TUMEURS PROPRES AUX DIVERS TISSUS

Tumeurs de la peau et du tissu cellulaire.

lo Tumeurs épidermiques et cornées.

Ces tumeurs ont généralement un accroissement lent et ne déterminent d’autres douleurs que celles qui résultent du tiraillement des téguments au niveau de leur point d’implantation ; mais il peut arriver que la base de la tumeur s’enflamme, s’ulcère, et si la chute de cette dernière a été la conséquence de ce travail ulcératif, la solution de continuité peut prendre dans certains cas les caractères du tissu cancéreux.

L’écrasement linéaire est parfaitement applicable au traitement de ces

sortes de tumeurs. ;

Si l’on jugeait plus opportun de recourir à l’instrument tranchant, il faudrait cerner le point d’implantation à l’aide de deux incisions demilunaires, de manière à enlever la production cornée avec la portion des téguments sur laquelle elle repose. On panse ensuite par occlusion.

Verrues. — Les seuls moyens dont l’efficacité soit incontestable pour faire disparaître ces excroissances sont la cautérisation, la ligature, 1 excision, et l’écrasement linéaire.

L’acide acétique et le nitrate acide de mercure sont les caustiques auxquels il faut donner la préférence. On touche la verrue avec un pinceau trempé dans l’un de ces liquides après avoir eu soin de protéger le tégument circonvoisin au moyen d’un corps gras. , ^ H

La ligature n’est applicable qu’aux verrues pédiculées ; elle a l’mconve-

nient de produire des douleurs très-vives.

L’excision pratiquée à l’aide de ciseaux courbes nous paraît préférable a

la ligature.

Si la tumeur offrait un volume quelque peu considérable, 1 écrasement linéaire pourrait être employé avec beaucoup davantage et même préférablement à tous les moyens précédents. \

La manière d’appliquer l’écrasement linéaire au traitement des verrue

consiste en une manœuvre très-simple.

Soulevant très-légèrement la verrue de manière à faire un pli a la peau, on introduit par transfixion dans le point qui supporte le pédicule de la verrue une épingle, au-dessous de laquelle on place une anse de fil que l’on serre très-fortement ; en un mot, on répète, mais en petit, la manœuvre que nous avons indiquée pour la pédiculisation des tumeurs crecldes-

Après quoi on applique l’écraseur. .

Tl existe plusieurs variétés de verrues. Les unes sont simples ou bénignes .

il en est dans lesquelles on redoute quelque caractère malin. Les premières peuvent être opérées pour la plupart sans qu’on ait recours à la pédiculisation préalable, telle qu’on la fait au moyen des épingles ; pour celles-là, on applique simplement l’écraseuf et on en détermine la chute par étranglement. Celles pour lesquelles on redoute une récidive prompte, et qui pourraient être dangereuses, doivent être extirpées avec le disque de peau à la surface duquel elles prennent naissance. Pour ces dernières, la pédiculisation préalable est de rigueur.

La ligature, l’excision et l’écrasement linéaire, tels sont les moyens à l’aide desquels on peut obtenir la destruction des végétations et des condylomes.

La ligature peut être appliquée aux végétations pediculees, mais elle est très-douloureuse et presque impraticable, quand les végétations sont, comme il arrive quelquefois dans la grossesse, en nombre considérable. Néanmoins il m’est arrivé, et j’en ai rapporté un exemple très-curieux à l’article Chloroforme , de pratiquer cette opération sur une femme enceinte, âgée de 20 ans et chez laquelle des végétations très-volumineuses couvraient toute la surface de la vulve depuis l’anus jusqu’au pubis. — Ces végétations, quoique très-condensées à leur surface libre, formaient des groupes distincts et pédiculés. Je fis endormir la malade à l’aide de l’agent anesthésique, et en une seule séance j’appliquai douze ligatures de manière à cerner tous les pédicules de la tumeur. — La guérison était complète au bout d’un mois.

L’écrasement linéaire est ici d’une utilité incontestable.

L’excision est le moyen le plus généralement employé ; elle se pratique avec des ciseaux courbes, mais dans certains cas avec le bistouri suivant le mode que nous avons indiqué pour les tumeurs cornées.

L’observation suivante consignée par M. Foucher, chirurgien du bureau central, dans le Moniteur des hôpitaux (n° du 2 décembre 1858), nous fournira un exemple des avantages de l’écrasement linéaire appliqué à ce genre de tumeurs, quand elles sont très-volumineuses.

t i‘çétatious énormes «le la région vulvaire. Ablation par écrasement

linéaire.

0b5. — Laine (Marie) âgée de 17 ans, est entrée à Lourcine le 24 juillet 1858. Celte fille n’a pas d’anlécédents syphilitiques, mais elle offre à la région vulvaire deux énormes tumeurs recouvrant chacune des grandes lèvres et formées par des végétations très-saillantes et très-vasculaires. Chaque tumeur offre presque le volume du poing d'un adulte et est ulcérée à sa surface. L’orifice vulvaire est complètement masqué, et il s’écoule de la

2° Végétations et condylomes.

214 SECT. Xll. — OPÉRATIONS SUR UES TISSUS ACCIDENTELS.

surface des végétations une suppuration ichoreuse, d'une odeur extrêmement fétide.

Plusieurs applications d’acide chromique n’amenèrent qu’un résultat problématique. La poudre de Swédiaur ne produisit aucun effet : il faut dire, toutefois, que la malade, ayant été prise tout à coup d’accidents typhoïdes, ces deux ordres de moyens n’ont pu être suivis d’une façon rigoureuse.

Lorsque M. Foucher prit le service de M. Jarjavav, à Lourcine, la malade manifesta le vif désir d’être promptement débarrassée de ses végétations, malgré la crainte que lui inspirait une opération. Comptant peu sur la docilité de la malade et voulant d’ailleurs éviter une perte de sang trop considérable, M. Foucher se décida à enlever ces végétations au moyen de l’écraseur linéaire.

Le 8 octobre, la malade ayant été soumise à l’action du chloroforme, tout le paquet de végétations qui recouvrait la grande lèvre droite, fut embrassé avec la grande chaîne de l’écraseur ; la base était tellement volumineuse, que l’anse formée par toute la chaîne était remplie ; la chaîne fut serrée rapidement afin que la malade eût le bénéfice de l’insensibilité, et en cinq ou six minutes la tumeur fut détachée complètement ; il s’écoula très-peu de sang, et il suffit pour l’arrêter d'appliquer sur la plaie un tampon de charpie.

Le 1 1 octobre, l’écraseur fut appliqué de la même façon sur la tumeur de la grande lèvre gauche, qui fut enlevée en sept ou huit minutes, il s’écoula un peu plus de sang que la première fois; un tampon de charpie saupoudré d’alun suffit cependant pour l’arrêter. Il eût été facile, chez une malade plus courageuse, en manœuvrant plus lentement, d’éviter tout écoulement du sang.

On aurait sans doute pu enlever ces végétations avec Je bistouri ou les ciseaux, mais l’opération, ainsi pratiquée, eût été presque aussi longue; elle eût amené une hémorrhagie abondante ; en outre, elle eût été plus difficile, plus pénible, car, lorsque la chaîne de l’écraseur a été placée, toute préoccupation a disparu, l’instrument fonctionnant en toute sécurité.

Je possède aujourd’hui des faits tellement nombreux et concluants à l’égard de la supériorité de l’écrasement linéaire sur toute autre méthode de traitement des végétations que je n’hésite pas à conseiller ce moyen préférablement à tout autre.

Excroissances .

Sous cette dénomination on doit comprendre les tumeurs qui consistent dans un développement morbide des replis que forment naturellement la peau et les membranes muqueuses à l'orifice des cavités naturelles. Ce caractère suffit à distinguer les excroissances aussi bien des végétations qui se manifestent sur les membranes muqueuses que des pustules et des tubercules qui se développent sur différents points de la surface cutanée.

S’il est incontestable qu’elles s’observent assez fréquemment chez les sujets atteints de syphilis, il n’est pas moins prouvé qu’elles peuvent se montrer indépendamment de toute affection syphilitique actuelle ou antérieure.

TITRE III. — TUMEURS SOLIDES. 2Io

Les excroissances s’observent principalement chez les femmes. Elles sont beaucoup plus communes chez les adultes que chez les jeunes su jets.

Leur siège le plus ordinaire est l’orifice de l’anus, la vulve, les petites lèvres, moins souvent le prépuce et le gland.

Tantôt aplaties, tantôt arrondies et pédiculées, les excroissances peuvent être frangées et comme découpées à leur bord libre. Ces variétés de forme leur ont valu des noms divers : crêtes de coq, condylomes, marisques, etc.

La condition du développement des excroissances réside dans des excitations locales continues ou fréquemment renouvelées, telles que des frottements, des pressions, des tiraillements, etc., résultant de la marche, de l’équitation ou de tout autre exercice. Si l’état subinflammatoire qui leur a donné naissance persiste, une sécrétion morbide s’établit à leur surface, des ulcérations surviennent dans les parties soumises aux froissements, aux déchirures, et l’inflammation revêtant une forme chronique, les parties malades peuvent prendre un développement assez considérable et même une dureté presque cartilagineuse. On a vu dans certains cas le vagin présenter des rugosités saillantes et dures comparables aux parois d’un palais de bœuf, et le nombre des excroissances devenir si considérable que le méat urinaire était connue perdu au milieu d’elles, et que le jet de l’urine se divisait en traversant leurs interstices de manière à former une sorte d’arrosoir.

La marche de la maladie peut être aiguë ou chronique. Dans le premier cas les excroissances se développent rapidement, deviennent le siège d’une abondante exhalation séreuse, s’ulcèrent et occasionnent des douleurs violentes qui obligent les malades à recourir promptement aux secours de l’art. Dans le second les parties affectées s’hypertrophient lentement, sont peu sensibles et restent longtemps stationnaires.

Les excroissances peuvent disparaître spontanément, ainsi que cela se voit souvent chez les femmes après la grossesse. Mais le plus habitucllei ment ces tumeurs ne guérissent que par l’intervention chirurgicale.

La question diagnostique se réduit à savoir si les excroissances sont liées ou non à une infection syphilitique. Les antécédents et l’état actuel du malade fourniront les éléments nécessaires à la solution du problème.

De tous les moyens que nous avons mis en usage pour la guérison des : excroissances, il n'en est aucun qui nous ait donné des résultats aussi satisfaisants que ceux fournis par l’écrasement linéaire. Il a sur l’excision, l’immense avantage de ne déterminer aucune perle de sang et de donner lieu à un traumatisme d’une remarquable bénignité.

Si les excroissances occupent une surface très-circonscrite, on les étreint a leur base avec la chaîne d’un écrascur, après les avoir pédiculisées suivant l’un des modes que nous avons déjà décrits. Si la surface est considérable, on la divise en autant de segments que cela est nécessaire pour avoir une bonne pédiculisation et pour enlever la totalité des tumeurs.

Xoii inc tang-crc.

Le mot de noli me tange?'e émane d’une observation juste, mais sur laquelle il faut s’entendre, attendu que par suite d’une mauvaise interprétation ce mot a été l’origine de beaucoup de méprises. Fidèles à la lettre de l’expression, beaucoup de médecins assistent au début de ces lésions sans y rien faire ; le mal gagne et les malades se présentent à nous quand les ressources opératoires n’existent pour ainsi dire plus. Ces affections en effet ne doivent être touchées que par une opération qui les extirpe radicalement. On doit poursuivre les récidives dès qu’elles se montrent et quand elles sont encore peu étendues ; on obtient ainsi des guérisons trèsdurables.

Kéloïdes.

On a décrit sous le nom de kéloïdes deux sortes de tumeurs qu’il importe de bien distinguer cliniquement. Les unes naissent du tissu même de la peau; les autres se développent sur le tissu des cicatrices; d’où le nom de kéloïdes cicatricielles qu’on a donné à ces dernières.

La kéloïde spontanée , celle dont Alibert nous a laissé la description, a pour caractère spécial de s’élever sur un point de la peau saine. C’est une tumeur irrégulière qui a le plus ordinairement son siège sur la partie antérieure de la poitrine et qui est le plus souvent ovale, aplatie, déprimée à son centre, dure et résistante au toucher, recouverte d’un épiderme luisant, aminci et un peu ridé. Elle reste souvent stationnaire pendant un temps indéfini, et laisse toujours à sa suite, quand elle disparaît en totalité ou en partie, une sorte de cicatrice.

La kéloïde est plus fréquente chez les femmes. Elle est le plus ordinairement unique, et peut avoir alors 4 à 5 centimètres dans son grand diamètre; quand elle est multiple, elle ne dépasse pas quelques millimètres. Dans l’un et l’autre cas, elle débute d’une manière inaperçue et ne donne lieu le plus souvent à aucun phénomène local, si ce n’est à un changement de coloration, la peau devenant soit un peu plus animée, soit un peu plus pâle que sur les parties environnantes.

Quelquefois cependant les malades se plaignent d’élancements, surtout lors des changements de température et à l’époque des règles. De là lescraintes qu’inspirent ces tumeurs confondues souvent avec les affections • cancéreuses. A la vérité, la kéloïde semble quelquefois s’étendre par des digitations partant de l'espèce de bourrelet que forme la circonférence et que l’on a comparées aux pattes des crabes (de là le nom de cancroïde, donné d’abord par Alibert à la kéloïde); mais avec un peu. d’attention on reconnaît que la kéloïde diffère essentiellement des tumeurs cancéreuses commençantes, celles-ci se présentant sous la foime de tubercules proéminents, arrondis, entourés do veines dilatées.

Les kéloides cicatricielles sont médiocrement vasculaires. Recouvertes par une mince couche d’épiderme , elles peuvent quelquefois être souscutanées, soulever et distendre le mince tégument de la cicatrice ; mais le plus souvent elles siègent dans son épaisseur. Elles prennent naissance surtout à la surface des cicatrices closes et non ulcérées.

Ces tumeurs ont été souvent prises pour des cancers récidives par les cliniciens, 1° faute d’avoir reconnu par l’examen de leur structure qu’elles sont de toute autre nature que la tumeur primitivement enlevée, 2° parce qu’on a souvent envisagé d’une manière absolue le fait de la récidive sans distinguer ce qui est reproduction d’une tumeur de ce qui est production d’une nouvelle tumeur.

