qui nous sont propres.

La première idée que nous ayons eue de l’existence des pseudo-enkystements nous est venue, ainsi qu’à bien d’autres chirurgiens sans doute, par suite de la connaissance de certains faits que voici.

Des praticiens aussi habiles qu’expérimentés, ayant diagnostiqué des hydrocèles enkystées offrant tous les caractères propres à ce genre de tumeurs, ont fait dans l’intérieur de ces poches des injections irritantes à l’effet d’en obtenir la cure radicale. L’injection a pénétré dans le péritoine. Des accidents mortels ont eu lieu, et cependant, nous le répétons la poche injectée avait tous les caractères d’une cavité close. Il a donc bien fallu admettre que des kystes du cordon, malgré toutes les apparences de kystes complètement clos, pouvaient conserver une communication péritonéale.

Cette dernière déduction, malgré sa valeur logique, malgré la croyance qu elle avait fait naître en nous, se nrésentait nw<> nnn a. ^

“ muiiieiH comme cavité commi

et \ersant son contenu dans la cavité péritonéale.

communiquant avec l’abdomen

C’est là, du moins, ce qui nous a paru ressortir très-clairement de l’observation suivante dont voici les détails, du reste très-courts, et toutefois selon nous très-précis.

Qbs. — llydropisie enkystée du cordon. — Quetel (Victor), menuisier, âgé de 16 ans, rue de Fontenay, 73, entré le 19 octobre 1852, salle Saint-François, n°3, à l'hôpital Saint-Antoine.

21 octobre. — Ce malade présente un cas très-remarquable d’hydropisie enkystée du cordon à droite. Lorsqu’il se présenta à la consultation, annonçant qu’il avait eu un effort, et offrant une tumeur de la région inguinale droite, tumeur rénitente et irréductible, on crut tout d’abord qu’il y avait une hernie en voie d’étranglement; mais le lendemain, à la visite, la tumeur avait complètement disparu et il n’y avait en apparence plus rien d’anormal. M. Chassaignac soupçonna alors l’existence d’une hydrocèle enkystée, et voici ce qu’apprit un examen plus complet et l’interrogatoire du malade. Depuis un an environ il s’était aperçu de l’existence d’une tumeur dans l’aine droite ; cette tumeur, indolente du reste, n’est apparente que pendant la station et elle acquiert alors le volume d’un testicule d’adulte qu’elle simule du reste très-bien. C'est en vain que l'on comprime cette tumeur , on ne parvient pas à la faire rentrer : mais à peine le malade est-il depuis dix minutes dans la position horizontale qu’elle a complètement disparu, ne laissant après elle qu’une nodosité peu appréciable placée dans le canal inguinal et qui parait constituée par les parois du kyste.

Quel est le mécanisme de la formation et de la disparition de cette tumeur? C’est là un secret qui ne pourrait guère être dévoilé que par l’anatomie pathologique. Il serait également difficile de dire si cette tumeur est constituée par un ancien sac herniaire dont le collet se serait rétréci, ou par une véritable hydrocèle enkystée. Lorsque le liquide est rentré dans l’abdomen, on fait facilement remonter le testicule dans le canal inguinal.

25 octobre. — Exeat.

La seule remarque à laquelle nous nous bornerons pour le moment, c’est que cette tumeur, qui restait irréductible par la pression non-seulement quand le malade était debout, mais même quand il venait de se coucher, se réduisait spontanément par une certaine durée de position horizontale. En effet, au bout de dix minutes, un quart d’heure, elle disparaissait lorsque le malade restait dans son lit.

Une hydrocèle péritonéo-vaginale peut donc être simulée; 1° par un ancien sac herniaire privé de ses viscères et qui se remplit d’un liquide susceptible de présenter le va-et-vient propre à l’hydrocèle congénitale; 2° par une hydrocèle en sablier demi-pleine ; 3° par une de ces hydrocèles enkystées qui conservent une communication intra-péritonéale.

Du reste, la cavité de l’hydrocèle péritonéo-vaginale, il faut bien le remarquer, peut jouer alternativement chez un meme sujet le double îôlc,

tantôt d’une hernie, tantôt d’une hydrocele, cai du moment qu il ) a communication avec la cavité péritonéale, cette communication peut livier passage tantôt à un viscère, tantôt au liquide hydiocélique, tantôt enfin a

TITRE XVI. — MALADIES DU SCROTUM

tous les deux à la fois. C’est là une éventualité qu’il ne faut jamais perdre de vue.

