DÉVIATIONS UTÉRINES

Qu entendez-vous par déviation utérine ?

Tout changement anormal de forme ou de position de l’utérus (1).

Votre définition comprend une foule de maladies de l’utérus, car il est un grand nombre d'affections de cet organe, qui apportent du trouble dans sa forme ou dans sa position ?

Gela est vrai. Aussi doit-on distinguer les déviations en simples et en compliquées. Nous ne nous occuperons que des déviations simples.

Comment les distinguez-vous ?

En déviations de la forme et déviations de la position : c’est-à-dire eu déformations et déviations proprement dites.

Les déformations comprennent: -I" L’antéflexion ; 2° la rétroflexion ; 3° la dextroflexion ; 4° la sinistroflexion ; 5° la torsion sur l’axe.

Les déviations proprement dites sont : 4° l’antéversion; 2° la rétroversion ; 3° la dextroversion ; 4° la sinistroversion ; 5° la rotation sur l’axe.

Pourquoi réunissez-vous sous un même titre, et presque dans une même description deux genres d’ altérations aussi distinctes (que le sont celles de la forme et celles de la position ? Cela n’est pas conforme aux règles d’une bonne nosologie ?

J’en conviens : cela a eu des conséquences fâcheuses pour la bonne intelligence des faits, et je crois que quand la science sera plus avancée on traitera dans deux chapitres distincts les deux espèces d’altérations, mais jusque-là nous avons cru devoir nous soumettre aux habitudes établies.

A quels accidents les déviations donnent-elles lieu ?

A des accidents fonctionnels et à des accidents douloureux. Nous n’examinerons ici que les derniers. Les autres doivent être étudiés dans chaque variété de déviation en particulier.

A quoi sont dus les accidents douloureux qui s’observent chez les femmes atteintes de déviation utérine ?

Aux ballottements ou secousses que subit l’utérus déformé ou dévié. Ges deux conditions, la déviation et le mouvement imprimé à l’organe, doivent être réunies pour que la douleur se produise.

L’un des éléments vient-il à manquer, l’autre abandonné à lui seul ne produit rien. Quel que soit le degré de déviation offert par l’utérus, si l’or-

(I) Dans toute question embrouillée, et chacun sait s’il en est une qui le soit au même degré, que celle des déviations utérines, l’exposition en forme de dialogue, par demande et par réponse, oblige à une précision qui est ici trés-nécessaire. Telle est la raison d’être du mode de rédaction que j’ai cru devoir adopter pour ce chapitre.

TITRE XIV. — DÉVIATIONS UTERINES

gane est dans une immobilité complète, point d’accidents; ceux-ci n’apparaissent que quand l’état de repos vient à cesser.

Pourquoi la même déviation utérine qui sera douloureuse chez une femme est-elle complètement exempte d‘ accidents chez une autre?

Parce que chez la seconde les conditions de ballottement sont prévenues par quelque cause à laquelle on ne prend pas garde.

Comment peut-on faire cesser les accidents des déviations utérines?

En faisant l’une ou l’autre de ces deux choses : ou bien en faisant disparaître la déviation, ou bien en prévenant les secousses ou ballottements par l’immobilisation de l’organe. Il ne s’agit bien entendu que d’une immobilisation relative. Il y a donc deux méthodes générales pour le traitement des déviations utérines, l’une qui combat la déviation proprement dite, l’autre qui s’attaque à la locomotion de l’organe dévié ou déformé.

Quel est le résumé général des observations faites sur les femmes qui souffrent de déviations utérines?

Généralement dans l’attitude horizontale et au repos complet, la femme dont l’utérus est dévié cesse de souffrir; vient-elle à se lever, à agir, à se mouvoir, soit à pied, soit autrement, les douleurs reparaissent.

Quel est , jusque! ce jour, le résumé de la thérapeutique des déviations utérines? Pourquoi présente-t-elle tant de bizarreries, clc contradictions et d’incertitudes? Pourquoi des moyens contradictoires, sont-ils proposés par des hommes d’une autorité recommandable , qui apportent tous des faits à l’appui de leur opinion ?

A otre question porte sur trois points. Permettez-moi de répondre à chacun d’eux.

Il y a un fait certain, c’est qu’on a obtenu la cessation des accidents attribués aux déviations utérines par une foule de moyens dont voici l’énumération :

Ceintures hypogastriques, pessaires de formes variées à l’infini.

Douches vaginales et traitement hydrothérapique; traitement par diverses eaux minérales, bains sulfureux, bains de Plombières, eaux du Mont-Dore, de Cauterets, etc.

Médications et moyens hygiéniques influant sur la tonicité des ligaments utérins.

Redressement de l’organe par des moyens qui agissent par sa surface interne (redresseur de Simpson), ou par des moyens qui ne le saisissent que par des points de sa circonférence extérieure, pessaires redresseurs de M. Hervez de Chegoin ; cautérisation ayant pour effet de modifier la forme ou la position de l'utérus. Exemple : les cautérisations que pratiquait Amussat.

Ces méthodes si variées, qu’en pensez-vous d'une manière générale?

Je pense qu’il n’en est pas une par l’effet ou coïncidemment à l’action de laquelle on n’ait obtenu des guérisons.

Votre autorité ?

Celle d’une foule de praticiens recommandables dont je tiens en grande estime le savoir et l’expérience.

Comment comprenez-vous que des moyens si divers et même si opposés aient pu amener la guérison ?

Je ne puis m’en rendre compte qu’en admettant :

1° Que les accidents douloureux des déviations utérines sont dus à deux éléments distincts, la déviation et le ballottement ;

2° Que la coexistence de ces deux éléments étant nécessaire pour que l’accident douloureux se produise, il suffit de détruire l’un des deux éléments, pour que les accidents cessent.

3° Que quelque variés que soient les moyens employés ils peuvent toujours se rattachera l’une ou l’autre de ces trois catégories : A méthodes qui détruisent l’élément déviation; B méthodes qui combattent le ballottement; C méthodes qui’agissent contre les deux éléments à la fois.

Quels sont les moyens qui agissent ou qui ont la prétention d'agir directement sur l'élément déviation ?

La méthode du redressement, due à M. Simpson et si bien exposée en France par Valleix, est l’exemple type d’une méthode fondée sur la considération de l’élément déviation : L’utérus est infléchi, on le redresse ; l’utérus est dévié de sa position normale, on l’y ramène par un agent mécanique introduit dans sa cavité ; une fois ce résultat obtenu, il supporte impunément des secousses qui auparavant lui étaient intolérables ; l’élément déviation a disparu et avec lui la maladie.

Quels sont les moyens qui agissent contre le ballottement douloureux de l’utérus ?

Les agents mécaniques emplo\és dans ce but sont les suivants :

1° La compression du bas- ventre par une ceinture hypogastrique;

2° Les pessaires ;

3° L’emploi simultané de la ceinture et du pessaire.

Comment comprenez-vous que la ceinture hypogastrique qui a été imaginée pour soutenir le poids des viscères abdominaux, ne soit utile qu’en s'opposant au ballottement utérin ?

J’établis que c’est en agissant contre le ballottement utérin que la ceinture hypogastrique est utile par le simple rapprochement de ces deux termes : l’absurdité de la théorie qui a été donnée en faveur de la ceinture et d’autre part les heureux effets de ce moyen.

Expliquez-vous ?

Je dis d’abord que la théorie qui a été donnée du mode d’action de la ceinture hypogastrique est absurde. En effet à quoi applique-t-on celte ceinture ? A des antéversions ou rétroversions, à des anléflexions ou iétroflexions. A des états en un mot, dans lesquels 1 utérus au lieu de c onserver sa direction habituelle, moyennement oblique, tend à se couche) aplat en se rapprochantde la direction horizontale.

TITRE XIV. — DÉVIATIONS UTÉRINES

Peut-on contester que l’indication ne soit ici de prévenir cette position à plat en relevant le fond de l’utérus, soit en avant, s’il y a antéversion, soit en arrière, s’il y a rétroversion ?

Que fait-on cependant quand on comprime la région hypogastrique en pareil cas ? on refoule les intestins d’avant en arrière ; car il ne faut pas . croire qu’un peu plus ou un peu moins d’obliquité de la plaque du bandage, va les refouler de bas en haut.

Sans nous laisser arrêter à de vaines subtilités à cet égard, admettons donc qu’en définitive la pression antéro-postérieure de la paroi préabdominale a pour effet de refouler les intestins dans l’abdomen. Cette pression antéro-postérieure se décompose suivant deux directions, l’une ascendante, l’autre descendante. Mais la pression descendante, que fait-elle ? Elle repousse la masse intestinale vers le plancher du bassin. Elle porte donc sur celle des faces de l’utérus qui regai’de en haut, et tend nécessairement à mettre l’utérus plus à plat qu’il ne l’est déjà. On accroît ainsi la déviation au lieu de la diminuer. C’est là que se trouve l’absurdité de la méthode qui prétend détruire une disposition anormale, alors qu’elle fait justement tout ce qu’il faut pour l’augmenter.

Mais si la ceinture hypogastrique tend à augmenter la déviation, comment, expliquez-vous les bons effets qu’on retire de son emploi ?

C’est que la ceinture, si elle augmente la déviation, a en même temps pour effet de prévenir le ballottement, la locomotion, les secousses de l'utérus. Et c’est par là qu’elle est utile. Elle ne fait pas cesser la déviation ; au contraire; mais elle en neutralise les effets douloureux. En même temps qu’elle comprime l’utérus de haut en bas elle donne plus de fixité, plus d’assiette à l’organe. Et ce qui le prouve suivant nous, c’est que les malades sont soulagées : elles marchent, elles vont en voiture, elles soulèvent des fardeaux. Plus de douleurs.

A quoi reconnaissez-vous la fausseté des doctrines (qui ont précédé votre théorie du ballottement ?

C’est au caractère d’exclusivisme qu’elles présentent; il y a là une pierre de touche qui est caractéristique. — Vous me donnez une explication. D’après elle toutes les méthodes opposées sont mauvaises. Elles doivent conduire à de mauvais résultats. Or, si les résultats sont bons, n’êtes-vous pas sur-le-champ convaincu d’erreur dans vos prévisions?