Les kéloïdes cicatricielles se montrent dans les cicatrices d’amputation, de brûlures, de plaies par instrument tranchant ou par arme à feu, sur les cicatrices de la variole, sur celles résultant d’ablation de tumeurs soit cutanées, soit profondes.

Ces kéloïdes peuvent être pédiculées ou non, uniques ou multiples, végétantes, multilobées, etc. Souvent leur base s’étend en prolongements ramifiés, ressemblant à des brides cicatricielles hypertrophiées analogues à la kéloïde proprement dite. Leur tissu est blanc terne, très-dense, criant sous le scalpel ; elles se ramollissent quelquefois en grossissant, d’autres fois elles deviennent dures comme le fibro-cartilage.

Si nous nous en rapportons à ce que notre expérience personnelle nous a appris sur ce sujet, nous sommes conduit à admettre que l’on doit t.annir du traitement de la kéloïde toute opération chirurgicale.

Dans les cas qu’il nous a été donné d’opérer, soit que la kéloïde fût spontanée, soit qu’elle eût été provoquée par l’existence antérieure d’une cicatrice, nous avons vu la maladie se reproduire dans la cicatrice même de l’opération, et, comme cela est facile à comprendre , la production nouvelle donnait lieu à une kéloïde plus étendue que celle qu’on avait voulu détruire. Nous citerons à l’appui de cette opinion plusieurs observations que nous avons recueillies à l’hôpital Lariboisière.

Des tubercules anatomiques.

Il est une classe de petites tumeurs qui se développent à la main sous '■ l’influence des travaux anatomiques prolongés. On trouvera dans mon | Traité de la suppuration , t. I, p. 275, une description complète de ces tubercules, ainsi que de tontes les tumeurs inflammatoires de la peau. Le ■ lecteur comprend les motifs qui m’empêchent de reproduire ici les articles déjà publiés dans un autre ouvrage.

liai plantaire perforant.

Le mal plantaire perforant n’est clans la plupart des cas autre chose qu’un cor creux suppuré.

Un cor creux suppuré n’est lui-même autre chose qu’une ampoule épidermique épaisse renfermant du pus et le retenant forcément contre le derme à raison de l’épaisseur même de la carapace épidermique.

Le 10 janvier 1852, la Gazette des hôpitaux publiait, sous le titre à' Affection singulière des os du pied , une leçon de M. le professeur Nélaton relative à un homme qui avait parcouru successivement tous les hôpitaux de Paris et avait subi pour une maladie des os du pied une série d’amputations partielles. M. Nélaton ne se prononçait pas sur la nature de l’affection.

Quelques semaines après, le 5 février, un chirurgien distingué d’Abbeville, M. Yésignié, publiait dans le même recueil un mémoire contenant quatre observations sur ce sujet. M. Yésignié faisait quelques rapprochements entre ses propres faits et celui de M. Nélaton et concluait à leur identité ; il croyait que la nature de l’affection était la même que celle du psoriasis palmaria ; mais, quelle que fût la manière d’envisager la maladie, il lui paraissait établi qu’elle constituait une affection spéciale ayant toujours la même forme, non susceptible d’être confondue avec le cor et à laquelle il proposa de donner le nom de mal plantaire perforant.

Le mal, disait-il, commence par une callosité plate ou épaississement de l’épiderme, une espèce de durillon.

Sous cette callosité, la pression opérée par le poids du corps ou une autre cause inconnue déterminerait, dans l’épaisseur du derme, pai un travail particulier, une excavation vésiculeuse que l’abrasion seule fait découvrir et qui a toujours pour caractère une espèce de fente à bords iouléï> et arrondis avec un certain degré de décollement.

« On comprend aisément, ajoute-t-il, qu’en certaines circonstances le mal puisse faire des progrès de dehors en dedans, et aller jusqu aux os, si on laisse subsister la callosité dont la consistance est énorme et l’épaisseur souvent de plusieurs millimètres. Il est à peu près impossible, en effet, que cette callosité se rompe spontanément, à moins qu’il ne survienne une inflammation, ce qui déjà supposerait une extension du mal en profondeur. On comprend également que des abrasions, faites de temps en temps, fassent cesser la douleur et arrêtent les progrès de 1 affection.

« Ainsi, cette maladie ne serait que la conséquence exliême d une maladie de l’épiderme ou de la peau, maladie dont il serait facile d emayer es progrès par l’abrasion répétée, et dont on pourrait, dans les premières périodes, obtenir la guérison par une cautérisation profonde. »

En 1855, un ancien interne des hôpitaux, M. Leplat, faisait de cetle ma ladie le sujet de sa dissertation inaugurale, rapportait huit faits nom eaux,

et proposait au nom donné par M. Vésignié une légère modification qui a été adoptée : mal perforant du pied.

Pour le traitement, il présente jusqu’à présent peu de variété. On peut dire que, dans les cas légers ou tout à fait au début, Pabrasion a souvent réussi ; que, dans des circonstances plus graves, on a quelquefois obtenu des succès avec la cautérisation profonde et énergique ; enfin que, jusqu’à présent, c’est au traitement local que l’on a dû la guérison.

Pour moi, le mal perforant est une affection dépendant de la forme de l’ulcération. Cette ulcération doit aux régions calleuses dans lesquelles on l’observe ordinairement la propriété de former comme un puits au fond duquel existe une sorte de moisissure. Il y a là un mode de destruction qu 011 peut comparer à la pourriture d’hôpital agissant moléculairement.

Cette moisissure a la singulière propriété de s’assimiler tous les tissus qu’elle trouve sur son passage.

Ce qui m’a paru prouver la réalité de cette manière de voir, c’est qu’il suffit de changer la forme de l’ulcère pour guérir la maladie.

Si l’on transforme la forme cvpulaire à bords abrupts en une surface courbe par l’abrasion de ses bords perpendiculaires, on guérit le mal plantaire, comme on ferait de toute surface légèrement mais régulièrement concave, qui serait suppurante.

On abat ces bords et on s’arrange pour que le fond de l’ulcère devienne un des éléments de la courbe et non une arrière-cavité distincte.

Le pansement est le pansement par occlusion, qu’on lève au huitième jour. Au bout du second ou du troisième pansement, la guérison est ordinairement complète.

Obs. — Mal plantaire perforant double. — Opération par abrasion ; — récidive ; — nouvelle opération; — guérison. — Delafosse (Édouard), 40 ans, limonadier, entre, le 11 juillet 1858, à l’hôpital Lariboisière, service de M. Chassaignac, salle Saint-Augustin, n° 3. Cet homme a déjà été opéré l'année dernière par M. Chassaignac, au mois d’octobre ; il était très-bien guéri ; mais une récidive eut lieu au bout de quatre mois. Il commença à se former des durillons t sur la cicatrice ; puis la peau s’ulcéra, et il sortit du pus. 11 se forma une plaie >• qui se creusa et s’agrandit,- alors le malade revint à l’hôpital.

Mal perforant double. Les deux plaies sont à peu près symétriques; elles •; siègent au côté interne du pied, reposent immédiatement sous l’articulation du | cinquième métatarsien et du petit orteil. Elles sont larges comme une pièce cd un franc, de forme circulaire, à bords tranchants, formés de tissus indurés, I coi nés. La profondeur de la plaie est d’un demi-centimètre; le fond est formé de tissus mous, rougeâtres et saignant facilement.

Le pied est bien conformé. Ce sont des durillons qui ont déterminé le

mal.

jj Opéiation le 12 juillet. — M. Chassaignac enlève avec un bistouri convexe,

;• outes les couches indurées qui avoisinent les deux cavités, de manière à régu-

lariser le fond de la plaie. La disseclion fait voir que la peau, les muscles et les aponévroses ont été atteints par le travail ulcératif. On arrive sur un tissu cartilagineux assez mou ; du reste , c’est la tête du cinquième métatarsien qui a subi une altération particulière, sorte d’hypertrophie avec gonflement de la substance osseuse.

Le malade est pansé par occlusion ; la cuirasse est renouvelée tous les huit jours. Au bout d'un mois, la plaie est cicatrisée. Le malade est guéri ; il marche.

Les cors de la plante du pied et du talon pouvant donner lieu aux accicidents graves qui ont été décrits sous le nom de mal plantaire perforant, je suis dans l’habitude de les exciser, puis de les attaquer par le caustique Filhos. J’ai réussi dans les deux cas que je vais rapporter à détruire le durillon et par suite à prévenir l’ulcération excavante dont il devient la cause.

Le premier fait est relatif à une fille de 21 ans, lingère, nommée Carton (Hyacinthe), entrée le 2 juillet 1849, à l’hôpital Saint-Antoine. Cette femme portait à la partie interne de la portion plantaire du talon une induration grande comme une pièce de cinquante centimes et très-douloureuse à la pression. Cette induration, qui avait débuté par un petit point dur, exisLait depuis cinq mois et demi. Je coupai par abrasion tout ce qui put être emporté avec le bistouri, puis je cautérisai la partie restante avec 1 le caustique Filhos. Une eschare s’ensuivit, qui comprenait toute l’épais- • seur du derme. Après la chute de cette eschare, la plaie se cicatrisai sous une cuirasse de diachylum qui fut appliquée sur la partie malade, et la guérison eut lieu.

Dans l’autre cas, il s’agit d’une fille de 28 ans, nommée Tisserand, qui, se présenta en 1849 à la consultation de l’hôpital Saint-Antoine, pour uni durillon volumineux et très-douloureux, siégeant à la région plantaire du pied gauche un peu au-devant du talon. Je sectionnai par abrasion les* couches superficielles de l’induration, puis je cautérisai avec le crayon Filhos. La totalité du cor n’ayant pas été atteinte par la première cautérisation, je dus toucher avec le même caustique la partie douloureuse, dans* plusieurs séances successives. L’eschare une lois détachée, ce qui eut lieu.) au bout de quinze jours seulement, on pansa avec une cuirasse de diachylum. La petite plaie se cicatrisa et la malade guérit.

Anthrax.

L'anthrax, et il ne s’agit ici que de l’anthrax bénin, n’est autre chose, qu’un furoncle multiple, en ce sens qu il est constitué par 1 inflammation simultanée d’un certain nombre de paquets adipeux contenus dans les, aréoles du derme.

Dans l’anthrax comme dans le furoncle se trouve, comme caractère anatomique spécial de la maladie, la présence d un bourbillon formé en partie

TITRE III. — TUMEURS SOLIDES, aux dépens du tissu cellulaire intradermique, en partie résultant d un

travail de sécrétion morbide. ,

La tumeur à laquelle donne lieu l’anthrax présente dans son évolution

les trois périodes que voici :

Première période. — Elle dure de sept à huit jours, pendant lesquels la tumeur grandit, se développe, devient dure, tendue, d’un rouge livide, affecte une forme à peu près hémisphérique, au lieu d’être conique et pointue comme le furoncle et s’accompagne d’une douleur tensive et brûlante. En même temps il existe souvent de la fièvre, un peu de malaise général et quelques symptômes d’embarras gastriques.

Deuxieme période. — Quand la tuméfaction inflammatoire a acquis son maximum d’intensité, l’épiderme, soulevé sur un ou plusieurs points, sc rompt et se décolle ; une sérosilé sanguinolente s écoule, et le derme apparaît à nu. perforé, non plus en un seul endroit, comme dans le furoncle, mais en plusieurs points ; chacune de ces ouvertures, qui donnent à la peau l’apparence d’un crible, s’agrandit insensiblement par un travail ulcératif, d’où résulte un large orifice, à travers lequel on peut, en exerçant sur la base de la tumeur une pression suffisante, exprimer les produits de sécrétion, soit purulente, soit pseudo-membraneuse, que contient le bourbillon. Si l’on pouvait douter que dans le furoncle le tissu cellulaire intradermique et sous-cutané fût atteint, cela ne serait plus admissible pour l’anthrax. En effet, des lambeaux de ce dernier sont souvent éliminés avec le pus et la matière nouvelle qui vient d’être sécrétée, et lorsque cette élimination n’a pas lieu spontanément, on peut presque toujours, à cette période de la maladie, démontrer le fait en saisissant avec des pinces quelques détritus provenant de la mortification des tissus.

Le mélange de ces deux éléments, spiiacèlc et exsudation coucnncuse, existe dans l’anthrax comme dans le phlegmon diffus. Il donne lieu à une classe particulière de maladies, qui souvent ont été considérées comme n’offrant qu’un seul des deux éléments dont il vient d’être parlé. Dans la diphthérite, il n’y a que l’élément couenneux ; dans la pourriture d’hôpital, dans le phlegmon diffus, dans l’anthrax, on voit coexister les deux éléments.

Troisième période. — Après l’expulsion du bourbillon et des parties sphacélées, la tuméfaction diminue rapidement, mais il reste une large plaie avec perte de substance. La peau qui avoisine cette sorte d’ulcère est livide, bleuâtre, amincie. Bientôt le fond de la plaie se couvre de bourgeons charnus, les bords se ramollissent peu à peu, et la cicatrisation s’accomplit en quelques jours. La cicatrice est irrégulière, enfoncée, inégale, et demeure longtemps d’une couleur brune intense.

L’anthrax siège de préférence, comme le furoncle, dans les régions où la peau a beaucoup d’épaisseur.

Ordinairement il est solitaire ; plus rarement il en existe deux, trois, ou 1 un plus grand nombre, auquel cas le pronostic est moins favorable.

La guérison est la terminaison la plus habituelle de l’anthrax. Cependant Marjolin a vu succomber à cette aflection deux sujets adultes, l’un qui portait un anthrax volumineux à la région dorsale, l’autre chez lequel la tumeur occupait la plus grande partie du flanc droit. J’ai été moi-même appelé dans le faubourg Saint-Antoine, pour un vieillard atteint d’un énorme anthrax de la nuque, anthrax qui, n’ayant point été ouvert en temps opportun avait déterminé une diffusion purulente s’étendant jusque derrière les épaules. Je fus obligé d’inciser largement, non-seulement la tumeur, mais encore les téguments du dos dans plusieurs points. Des douches furent prescrites pour déterger le vaste foyer purulent qui existait chez ce malade, et malgré tous ces soins, le sujet a succombé.