Je terminerai en rappelant une combinaison de lésions que j’ai étudiées avec le plus grand soin sur le malade qui la présentait. Je la considère comme étant de nature à mettre en défaut la sagacité diagnostique d’un chirurgien qui jugerait sur une première inspection, et sans s’être entouré de tous les moyens propres à lui faire éviter l’erreur. Voici l’observation.

Obs. Hydrocèle congénitale à droite , avec descente non effectuée du testicule diuit. Hydrocèle enkystée à gauche. — Forme bosselée et pédicule volumineux du kyste situé à gauche. — Le 15 novembre 1852, se présente à la consullafion de 1 hôpital Saint-Antoine un jeune garçon assez vigoureux, âgé de 14 ans, et dont le sciotum est constitué par trois bosselures inégales : l’une à droite, molle et transparente, non rénilente, et dont le contenu rentre dans l'abdomen : hydrocèle congénitale d'un côté où le testicule n’est pas descendu. Cette bosselure occupe le côté droit du raphé, elle cède et disparaît complètement sous la pression. Aucune trace du testicule de ce côté. C’est là tout ce qui se trouve à la droite du raphé. A gauche existent deux bosselures, l’une inférieure est évidemment formée par le testicule gauche. On suit son cordon qui remonte vers l’anneau du même côté Un peu au dessus du testicule, et se continuant avec l’abdomen par un pédicule volumineux, existe une tumeur de consistance inégale, bosselée, très-ferme et comme cartilagineuse dans quelques points à bosselure bleuâtre’ rénitente dans d’autres points, transparente toute entière : hydrocèle enkystée du cordon.

Mais pourquoi cette forme? Est-ce une hydrocèle congénitale serrée au goulot? Est-ce une hydrocèle enkystée? Est-ce un ancien sac herniaire ?

Voilà ce qu’il nous est impossible de décider.

(Voir pour de plus amples détails le travail que nous avons publié sur ce sujet dans la Revue médico-chirurgicale, n° de juin 1853, p 333)

Hydrocèle enkystée du cordon. - Cette espèce d’hydrocèle peut être traitée avec avantage par la méthode des injections. Dans un cas remarquable dont je vais rapporter l’observation, j’ai employé avec succès une

solution de nitrate d’argent à I gramme de sel pour 2,000 grammes d’eau ciisti Hcc.

L’hydrocèle enkystée existait chez un jeune serrurier âgé de 10 ans. Lors de son entrée à l’hôpital on constate dans la bourse du coté gauche une tumeur oblongue, fortement recourbée en avant et à h partie antérieure et externe de laquelle on reconnaît le testicule qui est parfaitement distinct. Le cordon sous forme d’une bande aplatie de la largeur du petit doigt, striée par des interstices lumineux, va contourner

LSorl0 P 0l,ve de la ,umem' P°U1' rem°Ille‘- en arrière et un peu

Le malade est présenté avant d’être opéré, le 3 septembre 1851, à la Société de chirurgie.

Le 4 septembre, une injection avec une solation très-faible de nitrate d’argent (1 gramme pour 2,000 grammes d’eau) est faite dans l’hydrocèle.

Dès le 18 septembre, quinze jours après l’opération, l’hydrocèle enkystée était remplacée par une nodosité comme pierreuse. C’est dans cet état que le malade a été présenté de nouveau à la Société de chirurgie le 24 septembre 1851.

La méthode des injections appliquée au traitement de l’hydrocèle enkystée du cordon présente des difficultés d’exécution qui dépendent des dimensions souvent peu considérables du kyste. Ces difficultés tiennent à ce que, quand les kystes sont peu volumineux, au moment où on vient de les évacuer, ils reviennent sur eux-mêmes, se dégagent de l’extrémité de la canule, ce qui a pour conséquence l’envoi de l’injection dans le tissu

cellulaire.

C’est là ce qui m’a fait renoncer à l’emploi des injections dans le traitement des kystes dorsaux du poignet, toutes les fois, ce qui a lieu le plus habituellement, qu’ils offrent des dimensions peu considérables.

Variétés peu communes d’hydrocèle enkystée de la tunique vaginale.

J’ai eu occasion de recueillir quelques observations d’hydrocèle enkystée de la tunique vaginale, observations qui se rapportent à des faits assez rares pour que nous croyions devoir les rappelei ici.