Une théorie qui se concilie avec toute méthode qui a des succès, se rapproche donc de la vérité, et c’est là le propre de celle que nous avons donnée.

Comment expliquez-vous l'action incontestablement utile des pessaires chez un certain nombre de femmes atteintes de déviation utérine ?

Ils agissent à la manière d’une pièce de remplissage qui diminue le ballottement de l’utérus, en un mot à la manière de ces substances intermédiaires qui dans une caisse remplie d’objets fragiles, préviennent le choc de ces objets les uns contre les autres. h.

930 SECT. Xll. — OPER. SUR LES ORGANES GÉNIT. DE LA FEMME.

Les pessaires soulagent les malades atteintes de déviation utérine sans (|ii’on puisse expliquer leur mode d’action autrement qu’en l’attribuant à la manière dont ils modifient l’élément physiologique ou locomoteur. En effet, malgré les ingénieuses modifications proposées pour les pcssaires en vue de remédier à tel ou tel genre de déviation en particulier, 1 expérience clinique nous a prouvé que les pessaires ont une action à peu pics identique, en dépit de la forme qu’on leur donne, et ce qu’on obtient de tel ou tel pessaire à forme particulière, on le réalise aussi bien par le simple usage d’une poche en caoutchouc parfaitement sphéroïdale.

Un des faits d’observation qui m’ont le plus vivement frappé dans 1 étude pratique des déviations utérines, c’est l’efficacité de certains moyens qui sont contradictoires entre eux dans leur manière d’agir, et qui cependant peuvent avoir un résultat identique. Il est telle femme chez laquelle on va faire cesser les accidents douloureux d’une déviation utérine, soit pai 1 lisage du pessaire, soit par l’emploi de la ceinture. De ces deux moyens, le premier agit mécaniquement sur l’utérus de bas en haut, le second agit de haut en bas Comment donc obtient-on de deux moyens aussi opposés, un résultat définitif semblable? C’est qu’ils ont un effet commun, celui qui

consiste à prévenir le ballottement. , )

Ce qui cause la douleur, ce n’est pas la déviation ou la déformation, c est le tiraillement de l’organe déformé ou dévié. Tel utérus en antéversion ou en rétroversion ne causera pas de douleur dans l’immobilité; il deviendra le sié^e d’une douleur aussitôt que, par la marche, les efforts, les secousses de la voiture, ou l’acte générateur, il y aura locomotion dans l’organe c e-

vié ou déformé. . . *

Vous avez proposé d'employer et vous dites avoir eu recours avec sui.es

à l’emploi simultané de la ceinture et du pessaire chez certaines malades atteintes de déviations utérines. Comment expliquez-vous ce fait .

C’est pour les cas où le ballottement existe h un très-haut degre que eutploi simultané des deux moyens n'est pas de trop pour arriver au but. Certaines malades ne sont soulagées que d'une maniéré insuffisante p. . nessaire qui à lui seul ne suffit pas à prévenir le ballottement. Ces memes malades traitées par la ceinture seule, conservent encore une t™p ^mld mobilité de l'utérus. Mais agissez à la fois par les deux ordres dagenu, eomprimezde haut en bas par la ceinture, de bas en haut par le pessauu , vous obtiendrez ce que chacun des deux moyens pris isolement ne pom ait

n Z^uez-vous ?u'd où l’on employait

généralement abandonné aujourd'hui, cela, de l immobilité horizontale pro longée e^ des prétendues saignées révulsive ou «/ obtenu des succès dans

^’celase comprend quand on réfléchit que dans cette méthode, on agissait par le re^osTur l'élément locomoteur, sur le ballottement, et qu'en rendant

TITKE XIV. — DÉVIATIONS UTÉRINES. 031

par là l’utérus moins douloureux, on améliorait à cet égard, l’état des malades, car dans toutes les autres parties de l’économie, la répétition fréquente des sensations douloureuses amène de la congestion, puis de l’hypéresthésie.

D un autre, côté et c’est une circonstance qu’on ne doit point négliger au point de vue du ballottement, plus l’utérus est pesant, plus les secousses auxquelles il est exposé rendent le ballottement de l’organe difficile à supporter. Le testicule accru en poids exige de toute nécessité un suspensoir dont se passe très-bien le même organe réduit à son poids normal et soutenu par un cordon également normal. Or, quelle que soit l’exagération qu on ait mise à voir des engorgements utérins là où il n’en existait pas, on ne saurait se dissimuler que les hypertrophies du col utérin ne soient liéquentes, et que 1 utérus en totalité, ne soit le siège de congestions qui en accroissent temporairement le volume et le poids. Il est donc parfaitement admissible, qu’en diminuant par une série de médications plus ou moins rationnelles, mais ayant au moins pour base l’immobilité et la position horizontale qui peuvent les amoindrir, les congestions utérines et l’hypertrophie de certaines parties de l’organe, on diminuait son poids et 1 on rendait par là les effets du ballottement beaucoup moins pénibles à supporter.

Décongestionner l’utérus, l’immobiliser par le repos général sont choses dont on comprend l’effet dans le cas particulier.

Comment expliquez-vous que certaines femmes se guérissent de déviations douloureuses de l'utérus par des médications toniques ?

J’attribue en pareil cas la guérison à ce que l’on modifie l’élément loco-

moteur en donnant aux ligaments de l’utérus plus de fermeté. Ils étaient trop lâches; ils se raffermissent et préviennent l’exagération de la mobilité utérine. C’est probablement par ce mécanisme que les bains de mer. les eaux sulfureuses, les médications toniques générales amènent la guérison d’un certain nombre d’affections utérines.

Comment l’existence de l’embonpoint prévient-il les douleurs utérines? comment le retour de l’embonpoint les fait-il disparaître, chez une femme | qui o l utérus dévié ou déformé à un degré plus ou moins prononcé?

D’après ce que nous avons dit du ballottement comme cause de douleurs Utérines, quand il est combinéavec un vice de position ou de configuration, d est évident que plus la cavité viscérale qui renferme l’utérus est spacieuse, eu égard aux organes qu’elle contient, plus le ballottement de ceux-ci sera prononcé. Conçoit-on des conditions plus favorables pour le ballottement utérin qu’un bassin spacieux complètement dépourvu de tissu I adipeux et un utérus petit et dur? C’est alors surtout, en effet que cet utérus, subissant le contre-coup de toutes les oscillations du corns se Porte en avant quand le tronc se fléchit, en arrière quand il se renverse a clioite ou a gauche dans les inclinaisons latérales.

Ceci posé, je ferai remarquer que j’ai rencontré très-peu de cas de déviations utérines douloureuses chez des femmes pourvues d’embonpoint.

Ce n’est pas qu’il n’y ait peut-être autant de déviations chez les femmes grasses que chez les femmes maigres ; mais les femmes grasses ont la déviation sans en avoir les accidents. C’est évidemment là une conséquence de l'absence de ballottement.

Comment expliquez-vous l’influence heureuse de la grossesse dans certains cas de déviations douloureuses ?

Chez les femmes atteintes de cette affection avant la grossesse et qui ne H font pas de fausses couches, la grossesse, à mesure qu’elle avance, fait disparaître les accidents; et telle grossesse commencée dans les premiers mois sur une chaise longue, se termine la malade marchant très-bien.

Enfin, on voit quelquefois l'affection guérir par le seul fait du passage jl de la maigreur à l’embonpoint.

Le traitement par les pessaires et les bandages une fois mis en usage, lu : malade sera-t-elle désormais condamnée à porter ces appareils , sous peine de j voir les accidents se reproduire ?

Sans connaître au juste en vertu de quelle cause et par quel mécanisme j les accidents des déviations utérines se modifient et disparaissent avec le temps, il est positif que leur durée est temporaire; qu’elle n’est jamais indéfinie, et cela, quoi qu’on fasse, qu’on les traite ou qu’on ne les traite pas.

A cet égard, nous pourrions mettre un observateur quelconque en de- ! meure de nous montrer une femme d’un certain âge, souffrant encore d’une déviation utérine dont elle aurait conservé les effets douloureux depuis sa jeunesse. Si la non-existence d’une pareille observation est un fait exact et démontré, et il l’est pour nous, c’est la meilleure preuve qu’on puisse donner que les accidents des déviations utérines sont essentiellement temporaires de leur nature. Il n’est donc point exact de diie quôlj parce qu’une femme aura dû porter pendant un temps plus ou moins long, un appareil contentif, tel que ceinture ou pessaire, elle soit vouée à l’usage indéfini de cet appareil. Quelquefois au bout de six mois, d’un an, de deux ans, enfin à des époques variables suivant les individus, et dont la durée dans chaque cas particulier, ne peut se déterminer que par • tâtonnement, les appareils peuvent être mis de côté sans que les accidents •

reparaissent. .

Dans une partie des faits que nous avons observés, il nous a paru, d une • manière non douteuse, que le retour de l’embonpoint était la câuse de la cessation des conditions morbides; et comme nous avons acquis la preuve (,ue la déviation persistait toujours, mais alors sans les accidents dont elle avait été antérieurement accompagnée, nous avons dû trouver daA cette circonstance la confirmation de nos idées sur la théorie du ballottement utérin.

TITRE XIV. — DÉVIATIONS UTÉRINES. 933

Quelle est la valeur de la cautérisation appliquée au traitement des déviations utérines ? •

Je l’ai vu employer avec succès par Amussat clans des cas de rétroversion. Ce chirurgien brûlait à plusieurs reprises avec le caustique Filhos, la lèvre postérieure du col. Il déterminait des adhérences entre cette lèvre postérieure et la paroi recto- vaginale. Les adhérences prennent la forme d’un éperon valvulaire vertical qui, par suite de la rétraction propre au tissu modulaire, ramène fortement le col en arrière, et tend à faire exécuter à l’utérus un mouvement de bascule par lequel le corps de l’organe

est ramené en avant.

On peut bien objecter que par cette manière d’agir on court risque de substituer une rétroflexion à une rétroversion ; mais enfin ce qu'il y a de positif, c’est que, quelle que soit l’appréciation que l’on fasse de cette méthode, elle amène la guérison chez certaines malades, et j’en ai vu des exemples qui m’ont paru incontestables. On peut donc admettre que cette méthode, en modifiant la position de l’utérus, agit sur l’élément anatomique de la maladie.