Dans une autre circonstance, je fus appelé par un praticien très-distingué, M. le docteur Robert Latour, auprès d’une dame demeurant rue des Grands-Augustins, n° 19, et qui. arrivée au dixième jour d’un anthrax volumineux, siégeant à la partie supérieure, postérieure et latérale droite du cou, présentait déjà un commencement d’infiltration purulente dans les trois directions suivantes : 1° en avant, au dessous de la mâchoire, jusque dans la région sous-maxillaire ; 2° en haut, vers le cuir chevelu déjà œdématié et dur comme au début d’un envahissement phlegmoneux ; 3° enfin dans le sens transversal pour se porter à la partie latérale gauche du cou. Car la barrière que forme sur la ligne médiane le ligament cervical postérieur avait été déjà franchie par la diffusion purulente, ainsi que l’événement l’a prouvé.

De nombreuses incisions en étoile suivies de fortes pressions déterminèrent sur-le-champ l’issue d’une grande partie de bourbillon et d’une grande quantité de pus qui entourait celui-ci. Mais, malgré cette large voie ouverte à l’élimination des produits morbides, nous fûmes obligé, deux jours après, de faire une incision nouvelle à quelque distance du foyer principal, afin de prévenir la diffusion purulente dans le côté gauche du cou, diffusion qui continuait à se faire malgré le large débridement qui avait été opéré.

Nous ajouterons que, malgré des douches répétées deux fois par jour, malgré des pressions expulsives assidûment renouvelées et malgré l’entraînement au dehors, au moyen des pinces, de tout ce qui pouvait se détacher sans violence de la substance du bourbillon, nous eûmes, pendant quelques jours, la crainte d’un envahissement purulent des couches musculaires du cou et d'une infiltration profonde et peut-être irrémédiable, qui en eût été la conséquence.

Nous dirons donc avec une conviction profonde que, si les anthrax, trèspeu volumineux et placés dans des régions du corps où le derme est trèsmince peuvent être abandonnés sans inconvénient grave aux chances de l'ouverture et de l’élimination spontanées, il y a une souveraine imprudence à ne point ouvrir largement et de très-bonne heure tout

anthax volumineux, qui siège sur un point quelconque du tronc.

L’anthrax, suivant la région qu’il occupe, peut donner lieu à certains troubles de voisinage qu’il importe de signaler.

Siège- t-il sur les parties latérales ou antérieures du cou, on voit survenir de la dysphagie, de la dyspnée, de la toux, un sentiment de gêne dans la trachée ou le larynx; ou bien il arrive, lorsque la tumeur comprime les veines jugulaires, que la lace se congestionne, qu’il y a de la céphalalgie, de la pesanteur de tête, etc. ,

L’anthrax développé sur les parois du thorax, nuit à l’ampliation de cette cavité et. par suite, gêne la respiration. Dans certains cas, on a vu l’inflammation se propager à la plèvre.

Quand la tumeur repose sur les parois de l’abdomen, la respiration peut être encore entravée ; le moindre effort donne lieu à un retentissement douloureux dans la partie malade : les douleurs redoublent quand le malade tousse, ou lorsqu’il est obligé d’aller à la garde-robe.

Lorsque l’anthrax est arrivé à des proportions considérables, il pourrait, à la rigueur, simuler assez bien une tumeur encépbaloïde arrivée à la période d’ulcération; mais la marche de la maladie, la présence du pus, les trous qu’offre en plus ou moins grand nombre, la surface de l’anthrax, la nature de la substance particulière qui constitue la masse du bourbillon serviront à faire éviter l’erreur.

Quand on réfléchit à la nature de l’anthrax et aux phénomènes qui le caractérisent, on conçoit à peine que des chirurgiens d’un mérite réel aient pu écrire et professer qu’il fallait, dans le traitement de cette maladie, proscrire toute incision. Il suffit de se rappeler que le bourbillon est un corps étranger dont l’élimination est devenue indispensable pour concevoir qu’on ne doit pas abandonner à la nature, ce travail nécessairement lent, et qui sera d’autant plus tardif que la tumeur sera plus volumineuse ; car il faudra attendre que la peau soit détruite dans une étendue suffisante, pour livrer passage aux produits de sécrétion accumulés sous cette membrane. Or, pendant que s’accomplira ce travail de destruction, il peut se faire une in- | flammation diffuse du tissu cellulaire sous-cutané, laquelle gagnant de pro- ; che en proche, aussi bien en surface qu’en profondeur, donne lieu à tous ! les accidents du phlegmon diffus. L’expectation expose donc aux dangers les plus sérieux, et nous avons déjà cité des cas de mort.

Le moyen thérapeutique le plus sûr consiste à débrider la tumeur à l’aide d incisions qui la divisent de son sommet à sa base. Le nombre de ces in- ! cisions varie comme le volume de la tumeur ; le plus petit anthrax doit être \ divisé par une incision cruciale. Quand le volume de la tumeur est plus I' Considérable, on multiplie les incisions qui toutes doivent se croiser à son I centre et la diviser en étoile. On peut ainsi pratiquer jusqu’à six ou huit I incisions. Ces dernières constituent de véritables débridemenls, qui font I cesser 1 étranglement en même temps que l’écoulement de sang qu’elles

provoquent diminue l’inflammation ; elles facilitent la sortie du pus déjà formé, de la matière du bourbillon et des tissus spliacélés ; elles préviennent l’extension de la gangrène de la peau ; elles font cesser très-promptement la douleur locale et les accidents sympathiques, et abrègent singulièrement la durée de la maladie.

Les soins consécutifs consistent à faire pendant les premiers jours qui suivent l’opération des pressions méthodiques qui expulsent le pus et les bourbillons détachés, à favoriser cette expulsion au moyen de douches détersives, et à recouvrir la partie malade de cataplasmes émollients.

Quand la plaie est complètement détergée, nous avons recours aux attouchements avec la solution de nitrate d’argent à 5 grammes pour 30 grammes d’eau et au pansement par occlusion.

Le traitement interne consiste dans l’emploi des boissons délayantes, des vomitifs au début et des purgatifs salins.

I Aponies.

Les lipomes ne disparaissant point spontanément, l’opération est le seul moyen d’en débarrasser les malades, lorsque ces produits morbides deviennent incommodes par leur poids du par leur volume.

Parmi les modes opératoires qui peuvent être employés il faut mentionner l’écrasement linéaire, l’excision, et la ligature.

Ecrasement linéaire. — Il y a trois manières d’appliquer cette méthode.

Si la tumeur est pédiculée, je sectionne le pédicule avec la chaîne de l’écraseur. Si elle est sessile, je passe par transfixion un trocart à sa base, et la canule laissée en place sert à conduire la ligature métallique qui paitage le lipome en deux moitiés, après quoi on enlève chaque moitié isolément. Dans un troisième mode on fait également la transfixion qui porte sur la i peau de l’un des hémisphères de la tumeur, et c’est à travers 1 espèce de • gousset résultant de cette première section que l’on détache de proche en i proche tant à sa face profonde qu’à sa face superficielle la tumeur lipô--

mate use. , ,

Excision. — Il y a aussi divers modes suivant lesquels on peutexecuter ;

l’excision. . „ . , . , [

Lorsque j’ai recours à cette méthode, je circonscris un coté de la tumeur

par un lambeau semi-lunaire que je rabats ensuite après avoir fait la

dissection et l’énucléation du lipome.

D’autres chirurgiens pratiquent sur la tumeur même une incision simple suivant son plus grand diamètre ou bien une incision cruciale ou enfin une ipcision en T, dissèquent les lambeaux et séparent la tumeur des partiesprofondes. Après l’extirpation, on rapproche les lambeaux qui sont d abord plus étendus que la plaie qu’ils doivent recouviir, mais qui, se rétractait chaque jour, permettent aux téguments de reprendre leurs dimensions.

Ligature. — Elle n’est applicable qu’aux lipomes pédicules.

J’ai eu maintes fois occasion de pratiquer l’ablation de lipomes. Bien que ce genre d’opération soit généralement très-facile et exempt de suites sérieuses, on sait cependant que l’enlèvement de lipomes, même de très-petite dimension, a dans certains cas donné lieu aux symptômes de l’infection purulente et amené la mort. Si je me suis constamment mis à l’abri de tout accident, si mes opérations n’ont déterminé ni hémorrhagie, ni accidents nerveux, ni infection purulente, je crois devoir attribuer cette constante bénignité, d’une part au mode opératoire employé, d’autre part au pansement par occlusion.

Le mode opératoire auquel j’ai eu recours n’a pas été toujours le même. J’ai employé tantôt l’incision par le bistouri, tantôt l’écrasement linéaire, tantôt enfin une méthode mixte par l’écrasement et par le bistouri. Je citerai ici quelques cas dans lesquels chacun de ces modes opératoires a été mis en usage.

Obs. — Lipôme de la partie latérale droite du cou. — Ablation par écrasement linéaire. — Rey (Jeanne), 22 ans, constitution robuste, tempéramentlymphalicosanguin ; réglée à 12 ans.

Elle porte à la partie supérieure et latérale du cou, entre les muscles sternocléido-mastoïdien et trapèze une tumeur de la grosseur d’un œuf.

Cette tumeur est assez mobile, et se déplace dans tous les sens. Elle n’est pas douloureuse au toucher, ni à la pression. Elle est molle, et on y sent une fluctuation manifeste. Cependant, en la pressant un peu fortement, on y perçoit de petites masses lobulées et résistantes. La peau qui recouvre la tumeur est saine.

C’est à l’âge de 16 ans que la malade s’est aperçue de l’apparition de cette tumeur qui avait alors le volume d’un petit ganglion et jouissait d’une très-grande mobilité. Après être restée longtemps stationnaire, cette tumeur s’est rapidement développée et a acquis le volume qu’elle présente aujourd’hui , son ; évolution n’a été accompagnée d’aucune' douleur.

Opération faite le 28 mai 1857. La malade étant soumise aux inhalations du i chloroforme, un trocart est passé sous la base de sa tumeur.

La canule du trocart sert de conducteur à la chaîne de l’écraseur, qui vient occuper sa place. On sectionne la tumeur en deux moitiés, et chacune d’elles est énucléée avec facilité.

Pansement par occlusion. 11 n’y a pas eu d’hémorrhagie consécutive.

La journée et la nuit ont été bonnes, pas de douleur, pas de phénomènes j généraux.

21 mars. — Levée du premier pansement. Réapplication de la cuirasse.

Celle-ci est renouvelée une fois avant la sortie de la malade le 9 avril.

Obs. — Lipôme de l’épaule. — Ablation par écrasement linéaire. — Guérison. — Le 4 juin 1857, est entrée à l’hôpital Louise-Antoinette Picard, âgée de I 27 ans, demeurant rue de la Santé, 36. Cette femme, douée d’une bonne consli- '' tution, présentait, à son entrée à l’hôpital, une tumeur volumineuse à la parlie I postérieure et supérieure de l’épaule. — Celte tumeur, assez molle, mamelon-

née, mobile, presque fluctuante, ne causait à la malade que quelques douleurs dues à la compression des nerfs superficiels et profonds. Elle datait de l’enfance et n’avait subi un accroissement rapide que depuis trois années environ. La difformité assez considérable résultant de ce lipome avait enfin décidé la malade à entrer à l’hôpital.

9 juin. — La malade ayant été préalablement anesthésiée, on procède à l’opération par écrasement linéaire. On passe un trocart à la base de la tumeur, on la traverse de part en part, puis, retirant la pointe, on glisse dans la canule la chaîne de l'écraseur. Celle-ci est ensuite mise en jeu, et divise successivement les deux moitiés de la tumeur. Du reste pas d’effusion de sang. Pansement par occlusion.

Le soir, ni frisson, ni fièvre.

Le lendemain, 10 juin, état général satisfaisant; pas de fièvre.

Huit jours après on lève l’appareil. Plaie rosée, baignée de lymphe plastique.

2 juillet 1857. — Guérison complète.

Variété particulière de lipome due à des atrophies éparses du derme.

Il est une variété de lipome sur laquelle les auteurs n’ont rien écrit, et dont la première mention remonte à une communication que je fis il y a quelque temps à la Société de chirurgie, dans une des séances de cette Société, où j’avançai que le lipome pouvait reconnaître pour cause une atrophie circonscrite du derme.

Il nous a été donné de constater, sur un sujet placé à l’hôpital Saint- Antoine, l’exactitude de cette étiologie. Elle n’a rien qui choque l’évidence. En effet, le derme, relativement à la couche graisseuse qu’il recouvre, est une enveloppe élastique et rénitente qui maintient 1 uniformité des surfaces et empêche le tissu adipeux de faire hernie sur tel ou tel point. Mais supposez que cette enveloppe s’affaiblisse, non pas dans son ensemble, comme chez le vieillard, maisçà et là, dans des espaces circonscrits, qu’arrive-t-il ? Le tissu adipeux, moins bien contenu au niveau de ces espaces, y fait hernie, soulève la couche, en quelque sorte pelliculaire, à laquelle l’atrophie du derme a réduit l’épaisseur de cette membrane et forme tumeur. Cette tumeur, dont le contenu est entièrement constitué par du tissu cellulaire adipeux, qu’est-ce donc, si ce n’est un lipome ?

On aurait beau dire que ce n’est pas là un lipome, parce que ce genre de tumeur ne se forme pas ainsi habituellement, cette raison serait sans valeur ; car personne jusqu’ici n’a fondé le caractère lipome sur les circonstances étiologiques et sur un mode de formation qu’au bout du compte personne ne connaît.

Le fait que nous allons rapporter intéresse également l’histoire des maladies de la peau, qui se tait au sujet de ces atrophies éparses du derme, et l’histoire chirurgicale du lipome.

Le malade qui fait le sujet de la présente observation a été vu pai pu sieurs médecins des hôpitaux. Ils n’avaient jusqu’alors rencontré aucun

exemple de ce genre, quoique l’un d’eux, l’honorable M. Legendre, eût eu l’occasion de s’occuper avec soin des maladies de la peau.