L’un de ces faits est relatif à l’existence de deux petits kystes occupant avec une symétrie parfaite, l’un à droite, l’autre à gauche, l’extrémité de chacun des deux testicules à la hauteur du globus major de l’épididyme. Ils faisaient tellement corps avec le testicule que pendant la vie il était presque impossible de ne pas croire que ces kystes appartinssent au testicule ou tout au moins à l’épididyme. Voici d’ailleurs l’observation.

Obs — Un jeune homme de23 ans entre le 28 février 1853 à l’hôpital Saint-Antoine pour une dyspnée qui paraît due à une altération grave et chronique du larynx Au bout de huit jours, il est pris tout à coup pendant la visite du ma indnn

accès de suffocation imminente. L’opération est faite sur-le-champ et le sujet

meurt le lendemain matin. . ,

A l’autopsie, on trouve la trachéeet la bronche droite comprimées par une

énorme hypertrophie des ganglions bronchiques.

Nous avions été frappé, pendant la vie du sujet, de la Singulier' conforma , ou que présentaient cites lui les deux testicules et toutes les questions qm auraient pu mettre sur la voie d'une altération si étrange ne lut furent point 'lisigncc». Jamais la moindre trace d'affection njphUKiqœ, aucune opération ; point de coups ni do blessures; aucun indice d'un état inflammatoire quelconque dans

ccttiî région P •

L'examen cadavérique nous révéle l'existence de kystes jumeaux parfaitement symétriques, placés chacun au dessus du globus major e opu u y me.

TITRE XVI. — MALADIES DU SCROTUM

Ce qui caractérise la forme des deux testicules, c’est l’exagération de longueur de leur diamètre longitudinal jointe à une forme plus arrondie que d’habitude, nullement méplate, comme l’est la figure en ovoïde aplati du testicule normal.

Il n y a plus de tunique vaginale; elle est complètement oblitérée, et les deux kystes, l’un à droite, l’autre à gauche, coiffent le sommet de chaque testicule du côté de la tète de l’épididyme.

Les pièces ayant été soumises à l’examen de M. Follin, voici ce qu’il a constaté :

Avant la dissection des parties, on remarquait une masse irrégulièrement arrondie, transparente dans son tiers supérieur, obscure et d'une densité plus grande dans ses deux tiers inférieurs. Il était facile de distinguer le cordon et l’épididyme à la partie postérieure de la masse.

La dissection des deux masses testiculaires a montré de chaque côté la disposition suivante :

1° La tunique vaginale avait disparu dans les deux tiers inférieurs par adhérence des deux feuillets. La cavité vaginale persistait seulement dans le tiers supérieur et donnait lieu à une hydrocèle enkystée.

2° Le kyste, constitué aux dépens de la tunique vaginaje, était formé d’un liquide transparent comme de l’eau de roche et qui ne contenait aucune trace de spermatozoïdes.

Rien dans 1 épididyme ni dans le canal déférent. La substance du testicule est normale, mais la masse testiculaire est refoulée en arrière.

Du liquide recueilli dans le canal déférent n’a offert aucune trace de spermatozoïdes; seulement quelques cellules épithéliales.

Ln l és u me nous avions ici sous les yeux un exemple rare d’hydrocèle enkystée à la partie supérieure de la tunique vaginale. La forme, la position de ces tumeurs auraient pu les faire prendre facilement pour des kystes épididymaires.

Il serait très-curieux de rechercher comment a pu se produire cette singulière forme de l’hydrocèle enkystée, quelle cause a pu agir symétriquement de manière à développer de chaque côté un kyste en toiît semblable a son homologue par la position, le volume et la forme

Hydrocèle par corps cartilagineux libres de la tunique vaginale.

Les cas de ce genre ne sont pas communs. A. Cooper qui a fait un traité ex professa sur les maladies du testicule, n’en a pas observé un seul exemple. C’est sur des pièces d’anatomie pathologique, qu’il a écrit le chapitre de son traité qui se rapporte à cette curieuse maladie. Pott, dans son Traité de l’hydrocèle, qui renferme cinquante et une observations ne mentionne ni directement, ni indirectement, aucun exemple de ces corps ibres de la tunique vaginale. Les oeuvres de Hunter, si riches en faits rares et exceptionnels, ne renferment non plus aucun exemple de ces coi ps libres de la tunique vaginale.

\ oici l’observation que nous avons recueillie à l’hôpital Saint-Antoine.

Obs. — Loiselier (Louis-Jean), âgé de 70 ans, cordonnier, rue de la Muette, n° 4, entre à l’hôpital Saint-Antoine, le 17 février 1852, au n° 28 de la salle Saint-François.