Il ne serait pas impossible cependant que la cautérisation ne modifiât à la fois l’élément anatomique et l’élément locomoteur : l’élément anatomique, en modifiant la forme et la position de l’utérus; l’élément locomoteur, en créant des adhérences qui rendent' cet organe moins mobile.

Comment expliquez-vous certaines douleurs habituellement rapportées aux déviations utérines ?

Jusqu’ici, toutes les fois qu’on a trouvé l’utérus dans un état anormal, soit par sa position, soit par des modifications de son tissu, on a toujours rapporté les douleurs coïncidant avec ces états anormaux, à l’utérus luimême.

Chez plusieurs malades atteintes de douleurs siégeant dans la région des reins et dans celle du bassin, j’ai positivement constaté que la pression d’un col utérin très-dur, mais qui n’était pas autrement malade, avait endolori le point de l’excavation du bassin contre lequel la pointe du col pesait habituellement. Notamment, chez une dame atteinte de douleurs dans les régions lombaires et pelviennes, douleurs qui augmentaient au moindre mouvement, j’ai remarqué ceci : lecol était dur et comme fibreux, il portait un peu à gauche et en arrière; la femme était maigre. Lorsque avec l’extrémité de l’indicateur je relevais le col, et que, retournant le doigt, je pressais contre le point sur lequel portait le col, c’est là que la malade accusait la douleur.

Conclusion. — I. Les douleurs et accidents attribués aux déviations ou déformations utérines ne sont pas dus au seul fait de la déviation ou de la déformation, ils tiennent aux mouvements ou secousses que subit l’utérus ainsi déformé ou dévié.

IL Dans toute déviation utérine il y a deux éléments à considérer : Xélé-

934 SECT. XII. - OPÉR. SUIl LES ORGANES GÉN1T. UE LA FEMME.

ment anatomique et l 'élément locomoteur; le premier consistant dans les altérations déposition ou de forme, le second dans les ballottements ou secousses que subit l’organe dévié ou déformé.

III. Les nombreux moyens de traitement employés contre les déviations utérines ainsi envisagées, peuvent se rattacher à trois grandes méthodes :

1° Celle dans laquelle on agit sur l’élément anatomique ;

Celle dans laquelle on a en vue de modifier l’élément locomoteur ;

3° Celle enfin dans laquelle on agit sur les deux éléments à la fois.

IV. La principale conclusion à tirer au point de vue thérapeutique de notre théorie du ballottement utérin, c’est que, puisqu’il existe de nombreux moyens pour arriver à un même but, le praticien doit adopter de préférence ceux qui sont reconnus pour être les plus inoffensifs.

. C estdans la seance du 22 mars 1834 que j’ai lu à la Société de chirurgie 'l’exposé de mes idées sur les déviations utérines. Si je me permets de rappeler cette date, c’est parce que j’ai la conviction que personne n’a eu sur moi la priorité de ces idées et que par contre, depuis qu’elles ont été émises, un certain nombre d’auteurs leur ont fait l’honneur de les admettre, sans se donner la peine d’en rappeler l’origine .

Renversement rte l’utérus.

On a proposé contre le renversement de l’utérus l’emploi de la compression soutenue tant parles doigts du chirurgien que par l’application du pessaire. M. Tyler Smith a rapporté un cas de succès par ce mode de traitement. Nous avons peine à croire qu’il n’y ait pas eu dans ce cas, quelque chose d’exceptionnellement favorable à la réussite de la compression. Mais tous les chirurgiens qui ont vu, de leurs yeux vu, cette tumeur si dure, si ferme, si hémorrhagique, que constitue la matrice retournée chez dejeunes femmes, et nous n’avons pour notre part observé la maladie que dans ces conditions, ne pourront admettre que l’on réduise par la seule compression, si bien faite qu’elle soit, un pareil genre de tumeur.

Le moyen qui a été proposé dans les cas de renversement utérin avec hémorrhagie incoercible, c’est l’amputation. La seule manière rationnelle de la pratiquer consisterait à effectuer avec beaucoup de lenteur la section mousse de l’utérus renversé. S’il nous était permis de formuler notre appréciation à cet égard, nous dirions qu’un espace de douze à quinze heures nous paraîtrait indispensable, et pour donner une évaluation plus précise de la marche de l’opération, nous dirons qu’en faisant marcher l’instrument d’un cran toutes les dix minutes, on se ménagerait les chances d’une péritonite adhésive suffisamment résistante et qui se serait produite avant la séparation de l’utérus en deux tronçons.

Nous avons connaissance d’un fait dans lequel Aran pratiqua l’amputation de l’utérus renversé avec l’écraseur linéaire ; malheureusement, peu

TITRE XV. — ULCÉRATIONS DU COL U1ERIN

familiarisé avec l'emploi delà méthode en elle-même et Payant pas assez réfléchi à la manière dentelle doit être conduite dans des cas de ce gu ; il fit marcher l’instrument avec beaucoup trop de rapidité etpeidit sa ma

lade dans l’espace de quelques heures.

Nous n’avons pas besoin de dire que toutes les amputations faites avec l’instrument tranchant ont été suivies d’un résultatdéplorable.

TITRE XY

ULCÉRATIONS DU COL UTÉRIN

On peut ranger sous trois chefs distincts les diverses méthodes qui ont été proposées contre les ulcérations du col utérin : savoir, la cautérisation, le tamponnement et les injections.

Cautérisation. — Tout ce que nous dirons bientôt de la cautérisation pai les crayons de nitrate d’argent à axe de platine, dans le traitement desgra nidations du col utérin, est applicable aux ulcérations de cet organe. Nous avons encore employé avec avantage dans le même but les attouchements avec la solution de nitrate d’argent à 5 grammes pour 30. J ai également eu recours mainte fois avec succès au caustique de Vienne solidifié. — Enfin le nitrate acide de mercure a rendu souvent en pareil cas des sei vices réels.

Lorsque ces différents caustiques restent sans effet, le fer rouge peut être appliqué sur la surface malade, c’est au spéculum plein qu’on donnera la préférence pour cette application.

Tamponnement . — On conçoit difficilement l’utilité d une méthode qui consiste à introduire dans la cavité vaginale une quantité plus ou moins considérable de coton ou de charpie enduite d’onguent mercuriel, de pommade au nitrate d’argent, etc. Quels que soient les corps dont on ait pris la précaution de recouvrir le coton ou la charpie, le tampon que forment ces derniers n’en constitue pas moins un corps étranger susceptible d’irriter par sa présence les parois de la cavité vaginale etd aggraver les ulcérations du col utérin.

Injections. — Elles constituent un auxiliaire utile de la cautérisation. Des liquides de différente nature peuvent être employés, parmi lesquels nous mentionnerons les solutions d’alun, de sous-acétate de plomb, la décoction de feuilles de noyer, etc. Quant aux injections intra-utérines, leur innocuité est loin d’être démontrée, et les services qu’elles pourraient rendre sont trop contestables pour qu’on s’expose aux dangers qui résulteraient peut-être de leur emploi.

Traitement «les granulations intrà-utérines par la cautérisation,

Cylimlres «l’azotate «l’argent sur axe «le platine : cautérisation à

l’intérieur «les cavités îumiucuscs (Bull, de thérap., \ 800).

Ceci a été écrit avant le travail de M. Robin sur les granulations utérines, travail qui prouve parfaitement qu’il existe des granulations sur l’utérus d’un certain nombre de femmes, mais qui selon nous ne prouve nullement que le raclage utérin pratiqué par Récamier ait été appliqué dans de véritables cas de granulations utérines et qui prouve encore moins que ce raclage, fait pour ainsi dire à tâtons, sans savoir au juste ce que l’on fait, et qui a tout autant de chances d’atteindre des parties saines que des parties malades, soit une opération le moins du monde rationnelle.

Une grande obscurité règne encore sur les causes qui, chez certaines femmes, déterminent des pertes sanguines qui ne reconnaissent aucune des causes généralement appréciables, telles que polypes, ulcérations, affections cancéreuses, etc. Les pertes dont nous parlons se produisent en l’absence de toutes ces causes : et chez la femme disposée à ce genre d’hémorrhagie, il suffit d’un mouvement un peu brusque, d’une secousse quelconque, d’une course en voiture, pour ramener la perte sanguine.

L’analyse des symptômes et des causes présumées de ce singulier état, semble conduire à admettre l’existence d’une cause locale à l’intérieur de la cavité utérine. Mais cette cause, quelle est-elle? Est-ce, ainsi que l’a avancé Récamier, la présence de petites granulations vésiculeuses, de petites végétations à la surface interne de l’organe utérin? C’est là une chose fort douteuse, parce que jusqu’à ce moment on n’a consigné dans des écrits sérieux aucune description régulière et satisfaisante de ces productions accidentelles. Nous croyons que le corps même de la maladie, en tant du moins qu’il s’agit de caractères anatomiques déterminés, n’existe encore que dans l’imagination, car pour notre compte, nous ne pouvons nous résoudre à voir, dans cette espèce de bouillie sanguine, que nous a montrée plusieurs fois Récamier lui-même, et qu’il retirait par le curage de la cavité utérine, nous ne pouvons, disons-nous, voir aucun caractère défini et rien autre chose que ce que l’on retirerait de toute muqueuse qui reposant sur un tissu ferme comme celui de l’utérus, serait soumise à un raclage un peu énergique.

Ce qu’il y a d’avéré pour nous, c’est que le genre d’hémorrhagie dont nous avons parlé, peut cesser définitivement par suite d’une action locale et directe sur la surface interne de la cavité utérine, par la cautérisation.

C’est sur ce dernier agent que nous avons voulu appeler l’attention des praticiens, parce que plusieurs faits, et entre autres un fort remarquable qui a eu pour sujet la femme d’un de nos honorables confrères, nous prouvent que la cautérisation seule, employée comme nous le faisons, au moyen

TITRE XV. — ULCÉRATIONS DU COI. UTÉRIN. 'KIT

d’une modification apportée dans la préparalion des cylindres d azotate d’argent, suffit pour faire cesser le genre d’accident dont il s’agit.