Nous allons donner l’observation avec des détails, du reste, fort peu étendus; car le fait est d’une constatation facile; et, sauf quelques notions sur la forme et les caractères physiques de ces tumeurs, sauf l’indication du moyen employé pour mettre hors de doute le diagnostic que j’avais porté, le récit du fait se borne presque à un simple dénombrement des tumeurs.

Obs. — Louette (Édouard), âgé de 19 ans, pâtissier, demeurant rue Saint-Honoré, 118, entre à l’hôpital Saint-Antoine le 19 novembre 1840, au n° 6 de la salle Saint-François, pour un érysipèle à la jambe droite.

Pendant la durée de cette maladie, qui a été suivie de plusieurs abcès angioleucitiques sur le trajet du membre inférieur droit, nous avons eu tout le loisir d’étudier les nombreuses tumeurs que présente le malade sur diverses parties du corps.

La plus volumineuse de toutes, celle qui avait d’abord fixé notre attention, siégea la région lombaire; elle présente à peu de chose près les dimensions d'un fond de chapeau avec une légère prédominance du diamètre transversal. Point de changement de couleur à la peau; mollesse élastique et légèreté delà tumeur tout à fait semblable à ce qui s’observe dans le lipome.

Il y a cette seule différence, qu’il existe une assez vive sensibilité de la peau à la surface de cette tumeur ; aussi le malade se plaint-il dès qu’on la palpe, même assez doucement.

Lorsque ce malade fut présenté à la Société de chirurgie, les appréciations sur la nature de cette tumeur furent très-diverses. Là où M. Chassaignac voyait un lipome, quelques membres croyaient trouver les restes du travail qui s’opère dans les cas de guérison du spina-bifida, d’autres songèrent à une tumeur veineuse.

Aujourd’hui il ne reste plus de doute sur la nature lipomateusc de cette tumeur; et parmi les raisons confirmatives du diagnostic primitivement porté, il ne faut pas oublier celle que voici :

Une des tumeurs les plus voisines de celle qui occupe la région lombaire, toute semblable par l’ensemble de ses caractères physiques, a été ouverte et a montré le tissu adipeux dans toute sa pureté.

Si, de l’examen de la tumeur principale, nous passons au dénombrement de ‘ celles qui existent sur les autres parties du corps, nous voyons, successivement :

t° A la face antérieure du cou, un petit lipome de la grosseur d’une leu- 1 tille.

# 2° Le membre thoracique droit offre, disséminées sur toutes scs faces, cinq à J six de ces tumeurs d’un très-petit volume.

Au niveau de la tubérosité externe de l’humérus, on trouve une tumeur du ! volume d un noyau de prune. Elle est dure, et ne paraît pas de la même nature que les précédentes.

I mcrn')ie thoracique gauche présente trois tumeurs, deux au-dessus

Ibras et *a û'oisième, moins saillante, à la face postérieure de l’avant

4° A la partie antérieure du tronc, tumeurs rares et peu remarquables. A la

partie latérale gauche et un peu en bas, deux tumeurs un peu plus considérables. A la face postérieure, dix à douze petits lipomes disséminés.

A la région lombaire, la tumeur principale déjà décrite.

A la région fessière, plusieurs petites tumeurs.

5° Membres abdominaux. A la partie postérieure de la cuisse gauche, tumeur du volume d’une noisette, de forme ellipsoïde; c’est celle qui a été incisée. Au dessus du genou du même côté, deux petits lipomes.

Ce jeune homme est enlré à l'hôpital non pour ses tumeurs, qui ne l’occupent que fort peu, mais pour un érysipèle mêlé de phlegmon à la jambe droite, érysipèle qui a été suivi d’abcès angioleucitiques sur toute la longueur du membre. Ce jeune homme a plus d’embonpoint que cela n’a lieu ordinairement à son âge; mais les chairs sont d’une mollesse et d’une flaccidité remarquables; il ira point d’hémorrhagie par aucune cavité muqueuse, et les incisions qu’ont nécessitées ses nombreux abcès n ont jamais été suivies de perte de sang abon-

dante.

L’exploration de la partie inférieure du tibia par une des ouvertures d’abcès qui ont été faites permet de reconnaître que l’os est dénudé.

Depuis l’existence de l’érysipèle, la constitution s’est affaiblie ; il y a de l’amaigrissement, presque tous les soirs de la fièvre, une susceptibilité nerveuse excessive.

Les tumeurs lipômateuses ont généralement, chez ce malade, la foi me airondie ou lenticulaire; cependant il en est plusieurs qui ont une forme allongée, ou ellipsoïde, comme si l’affaiblissement de la peau par atrophie avait eu lieu en quelques endroits dans le sens longitudinal et non circulaire.

La pellicule qui recouvre plusieurs des tumeurs est d’une finesse qui rappelle la pelure d’oignon, et cependant elle est assez résistante; nulle paît elle n’a éclaté par la pression ou ne s’est ouverte spontanément.

Il y a ceci à noter, que la surface de la peau est maculée dans une foule de points par des taches pigmenteuses brunes; il n’y a ni éphélides, ni taches pathologiques.

Dans la séance du 17 avril 1861, j’ai présenté à la Société de chirurgie un cas pathologique relatif à cette curieuse variété de lipome que j’appelle lipome molluscoïde.

Voici la note textuelle de ma communication :

Le malade porte sur le corps, sur les bras, les avant-bras, le tronc, les?; membres inférieurs, mais surtout sur les membres supérieurs, une cm-quantaine de petites tumeurs. Ces productions sont d’un volume varia- -il ble • les unes ont la grosseur d’une petite noisette, d’autres ont à peine les si dimensions d’un grain de blé. Elles sont saillantes, et forment sur le corps-: un relief, ce qui les fait ressembler aux tumeurs auxquelles on a applique

la dénomination de tumeurs moliusconics.

J’ai enlevé une de ces tumeurs, et je l’ai trouvée formée de tissu graisseux. Mais ce sont surtout les caractères propres à chacune de ces tumeurs qui méritent de fixer l’attention. La peau est atiophiée au niveau e ce ^ productions, et celles-ci ne sont recouvertes que par une pellicule t einio

épidermique très-mince. Il semble qu’elles soient dues à la hernie du tissu eellulo-graisseux sous-cutané légèrement hypertrophié, à travers le derme atrophié. On pourrait leur appliquer le nom de lipomes molluscoïdes. (Gaz. des hôp., 27 avril 1861.)

Ablation «les tumeurs sous-cutanées.

Une fois qu’il fut bien établi dans notre esprit, par l’observation de faits suffisamment nombreux, que le traumatisme dû à l’écrasement linéaire était d’une meilleure nature que le traumatisme par l’instrument tranchant, nous dûmes naturellement rechercher toutes les occasions qui pouvaient permettre la substitution du premier de ces modes opératoires au second. Il nous fut facile de voir qu’un grand nombre de tumeurs souscutanées comportaient l’emploi de l’écrasement.

Nous ne songeâmes d’abord qu’à celles de ces tumeurs qui étaient naturellement pédiculées, et ce n’est que plus tard que nous osâmes attaquer des tumeurs sessiles.

De cette manière, il nous a été possible d’appliquer l’écrasement dans des cas de lipomes, de cancer du sein, de kystes athéromateux, d’éléphanliasis, d’esthiomènes, de tubercules sous-cutanés douloureux. Nous aurons donc à faire connaître quelques-uns des faits que nous avons observés, et à indiquer le procédé opératoire, tel que nous l’avons mis en usage, soit pour des tumeurs pédiculées, soit pour des tumeurs sessiles.

Lorsque les tumeurs sont pédiculées, la première question qui se présente comme ayant directement trait au procédé opératoire, c’est celle-ci.

La tumeur est-elle récidivable par la moindre parcelle de sa substance ! qui aurait échappé à l’ablation ? est-elle de nature à ne pas faire craindre ! de récidive ?

Dans ce dernier cas, le procédé opératoire est des plus simples ; car il suffit de placer sur le pédicule de la tumeur une ligature fortement serrée qui trace le sillon de l’écrasement. Si au contraire on a quelque raison de craindre que la tumeur ne soit exposée à repulluler, il faut que l’écrasement s’attaque non-seulement au pédicule lui-même, mais encore à la portion des téguments sur laquelle la tumeur prend son origine.

Pour atteindre ce but d’une manière sûre, on a recours à une sorte de chevillage qui consiste en ceci : La tumeur étant soulevée et le pédicule tendu, on vient faire faire aux téguments qui portent le pédicule un pli qu’on embroche avec deux ou trois fortes aiguilles. Au dessous de ces aiguilles, on pédiculise le tégument au moyen d’une ligature. Il suffit alors d’appliquer l’appareil à écrasement sur le pédicule qu’on vient de former. On est ainsi parfaitement sûr d’avoir enlevé la totalité de la tumeur, puisqu’on a emporté avec elle le tissu tégumentaire à la surface duquel elle prenait naissance.

Pour les tumeurs sessiles, pour l’amputation d’un sein par exemple, voici le procédé opératoire que nous adoptons.

Au moyen d’un long trocart, nous pratiquons une transfixion qui passe au dessous de la glande dans les parties saines et qui nous sert à conduire la chaîne d’un écraseur. ou même, si l’on veut opérer simultanément sur les deux moitiés du sein, la chaîne de deux écraseurs. Quand les deux chaînes ont été conduites à travers la canule de manière à déborder celle-ci à ses deux extrémités, on retire la canule, on articule les deux chaînes avec leurs crémaillères respectives, et l’on pratique l’écrasement suivant le mode accoutumé.

Dans le cas où la tumeur paraîtrait trop volumineuse pour pouvoir être relevée par le procédé que nous venons de décrire, on pourrait la diviser par écrasement, au moyen de deux introductions du trocart perpendiculaires l’une à l’autre ; puis deux écraseurs, agissant successivement, la subdiviseraient en quatre lobes dont chacun deviendrait l’objet d’une séparation distincte.

Ces divers modes d'amputation du sein qui émanent d’un procédé généralement applicable aux tumeurs sessiles pourront être, suivant la sagacité du praticien, combinés diversement dans l’espoir d’arriver au but d’une manière plus prompte ou plus complète.

Tous les chirurgiens savent combien d’opérations avec le bistouri, quoique étant très-simples de leur nature et qualifiées d’opérations de complaisance, ont donné lieu à des accidents du caractère le plus grave, et notamment à des érysipèles dangereux et même à l’infection purulente! C’est dans l’espoir d’obtenir pour ces opérations les immunités qui paraissent propres à la méthode de l’écrasement, que nous avons songé à substituer ce mode opératoire à celui de l’instrument tranchant.

Nous devons rappeler ici que dans le cas où l’on redoute les effets d’un tiraillement exercé sur la peau circonvoisine de la base de la tumeur, on peut toujours, après avoir placé la chaîne de lecraseur et après avoir commencé la constriction progressive, sectionner avec le bistouri au contact même de la chaîne, mais en dehors d’elle, le tissu tégumentairc. Cette manœuvre mixte employée suivant le mode qui vient d’être indiqué est insuffisante à faire perdre à l’opération les caractères essentiels de 1 écrasement.

Le pansement que j’ai l’habitude d’appliquer aux plaies produites par la méthode de l’écrasement est celui que j’emploie depuis plus de vingt ans d’une manière générale pour l’immense majorité des lésions traumatiques,, et que j’ai qualifié de pansement par occlusion.

Le fait suivant, qui est un assez bel exemple de tubercule sous-cutané douloureux opéré avec succès par la méthode de l’écrasement, tire encore une nouvelle importance du siège même de la tumeur, qui occupait la région antérieure de l’articulation tibio-tarsienne, et qui était juxtaposée à

la gaine des tendons placés dans cette région, toutes circonstances propres à imprimer un cachet particulier de gravité aux plaies qui se trouvent dans de pareilles conditions.

Obs. — Tubercule sous-cutané douloureux. — Pédiculisalion de la tumeur. — Ablation par écrasement linéaire. — - Guérison. (Observation recueillie par M. Alfred Fournier, interne des hôpitaux.) Martin (Hyacinthe), 52 ans, palefrenier, entre le 29 janvier 1855, à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Louis, 31. Constitution robuste,- santé générale bonne, pas de maladies antérieures.

En 1820, cet homme a eu un abcès au cou-de-pied; quelques mois après, parut dans cette région une petite tumeur, non douloureuse, qui s’accrut progressivement et acquit en deux ou trois ans le volume qu’elle présente aujourd’hui. Ce ne fut qu’en 1848 que le malade ressentit dans cette tumeur, des élancements retentissant dans le gros orteil, remontant dans la jambe, la cuisse, les lombes, et quelquefois jusque dans la tète. Ces douleurs, devenues plus vives et plus fréquentes depuis dix-huit mois, sont exaspérées par le froid et surtout par la pression, qui les rend intolérables; elles se manifestent pendant le repos au lit aussi bien que dans la marche. Leur apparition n’a pas d’époque régulière. Ainsi, le malade passe souvent plusieurs jours sans rien ressentir; parfois au contraire il éprouve deux ou trois accès douloureux dans la même journée. Ces accès durent de cinq à dix minutes, quelquefois même un quart d’heure; ils débutent et se terminent brusquement.

La petite tumeur, régulièrement hémisphérique, du volume d’une cerise, est située au niveau de l’interligne articulaire, à la région libio-tarsienne, en dedans du tendon du jambier antérieur, qu’elle touche par la partie externe de sa circonférence. Elle est très-mobile sur les tissus sous-jacents. La peau est amincie à sa surface et lui adhère intimement.

L’état général du malade est satisfaisant.

31 janvier. — On cerne par une forte ligature la base de la tumeur, de manière à créer un pédicule factice. La chaîne de l’appareil à écrasement linéaire est appliquée sur ce pédicule, puis amenée à bonne constriclion . On met en jeu les crémaillères, et la tumeur est détachée au bout de sept minutes en laissant à nu une surface non saignante de la largeur d’une pièce de cinquante centimes. Une cuirasse de diachylum est appliquée sur la petite plaie.

