TITRE VIII. — IMPERFORATION DU VAGIN

on

J’ai traité la malade par des injections alumineuses, et la tumeur a paru sortir moins fréquemment. Cette dame avait cru remarquer une coïncidence entre les moments d’apparition de la tumeur et la menstruation.

Le moyen le plus sûr de guérir la rectocèle vaginale, c’est l’emploi de

l:i pi‘riné»rrhapliie.

TITRE VIII

LUPERFORATIONS DU VAGIN.

L’imperforation du vagin peut présenter des degrés très-divers dont la connaissance importe pour le choix du procédé opératoire à employer.

1° L’oblitération peut être due à la présence de la membrane hymen. Dans ce cas l'opération consiste dans une ponction à l’aide d’un trocart ou d’un bistouri, ponction que l’on fait suivre (Tune incision cruciale et de l’excision de l’angle des lambeaux.

Pour maintenir l’ouverture artificielle suffisamment béante, on y place un morceau d’éponge ou une mèche de charpie.

2° Le vagin peut être fermé par une couche épaisse de parties molles. La ponction doit être précédée, dans ce cas, de l’introduction de l’index gauche dans le rectum, de manière à permettre au chirurgien d’apprécier l’intervalle qui doit exister entre le rectum et le canal de l’urètre. Du reste l’opération consiste en une ponction qui se pratique comme dans le cas précédent.

3° Il existe des adhérences entre les parois opposées du vagin. Ces adhérences ne peuvent être détruites que par une dissection attentive. Les parois de la partie du vagin qui est libre doivent être écartées par des aides tandis que le chirurgien incise avec précaution, en suivant la ligne de jonction des parois opposées. La pression exercée par les aides sur ces parois, contribue efficacement à séparer celles-ci, au fur et à mesure que l’instrument détruit les adhérences.

Oes. — Imperforation du vagin chez une femme de 19 ans. — Le 7 décembre 1849, M.Vernois me pria de voir dans son service à l’hôpital Saint-Antoine, une femme âgée de 19 ans, chlorotique, et qui avait une imperforation du vagin. Le seul orifice qui fût appréciable depuis l’orifice anal jusqu’à la partie inférieure de l’arcade pubienne était l’orifice de l’urètre qui pouvait être sondé sans aucune difficulté.

Lorsque avec la sonde introduite dans l’urètre, et le doigt placé dans le rectum, on cherchait à apprécier l’épaisseur des tissus qui séparaient les deux agents d’exploration, on reconnaissait que l’épaisseur était très-peu considérable, que cependant il y avait lieu de supposer qu’il existait entre l’urètre et le rectum un espace, sinon régulièrement conformé, — du moins un espace possible. Dans ces conditions, je me décidai à faire une petite incision transversale avec des ciseaux mousses, pendant que je faisais tenir une sonde dans l’urètre

fl U SECT. XII. — OPÉR. SUR LES ORGANES GÉNIT. DE LA FEMME.

et qu’avec l’indicateur de la main gauche, je refoulais le rectum en arrière. Après une série d’incisions dont chacune préparait la suivante et que je faisais toujours à distance égale de l’urètre et du rectum, je me servis de la sonde cannelée, et je pénétrai dans une cavité qui était distincte de celles occupées, l’une par la sonde, l’autre par le doigt. Cela fait, j’agrandis par quelque mouvement de la sonde l’orifice artificiel que je venais de pratiquer à cette cavité. Puis je saisis la sonde entre les deux mors d’une pince à anneaux que je glissai de cette manière jusqu’à la cavité du vagin. Ensuite, me servant de cette pince comme d’un dilatateur, j’agrandis par déchirure l’orifice, pratiqué par la sonde. Il me fut alors possible d’introduire le doigt qui était assez fortement serré dans la cavité du vagin et j’atteignis l’orifice de l’utérus que je trouvai acuminé.

L’emploi des mèches et de l’éponge préparée maintinrent et agrandirent la cavité obtenue, et la malade, après un traitement dont je n’ai pas noté tous les détails, sortit de Saint-Antoine ayant une cavité vaginale étroite, mais susceptible d’atteindre des proportions propres à permettre le rapprochement sexuel.

De la rétrocession ou ilésiuvagination du col utérin.

En mai 1835, j’ai présenté à la Société anatomique une disposition curieuse de l’utérus.

En pratiquant le touchèr sur le cadavre d’une femme destinée aux manoeuvres opératoires, je ne pus rencontrer de col utérin, mais mon doigt pénétra avec effort dans une cavité assez longue. Pensant que cette femme avait peut-être été soumise à une ablation du col de la matrice, j’enlevai les parties et ayant incisé le vagin dans toute sa longueur par sa paroi latérale, ainsi que l’utérus, je fus étonné de trouver le col dans un état parfaitement normal. Le vagin se terminait par un rétrécissement d’environ 4 centimètres de long. Le cul-de-sac formé par le vagin autour du col de l’utérus était complètement effacé, et ce col avait été repoussé en haut. C’est à cette disposition que tenait l’absence de saillie du museau de tanche. (Bull, delà Soc. anat ., nov. 1835, p. 69.)

Depuis ma première communication, en 1835, j’ai observé bien des exemples de cet état curieux que j’appelle désinvagination du col utérin et que j’attribue à une rétraction annulaire de l’extrémité utérine du vagin, rétraction qui refoule en haut et repousse en quelque sorte le col utérin au dehors du vagin.

TITRE IX

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE.

Elle peut être complète ou incomplète.