Les porte-caustique à cuvette sont loin d’avoir l’elficacité cautérisante d’un crayon d’azotate d’argent introduit en nature et tout entier dans la cavité utérine. Ce qui jusqu’alors avait fait obstacle à l’introduction de longs cylindres d’azotate d’argent dans la cavité utérine, c’est la fragilité extrême de ces cylindres. Cette fragilité s’oppose à leur emploi aussi efficace que possible, d’abord en ce que le cylindre, dès qu’il a quelque longueur, se brise pendant l’introduction même, et ensuite parce que la crainte de laisser un fragment considérable de caustique dans la cavité de l’utérus ou dans les replis du vagin, après la cautérisation, empêche de pratiquer cette dernière aussi énergiquement qu’il le faudrait pour arriver aux résultats que nous avons obtenus.

Les lingots d’azotate d’argent présentent donc une défectuosité capitale, c’est leur excessive fragilité; cet inconvénient est surtout très-marqué, dès que les cylindres ont une longueur un peu considérable.

On a tellement senti ces inconvénients queM. Ricord a imaginé une pince particulière pour permettre de porterie crayon dans la cavité du col de l’utérus et dans le canal de l’urètre, sans être exposé à y laisser des fragments de caustique. Nous avons bien des fois fait usage de cette pince ; elle donne lieu à une cautérisation très-insuffisante, d’abord parce que les trois branches qui la constituent couvrent, quoique très-minces, une partie du cylindre caustique et empêchent le contact direct de ce dernier sur les parties à cautériser. Ensuite le sommet du cylindre étant complètement enveloppé par les crochets terminaux des trois branches, ne peut rendre aucun service; ajoutons enfin que même dans les espaces longitudinaux qui séparent les branches les unes des autres, le contact n’est que très-imparfait, parce que les reliefs formés par les branches de la pince à la surface du cylindre, tiennent à distance la muqueuse et ne lui permettent pas de s’appliquer contre le caustique assez étroitement.

. L application des moyens propres à prévenir la dispersion des diverses parties du crayon, en tant qu’elle se fait à l’extérieur du cylindre, ne peut donner lieu qu’à des résultats imparfaits, c’est à l’intérieur même du cylindre qu’il faut placer le moyen de cohésion.

Le métal dont les propriétés nous ont paru offrir avec la consistance nécessaire pour donner un axe résistant, l’avantage de rester indéfiniment au contact de l’azotate d’argent sans subir et sans communiquer aucune altération chimique appréciable, c’est le platine. Nous avons fait préparer des cylindres d’azotate d’argent avec axe de platine. Nous avons présenté plusieurs de ces cylindres à la Société de chirurgie (séance du 20 septembre 1848). Les crayons ainsi préparés pouvaient être maniés assez rudement sans se briser. Plusieurs avaient déjà servi à des cautérisations utérines profondes, et quoique quelques-uns des cylindres se fussent fissurés en

plusieurs segments, tous les tronçons restaient unis entre eux à la manière des grains d’un chapelet.

Polypes utérins.

Parmi les méthodes opératoires qui ont été proposées pour la cure radicale des polypes utérins, il en est deux qui sont aujourd’hui complètement abandonnées : nous voulons parler de la cautérisation et de l’arrachement.

Conseillée par les anciens, à peu près oubliée par les modernes, la cautérisation serait tout au plus proposable pour les polypes mous et vasculaires, quand ils sont de très-petite dimension.

L’arrachement ne peut guère être érigé en méthode ; employé une fois par Dupuytren et Récamier, il n’est applicable que dans un petit nombre de cas, alors même qu’on le combinerait avec la torsion.

Il ne reste donc au praticien de choix à faire qu’entre l’excision et la ligature. Examinons la valeur de chacune de ces méthodes.

Ligature. — Les reproches que l’on a adressés à cette méthode portent sur les inconvénients et les dangers que voici :

1° Difficulté de l’opération; 2° ligature du tissu utérin; 3° hémorrhagie; 4° douleur; 5° putridité; 6° accidents d’étranglement ; 7° métro -péritonite.

1° Difficulté de l’ opération. — La ligature est souvent d’une application difficile; quelquefois même le volume considérable du pédicule fait obstacle à l’emploi de ce genre de moyen.

2° Ligature du tissu utérin. — L’impossibilité oii 1 on est, de reconnaîtie jusqu’où descend la couche de tissu utérin qui, dans certains polj pes, îe couvre le pédicule de la tumeur, et dès lors le danger de comprendre dans l’anse du fil, une certaine épaisseur de ce tissu, constituent de graves inconvénients dans l’application du procédé opératoire . Aussi, en admettant que l’on voulût recourir à l’emploi de cette méthode, devrait-on s assurer, avant d’étrangler le pédicule d’un polype qui pend au dehors, que ee pédicule n’est pas formé par le fond de l’utérus renversé. On conçoit sans peine le danger qu’il y aurait à placer, dans ce cas, laligature sur un point

trop élevé de la tumeur. ...

3° Hémorrhagie. — Quoique le mode d’action de la ligature soit généralement propre à prévenir tout écoulement sanguin, il ne faut pas croire <pie l’hémorrhagie n’ait jamais été observée à la suite de l’application de cette méthode opératoire aux polypes utérins. C est surtout dans les cas de polypes mous, fongueux, vasculaires, qu’on a observé cet accident. (Leid\ . Thèse sur les polypes , p. 172.)

4° Douleur. — La ligature est souvent très-douloureuse, surtout quand il entre dans la composition du pédicule une portion du tissu utérin. L est pourquoi on a regardé comme une contre-indication à 1 emploide la ligature,

le volume trop considérable du pédicule, et la présence sur ce deiniei.

TITRE XV. — ULCÉRATIONS DU COL UTÉRIN

d’une couche du tissu propre de la matrice. En dehors de cette circonstance, la ligature produit quelquefois des douleurs violentes dans 1 abdomen, douleurs le plus ordinairement nerveuses, mais quelquefois aussi liées a des accidents inflammatoires, tels qu’une métrite, une péritonite, etc.

5° Putridité. — La mortification d’un polype utérin sur lequel a été appliquée une ligature, entraîne presque toujours des accidents nombreux et plus ou moins graves, sur lesquels les chirurgiens ont depuis longtemps arrêté leur attention. D’abord la présence d’une substance organique qui se décompose au milieu des organes sexuels, donne lieu à une fétidité trèspénible pour la malade, quelquefois môme intolérable pour les personnes qui l’entourent. Supposez que le polype soit volumineux, et vous concevrez sans peine le degré de fétidité que fait naître cette décomposition en pareilles circonstances.

De plus, le putrilage résultant de la mortification du polype utérin devient une cause d’irritation pour le vagin et la vulve, et provoque un écoulement âcre et sanieux qui sera, à son tour, la source d’une nouvelle série d’accidents. En effet, dans de telles conditions peut survenir un véritable empoisonnement ou une infection purulente.

On a conseillé, pour prévenir ce genre d’accidents, des injections détersives ou désinfectantes, telles que l’eau d’orge miellée, les solutions chlorurées, et, enfin, la résection des parties putréfiées, un peu au dessous de la ligature.

6° Accidents d'étranglement. — Gomme toutes les ligatures faites au voisinage du péritoine, la ligature d’un polype peut donner lieu à des phénomènes plus ou moins analogues à ceux de l’étranglement herniaire.

7° Métro- péritonite . — Enfin, la ligature peut déterminer l’inflammation du tissu utérin, inflammation qui se manifeste soit avant, soit après la chute du produit morbide. Mais la phlegmasie ne reste pas toujours bornée a l’utérus : on l’a vue se propager à la séreuse péritonéale, et donner lieu a tous les accidents qui caractérisent la métro-péritonite : douleurs abdominales, vomissements, etc.

Si la ligature n’était pas définitivement condamnée d’après tout ce que nous en avons dit, nous invoquerions de nouveaux faits. En voici par exemple qui ont été cités dans le Dublin quarterly journal of medical science, mai 1836, p. 448, parM. le docteur Clintock.

Oiis. — Madame IL, 38 ans. — Pertes abondantes et de plus en plus fréquentes depuis quatre mois. Polype de la grosseur d’un œuf de poule. Opération à l’aide d’une ligature composée d’un til de soie. — Accidents de péritonite six jours après l’opération : mort.

Obs. — Madame C. S., 28 ans, mère de huit enfants. — Pertes utérines depuis un an; pâleur, anémie; douleurs dans la région utérine. Le 29 novembre 18üo, ligature. Au bout de cinq jours, chute de la tumeur et de la ligature. — ü décembre, accidents de péritonite. — 10 décembre, mort.

Ods. Femme de 40 ans. — Pertes utérines abondantes. Polype très-volumineux remplissant le vagin. — Ligature. — Mort trois jours après l’opération.

De ces faits et de quelques autres que cite le M. docteur Clintock, il se croit autorisé à tirer les conclusions suivantes :

1° La mort peut survenir avant que la ligature n’ait amené la séparation du polype, même dans les cas où cette séparation n’a pas été plus longue qu’à l’ordinaire à s’effectuer et où aucune portion du tissu de l’utérus n’a été comprise dans la ligature.

2° Dans quelques cas, la mort a été le résultat d’une péritonite.

3° Dans d’autres cas, la ligature détermine une phlébite utérine qui amène la mort.

4° Dans un certain nombre de cas, la mort doit être rapportée à une lièvre irritative ou à un état d’irritation constitutionnelle due probablement à la résorption de matières putrides ou à une phlébite :

Excision. — Sans être aussi graves et aussi nombreux que ceux de la ligature, les inconvénients de l’excision n’en méritent pas moins de fixer l’attention des chirurgiens.