L’examen anatomique de la tumeur montre qu’elle est libre de toute adhérence avec les tissus voisins dont la séparent une membrane kystique et un tissu cellulaire assez lâche. Elle est régulièrement hémisphérique. Sa consistance est ferme, sa couleur blanchâtre; son tissu est nacré et parcouru par des stries blanches obliquement entre-croisées. Examinée au microscope par M. Verneuil, elle a paru formée par un tissu fibreux mélangé de tissu fibro-plastique.

Aucun accident à la suite de l’opération. Pas de douleur; les élancements n’ont pas reparu ; pas de fièvre.

7 février. — On enlève la cuirasse. La plaie s’est élargie probablement sous l’influence de l’élasticité de la peau : elle offre aujourd’hui le diamètre d’une pièce de cinq francs. Bourgeons granuleux multiples et proéminents. Cautérisation avec le crayon de nitrate d’argent; cuirasse de diachylum.

Pendant le mois de février et la première quinzaine de mars, la plaie eon-

tinue à être pansée tous les huit jours après cautérisation au nitrate d’argent.

La cicatrisation marche assez lentement. Elle n’est complète que le lb mars.

Depuis son opération, le malade n’a plus ressenti d’élancements douloureux dans le membre abdominal. 11 sort complètement guéri le 20 mars.

Le 3 novembre 1858, j’ai présenté à la Société (le chirurgie une tumeur sous-cutanée douloureuse que j’avais enlevée sur la face dorsale de l’avantbras d’un malade de mon service. La douleur était très-vive et remontait jusqu’à l’aisselle. Pendant l’opération, ayant cherché en vain si quelque nerf n’était pas en rapport avec la tumeur, j’étais disposé à conclure que c’était autre chose qu’un névrôme. Mon opinion m’a semblé confirmée par M. Broca qui, ayant examiné la pièce anatomique, n’y a trouvé que du tissu fibreux.

L’observation qu’on va lire donne un spécimen, selon nous, très-satisfaisant de la manière dont on devrait agir dans le cas de tumeurs vulvaires, soit que ces tumeurs fussent pédiculées, soit qu’elles appartinssent à la classe des esthiomènes ou à l’éléphantiasis.

Obs. — Esthiomène de la vulve. — Pèdiculisaiion delà tumeur. — Ablation par écrasement linéaire. — Guérison. Board (Rosalie), 22 ans, entre le 12 janvier 1854 à l’hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Marthe, n° 1.

Depuis l’àge de sept mois, cette femme est privée de la vue par suite d’opacités considérables des deux cornées/conséquences probables d’une ophthalmie purulente. Mais cette infirmité n’a aucune relation avec l’affection qui amène cette malade à l'hôpital.

Il y a quinze mois environ, Rosalie Board a éprouvé à la vulve des démangeaisons suivies de douleurs cuisantes, puis les petites lèvres sont devenues le siège d’une tuméfaction notable. Peu à peu des ulcérations se sont produites, mais rien n’a été tenté pour s’opposer aux progrès du mal, qui a toujours augmenté depuis cette époque.

Aujourd’hui, 14 janvier, la malade se présente dans l’état suivant :

L’examen de la vulve permet de constater que les deux petites lèvres, jusque dans la partie qui constitue le prépuce clitoridien, sont très-notablement hypertrophiées. Du côté droit cette hypertrophie représente une tumeur irrégulière à trois divisions et du volume total d’un œuf de pigeon. La division supérieure, arrondie, a une teinte blanchâtre et paraît comme œdématiée. Les deux divisions inférieures sont aplaties, déchiquetées vers leurs bords et ressemblent tout à fait à des végétations. Elles présentent en outre sur leur face interne et à leur base, des fissures et des ulcérations très-douloureuses.

L’hypertrophie de la petite lèvre gauche, beaucoup moins considérable, n’a amené aucune déformation bien notable de cette partie.

Des douleurs d’une très-grande acuité se manifestent dans toutes les parties i de la vulve, douleurs habituellement intermittentes, paraissant toutes les deux heures environ, et se faisant sentir pendant dix minutes avec une intensité intolérable.

Le passage de l’urine ne manque jamais de les réveiller. Aussi la malade s’est-elle habituée à n’uriner que deux fois en vingt-quatre heures. A 1 époque

des règles, les douleurs sont continues. A cet égard, il faut noter que les menstrues qui, avant l’apparition de la maladie, revenaient tous les vingt jours environ, ne se montrent plus qu’à des intervalles plus éloignés, tous les trentecinq ou quarante jours, par exemple.

L’état général de la malade n’offre rien de particulier. Les principales fonctions s'accomplissent régulièrement.

Quelle est la nature de la maladie? Malgré les apparences qui porteraient à admettre que l’affection est spécifique, l’absence d’antécédents syphilitiques et de toute trace, soit ancienne, soit récente, de vérole constitutionnelle, le caractère des ulcérations et le tempérament un peu lymphatique de la malade, font penser qu’on a affaire à un eslhiomène de la vulve. La seule indication rationnelle qui se présente alors consiste dans l’ablation de la tumeur.

21 janvier. — La malade est endormie au chloroforme et arrive rapidement à la période de tolérance.

Dans un premier temps, on pédiculise le paquet que forment les trois divisions de la tumeur, en étreignant sa base avec une forte ligature.

Dans un second temps, la chaîne est appliquée sur le pédicule et amenée à bonne constriction; puis on met en jeu les crémaillères de l’appareil. La séparation de la tumeur s’est faite au bout de quelques minutes, sans donner lieu à aucune perte de sang. On panse avec des rondelles d’agaric maintenues par des compresses et par un bandage en T.

L’examen anatomique des parties a fait voir qu’elles étaient revêtues extérieurement par un derme épais. Le corps de la tumeur était constitué par un tissu gris blanchâtre, analogue pour l’aspect au tissu squirreux, mais moins dense et laissant suinter à la surface de la coupe une sérosité transparente.

23. — État très-satisfaisant de la malade; la plaie fournit à peine un léger suintement; on saupoudre avec de l’amidon.

1er février. — La cicatrisation est à peu près complète, et elle s’est faite sans qu’il y ait eu de suppuration appréciable. La malade se lève depuis cinq qu six jours, et mange quatre portions.

Je ne doute pas que le même procédé opératoire, appliqué à l’éléphantiasis des parties génitales de la femme, ne donnât des résultats très-favorables. Dans tous les cas, on serait certain d’éviter l’hémorrhagie dont j’ai observé un exemple après l’emploi de l’instrument tranchant, ainsi que cela résulte d’une communication faite à la Société de chirurgie le 18 décembre 1859. Chez une femme entrée dans mon service à l’hôpital Saint- Antoine, je pratiquai à l’aide du bistouri l’ablation de la grande et de la petite lèvre du côté gauche affectées d’éléphantiasis. Au moment de l’entrée de la malade, comme la tumeur était irritée, on aurait pu croire un instant à un esthiomène, mais le doute cessa bientôt. L’opération donna lieu à une hémorrhagie qui fut promptement arrêtée. {Bull, de la Soc. de chirurg ., séance du 18 décembre 1859.)

L écrasement linéaire pouvant réaliser mieux que tout autre moyen un i procédé opératoire que nous avons déjà exposé il y a quelques années,

nous reproduirons ici la substance d’un travail qui a été publié dans le Bulletin général de thérapeutique , numéro du 15 mai 1832.

Parmi les divers procédés au moyen desquels le chirurgien pratique l’ablation des tumeurs placées sous la peau, il en est un qui est habituellement aussi simple qu’expéditif, et qui consiste à fendre du même coup et par transfixion la tumeur et la peau ; puis, quand cette tumeur est un kyste, à saisir successivement chacune des moitiés de celui-ci avec une bonne pince, et à les extraire par une avulsion brusque. Ce procédé ne semble laisser que peu à désirer eu égard à la prestesse et à la netteté d’exécution, mais il offre dans l’application quelques inconvénients réels. Souvent il arrive, que les parois du kyste, étant friables, se déchirent facilement, et alors le chirurgien est obligé de s’y reprendre à plusieurs fois. Le procédé manque son effet et perd tout ce qu’il a de brillant. Dans d’autres circonstances, l’arrachement brusque de la tumeur peut entraîner des désordres véritablement fâcheux. En effet, si, malgré la mobilité de son ensemble, la tumeur a contracté par quelques-uns de ses points des adhérences fortes, soit avec le périoste soit avec l’aponévrose, on peut déchirer ces dernières membranes, ou les décoller dans une étendue assez considérable pour qu’il résulte de cet accident quelques conséquences fâcheuses. Afin d’éviter ce danger, nous avons eu recours à un procédé opératoire que nous allons décrire. C’est un mode d’énucléation que nous appelons procédé du nœud coulant , et qui repose sur la combinaison suivante.

Il est bien entendu que ce procédé n’est applicable qu’à des tumeurs sous-cutanées mobiles.

Il comprend trois temps distincts : 1° une incision, 2° la pédiculisation de la tumeur ou l’établissement du nœud coulant, 3° la constriction expulsive qu’exerce ce dernier.

Premier temps. — Parmi les tumeurs sous-cutanées mobiles, il en est à la surface desquelles la peau n’est pas étroitement juxtaposée ; elle y est même quelquefois tellement lâche, qu’on peut facilement lui faire faire un pli à la surface de la tumeur et diviser ce pli sans intéresser aucunement les parois du kyste, si kyste il y a. Dans d’autres cas, et c est souvent ce qu on observe pour les loupes ou tannes, soit au cuir chevelu, soit a la face, la peau est si étroitement juxtaposée a la tumeur, qu il serait difficile de ne pas ouvrir la paroi du kyste, si l’on ne prenait pas quelque précaution paiticulière . Cette précaution consiste à faire, suri un des points où la peau est le moins tendue, une petite incision que 1 on agrandit, soit après un décollement fait au moyen de la sonde cannelée, soit par l’introduction d’une branche de ciseaux boutonnée ou mousse. Cette incision est, du reste, proportionnée au volume de la tumeur, et d une étendue suffisante poui que cette dernière puisse y passer librement.

Deuxième temps. — Ou la tumeur présente un pédicule tout formé, ou elle est sessile : dans ce dernier cas, il faut la ramener a la condition de

tumeur pédiculée. Pour ce faire, une pince à polypes ou tout autre instrument à baguettes saisit la tumeur à travers la peau de manière à la détacher en quelque sorte des parties profondes, et fait subir aux téguments un pincement par suite duquel se forme un pli cutané qui renferme la tumeur. On passe alors, en deçà des branches de la pince, un cordonnet de soie bien lisse et enduit d’un corps glissant, savon, suif, mucilage de graine de lin, etc. On peut consacrer au même usage une corde à boyau. Le cordonnet est disposé alors de manière à représenter un nœud simple, sur les deux chefs duquel on exerce une forte traction, qui a pour effet de convertir la base du pli qui a été fait en un pédicule plus ou moins volumineux, mais toujours arrondi.

Troisième temps. — Si dans ces conditions on enlève l’instrument qui a servi à effectuer la pédiculisation de la tumeur, et si l’on continue à serrer le cordonnet, on remarque que la tumeur bien soulevée et enveloppée dans un sac tégumentaire, serrée à la gorge par un nœud, dont on augmente la constriction d’une manière progressive, tend à s’échapper par l’ouverture faite dans le premier temps et finit par s’énucléer d’une manière complète, et en quelque sorte par expression, à travers l’ouverture faite au tégument. Nous pouvons assurer que cette manœuvre réussit parfaitement bien, et, sur les deux malades que nous y avons soumis, elle n’a présenté aucune difficulté. Il y a plus, un kyste mélicérique du cuir chevelu, dont la paroi avait été ouverte contre notre intention, et qui avait laissé échapper une partie de son contenu, a pu être expulsé sans se vider.

Des deux malades qui ont été soumis à ce mode opératoire, l’un portait un kyste sébacé du volume d’une grosse noisette, siégeant sur la pommette gauche ; au bout de trois jours ce sujet a quitté l’hôpital parfaitement guéri. Le second portait un kyste mélicérique du volume d’une petite pomme et siégeant exactement sur la ligne médiane, à la hauteur du point qui correspond à la fontanelle fronto-pariétale. (Yoyez, pour les détails de ces observations, le Bulletin de thérapeutique , loc. cit., p. 402.)

La pédiculisation des tumeurs pour l’application de l’écrasement linéaire aux tumeurs pédiculées aussi bien qu’aux tumeurs sessiles, peut être faite (P aprèsquatre modes ou procédés différents, que nous rappellerons ici d’une manière sommaire.

1° Pédiculisation directe. Les tumeurs naturellement pédiculées comportent seules l’application de ce mode opératoire. Il consiste à jeter tout simplement une anse de fil que l’on serre autour du pédicule de la tumeur. . 2° Pédiculisation par transfixion. Ce mode peut s’appliquer aux tumeurs pédiculées, surtout à celles dont le pédicule est volumineux, mais il trouve surtout son application dans le cas de tumeurs sessiles. Il consiste à transpercer la base de la tumeur avec une aiguille armée d’une double ligature. Quand la ligature est passée, on la dédouble en la divisant au niveau du chas de l’aiguille, ce qui donne deux ligatures distinctes. Chacune d’elles

est serrée isolément de manière à comprendre une moitié de la tumeur, du centre vers la circonférence. Dans cette manière de faire, la chaîne est introduite aussi, elle, par transfixion dans le centre de la tumeur, et on sectionne successivement les deux moitiés.

3° Le troisième mode ne diffère du précédent cju’en ceci : après avoir placé deux ligatures distinctes par transfixion, ce qui marque par une encoche plus ou moins profonde la limite de la tumeur à sa circonférence, on embrasse dans une même ligature les deux demi-pédicules qui viennent d’être formés, après quoi on applique sur le tout la chaîne de l’écraseur.

4° Il est un quatrième mode de pédieulisation par transfixion auquel j’ai surtout recours dans les cas de tumeurs érectiles à base large. Soulevant, autant que faire se peut, la tumeur vasculaire, je fais pénétrer au dessous de sa base des aiguilles droites, ou même des aiguilles courbes, de telle sorte que les deux premières aiguilles soient implantées perpendiculairement Tune à l’autre, mais toutes deux dans un plan parallèle à la surface de la peau. Une fois les aiguilles implantées, une forte ligature est passée au dessous d’elles, et serrée circulairement de manière à former un pédicule, sur lequel est placée la chaîne de l’écraseur.