Dans le premier cas, on peut, suivant le procédé de Roux, a\i\ei les bords en commençant du côté de l’anus, puis les réunir par la suture enchevillée; ou bien, imitant la conduite de Dieffenbach, on incise la peau de chaque côté, on réunit les bords avivés de la déchirure, à l’aide d’une

IITHI- IX. — DÉCHIUURE I)IJ PÉRINÉE.

suture, entrecoupée au milieu de la plaie, entortillée à ses deux extrémités.

Si la déchirure est incomplète, on peut indistinctement recourir à la suture à points séparés, à la suture encbevillée ou à la suture entortillée.

On a proposé de remplacer ces divers procédés de suture par l’emploi <1 une longue agrafe à deux branches, armée de pointes qui doivent traverser chacune des lèvres de la déchirure après leur avivement.

Ln moyen auxiliaire presque indispensable pour assurer le succès de la pcrineon haphie, c est, suivant moi, la section <in sphincter anal.

Dans un cas où j’ai échoué faute de cette précaution, j’ai eu l’occasion de m’assurer que l’orifice sphinctérien étant serré d’une part par la constriction du sphincter, d’autre part par l’action de la suture, il en résultait que les matières contenues dans le rectum faisaient effort contre la paroi vaginale de rqanière à entre-bâiller le sommet de la ligne suturalc qui céda la première et entraîna le décollement de toute la suture.

On évitera cet inconvénient d’une manière certaine en ayant recours à la section du sphincter au moment où l’on termine l’opération. On devra le diviser en arrière soit à droite, soit à gauche.

En nous conformant à ces principes, nous avons parfaitement réussi chez le sujet de l’observation suivante :

Obs. Déchirure du périnée .— P èrinéorr liaphie. — Pichet (Joséphine), 27 ans, couturière, est entrée le 4 mai 1858, à l’hôpital Lariboisière.

Bonne santé habituelle; pas d’antécédents, soit scrofuleux, soit syphilitiques. Menstruée pour la première fois à l’âge de 17 ans; toujours bien réglée.

1 1 y adix-huit mois, premier accouchement terminé par le forceps.

11 y a deux mois, second accouchement qui s’est fait naturellement. Aujourd’hui 4 mai, la malade se présente à nous avec une déchirure du périnée, qui date de son premier accouchement; cette déchirure va jusqu’à l’anus • elle comprend la partie antérieure du sphincter et une portion de la cloison rectovaginale. - Quand la malade a la diarrhée, elle ne peut retenir ses matières • elle les retient facilement, quand les excréments ont une consistance solide’ 24 mai.- On procède à l’opération : chloroforme. On commence par aviver es levres de la division. Les parois avivées représentent un triangle dont la hase esta la peau et le sommet à la cloison recto-vaginale; puis on réunit nar deux points de suture enchevillée. 1

Après l’opération repos au lit dans l’immobilité la plus complète ; on sond la malade matin et soir.

28 mai. - On enlève les points de suture ; il y a réunion des deux lèvres de la division. Cathétérisme urétral matin et soir.

constUué^'ÈxêaU g^ri”" ‘'“l maintcnue J»8*»'» « jour, le périnée est re- Nous avons revu la malade à la consullation dans le courant de iuillet I a

guérison s était parfaitement maintenue.

TITRE X

FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

Les fistules vésico-vaginales peuvent être traitées par l'une des méthodes opératoires suivantes : l’affrontement, la cautérisation, la suture, les appareils unissants, l’anaplastie.

1° Affrontement . — On fixe une sonde à demeure dans la vessie, en même temps qu’on porte un tampon de linge ou de charpie dans le vagin. La sonde a pour but, en évacuant l’urine, d’empêcher ce liquide de baigner la fistule. La distension du vagin par le cylindre de charpie qu’on y introduit a pour effet de tendre les deux angles delà perforation et d’exercer une compression favorable sur les bords plus ou moins épaissis de la fistule.

Desault et Chopart pratiquaient aussi le tamponnement et fixaient la sonde au moyen d’un appareil particulier.

2° Cautérisation. — Elle s’exécute soit avec le fer rouge, soit avec le nitrate d’argent.

L’application du fer rouge exige l’emploi du spéculum brisé ou du spéculum en bec de flûte de Dupuytren. Une gouttière métallique sert à conduire l’extrémité rougie du cautère sur la fistule. L’écueil de ce mode opératoire, c’est le danger de produire une eschait qui augmente l’étendue de la perforation.

L’action du nitrate d’argent est beaucoup moins énergique, mais aussi beaucoup moins dangereuse. Pendant le cours du traitement par ce mode de cautérisation, il faut placer une sonde à demeure dans la vessie.

3° Suture. — Parmi les divers procédés de suture qui ont été successivement imaginés pour le traitement des fistules vésico-vaginales, nous mentionnerons les suivants :

a. La suture à points séparés. — Elle a été pratiquée en 1828, pai le doi — teurMalagodi de Bologne, pour une large fistule longitudinale. La malade a guéri. M. le docteur G. Simon de Darmstadt paraît avoir obtenu des résultats avantageux à l’aide de cette suture pratiquée de la manièie sui- Après avoir complètement et largement avivé les bords de la fistule dans toute son épaisseur, en forme d’entonnoir a base vaginale, on établit aussi loin que possible des bords (un demi-centimètre à 3 centimètres) une série de points de suture qui doivent traverser les parois vésicales. Il les appelle des sutures de relâchement ou de rapprochement, destinées à favoriser le rapprochement des bords avivés et a faire cesser la tension.

Dans les intervalles, et plus près des bords, on pratique alors une seconde série de points de suture, qui n’ont souvent à traverser que les pa-