Nous signalerons en premier lieu l’hémorrhagie. 4oici comment Sabatier s’exprime à l’égard de cet accident : « Pour peu que le polype ait un « pédicule de quelque épaisseur, l’hémorrhagie est à redouter. Il s’en est « vu dont le pédicule faisait sentir des battements marqués, lesquels indice quaient assez qu’ils étaient traversés par des artères d’un gros calibre. S’ils « eussent été coupés sans précaution, ils auraient pu lournir une hémor- « rhagie d’autant plus dangereuse que la matrice, débarrassée du poids (( du polype par quelque moyen que ce soit, remonte subitement en son « lieu et se remet dans la position qui lui est naturelle. Comment alois « porter les topiques ou les moyens compressifs dont on voudrait se servir «jusque dans sa cavité ? Comment les y assujettir ? et quelle serait l’im- « pression que ces moyens pourraient faire sur un viscère aussi sensible ? » (Méd. opér., t. III, p. 331.)

Marjolin a vu une hémorrhagie mortelle suivre de près l’excision d un polype utérin. Quoique les cas d’hémorrhagie grave à la suite de 1 excision ne soient pas très-fréquents, il n’en est pas moins vrai que les moyens de combattre l’hémorrhagie qui peut survenir en pareil cas, occupent toujours la pensée du praticien qui va faire ce genre d’opération. On regarderait comme téméraire celui qui n’aurait pris aucune précaution en \ ue de cette éventualité. Ce qui fait la gravité del’accidenten pareil cas, c est beaucoup moins le volume et le nombre des vaisseaux divisés que la difficulté d’appliquer et de maintenir les moyens hémostatiques sur la surface de la coupe faite au pédicule : c’est ensuite la surprise que l’on redoute, parce qu’avant de couper le pédicule du polype, on ne sait jamais s’il ne se trouvera pas quelque vaisseau sur la présence duquel on n’avait pas compte.

TITRE XV. — ULCÉRATIONS DU COL UTÉRIN

Les précautions mêmes qu’on prend pour prévenir ce genre de dangei ne sont pas exemptes d’inconvénients. En effet, d est des chirurgiens qui ont adopté comme règle de conduite d’appliquer toujours une ligature sui le pédicule avant de couper ce dernier. Or, quoique le danger d’une ligature ainsi placée soit beaucoup moindre que ceux auxquels expose la ligature appliquée sur le polype laissé en place, il n’en est pas moins vrai qu’on ne sauraitdéclarer que cette pratique soit complètement inoffensive. D’autre part, employer le cautère actuel ou les caustiques pour combattre l’hémorrhagie ou la prévenir, c’est évidemment compliquer d’un élément de plus l’opération de l’ablation.

Ce ne serait donc pas faire chose indifférente pour le chirurgien que de le délivrer de tout souci à cette occasion, et c’est, là le but et l’utilité de la méthode que nous proposons, puisque l’écrasement linéaire a la remarquable propriété de donner lieu a des plaies seches et des lois exemptes d’hémorrhagie.

La péritonite est encore une des conséquences possibles de l’emploi de l’excision. M. Velpeau rapporte dans sa Médecine opératoire (1) l’exemple d’une dame qui portait un polype utérin du volume d’une cerise ; la tumeur fut enlevée à l’aide de l’instrument tranchant, et la malade mourut de péritonite au bout de huit jours. Chez une autre dame qui fut opérée également par excision, d’un polype utérin des plus grêles, la mort eut lieu trois jours après.

M. Velpeau a vu également des symptômes sérieux de phlébite et de suppuration du bassin survenir après l’excision de polypes de l’utérus.

Parmi les nombreuses observations qui prouvent que la simple section du pédicule des polypes utérins peut, même en l’absence de toute hémorrhagie, être suivie d’accidents mortels, nous pourrions citer un cas très-intéressant rapporté dans le Moniteur des hôpitaux du 27 janvier 1857 parM. le docteur Liégey.

Il s’agit d’une femme de 48 ans, qui, opérée par section du pédicule le 12 octobre 1856 à l’aide de l’instrument tranchant, succomba le 21 du même mois, après avoir présenté les symptômes les plus graves.

On reproche encore à l’excision d’exposer à blesser le col utérin, les parois vaginales, et par suite les organes circonvoisins, tels que le rectum et la vessie.

On voit donc que la méthode de l’excision , qui est aujourd’hui très-avant dansla faveur des chirurgiens pour le traitementdcs polypes utérins, n’est pas une méthode exempte do dangers. On peut la préférer parce qu’il n’y en a pas de meilleure; mais de là à dire qu’elle est absolument bonne, il y a très-loin assurément.

Nous avons pensé que l’écrasement linéaire dont l’action, tout en pro-

(1) Deuxième édition, Paris, 1839, t. IV. p 402.

duisant la séparation des parties qu’on veut enlever, diffère si profondément de celle de l’instrument tranchant, puisque ce dernier ouvre les vaisseaux, tandis que l’autre les ferme ; nous avons pensé, dis-je, que l’écrasement linéaire pourrait diminuer les dangers de l’ablation des polypes utérins.

D’après cette idée, nous avons soumis un certain nombre de femmes atteintes de cette affection à l’emploi de l’écrasement linéaire, et nous n’avons eu qu’à nous louer des résultats obtenus; mais avant de les faire connaître, nous examinerons quelques questions préjudicielles relatives au manuel opératoire.

Toutes les fois que le chirurgien veut agir sur le pédicule d’un polype utérin, l’alternative qui se présente à lui est celle-ci : Agira-t-il sur ce pédicule à la profondeur où il est naturellement placé, et sans aucune traction pour abaisser l’utérus; ou bien amènera-t-il par tel ou tel moyen, le pédicule du polype assez au dehors pour ne point agir par tâtonnement et pour ne diriger ses moyens que sur une partie qu’il a actuellement sous les yeux ?

Abaissement spontané des polypes intra-utérins. — La méthode expectante, suivie par les anciens, et même par beaucoup de praticiens modernes, consiste dans l’ajournement de l’opération jusqu’à ce que le polype ait tout à fait dilaté le museau de tanche et qu’il soit descendu dans le vagin. On a souvent attendu ainsi des années entières, en apaisant momentanément les souffrances dues aux coliques utérines, aux hémorrhagies, et à l’écoulement ichoreux, sans les faire disparaître entièrement. Ces souffrances, en se renouvelant fréquemment, épuisaient les forces des malades et produisaient l’anémie, la pyémie et même quelquefois la mort; dans d’autres cas, il est vrai, elles étaient mieux supportées, mais elles aggravaient toujours le pronostic de l’opération.

Abaissement artificiel des polypes intra-utérins. — La méthode qui a pour but de provoquer la descente artificielle des polypes intra-utérins est nouvelle; c’est M. Simpson qui l’a, le premier, recommandée en 1844.

Elle consiste, aussitôt que l’existence d’un polype intra-utérin est reconnue, à dilater le col utérin par une éponge, soit pour confirmer le diagnostic, soit afin qu’en quelques jours, le polype puisse descendre dans le vagin et être extirpé.

Cette méthode est évidemment meilleure que l’ancienne ; elle prévient un épuisement prolongé ; elle permet d’opérer à une époque où les malades 11e sont pas encore très-affaiblies, elle rend plus favorable le pronostic, elle ne détermine pas beaucoup de douleur, et elle est tout à fait inoffensive moyennant certaines précautions. Ces précautions consistent à commencer par des tampons minces et courts dont on augmente graduellement l’épaisseur, à ne pas les laisser plus de douze à vingt-quatre heures dans les organes génitaux, et à laisser s’écouler entre deux tamponnements un intervalle de repos de la même durée.

TITRE XV. — ULCÉRATIONS DU COL UTÉRIN

On emploie ordinairement des morceaux d’éponge en forme de triangle isocèle dont on graisse les bords, on les introduit dans le col jusqu’au delà de sa partie moyenne, à l’aide de la pince à crémaillère que l’on retire ensuite pour laisser l’éponge en place sans qu’il soit nécessaire de la soutenir.

Les résultats obtenus permettent de recommander vivement la dilatation du col, comme moyen de provoquer Ta descente artificielle du polype, de confirmer le diagnostic et de préparer l’extirpation.

A côté de cette question il s’en présente une autre, c’cst celle de savoir si le polype est trop volumineux pour qu’on puisse l’amener à la vulve, ou si son volume ne met aucun obstacle à cette manœuvre.

Lorsque le polype est très-volumineux, nous avons donné depuis longtemps le conseil, qui a été suivi avec succès par beaucoup de chirurgiens, de tailler dans l'épaisseur de la tumeur un fragment en forme de coin ou de tranche , de telle sorte que la masse totale se trouvant ainsi subdivisée en trois portions, le chirurgien ne fût jamais arrêté par les difficultés provenant du volume de la tumeur. On peut donc, à cet égard, rentrer toujours dans la condition d’un polype dont le pédicule est susceptible d’être amené à la vulve ou très-près de la vulve.

Reste à savoir ce que le chirurgien doit préférer, ou de la section du pédicule sans abaissement préalable, ou de la section après abaissement. Nous pensons que, s’il était possible d’agir avec une égale facilité par l’un ou l’autre de ces deux procédés, le choix ne devrait pas être douteux, et que l’on devrait renoncer à l’abaissement préalable. C’est à ce desideratum que l’on pourra, selon nous, satisfaire par l’emploi de l’écrasement, linéaire, et ce ne sera pas l’un de ses moindres avantages.

Mais jusqu’à ce que l’emploi de cette méthode en vienne à se généraliser dans la pratique, il nous importe d’examiner, abstraction faite du procédé opératoire, la question de l’abaissement préalable de l’utérus au moment de l’ablation des polypes.

Un mot d’abord sur la manière dont on produit cet abaissement.

Chercher à l’obtenir au moyen de tractions exercées sur le polype luimême, c’cst une manœuvre peu rationnelle et susceptible d’amener des accidents graves. On s’expose par là à arracher violemment le polype, à en laisser une portion considérable, à produire le renversement de la matrice, et même, dans le cas où le .polype constitué par un corps fibreux se prolongerait dans la substance musculaire utérine jusqu’au dessous du péritoine, on pourrait produire la rupture immédiate de cette membrane et donner lieu, séance tenante, à la procidence des intestins dans la solution de continuité, et au bout de quelques heures à une péritonite ; en un mot, on commettrait là une de ces fautes chirurgicales qui entraînent la perte immédiate du sujet. On ne peut donc se servir qu’avec des ménagements extrêmes, du polype lui-même, pour amener l’abaissement de l’utérus.