On peut encore employer l’écrasement linéaire comme moyen d’abréger la dissection de tumeurs sur lesquelles on a pratiqué l’incision de la peau. On résout par là une difficulté qui se présente assez souvent dans l’ablation des tumeurs adénopathiques.

Souvent il arrive qu’après avoir isolé en grande partie ces tumeurs detout ce qui les entoure, on les trouve retenues par un pédicule plus ou moins volumineux, à l’égard duquel le chirurgien doit se poser cette question : V a-t-il trancher ce pédicule avec le bistouri et les ciseaux, au risque de provoquer une hémorrhagie ? va-t-il appliquer une ligature préalable pour couper le pédicule par delà cette ligature ? ou bien enfin laissera-t-il à cette dernière à opérer lentement et par le procédé du serre-nœud, la séparation définitive des parties malades?

Nousavons eu des exemples de chacune de cestrois manières d’agir dans la pratique des chirurgiens des hôpitaux.

L’écrasement linéaire résout sur-le-champ cette difficulté. Nous n’avons pas besoin de dire de quelle manière il la résout. On peut donc, et ceci est encore une nouvelle application de l’ecrasement linéaire, employer ce mode opératoire pour accélérer sans danger la chute de ligatures ordinaiies qui auraient été placées en vue d’obtenir la séparation par étranglement de 1

certaines tumeurs.

L’application de l’écrasement linéaire a ete faite par nous a\cc les îésultats les plus avantageux, pour l’ablation de certaines tumeurs épithéliales développées dans la région des lèvres. Nous avons aujourd hui un assez grand nombre de faits pour ne conserver aucun doute sur 1 excellence de t ce mode opératoire.

Pour l’ablation des tumeurs cutanées volumineuses par l'écrasement linéaire, quand la peau a une certaine épaisseur, on y applique l'anneau de la chaîne, et on pédiculise très-ferme. Puis on applique en juxtaposition immédiate avec la chaîne , le caustique de Tienne solidifié, et quand la peau est entamée par le caustique, il ne reste plus qu’à faire marcher graduellement la chaîne.

Conclusions. — 1° L’écrasement linéaire peut être appliqué avec avantage au traitement des tumeurs sous-cutanées dans deux conditions trèsdifférentes, soit quand elles ont un pédicule, soit quand elles en sont dépourvues.

2° Quand on attaque des tumeurs sessilcs par écrasement linéaire, il est utile de subdiviser la tumeur principale pour faire l’écrasement isolé de chacune de ses parties.

3° L’expérience a prouvé que 1 emploi de 1 instrument tranchant, même pour les opérations en apparence les plus simples, est suivi quelquefois d accidents redoutables et même mortels. L’écrasement, n’offrant point les mêmes dangers, doit être préféré à l’emploi du bistouri.

Opérations pour le traitement «les tumeurs vasculaires.

Traitements de tumeurs érectiles.

La production érectile apparaît pathologiquement dans les tissus de l’homme sous des formes diverses :

1° Eu égard à la nature des vaisseaux, les tumeurs érectiles peuvent être artérielles, elles peuvent être veineuses, ou bien artérielles et veineuses à la fois.

2° Eu égard au siège anatomique, les unes sont cutanées, les autres sont sous-cutanées, les dernières profondes.

3° Eu égard à la forme même du tissu érectile, une partie de ces tumeurs présentent l’état spongieux, tandis que les autres présentent l’état variqueux.

4° Eu égard à leur composition histologique, on peut les distinguer en tumeurs érectiles simples et en tumeurs érectiles composées.

Les tumeurs érectiles simples sont celles qui ne renferment que du tissu érectile sous l’une ou l’autre des diverses formes que nous avons indiquées; les tumeurs érectiles composées sont celles qui offrent réuni au tissu érectile proprement dit quelque autre élément, comme l’élément encéphaloïde ou fibro-plastique.

5° Eu égard à leur mode de communication, soit avec le système vasculaire général, soit avec les vaisseaux voisins du lieu où elles se trouvent, les tumeurs érectiles présentent des différences très-notables.

La plus grande partie des tumeurs érectiles m'offrent pas d’une manière évidente de communications spéciales et manifestes avec le système circu-

laloire général ; c’esl un foyer dont les sources d’alimentation sont presque cachées pour ainsi dire. D’autres tumeurs érectiles sont accompagnées de varicosités artérielles et veineuses qui convergent vers ces tumeurs et qui semblent constituer leur principale source d’alimentation. D’autres, enfin, sans offrir de varicosités artérielles ou veineuses circonvoisines, paraissent être sous la dépendance spéciale d’un tronc artériel qui, en définitive, se subordonne tellement la tumeur érectile, que, suivant qu’il est comprimé ou qu’il ne l’est pas, les battements s’éteignent dans la tumeur ou y reparaissent.

Si maintenant nous rangeons toutes les tumeurs qui ont été observées d’après les divisions qui viennent d’être établies, nous trouvons les variétés suivantes de tumeurs érectiles, variétés à l’une ou à l’autre desquelles il nous paraît difficile qu’on ne puisse pas rattacher toute tumeur érectile, quelle qu’elle soit :

Tumeurs érectiles cuticulaires,

Tumeurs érectiles sous-cutanées,

Tumeurs érectiles profondes,

Tumeurs érectiles artérielles,

Tumeurs érectiles veineuses,

Tumeurs érectiles artérioso-veineuses,

Tumeurs érectiles spongieuses,

Tumeurs érectiles variqueuses,

Tumeurs érectiles à origine vasculaire distincte,

Tumeurs érectiles simples,

Tumeurs érectiles compliquées,

Tumeurs érectiles avec développement vasculaire circonvoisin.

Le traitement des tumeurs érectiles comprend diverses méthodes dont quelques-unes seulement seront de notre part l’objet d’un examen particulier.

Il est des tumeurs érecliles qui, par leur multiplicité et par leur siège, ne comportent point l’emploi des moyens opératoires. Il convient de même de s’abstenir de toute opération dans le cas de certaines tumeurs veineuses à l’égard desquelles une observation continuée pendant un certain laps de temps ne fait découvrir aucune espèce de progrès, et qui rentrent dans la classe de ces tumeurs que j’appelle proportionnelles. Ce sont des tumeurs qui, diverses par leur composition, offrent ceci de commun, qu’une fois quelles ont pris rang dans l’économie, elles présentent un développe- i ment qui marche tin même pas que le développement général de l'individu. On trouvera dans mon Traité de l'écrasement linéaire, art. Tumeurs érectiles un très-bel exemple de tumeurs érectiles veineuses multiples, où il m’a paru qu’il y avait contre-indication à l’opération.

Il s’agit dans ce cas d’un homme de 32 ans qui portait depuis son enfance î une tumeur érectile veineuse dans la région temporo-maxillaire droite ; il

existait en même temps au devant du pavillon de l’oreille, un relief veineux égal au volume d'une noisette, et une coloration ardoisée du tragus. La langue était transformée en un tissu veineux bleuâtre et spongieux, l’amygdale droite convertie en un tissu érectile de même nature ; la voûte palatine et le plancher buccal avaient subi la même altération. En présence d’une diathèse variqueuse aussi prononcée, on crut devoir renoncer à toute opération.

Compression. — On serait tenté de croire, en voyant la facilité avec laquelle on arrête les battements dans des artères qui sont presque immédiatement juxtaposées à des surfaces osseuses, que la thérapeutique des tumeurs pulsatiles peut retirer d’immenses avantages de la compression. Toutefois, il faut bien le reconnaître, les espérances que donne ici la théorie semblent démenties dans la pratique. De même que la compression est impuissante, si même elle n’est pas nuisible, dans le traitement des artères variqueuses, de même, pour les tumeurs érectiles, cette méthode de traitement ne donne pas les résultats qu’on se croirait en droit d’en attendre. Quelquefois elle étale pour ainsi dire le mal au lieu de l’étouffer. Cependant, quand la tumeur est très-petite, exclusivement limitée dans les couches superficielles du derme, on conçoit qu’un compresseur formé d’une espèce de cercle matelassé, prenant appui par de larges surfaces, et sur le pourtour duquel naîtrait une tige portant pelote, pourrait exercer une compression forte et circonscrite sur le point occupé par la tumeur érectile.

Glace. — Je crois encore que l’application fréquemment répétée d’un fragment de glace tenu avec la pince de Museux, et porté d’une manière prébise sur le point occupé par la tumeur, pourrait conduire à d’heureux résultats. Les parois artérielles, ainsi que l’a fait observer M. le professeur Cruveilhier, renferment du tissu dartoïde. Quel moyen plus puissant dès lors de ramener ces vaisseaux cà leur calibre naturel, que de susciter par l’action du froid cette sorte de crispation qui se manifeste avec tant d’évidence dans les tissus dartoïdes comme dans les tissus érectiles, sous l’influence d’un refroidissement continu.

Ligature. — L’idée d’attaquer les tumeurs érectiles par la ligature des principales branches artérielles qui s’y rendent nous paraît définitivement jugée aujourd’hui.

A côté de quelques faits exceptionnels et pour la plupart contestables, on possède de très-nombreux exemples de l’insuccès de ce genre d’opération dans le traitement de toutes les formes de la dilatation vasculaire.

Il suffit de réfléchir au mode de communication vasculaire existant entre ces tumeurs et la circulation générale, pour concevoir que la ligature d’un tronc principal peut tout au plus arrêter momentanément les progrès de la maladie, mais qu’elle est insuffisante pour en déterminer la disparition.

Transfixion par aiguilles multiples. — La préoccupation qui me domine par-dessus tout quand j’ai à traiter soit une tumeur érectile, soit une tu-

mour cancéreuse, c’est d’opérer de manière à être sûr qu’il ne reste pas la plus petite parcelle des tissus altérés. Or, mon principal grief contre la méthode des transfixions, c’est qu’il ne sera jamais donné à cette méthode d’offrir dans son résultat une précision aussi grande qu’on doit le désirer en pareille matière et qu’on l’obtient avec l’instrument tranchant dirigé par une main attentive.

Une tumeur érectile, pour être guérie, doit être détruite ou transformée dans toutes ses parties. Il n’est pas une de celles-ci qui ne puisse jouer spécialement le rôle de point initial ou propagateur, il n’en est pas une qui ne possède en elle-même toutes les propriétés de l’ensemble. En un mot, la tumeur érectile a un centre topographique; elle n’a pas de centre organique. Une portion quelconque de sa masse, fût-ce la partie la plus tangentielle est aussi propre que toute autre à susciter de proche en proche le travail pathologique qui constitue la vascularisation érectile des tissus.

Je prétends donc que toute méthode dans la mise à exécution de laquelle la vue ne peut pénétrer intérieurement sur la limite des tissus sains et des tissus malades, toute méthode qui ne donne pas lieu à des coupes sur la surfaces desquelles on soit à même de constater si les limites de la tumeur sont dépassées ou non, n’offre aucune certitude absolue touchant la destruction complète des tissus érectiles.

Il y a bien un moyen de tracer une limite qui comprenne la totalité du tissu malade, c’est de porter la ligne de séparation à bonne distance des limites apparentes du mal.

De celte manière on peut acquérir la certitude qu’en agissant à la fois sur tout ce qui paraît malade et sur une portion des tissus sains, on aura circonscrit la maladie tout entière. Mais alors il faut reconnaître que l’action thérapeutique porte sur une étendue trop considérable. Cette objection, qui s’applique surtout aux caustiques, est d’une valeur réelle quand il s’agit de régions du corps où il importe d’économiser strictement les moindres parties des tissus qui ont conservé leurs qualités normales.

Mais, revenant sur la question des transfixions, je demanderai si l’on possède un signe en vertu duquel il soit permis d’affirmer qu’après l’introduction d’un plus ou moins grand nombre d’aiguilles, il ne reste pas la moindre portion de l’élément érectile dans une tumeur ainsi traitée. 11 ma toujours paru téméraire d’avancer que la transformation artificielle d une tumeur érectile en tissu fibreux ou cicatriciel était assez complète dans toutes les parties de la tumeur pour qu’on lût autorisé a affirmer qu il y avait guérison radicale, pour qu’on ne craignît pas qu’après un certain temps d’étouffement, pour ainsi dire, quelques portions du tissu primitif ne reprissent, à une époque plus ou moins éloignée, le développement érectile un instant arrêté. Pour moi, je l’avoue, alors même que je vois une tumeur de cette nature présenter toute l’apparence d’un affaissement complet eldéfinitif, je ne puis me tenir pour entièrement rassuré contre une récidive qui,

dans certains cas, serait un mal irréparable, la tumeur ayant pu atteindre par un développement insidieux des points qui rendraient désormais impossible l’intervention fructueuse de l’art chirurgical. Car, enfin, quand vous avez en quelque sorte lardé une tumeur érectile avec une série d’aiguilles, vous y faites naître, je l’accorde, une série de trajets qui sont plus tard autant de lignes fibreuses; mais ceci ne veut nullement dire que vous ayez opéré la transformation de toutes les parties de la tumeur.

Il est encore, contre la méthode des transfixions, une autre objection qui prend sa source dans la manière dont marche la tumeur chez certains sujets. Si, par exemple, la maladie présente un caractère assez envahissant pour qu’il y ait en quelque sorte d’un jour à l’autre imminence de propagation du mal à des parties qui rendraient l’opération plus grave, vous n’avez pas le loisir d’attendre les effets d’un traitement qui exige un certain temps avant que tout travail de propagation soit arrêté. Il vous faut une méthode prompte, décisive, qui vous donne sur-le-champ sécurité complète contre tout envahissement ultérieur. Avec le traitement par transfixion, vous n’avez pas, dans un délai suffisamment bref, cette sécurité si désirable.

Enfin, des érysipèles graves sont quelquefois la conséquence de l’emploi de la transfixion ou des sétons.