Cet homme dont la constitution est assez vigoureuse, est atteint depuis plusieurs années d’une hernie inguinale double. Il présente à la bourse gauche une hydrocèle moyennement distendue, et dans laquelle on reconnaît tout d’abord un corps dur, et qui sous l’impulsion du doigt s’agite à la manière d’un grelot, et paraît complètement libre dans la tunique vaginale. Interrogé avec soin, ce malade nous affirme qu’il n’a jamais éprouvé de douleur dans ce côté des bourses, qu’il n’a reçu aucun coup, qu’il n’a jamais eu de ce côté rien qui ait pu ressembler à une orchite blennorrhagique.

Les jours qui suivirent l'entrée du malade, furent consacrés à des explorations variées sur l’état général de la bourse, et sur les connexions qui auraient pu exister entre ce corps, comme pierreux au toucher, et le testicule, l’épididyme, et le canal déférent. Ces explorations furent singulièrement facilitées par l’état de tension incomplète de la tunique vaginale. — L’hydrocèle examinée par transparence est facile à reconnaître. — Si l’on saisit d’une main le corps étranger, et si, l’autre main tenant le cordon à son entrée dans le canal inguinal, on imprime des mouvements comme pour attirer en haut le corps étranger, on voit que ce dernier est indépendant de toute connexion avec le cordon.

Le canal déférent, qui du reste est parfaitement sain, passe à distance de ce corps, et se rend au testicule, qui lui-même ne présente rien de remarquable. — La facilité avec laquelle le corps dur se déplace, occupant tantôt une région, tantôt une autre de la cavité vaginale, montre qu’il est complètement libre. Tel fut aussi le jugement que portèrent les membres de la Société de chirurgie, et notamment MM. Roux et Cloquet qui voulurent bien examiner ce malade avec toute l’attention nécessaire.

Le lendemain du jour de la présentation à la Société, une incision faite à la tunique vaginale, donna issue au corps étranger, qui ne présentait aucun pédicule, aucune adhérence. On vit s’échapper en même temps que ce corps quelques cuillerées d’un liquide jaune citrin d’une transparence parfaite : la plaie de l’incision fut réunie au moyen de quelques aiguilles avec la suture entortillée. Il ne survint aucun accident, la cicatrisation de la plaie eut lieu le lendemain, et plus de dix jours après la petite opération, aucun liquide ne s’était reproduit dans la tunique vaginale.

Notre attention dut alors se porter sur le corps d’apparence cartilagineuse qu’on venait d’extraire, et M. Follin , qui assistait à la visite, voulut bien se charger de l’examen microscopique du corps étranger. Voici les détails qu’il a mis à notre disposition.

Ce corps aplati suivant un de ses diamètres a 2 centimètres de longueur sur 12 millimètres de largeur. Sa forme est à peu près ovoïde et sur un dos points de sa surface il présente un véritable hile. Sa couleur est blanche. Il est rénilent et offre comme une fluctuation profonde. A la coupe il montre des couches concentriques dont les plus externes appartiennent à tout le corps étranger; elles circonscrivent deux noyaux centraux qui paraissent avoir un système de fibres qui leur est propre. Dans Tun de ces noyaux, l’on trouve deux aggloméra-

TITRE XVI. — MALADIES DU SCROTUM

lions d’une matière jaïine, résistant sous le scalpel, d’apparence calcaire.

Examen microscopique. — 1° Substance à fibres concentriques. — On n’y trouve qu’une masse amorphe d’apparence striée; cette masse fibroïde ne laisse voir aucune fibre isolée.

2° Matière jaune centrale. — Elle renferme de grandes cellules irrégulières, squammeuses avec un noyau cenlral et des agrégats noirâtres dans leur intérieur. Ces cellules ont paru être des cellules d’épithélium pavimenteux infiltrées de substance calcaire, car elles font effervescence avec les acides.

L extrême rareté d un corps élastique aussi volumineux delà tunique \ aginaie nous imposait le devoir de multiplier les examens que l’on pouvait faiie de sa stiucture interne. Aussi avons-nous accueilli avec le plus vif intéiêt, la note que notre collègue à la Société de chirurgie, M. Lebert, a bien \oulu nous donner sur le même sujet, note qui se trouve dans la revue médico-chirurgicale, numéro de mai 1So2.