C’est en agissant directement sur ce viscère qu’il faut en amener l’abaissement, et, pour cela, on implante la pince de Museux ou des érignes à un ou plusieurs crochets sur le col de l’utérus. Si l’on se propose d’agir avec une efficacité réelle pour produire l’abaissement utérin, il importe que les implantations soient aussi nombreuses que possible pour éviter la déchirure du tissu et le dérapement des érignes.

Une fois que le col de l’utérus est solidement saisi, on commence avec ménagement, et comme par saccades très-douces, à opérer des tractions qui

sont puissamment secondées par une pression simultanément exercée sur la région hypogastrique.

De cette manière (hors le cas d’adhérences pelviennes ou abdominales de l’utérus), on amène le col de cet organe assez près de la vulve pour agir avec toute la précision désirable, sur le pédicule du polype et pour voir les éléments qui entrent dans la composition de ce pédicule. Ces manœuvres, si elles sont bien dirigées, sont moins laborieuses qu’on ne pourrait le supposer quand on ne les a pas déjà pratiquées soi-même. Toutefois elles ne sont pas sans inconvénient, et nous les considérons comme ayant été, dans certains cas, la cause de péritonites qui

1 >!J' ,(k ont suivi l’ablation de po-

La figure 76 représente l’ablation d’un polype .fibreux

de l’utérus amené jusqu’à, la vulve et saisi à son pedi- )I ^ 1 , ‘

cule par la chaîne de l’écraseur. A indique la tumeur; de 1 utérus, amenés a la D, l’écraseur en position; B, une pince de Museux im- vulve par l’emploi des maplantée sur la tumeur et la saisissant d’avant en arriére ; jiœuvres dont nous venons C, une autre pince saisissant la même tumeur dans le ^ parler sens transversal. Une ^ qu0 je pédicule

du polype est rendu accessible par le secours de 1 abaissement préalable, on engage la chaîne de l’écraseur autour de ce pédicule.

TITRE XV. — ULCÉRATIONS DU COL UTÉRIN. 945

Dans le cas où l’on veut porter la chaîne de l’instrument à une certaine profondeur, on peut agir de la manière suivante :

Les doigts de la main droite, réunis en pointe vers leur sommet, sont introduits dans un anneau formé par la chaîne de l’instrument. On doit éviter qu’ils n’y soient serrés, la manoeuvre dont nous allons parler exigeant qu’a près leur introduction dans l'anneau, on les écarte au degré suffisant pour saisir la tumeur, comme on le ferait d’une pomme de pin plus bu moins allongée. On fait alors, soit avec les doigts de la main gauche, soit avec le secours d’un aide, glisser peu à peu l’anneau de l’écraseur assez loin pour atteindre la limite du pédicule. Une fois que l’anneau formé par la chaîne a dépassé complètement la pointe des doigts, et qu’on est arrivé sur le pédicule du polype, on met enjeu l’appareil et l’on détermine l’écrasement linéaire du pédicule.

On voit dans cette figure que le manche de l’instrument longe la paroi antérieure du vagin, tandis que quand on emploie l’écraseur courbe, la gaine de l’écraseur suit la courbe de la paroi postérieure du vagin.

Dans une observation rapportée dans le Traité de l’écrasement linéaire, p. 235, on voit que les polypes étant multiples et étant renfermés dans la cavité utérine, dont l’orifice était largement béant,

on eut recours à un abaissement préalable très-complet.

Il est vrai que plusieurs fois depuis, nous avons opéré des polypes utérins sans recourir à l’abaissement préalable, grâce à l’emploi desécraseurs courbes dont nous faisons usage aujourd’hui aussi bien pour l’amputation du col de l’utérus que pour l’ablation des polypes. C’est ainsi que nous avons dernièrement opéré une malade de la Chapelle-Saint-Denis. Le polype donnait lieu depuis longtemps à des pertes. Il était piriforme ; à travers le spéculum bivalve, le polype fut saisi au moyen de l’érigne à crochets convergents; après quoi, le spéculum ayant été retiré la chaîne de l’écraseur courbe fut conduite jusqu’au pédicule du polype,

Fig. 77.

La figure 77 représente l’ablation d’un polype utérin .au moyen de l’écraseur rectiligne et sans qu'il y ait eu abaissement préalable de l’utérus. A représente le rectum; C, l’utérus ; B, la vessie ; E, la caviié du vagin; D, le polype utérin. F montre l’écraseur rectiligne dont la chaîne est passée autour du pédicule.

946 SECT. Xll. — OPÉR. SUR LES ORGANES GÉN1T. DE LA FEMME, qui fut détaché au bout de douze minutes sans aucune effusion de sang.

Obs. — Polype fibreux de V utérus . — Ablation de toute la portion extra-utérine de la tumeur par écrasement linéaire. (Observation recueillie par M. Eugène Nélaton.) — Le tt janvier 1855, la nommée Ghys, marchande des quatre-saisons, 49 ans, demeurant rue Guérin-Boisseau, 20, entre à l’hôpital Lariboisière, salle Sainte-Marthe, 22.

11 y a onze ans, à la suite de sa dernière couche, perte utérine assez abondante.

Depuis deux ans règles hémorrhagiques. •

Depuis six mois, douleurs et tiraillements pénibles dans les régions inguinale et lombaire. Mictions fréquentes.

Aujourd’hui tumeur du volume d’un œuf de poule, paraissant hors du vagin au moment de la miction et de la défécation ; tumeur à surface lisse, de consistance dure, arrondie à son extrémité inférieure; pédicule de 2 à 3 centimètres de diamètre pénétrant dans la cavité utérine.

5 février. — Extirpation par écrasement linéaire de toute la portion extrautérine du polype.

Pas d’accidents graves, ni primitifs, ni consécutifs.

Le 12 mars. — La malade sort de l’hôpital sinon radicalement guérie de son | polype, puisqu’il en reste une portion dans l’utérus, du moins notablement sou- ” lagée quant à la douleur et à l’abondance de l’écoulement.

La malade qui fait le sujet de cette observation était profondément débilitée et portait bien plus que son âge. La moindre perte de sang ajoutée aux causes d’affaiblissement qui avaientagi sur elle eûtpeut-être compromis son existence. L’écrasement linéaire, en prévenant les hémorrhagies, nous paraît avoir été éminemment utile. A voir l’état d’épuisement dans lequel se trouvait cette malade, on était conduit à l’idée de temporiser et de ne la soumettre à des manoeuvres opératoires qu’après l’y avoir préparée par des moyens toniques et analeptiques. Mais, d’un autre côté, la marche des accidents locaux se précipitait rapidement depuis qu’une suppuration abondante et fétide s’était établie dans le vagin. Il résultait de là cette alternative fâcheuse, qu’en décidant l’opération sur-le-champ, on agissait dans des conditions mauvaises, et que, d’autre part, en ajournant l’opération, on laissait la malade soumise à une cause permanente de débilitation. Il y avait là un cercle vicieux qui se présente souvent en médecine opératoire, dans le traitement des maladies chirurgicales chroniques. Le meilleur moyen d’en sortir, c’est certainement une méthode opératoire aussi peu compromettante que l’est l’écrasement linéaire appliqué sur le pédicule de la tumeur, surtout quand on peut opérer sans faire subir aucun déplacement à l’utérus, ce à quoi on arrive en faisant usage de l’écraseur courbe.

Si dans le cas particulier nous avons agi sur l’utérus pour l’abaisser, c est uniquement parce que nous n’avions pas alors à notre disposition 1 étraseur courbe dont nous faisons usage aujourd hui.

Quoique dans l'observation qui va suivre on ait opère avec le seul secours des écraseurs rectilignes, nous pensons qu il est utile de laire com-

TITRE XV. — ULCÉRATIONS DU COL UTÉRÎN

prendre au lecteur comment on pourrait, au moyen de l’écraseur courbe, opérer sur place et sans abaissement préalable de l’utérus, soit qu’on jugeât à propos de s’interdire cet abaissement, soit qu’il fût rendu impossible par suite de circonstances particulières auxquelles nous avons déjà fait allu-

sion.

La figure suivante nous paraît de nature à donner très-exactement l’idée de la section d’un polype utérin au moyen de l’écraseur courbe.

J’ai publié dans mon Traité de l'écrasement linéaire, p. 241, une observation de polype fibreux inséré à la face interne du col utérin et enlevé avec succès par écrasement linéaire.

Cette observation si intéressante dont nous devons les détails à M. le docteur Piberet, est surtout instructive en ce qu’elle montre le praticien aux prises avec les difficultés et les dangers auxquels peut donner lieu l’existence d’un polype utérin, quand celui-ci manifeste, pour la première fois, son existence par des pertes, avant l’époque où, par suite des oppositions de la malade à un examen complet, le diagnostic rigoureux n’est point encore posé.

Quand on lit avec soin les détails de l’observation à laquelle je renvoie, on ne peut s’empêcher de croire qu’un certain nombre de lemmes périssent polype utérin au moyen de Técraseur par des hémorrhagies aussi abondan- courbe et sans abaissement préalable de tes et aussi opiniâtres que celles dont 1 ut®rus- A représente le rectum; E, le

il est. question. On comprend aussi ^agin; tB’.la ve8si.e;,' c’ Futél'us ; lepo- , . 1 . . . 1 , lype Utérin serre a son pédicule par la

combien un mode opératoire préservant chaîne de Técraseur ; F, l’écraseur courbe, d’une manière assurée contre toute hémorrhagie devient précieux pour le chirurgien qui, dans les cas extrêmes et vu l’état de profond affaiblissement des malades, redoute au plus haut degré toute manœuvre susceptible de devenir l’occasion d’une nouvelle perte de sang.

Aussi ne saurions-nous trop applaudir à la conduite de MM. les docteurs Léger et Piberet qui, ayant à diviser un pédicule volumineux et susceptible d’amener une hémorrhagie, n’hésitèrent pas à faire bénéficier leur malade, de l’emploi d’un moyen encore tout nouveau.