M. Cullerier a 'présenté en 1847, à la Société de chirurgie, un malade qui portait une tumeur sanguine veineuse occupant toute l’épaisseur de la joue, tumeur qu’il se proposait d’attaquer par des aiguilles chauffées à blanc. Soixante cautérisations furent pratiquées par ce procédé en cernant la tumeur. Celle-ci a diminué de volume d’une manière sensible et a été arrêtée dans sa marche. Ce fut là tout ce qu’on obtint. M. Cullerier a fait remarquer qu il ne faut pas accorder une trop grande confiance à ce moyen appliqué à des tumeurs volumineuses, et il connaît des exemples de récidive là oü il ■ avait cru d’abord à des succès.

Il y eut également un cas de récidive chez un des petits malades traités par Bérard au moyen de la transfixion.

Nous devons rappeler, à cette occasion, qu’il y a deux sortes de trans- ' fixions : la transfixion incandescente et la transfixion par les aiguilles ’ ordinaires.

: ^ Vaccination. La vaccination peut être faite suivant plusieurs modes.

Lllc peut être appliquée sur la tumeur érectile elle-même ou à sa circoni ference. Elle peut être pratiquée soit au moyen des piqûres, soit par 1 introduction de petits sétons constitués par des fils chargés de matière vaccinale.

L inoculation par piqûre sur la tumeur elle-même présente d’assez I grandes difficultés. L’issuedu sang délaie le vaccin, et la petite opération manque son but. Il m’est arrivé de vacciner ainsi une tumeur érectile placée derrière l’oreille et dont l’épiderme était tellement fin que chaque >i piquie donnait lieu à la sortie de fortes gouttelettes de sang. Il y eut encore

dans ce cas un résultat complètement négatif. Toutefois, quand l’épiderme de la tumeur érectile est épais, ce qui a lieu dans certains cas, même chez des enfants, on parvient à obtenir une bonne inoculation et un développement régulier des pustules.

Obs. Une petite fille âgée d’un an, nommée Blain (Adèle), rue du Faubourg-

Saint-Antoine, 133, portait sur le lobule du nez une tumeur érectile veineuse du volume d’une grosse noisette, apparue six semaines après la naissance. J’ai fait voir l’enfant à la Société de chirurgie (séance du 26 janvier 1854). Par la vaccination, j’ai obtenu à la surface de cette tumeur le développement de douze pustules vaccinales, et je sais positivement, pour avoir revu l’enfant en 1855, que la tumeur n’a pas été guérie, quoique les pustules aient suivi la marche la plus régulière.

J’ai observé à l’hôpital Saint-Antoine un enfant de 3 à 4 ans, qui portail une énorme tache de naevus érectile bleuâtre comprenant presque toute une moitié de la face et du front.

Cet enfant avait été traité par la vaccination faite sur la tache elle-même. Chaque point enflammé a donné lieu à une cicatrice ; ces cicatrices, qui sont blanches, cloisonnent dans tous les sens la tumeur, qui en est pour ainsi dire toute couturée, en sorte qu’elle ne présente plus queçàet là des îlots sur lesquels on constate la coloration propre au naevus.

La mère nous a rapporté que pendant le traitement, 1 enfant a) ant fait une chute sur la tumeur, il y eut une inflammation suppurative considérable et la tache fut criblée d’une multitude de trous qui donnaient du pus, ce qui a produit les innombrables cicatrices que nous apercevons. (

Il y avait eu environ dix pustules vaccinales. Cette vaccination avait etc faite par M. Marjolin fils.

J’ai présenté à la Société de chirurgie, dans sa seance du 10 mars lbod, un 'jeune enfant qui offrait sur la partie inférieure et latérale droite de la poitrine une tumeur veineuseayant levolumeetla forme d'une moitié d œul de poule Une vingtaine de boutons de vaccin ont cto inoculés sur tout le pourtour de la masse érectile. Les pustules tombaient très-exactement sur le bord même de la tumeur et anticipaient un peu sur elle. Il avait etc impossible de pratiquer les inoculations sur le tissu érectile meme, en raison de l'écoulement sanguin que déterminaient les ponctions avec la lancette.

Malgré les cicatrices nombreuses résultant de la suppuration des pustules, la vaccination ne produisit rien, et je dus me décider a employer le caustique do Vienne. La guérison fut complète, et elle a etc constatée pai mes collègues de la Société de chirurgie (séance du 21 septembre 18 o3 . L’inoculation, dans le cas particulier, a été tellement complète et a polie avec une telle exactitude sur le bord même de la tumeur, que 1 expenence faite chez ce petit malade, me paraît complètement ccisitc quan a leur de l'inoculation circulaire ou en collier, et c est à nies yeux une que

tion définitivement jugée. Ce fait m’a entièrement édifié sur la valeur des cas analogues dans lesquels il y a eu un résultat heureux.

J’ai compris que, comme agent donnant lieu à une inflammation plus ou moins vive, suivie de suppuration, de sphacèle même de la tumeur érectile, ce mode d’inoculation pouvait amener la guérison de tumeurs de ce genre ; mais que la -vaccine ait une propriété curative spéciale à l'égard des tumeurs érectiles, .je déclare que cela n’existe pas, et ce'la pas plus pour la vaccination circulaire que pour celle qui a lieu sur le corps de la tumeur. (Voyez l’observation d’Adèle Blain, t. II, p. 242.)

Caustiques. — L’emploi des caustiques comme moyens destructeurs des tumeurs érectiles d’un certain volume présente des difficultés et des incertitudes auxquelles a nécessairement réfléchi tout homme qui s’occupe de chirurgie pratique. Les incertitudes viennent du résultat variable de l’action du caustique, suivant le nombre et le degré de densité des tissus morbides sur lesquels se fait son application ; et il suffit de se rappeler un instant combien ces variétés sont nombreuses pour voir que, dans chaque cas particulier, il y a toujours doute sur le degré de profondeur auquel devra pénétrer le caustique employé. Les difficultés résultent de ce que, dans l’application du caustique, ou bien on est exposé à dépasser les limites de la tumeur, ce qui entraîne des cicatrices plus difformes, une suppuration plus longue et plus étendue en surface, et enfin, chose plus grave, la lésion d’organes importants, situés au dessous de la masse érectile ; ou bien on reste en deçà des limites de la tumeur, et il arrive qu’une portion laissée intacte du tissu malade peut redevenir le point de départ, le germe d’une reproduction de la tumeur.

Quelquefois la portion restante du tissu morbide devient temporairement le siège d’une cicatrice qui paraît bonne, et, dans la sécurité qui naît de cet aspect favorable, on a laissé, sans s’en douter, une cause inévitable de récidive; maison ne constate le fait qu’à l’époque de la chute complète des eschares produites par la première cautérisation, et déjà dans certains cas, vu la longue durée nécessaire du travail d’élimination, il y a une récidive confirmée de la maladie primitive. De là nécessité de réappliquer sur des tissus enflammés et douloureux la cautérisàlion, ce qui donne lieu à des difficultés nouvelles.

Le véritable cas d’application opportune des caustiques, c’est celui d’une •une peu épaisse de tissu malade siégeant sur une partie du corps où la cauterisation, en supposant qu’elle atteigne au delà des limites du mal, ne peut pas entraîner de lésions dangereuses ; c’est là en effet, une condition

flui permet de détruire d’emblée en quelque sorte, et en une seule séance toute la masse érectile.

Dans plusieurs cas de tumeurs érectiles où d’autres moyens de traitement, tels que la vaccination et l’emploi des sétons, n’avaient pas réussi.

244 SECT. X1E— OPÉRATIONS SUll LES TISSUS ACCIDENTELS.

j’ai eu recours au caustique de Vienne, et j’ai obtenu des guérisons complètes. Je rappellerai à ce sujet que la vaccination ayant échoué sur un enfant qui portait à la partie inférieure et latérale droite de la poitrine une tumeur érectile veineuse, je dus employer le caustique de Vienne qui amena une guérison parfaite.

Perchlorure de fer. — Le perchlorure de fer donne aussi, lui, des guérisons. Mais, comme pour la vaccine, on s’est mépris sur sa véritable manière d’agir. On a assimilé l’action du perchlorure de fer dans les tumeurs érectiles à l’action du même sel sur le sang en circulation dans l’intérieur des grandes veines. Dans les cas où j’ai eu recours à l’emploi du perchlorure de fer en injection, j’ai très-positivement vu que le perchlorure agit sur les tumeurs érectiles, non point seulement comme agent coagulateur du sang, mais comme caustique déterminant le sphacèle de la tumeui, sphacèle sui\ i de son élimination suppurative. Il s agit donc de savoir si 1 on a, oui ou non, l’intention d’agir par cautérisation.

Dans l’observation suivante, j’ai été à même de constater l’exactitude de cette appréciation de la valeur du perchlorure de fer employé contre les tumeurs érectiles.

Obs. Tumeurs érectiles chez un enfant de cinq mois. — Emploi du perchlorure de fer . — Guérison. — Rainbaud (Ernest), enfant de cinq mois, bien constitué, d’une bonne santé habituelle, est apporté, le 13 janvier 1854 à l’hôpital Saint-

Antoine. ... i. '

Cet enfant est venu au monde avec deux petites tumeurs situées, 1 une a a

partie antérieure droite du ventre, l’autre à la région lombaire correspondante. Leurs dimensions au moment de la naissance étaient si peu considérables, que la mère les compare à des piqûres de puce. Ces tumeurs ne firent pas de progrès sensibles jusqu’à l’âge de deux mois. A partir de cette epoque, elles giossirent rapidement, de manière à atteindre le volume que nous leur voyom aujourd'hui. L’enfant ne paraissait pas souffrir de leur présence. Cependan , depuis deux mois, la tumeur dorsale s’étant ulcérée, les pansements quotidiens

sont devenus de plus en plus douloureux.

La mère est venue il y a un mois avec son enfant a la consultation, et Ion s’est contenté de toucher la tumeur ulcérée avec la solution de nitrate datgent à 5 grammes pour 30 grammes d’eau distillée. Sous 1 influence de ce ai tcmenl, l’ulcération s'esf cicatrisée. Mais les doux tumeurs augmentant tou om, celles du dos surtout prenant des proportions considérables je me décide! opérer. C’est dans ce but que la mère entre avec son enfant a 1 hôpital,

13 janvier. ,, . „„ i i,asP

La tumeur du dos se présente sous la forme d’une tumeur con que, à ha ' large, à sommet violacé ; elle a le volume d'une grosse noix ; elle c I ren lente, élastique, surtout quand l’enfant fait des ctfor s. La tumeur du ventieeilasque, aplatie; sa base est rétrécie, comme pcdiculéc; son volume eg celui d’une cerise environ ; sa couleur est violacée, lie < e vin, c Scm J .

à la transparence de la membrane qui 1 enveloppe. Lagian e 1 LU11C

existe entre ces deux tumeurs, c’est que la première est située sou» a p i

tandis que la seconde ne paraît recouverte que par une mince couche épidermique.

On procède à l’opération, en plongeant d’abord dans la tumeur abdominale un trocart très-mince, puis en injectant par l’ouverture ainsi pratiquée six gouttes de perchlorure de fer au moyen d’une seringue de précision dont le piston se meut par le moyen d’une vis. Deux injections semblables et dans des sens différents sont poussées dans la tumeur dorsale. Il ne s’écoule qu’une goutte de sang vermeil.

16 janvier. — La tumeur du ventre ne forme plus qu’une eschare entourée d’un cercle inflammatoire. Celle du dos n’a pas changé de couleur; on sent des nodosités dans son intérieur; sa base est indurée.

18. — L’eschare est limitée; lé pourtour de la tumeur est enflammé et dur.

19. — Une incision est pratiquée sur la tumeur dorsale; il n’en sort qu’une sérosité lactescente.

20. — Les parties se dégorgent; l’inflammation est tombée. Il y a une grande amélioration.

26. — L’eschare du ventre est complètement tombée. Elle laisse à sa place un trou assez profond, autour duquel les parois sont un peu décollées. La tumeur du dos ne s’est pas sensiblement modifiée.

9 février. — La plaie du ventre se resserre et marche rapidement vers la cicatrisation. Le chirurgien fait une nouvelle injection dans la tumeur dorsale. Six gouttes de perchlorure de fer sont de nouveau envoyées dans la base de cette tumeur. On sent toujours un noyau induré à la partie interne, noyau formé par la première injection.

la. — Le sommet de la tumeur dorsale s’ulcère; c’est le seul point qui ne soit pas recouvert par l’épiderme.

17. — L’ulcération a une profondeur de plus d’un centimètre; ses bords sont taillés à pic. La plaie du ventre est presque cicatrisée.

1er mars. — La plaie abdominale est entièrement cicatrisée. Celle du dos suppure encore un peu; elle a beaucoup diminué d’étendue.

Excision. — En principe, je préfère l’ablation des tumeurs érectiles à toute autre méthode, et toutes les fois qu’une tumeur érectile est d’un volume peu considérable, surtout si elle se trouve sur le trajet d’un vaisseau susceptible d’être efficacement comprimé pendant l’opération, j’en conseille et j’en pratique l’ablation.

C’est ce que j’ai fait, il y a quelques années, avec l’assistance de M. le docteur Sée, chez un enfant d’un an et demi, pour une tumeur érectile de la lèvre, du volume d’une noisette. (Voir l’observation dans mon Tiiaité de l’Ecrasement linéaire, art. Tumeurs érectiles , p. 527.)

J’ai rapporté in-extenso dans mon Traité de l’Ecrasement linéaire (art. Tumeurs érectiles) un autre exemple d’ablation faite avec succès par l’instrument tranchant.

Cette observation a pour sujet un jeune homme de 16 ans, tourneur en cuivre, qui portait à la main, sur le bord interne de l’articulation métacarpo-phalangienne de la main droite, une tumeur érectile veineuse, du

volume d’une noisette aplatie, et coexistant avec une tache cuticulaire congénitale répondant au centre de la tumeur. L’opération eut un plein succès; le malade fut présenté guéri à la Société de chirurgie dans la séance du 28 mai 1854.

L’observation suivante, qui est aussi, elle, un exemple d’ablation de tumeur érectile, montre, de même que les précédentes, combien la guérison est prompte, décisive et complète, quand on a recours à l’ablation. Si maintenant l’ablation elle-même était affranchie de quelques-uns de ses dangers par la substitution de l’écraseur au bistouri, on aurait sûrement acquis la meilleure méthode de traitement qui puisse être opposée aux tumeurs érectiles.