Quoique nous n’ayons trouvé à ce corps aucune trace de pédicule, la présence d une sorte de hile autorise à penser qu’il a pu être pendant un certain temps en communication avec l’organisme par un prolongement membraneux et vasculaire. Mais ce n’est là qu’une pure supposition, car, lorsqu un pédicule est arraché, il est bien rare qu’on ne trouve pas quelque indice de la prolongation des vaisseaux dans la substance même du

corps appendu à ce pédicule, et ici, nous n’avons rien trouvé de semblable.

Quant à 1 influence pathologique exercée par cette production singulière sur la tunique vaginale, il est extrêmement probable, surtout si la nonreproduction de l’hydrocèle se confirme, que le corps 'étranger a été la

cause principale, sinon exclusive, de l’accumulation séreuse de la tunique vaginale.

Ce qui a été fait dans ce cas avec une innocuité si remarquable, pourra servir de règle à l’avenir pour le traitement des hydrocèles, dues à une cause de ce genre. Il n’y a en effet, ici, aucune de ces raisons qui rendent si redoutable l’incision directe quand il s’agit d’extraire des corps étrangers renfermés dans une articulation. Nous n’avons pas besoin de dire que, comme les productions de ce genre sont quelquefois multiples on doit, apres l’incision faite, s’assurer qu’il ne reste plus dans la tunique vaginale aucun corps du même genre.

Ilématocèle.

Au point de vue de la fluidité de l’épanchement sanguin, il existe souent un contraste frappant entre l’hématocèle du cordon et l’hématocèle de là tunique vaginale. L’hématocèle du cordon présente presque TouioU ! que que.-uns des éléments solides du sang et quelquefois même des caillots at.hés comme dans les anévrysmes; nous ne disons pas que cela n’ait

jamais lieu pour les hématocèles de la tunique vaginale, mais du moins observe-t-on dans quelques-unes d’entre elles une fluidité extraordinaire qu’on ne rencontre que bien plus rarement dans l’hématocèle du cordon.

Les injections et le drainage constituent selon nous les deux meilleures méthodes thérapeutiques à employer.

L’observation suivante est un exemple des avantages qu’on peut retirer de l’emploi des injections faites avec une solution de nitrate d’argent au deux-millième, secondées par les frictions iodurées toutes les deux heures à partir du moment de l’opération.

Obs. — ffématocèle de la tunique, vaginale. — Injection d'une solution de nitrate d'argent. — Guérison. — Le nommé Arnaud (Jean), 62 ans, homme de peine, entre à l’hôpital Saint-Antoine, le25janvier 1863, pour une tumeur fluctuante de la bourse gauche. Cet homme est d’une bonne constitution. Il y a huit mois, descendant une pièce de vin à la cave, il fit pour la retenir de violents efforts, à la suite desquels, et sans qu’il y eût aucun choc direct sur les bourses, il éprouva tout à coup une vive douleur dans la région lombaire. Quelques heures après, c’est-à-dire dans la soirée, le malade vit apparaître, à la partie antérieure du testicule gauche, une tumeur du volume d’un petit œuf de poule. Au bout de trois jours, la tumeur offrait déjà les deux tiers du volume qu’elle a aujour-. d’hui; elle n'a donc guère augmenté que d’un tiers depuis huit mois. Voici, du reste, l’état actuel de la tumeur : elle occupe le côté gauche du scrotum, ne présente aucune coloration anormale et a la forme et le volume d’un œuf d’autruche; la partie la plus renflée est située en bas. A la partie inférieure et postérieure de ce sphéroïde existe un corps dur, sensible à la pression, et qui est évidemment constitué par le testicule. La tumeur a 16 centimètres dans son diamètre vertical. Sa circonférence à la partie moyenne en a 26. Elle a la résistence d’une poche fortement distendue par un liquide. On y sent une fluctuation manifeste, elle est d’une opacité absolue.

29 janvier. — M. Chassaignac fait avec 'le trocart explorateur une ponction qui donne issue à un liquide de couleur café. Examiné au microscope, il piésente des globules sanguins. L’acide azotique donne un précipité albumineux abondant. On fait alors une ponction définitive avec le trocart fenêtré. Après avoir vidé la tumeur qui ne renferme pas moins de 400 grammes de liquide, M. Chassaignac l’explore avec soin pour se rendre compte de l’étatdes parois de la cavité; on ne perçoit l’existence d’aucun caillot dans la poche qui vient d être vidée. On injecte alors une solution aqueuse d azotate d argent, au deux-millième. Après l’opération, les bourses sont soutenues par un coussinet et fiictionnées toutes les deux heures avec une pommade à 1 iodure de potassium (10 grammes pour 60 grammes d’axonge).