Tous ceux qui voudront bien lire ce que nous avons écrit, il y a quelques a nnées, sur les hémorrhagies des cavités muqueuses, et qui adopteront

Fig. 78.

La figure 78 représente l’ablation d’un

nos idées sur la manière insidieuse dont certaines hémorrhagies causent la perte des sujets, sentiront toute l’importance du choix que firent nos honorables confrères d’un procédé qui, sans avoir les inconvénients de la ligature ordinaire, présente comme elle et mieux quelle une sauvegarde contre l’hémorrhagie.

Les divers incidents de l’opération, relevés avec fidélité par M. le docteur Piberet, sont instructifs et font bien comprendre les tâtonnements inséparables de toute première application d’une méthode nouvelle. D’un côté, c’est la chaîne d’un premier écraseur qui n’a point une longueur suffisante pour le but que se proposaient les deux opérateurs; d’un autre , côté, c’est un échappement de cette même chaîne dû à ce qu’elle se décroche à son point d’union avec la tige des crémaillères; puis enfin, c’est la lèvre postérieure du col de l’uterus qui se trouve compiise dans 1 anneau métallique destiné a opérer la séparation des paities.

L’écraseur courbe, que nos confrères n’avaient point à leur disposition, I leur eût sans doute épargné ces petits mécomptes; mais la facilité même avec laquelle ils sont parvenus à résoudre toutes les difficultés, montre ce ^ que l’on doit attendre du perfectionnement de la méthode et de celui des instruments. Elle montre aussi que dans cette manière d’opérer, on peut revenir à temps sur une faute opératoire et la réparer sur-le-champ : témoin ce qui arriva pour la lèvre du col utérin.

C’est là encore un des avantages d’un mode opératoire qui, par le caractère progressif de son exécution, ne compromet rien d’abord et

d’une manière irrévocable.

Le fait que nous devons à nos honorables confrères, vient confirmer ce que nous avons dit de la propriété anti-hémorrhagique de notre méthode. On voit, en effet, que la section d’un pédicule volumineux et la production d’une surface traumatique de plusieurs centimètres d’étendue, surface qui, succédant à l’action de l’instrument tranchant, aurait peut-être fourni une grande quantité de sang, a donné à peine quelques cuillerées de ce liquide. S M. Langenbecka appliqué deux fois avec succès et sans hémorrhagie la méthode de l’écrasement linéaire à l’extirpation de polypes utérins. — (Extrait de la Gazette médicale centrale , n° 9, 1858, et Journal mensue |

d'obstétrique, mai 1858.)

M Broc* a présenté à la Société de chirurgie une p.ece d anatomie pathologique prise sur le cadavre d'une femme dont voici l'observation sue-

cincte :

Une malade â-ée de 28 ans, était affectée d’un polype du col de l’utérus dont le volume égalait à peu près celui d'un ceaf; elle fut adressée par M. Piedagne „ Bl.oc, ,n,i se décida à faire l'excision du polvpe au mojen de 1 ccraseur

ta aire Slta opération ajant été pratiquée ne donna lieu qu'à un suintement lineauc. uette op ï Bientôt la malade se trou-

de sang peu considérable et qui ne auia qu j

vant rétablie demanda son exeat.

TITRE XV. — ULCÉRATIONS DU COL UTÉRIN

Avant de le lui accorder, M. Broca, ayant porté le doigt indicateur dans le col de T utérus, reconnut qu’il y restait une petite tumeur du volume d’une noisette, formée par une partie du pédicule du polype et pour la destruction de laquelle il se décida à pratiquer la cautérisation au fer rouge. Par précaution le chirurgien fit cette opération en deux temps, dans l’intervalle desquels une assez grande quantité d’eau froide fut injectée dans le spéculum. La malade ne ressentit aucune douleur; mais dans la soirée son ventre devint douloureux et le lendemain une péritonite diffuse était évidente pour tout le monde.

La mort étant survenue trois jours plus tard, l’autopsie permit de constater que les trompes utérines étaient parfaitement saines, que la muqueuse utérine était rouge et que le point du col sur lequel avait porté la cautérisation était loin de la cavité péritonéale; mais du pus séreux en grande abondance recouvrait la masse des intestins. (Soc. de ch., séance du 27 octobre 1858. — Gaz., des hop., 6 novembre 1858.)

On trouvera encore dans le British Medical Journal (n° du samedi 12 décembre 1857) un cas de polype utérin volumineux enlevé à l’aide de l’écrasement linéaire par M. Savage, chirurgien de Samaritan Hospital. Ce fait a été communiqué à la Société médicale de Londres, dans sa séance du 14 novembre 1857.

Dans la séance du 11 juillet 1860, j’ai mis sous les yeux de la Société de chirurgie deux polypes utérins.

Le premier était un corps fibreux d’un volume considérable dont je n’ai pu reconnaître le pédicule et que je n’ai pu amener à l’extérieur avec le forceps. Je me suis décidé à en couper une tranche pour faciliter l’extraction du tout. La section de cette tranche faite par le bistouri ayant amené des flots de sang, je complétai mon opération avec l’écraseur pour éviter les dangers d’une hémorrhagie chez une femme exsangue, et je réussis parfaitement.

Le second cas était relatif à un polype qui paraît être folliculeux; cependant, il est constitué par une cavité entourée d’une couche si considérable ! de tissu utérin hypertrophié que j’ai conservé des doutes sur sa nature. Il a été enlevé, comme le précédent, au moyen de l’écraseur.

Corps fibreux utérins.

Il est à peu près impossible de s’occuper des polypes utérins, sans être amené par plusieurs côtés à la question des corps fibreux de l’utérus, puisque ces corps fibreux devienneut eux-mêmes de véritables polypes quand, après avoir franchi le col de l’utérus, et retenus par un pédicule plus ou moins étroit, ils viennent apparaître dans la cavité du vagin, et même au dehors de cette cavité.

Nous avons eu, dans le cours de notre pratique, soit en ville, soit à l’hôpital, l’occasion d’étudier, surtout au point do vue clinique, plusieurs des questions qui se rattachent à l’histoire de ces productions pathologiques.

950 SECT. XII. — OPliR. SUR LES ORGANES GÉNIT. DE LA FEMME.

Nous croyons qu’il résulte de plusieurs des faits que nous avons observés, des conséquences utiles pour la pratique.

Les corps fibreux de l’utérus se présentent à l’observation des chirurgiens dans deux conditions tout à fait différentes : ou bien ils sont sortis de la cavité utérine , et se trouvent alors dans la condition des polypes; ou bien ils n’ont point encore franchi l’orifice utérin , et ils sont encore contenus en totalité ou en partie dans l’épaisseur des parois utérines. En un mot, eu égard à leur position, on peut les distinguer en extra-utérins et en pariéto-utérins ou interstitiels.

Ils peuvent encore affecter d’autres positions, se trouver, par exemple, directement au dessous du péritoine; mais, au point de vue de la pratique, la première distinction est la seule qui soit véritablement importante.

Sortis de l’utérus et n’y tenant que par un pédicule, ils rentrent, avonsnous dit, dans la catégorie des polypes.

Encore contenus en totalité ou en partie dans l’épaisseur des parois de l’utérus, et faisant un relief plus ou moins considérable dans la cavité de cet organe, ils doivent appeler en ce moment toute notre attention, et voici les questions que nous nous poserons à leur sujet :

1° Font-ils naître des indications d’intervention chirurgicale? 2° Quelle est la nature de cette intervention, et à quelle limite doit-elle s’arrêter? 3° Quels sont les moyens les plus propres à prévenir les dangers de cette intervention?

Avant tout, nous nous occuperons d’un point essentiel relatif au diagnostic de ces tumeurs intra-pariétales de l’utérus.

Lorsque l’existence de ces corps n’est que soupçonnée sans être cliniquement démontrée, nous avons recours, pour les mettre en évidence . 1° au toucher vaginal ou rectal, cela va sans dire; 2° à la palpation abdominale.

Lorsque ces manœuvres sont insuffisantes et lorsqu il devient nécessaire de mettre enjeu toutes les ressources diagnostiques, nous recourons aux .moyens suivants : 1° l’exploration par pincement ou par contre-appui, en pressant de la région hypogastrique à la région vaginale, ou de la région rectale à la région vaginale ; 2° l’exploration de l’orilice et de la cavité de l’utérus avec le doigt pendant la période menstruelle; 3° te cathétérisme utérin; 4° l’exploration de la cavité utérine avec 1e doigt après incision bilatérale préalable du col utérin.

Un mot sur ces divers modes d’investigation :

1° Si, chez une femme couchée à plat, en supination, sur un lit paifaitement horizontal, ou mieux encore, sur un plan légèrement déclive des pieds vers la tête, on introduit l’index et 1e médius dans la cavité du vagm, et si en même temps on applique une main a 1 hypogastre immédiatement au dessus de la symphyse du pubis, il est rare, a moins d embonpoint no table de la femme, qu’on ne parvienne pas a saisir, entre tes doigts placés

TITRE XV. — ULCÉRATIONS DU COL UTÉRIN

dans le vagin et la main portée sur l’hypogastre, le globe utérin, de manière à pouvoir apprécier avec quelque exactitude s’il existe ou s il n existe pas un corps fibreux dans cet organe. La dureté de ces corps, le changement qu’ils apportent dans la configuration de l’utérus, donnent de fortes présomptions et même une presque certitude de leur existence.

Lorsque, d’autre part, on parvient, au moyen de deux doigts introduits dans le rectum et agissant en manière de crochet, à ramener de haut en bas l’utérus qu’on explore avec un doigt de l’autre main introduit dans la cavité du vagin, on peut encore acquérir sur l’état de l’utérus, au point de vue des corps fibreux, des notions d’une précision remarquable. Mais ce n’est guère que dans les cas de rétroversion ou de rétroflexion que ce mode exploratoire est bien pratiquement exécutable.

2° Ce qui met un obstacle souvent infranchissable à l’exploration de la cavité utérine par le doigt, c’est la rigidité du col utérin. Or, l’expérience apprend que chez telle femme sur laquelle il est impossible dans son état habituel de dilater le col , il y apossibilité, lors du moment de la menstruation, de dilater l'orifice utérin avec le doigt ci un degré suffisant pour arriver jusqu’à la cavité du corps et pour reconnaître la présence d’une tumeur fibreuse utérine qui eût échappé à d’autres investigations.

Il nous est arrivé, dans certains cas, de constater l’existence d’une tumeur fibreuse dans l’épaisseur de la paroi postérieure de l’utérus par la manœuvre suivante, exécutée pendant la période menstruelle qu’on doit choisir de préférence pour ces sortes d’explorations.

Un doigt étant introduit dans la cavité utérine et la pulpe tournée en arrière, pendant qu’un doigt de l’autre main introduit dans le rectum regarde en avant, la paroi utérine postérieure se trouve ainsi pincée entre deux doigts, et l’on apprécie parfaitement s’il y a un noyau dans l’épaisseur de ] cette paroi.

3° Le cathétérisme au moyen de la sonde de Simpson peut être aussi de quelque utilité, mais les renseignements qu’il fournit ont peut-être moins d’importance qu’on ne le croit, par la raison qu’ils ne sont jamais plus évidents que dans le cas où la tumeur utérine est volumineuse. Or, on conçoit que, dans cette dernière condition, le diagnostic est assez facile i pour pouvoir se passer de tout moyen extraordinaire d’exploration. Du reste je dois dire que j’ai renoncé depuis bien longtemps à l’usage des instruments tout à fait rigides pour le cathétérisme utérin. Je fais usage d’une bougie urétrale à bout olivaire. On obtient par ce moyen toute la précision désirable sans compromettre le tissu de l’utérus.

Enfin, dans certains cas où la rigidité du col opposait une résistance insurmontable à l’exploration, j’ai eu recours avec avantage, à deux sections faites l’une à droite et l’autre à gauche de l’orifice utérin, et comprenant une partie de la hauteur du relief vaginal du col de l’utérus.

Rappelons sommairement les circonstances qui contrc-indiquent l’in-

9o2 SECT. XII. — OPÉR. SUR UES ORGANES GÉNIT. DE LA FEMME.

tervention opératoire. Ce sont là, à proprement parler, les difficultés pratiques du sujet. Mais nous espérons prouver qu’elles ne sont pas insurmontables. ,

La première contre-indication est puisée dans ce fait d’observation, que les malades peuvent vivre pendant un très-long temps, avec de pareilles tumeurs, môme volumineuses.

2° La seconde, et celle-ci est très-grave, se déduit de l’impossibilité de déterminer préalablement les limites de la tumeur, limites qui peuvent atteindre jusqu’au Contact du péritoine.

3° La troisième se rapporte aux dangers de l’opération, lesunsgéné-, raux, tels que l'infection purulente ; les autres locaux, tels que la déchirure de l’utérus ou la lésion du péritoine suivie de péritonite ; la suppuration si facile et si dangereuse, ou phlegmon parenchymateux de l’utérus, dont les fibres musculaires se trouvent dissociées etramollies, unies qu’elles sont entre elles par un tissu cellulaire lâche et facilement infiltrable; l’inflammation des sinus veineux existant en grand nombre dans le tissu de l’utérus ; la rétention du pus dans la cavité de cet organe, par suite de l’état de contraction de son orifice et enfin les hémorrhagies.

Occupons-nous maintenant de résoudre, autant qu’il est en nous, les questions que nous avons posées.

Première question. — Les corps fibreux utérins encore contenus dans l’utérus font-ils naître des indications d’intervention chirurgicale?

On ne saurait douter que les corps fibreux intra-pariétaux de l’utérus peuvent exister pendant un long espace de temps en restant compatibles avec une santé parfaite du sujet. Mais sous l’influence d’un accroissement plus ou moins considérable dans leurs dimensions, sous d’autres influences inhérentes peut-être à l’état général de la santé, la présence de ces corps peut donner lieu à des accidents graves, compromettants pour la vie des malades, et qui obligent le chirurgien, malgré toute la prudence dont il peutêtre doué, à intervenir d’une manière ou d’une autre pour tâcher d’arracher les malades à une mort plus ou moins prochaine. Ce sont des hémorrhagies répétées et menaçant la vie des femmes, une suppuration abondante et fétide faisant redouter l’empoisonnement putride et i-endant, en tout cas, l’existence intolérable à certaines malades.

L’ensemble des phénomènes qui s’observent dans les conditions dont nous venons de parler se rattache pour moi à un grand fait pathologique que je qualifie du nom de déhiscence des corps fibreux utérins.

De même que certains fruits arrivés a maturité présentent la ruptuie spontanée de leurs enveloppes et s’échappent à travers la voie qui leur est ouverte; de même les corps fibreux de l’utérus, pris dans certaines conditions cl sous des influences qui sont encore peu connues, font éclater la couche de tissu utérin qui les revêt et semblent se préparer à une issue définitive. C’est là le fait pathologique que nous désignons sous le nom de

TITRE XV. — ULCÉRATIONS DU COL UTÉRIN. 953

déhiscence. Mais, comme nous le verrons, lorsque la marohe des phénomènes est complètement abandonnée aux efforts de la nature, il peut y avoir une double déhiscence , celle de l’enveloppe utérine qui s’ouvre pour le passage du corps fibreux, celle du corps fibreux lui-même , qui se fractionne spontanément en lobes ou cotylédons, et qui peut s’éliminer alors pièce par pièce, ainsi que nous en rapporterons de très-beaux exemples.

Les cas de déhiscence par énucléation spontanée hors du tissu utérin sont ceux qui s’offrent le plus habituellement, et tous les cas de polypes fibreux rentrent dans cette catégorie.

Si l’on veut suivre toutes les phases que parcourt la déhiscence du tissu utérin à la surface interne de l’utérus, on voit que le corps fibreux n’est, dans un premier degré, recouvert du côté de la face interne de l’utérus que par une couche excessivement mince de tissu musculaire. A un degré plus avancé de déhiscence, cette couche légère a disparu et la surface de la tumeur fibreuse se trouve à nu dans la cavité utérine.

L’énucléation se continuant et le tissu musculaire utérin étant peu à peu ramené vers la surface encore adhérente de la tumeur, il arrive que de la loge interstitielle qu’il occupait dans l’épaisseur de la paroi utérine, le corps fibreux a passé presque tout entier dans la cavité même de l’utérus.

Enfin, à une période encore plus avancée, le corps fibreux franchit, sous forme de polype, l’orifice utérin lui-même.

Yoilà pour la «léliiscence de la paroi utérine.

Remarquez que c’est déjà là un mode de guérison naturelle qui, dans certains cas, ne se borne point à un commencement d’expulsion que l’art doit aider, mais qui devient parfois définitif, attendu qu’on possède des exemples incontestables d’une élimination complète et spontanée de ces corps fibreux à travers les parties génitales externes.

Mais il est un autre mode de déhiscence très-distinct de celui dont nous venons de parler, c’est le fractionnement spontané du corps fibreux dans l’intérieur de l’utérus , et l’expulsion successive des divers segments de ce corps jusqu’à son élimination complète.

Le corps fibreux, dans les cas de ce genre, se comporte jusqu’à un certain pointcomme ces calculs qui se fragmentent d’eux-mêmes dans l’intérieur de la vessie. C’est donc une véritable déhiscence ou fissuration du corps fibreux lui-même.

C’est encore là un mode de guérison spontanée. Il est très-distinct du premier; il est beaucoup plus dangereux, parce qu’il ne s’accomplit jamais, que nous sachions, sans l’intermédiaire de la suppuration. Il y a une nécrose de la tumeur et comme une élimination de séquestres successifs.

Nous pouvons donc dire que les efforts de la nature peuvent amener la guérison des malades atteintes de corps fibreux par deux mécanismes très-différents : ou bien par la déhiscence du tissu utérin donnant lieu à une série de phénomènes dont la transformation polypiforme est le dernier

terme; ou bien par la déhiscence du corps fibreux lui-même, qui se nécrose et s’ élimine portion par portion.

Il serait parfaitement superflu de citer des exemples du premier mode; il est bien connu et s’observe en quelque sorte journellement. Il n’en est pas tout à fait de même du second, et nous rapporterons ici l’un des plus beaux cas que nous possédions de cette déhiscence spontanée des corps fibreux utérins volumineux.

Obs. — Déhiscence spontanée d’une tumeur fibreuse des parois de l'utérus. — Guérison. — Madame D..., créole, 47 ans, mère de cinq enfants, arrive en Franceen 1830. Premier accouchement ayant duré trois jours, terminé par des manœuvres obstétricales violentes; sphacèle consécutif des parties génitales, cinq abcès, usage d’une sonde vésicale pendant cinq mois.

En juin 1848, suppression des règles sous l’influence d’une commotion morale. En août 1848, apparition d’une tumeur dans la partie inférieure droite

de l’abdomen.

En septembre, douleurs dans la hanche et la cuisse droites.

En novembre, je diagnostique une tumeur fibreuse siégeant dans l’épaisseur des parois utérines.

Augmentation progressive de la tumeur, douleurs de plus en plus intenses.

amaigrissement.

En février 1850, commence une série d’accidents qui ont duré onze mois et qui représentent les diverses phases d’énucléation de la tumeur. Expulsion successive de cinq fragments volumineux.

En avril 1851, retour de l’utérus à l’état normal. (Voir pour de plus amples

détails notre Traité de l’écrasement linéaire, p. 252.)

Ou conçoit que le travail si curieux de l’élimination spontanée des corps fibreux interstitiels de l’utérus ne saurait s’accomplir, sans faire courir à la femme de graves dangers. Ce sont d’abord des hémorrhagies qui peuvent aller jusqu’à produire une anémie mortelle. Ce sont ensuite les dangers d’une suppuration dans la substance même du tissu de 1 utérus, suppuration qui est considérée ajuste titre comme pouvant avoir des conséquences redoutables. En quoi le chirurgien peut-d venir en aide au travail de la nature ? En quoi peut-il imiter, provoquer ou faciliter ce travail ? •1°I1 peut hâter la déhiscence de la couche du tissu utérin qui revêt le

corps fibreux du côt de la cavité uterine. . t

2° Il peut extraire directement le corps fibreux quand celui-ci s est en