Obs. — Tumeur érectile de l'épaule. — Récidive après une cautérisation avec la pâte de Vienne. — Opération par l’instrument tranchant. — Yillaine (Auguste), 29 ans, layetier, est entré pour la deuxième fois à l’hôpital Necker, le 10 juin 1854. Il porte une récidive de tumeur érectile développée à la partie supérieure de l’épaule droite, sur le trajet du bord supérieur du trapèze. Cette tumeur, qui ne forme pas un relief considérable au dessus du niveau des téguments, présente une forme longitudinale; elle offre en dimensions (en y comprenant la cicatrice, devenue très-vasculaire, qui la recouvre) la longueur du doigt, la largeur de deux travers de doigts et une épaisseur peu considérable, que l’on apprécie en faisant un pli à'ia portion de tégument sur laquelle elle est placée.

Cette tumeur a été déjà traitée une première fois par l’application de la pâte de Vienne, et, bien que l’on ait pu croire à sa destruction définitive par le caustique, elle a pris un développement qui oblige de recourir à de nouveaux moyens de traitement.

En conséquence, l’opération par le bistouri est décidée et exécutée le 25 juin.

Jusqu’au 30 juin, le malade n’a éprouvé ni fièvre, ni accidents d’aucune espèce.

Le 6 juillet, la plaie est belle. Quelques bourgeons charnus sont réprimés avec le nitrate d’argent.

Le 5 août, va bien; mais pas encore guéri.

Le 7, cicatrisation définitive.

Ce qui rend surtout redoutables les hémorrhagies des tumeurs érectiles c’est que des tumeurs de ce genre, excessivement petites, au point même d’être à peine perceptibles à la vue, peuvent donner lieu à des pertes de sang très-abondantes. Nous avons eu occasion d en obseivci un exemple ! dans notre pratique.

En décembre 1843, je fus appelé au milieu de la nuit, rue du Four-Saint- Germain, pour un enfant sur lequel les parents me fournirent les renseignements suivants.

Cet enfant, qui était encore au sein et qui n offrait aucun signe de maladie, avait été mis dans son berceau le soir sans qu’on se fût aperçu de rien de par- j

TITRE lit. — TUMEURS SOLIDES.

ticulier. Tout à coup, au milieu de la nuit, la mère voulant lui donner à téter, s’aperçoit qu’il est inondé de sang. On ne comprend rien à l’événement, et c'est alors que l’on m’envoie chercher. J’examine l’enfant sans pouvoir découvrir d’abord quelle a pu être la source de l’hémorrhagie si violente dont on trouve les traces. Après bien des recherches, et après avoir lavé à l’aide d’une éponge toutes les parties sur lesquelles existait du sang, j’aperçois sur le front une petite tache semblable à celle que pourrait produire une piqûre de puce. Les parents me dirent alors qu’ils avaient bien remarqué que l’enfant portait depuis sa naissance un tout petit point rouge dans celte région, mais qu’ils n’avaient attaché absolument aucune importance à cette particularité.

C’était pourtant là que se trouvait la cause de l’accident, car, lorsqu’on essuyait ce point, on ne tardait pas à voir sourdre une large gouttelette de sang. Je Gs alors un pli à la peau, j’en traversai la base avec une épingle 'ordinaire. J’ébarbai ensuite avec des ciseaux le sommet du pli, et je terminai par une suture entortillée qui prévint toute hémorrhagie ultérieure.

Ce petit point vasculaire paraissait s’être ouvert spontanément. Du moins les parents n’avaient pu rattacher sa rupture à aucune violence extérieure ou à aucune autre cause appréciable pour eux.

L’hémorrhagie doit donc figurer au premier rang parmi les dangers que les chirurgiens ont à redouter dans le traitement des tumeurs érectiles par l’excision. Rien assurément ne nous paraît mieux fondé que cette crainte, toutes les fois que l’instrument tranchant, au lieu de se borner à intéresser les tissus dans des points où ils sont parfaitement sains, entame dans une de ses dépendances, petite ou grande, la tumeur érectile elle-même. Il faut bien remarquer que si les coupes se font dans des tissus non altérés, l’hémorrhagie n’est pas sensiblement plus redoutable que dans l’ablation de toute autre tumeur. Il est, en effet, digne de remarque que l’importance des artères qui vont alimenter une tumeur érectile dépend beaucoup plus d’un accroissement dans l’activité de la circulation que dans le volume de ces vaisseaux. La connaissance que nous avons de la manière dont se comportent les tumeurs érectiles nous porte à admettre qu’elles sont le centre : d’une circulation plus active dans les vaisseaux qui y aboutissent ; mais aussitôt que l’aboutissant qui paraissait provoquer cette exagération du mouvement circulatoire est enlevé, il semble que la circulation dont la tumeur est le siège y diminue d’elle-même. La tumeur faisait en quelque sorte fonction de pompe aspirante à l’égard de ces vaisseaux : c’était, pour ainsi dire, le foyer d’un mouvement fluxionnaire, un centre d’appel. Dès que ce centre est supprimé, l’appel cesse. Enfin, pour mieux faire comprendre ma pensée, je dirai que telle artère qui se rend à une tumeur érectile, étant ouverte avant l’ablation de celle-ci, donnera lieu à une héi morrhagie toujours redoutable et qui dépasse beaucoup ce que l’on peut attendre de ce vaisseau eu égard à ses dimensions; tandis que cette même artère, une fois la tumeur enlevée, rentre aussitôt dans le rang qui lui appartient normalement eu égard à la gravité des hémorrhagies dont elle peut

tre la source. Avec la tumeur, la puissance hémorrhagique de cette artère était doublée ou triplée ; la tumeur enlevée, cette puissance hémorrhagique redevient telle que le comportent les dimensions naturelles du vaisseau.

L’hémorrhagie doit donc paraître beaucoup moins effrayante toutes les l'ois que le procédé opératoire peut, d’une manière assurée, isoler d’emblée la tumeur et l’isoler avec célérité.

Ecrasement linéaire. — La confiance que m’avait inspirée l’écrasement linéaire, comme agent hémostatique, m’avait porté à penser qu’on pourrait faire au traitement des tumeurs érectiles des applications heureuses de ce mode de division des tissus. Toutefois j’étais retenu par la crainte de quelque déception, lorsque des circonstances particulières me parurent indiquer d’une manière toute spéciale l’emploi de ce moyen. Il s’agissait d’une tumeur érectile déjà volumineuse, se développant avec rapidité, et ne permettant point l’emploi des moyens lents, siégeant auprès de la cicatrice ombilicale chez un enfant de six mois, et à l’égard de laquelle j’avais été conduit successivement à rejeter toutes les autres méthodes connues jusqu’ici.

Ainsi : 1° Je repoussais la vaccine à cause du peu de certitude que donne l’emploi de ce moyen. Or, j’ai dit que le développement rapidede la tumeur ne permettait aucune temporisation, et dès lors aucun tâtonnement capable de faire perdre des instants précieux. 2° Je rejetais au même titre l’acupuncture. D’ailleurs, j’ai énoncé les raisons pour lesquelles je n’ai point dans cette méthode, une très-grande confiance. 3° Les caustiques, et notamment le caustique de Tienne, employés dans la proportion que comportait le volume de la tumeur, eussent exposé aux dangers les plus graves, danger d’une brûlure considérable, danger d’intéresser la paroi apouévrotique de l’abdomen et d’amener soit une péritonite, soit dans la suite une: éventration, danger d’une suppuration vaste et diffuse dans les couches celluleuses de la paroi abdominale, danger d un travail éliminatoire exces*l sivementlong etqui aurait épuisé les forces de l enfant.

Je pensai que, malgré la répugnance que j’avais à faire emploi d’un moyen nouveau pour un cas aussi grave, tandis que j’avais projeté jusquelà de ne commencer que par des tumeurs peu volumineuses; je pensai, dis-je, qu’il était de mon devoir de ne pas reculer, et j’ai eu lieu de m’applaudir de cette détermination. Toutefois, le dirai-je, au moment où l’on vit la volumineuse tumeur à la surface de laquelle ruisselait, sous forme de pluie à larges gouttes, le sang fourni par la masse érectile pendant toute la durée de l’écrasement, au moment où après l’ablation de la tumeur on constata l’énorme perte de substance que l’opération laissait à sa suite, on avait peine à se défendre de quelque sinistre pressentiment. Je dois ajouter que si l’emploi de l’écrasement linéaire n’eût point été secondé par celui du pansement par occlusion, il y aurait eu lieu de redouter une inllammationa des plus dangereuses.

0B5> Tumeur érectile veineuse développée au voisinage de l ombilic chez un

enfant de six mois. — Ablation par écrasement linéaire. — Guérison. — Le 1 5 août 1855, Pont (Julien), enfant de six mois, bien constilué, allaité par sa mère, est apporté à ma consultation. Il présente sur la partie latérale gauche de l’ombilic une tumeur du volume d’un petit œuf de poule, assez régulièrement arrondie, non pédiculée, soulevant la moitié gauche de l’infundibulum cutané ombilical et communiquant à la peau qui la recouvre une teinte bleuâtre. La surface de celte tumeur, qui est évidemment constituée par un lacis de veines variqueuses sous-cutanées, est semée de trois ou quatre petites taches au niveau desquelles la teinte bleuâtre de la peau est plus foncée. Une autre tache d’un caractère bien différent occupe le sommet de la tumeur ; son diamètre est celui d une pièce de 50 centimes ; sa forme n’est point ronde : elle représente un croissant irrégulier dont la concavité est tournée en haut et vers la ligne médiane.

Entre autres particularités relatives à cette tumeur, nous devons signaler une grande veine longitudinale qui, apparaissant sur le côté gauche de l’appendice xiphoïde, descend jusqu'à l’ombilic et se continue manifestement avec la tumeur.

Nous avons donc ici affaire à une tumeur veineuse sous-cutanée surmontée d’une tache cuticulaire formée par les vaisseaux sous-épidermiques.

Quand on comprime la tache sous-épidermique, on la fait pâlir un peu, tandis que, si l’on maintient la pression pendant quelque temps, on la fait pâlir de la manière la plus manifeste, et à partir du moment où la compression est levée, on voit l’intensité delà coloration rouge devenir de plus en plus vive. La compression de la tumeur en totalité n’amène qu’une réduction peu marquée de la tumeur veineuse. Les contractions de l’abdomen n’ont aucun effet, appréciable; mais quand l’enfant fait un effort, la tumeur se tend un peu.

Si l’on saisit la tumeur comme pour la détacher du corps de l’enfant, on sent très-bien qu’il n’y a aucune hernie, aucun éraillement de l’apponévrose abdominale.

L’enfant est très-vivace, tette très-bien, parait jouir d’une bonne santé. Les deux testicules sont descendus.

La mère, interrogée, nous apprend qnc douze ou treize jours après la naissance de l’enfant, elle a reconnu, au voisinage de l’ombilic, l’existence d’une petite tache de la grosseur d’une tête d’épingle. Un médecin consulté à ce sujet prescrivit un petit bandage compressif, qui, ayant été établi et maintenu pendant six semaines, ne permit pas à la mère de suivre les progrès de la tache. Mais cet espace de temps écoulé, on s’aperçut que non-seulement cette dernière avait augmenté d’étendue, mais qu’il s’était formé au dessous d'elle un commencement de tuméfaction.

Depuis cette époque, mais surtout depuis ces deux derniers mois, la tumeur î et la tache qui la surmonte ont pris un développement très-notable, et sont arrivées au point où nous les voyons aujourd’hui.

17 août. — La mère m’ayant apporté sou enfant, je constate un accroissement manifeste de la tumeur.

• 22. — Présentation à la Société de chirurgie.

27. — On procède à l’opération. L’enfant est assoupi au moyen du chloroforme et plongé dans un état parfait de tolérance anesthésique. On soulève

alors par pincement avec les doigts, un large repli contenant la tumeur érectile et s’étendant depuis la cicatrice ombilicale jusqu’à deux ou trois travers de doigt vers le flanc gauche de l’enfant. Le pli est assez long pour que l’on soit obligé d’employer la main gauche et la main droite. On a soin, en saisissant ce pli, de le pincer plus fortement à sa base afin de le détacher en quelque sorte des parties profondes. L’opérateur est à la droite de l’enfant.

Donnant alors à tenir l’extrémité droite du pli à l’un des aides, M. Chassaignac, ayant ainsi sa main droite libre, plonge à la base de la tumeur, et de gauche à droite, trois aiguilles longues, au-dessous desquelles il place immédiatement une ligature transversale très-forte, qui pédiculise la tumeur en lui donnant une forme parfaitement arrondie, après quoi l’écrasenr est appliqué et mis en jeu. On le fait avancer d’un degré par quart de minute, et l’on obtient la séparation complète d’une tumeur assez volumineuse sans l’effusion (ceci est littéral) d’une seule goutte de sang.

La plaie laissée par cette ablation considérable présente la forme d’une cupule n’ayant pas moins de S centimètres de diamètre dans tous les sens. Une triple cuirasse, à bandelettes croisées et imbriquées, est immédiatement appliquée sur le ventre de l’enfant et simplement soutenue par deux bandes de sparadrap circulairement placées autour du corps, puis linge céraLé, charpie, compresses et bandes; en un mot, pansement par occlusion exécuté dans toute sa rigueur.

L’opération terminée, l’enfant a repris le sein et n’a pas présenté le moindre accident.

28 et 29. — L'enfant tette parfaitement; il est gai, ne paraît éprouver aucune douleur à la région du ventre, se tient plutôt renversé en arrière que courbé, nouvelle preuve du peu de sensibilité de la partie opérée. La cuirasse n’a pas éprouvé le moindre déplacement.

1er septembre. — L’appareil a été levé aujourd’hui. La plaie, parfaitement ronde, offrait des bourgeons charnus de bonne nature. Elle était en pleine suppuration. On a appliqué la solution et une nouvelle cuirasse aussi exactement fermée que possible; pas d’accidents.

4. — L’enfant va bien. La cuirasse a été levée; la plaie offre le meilleur aspect; elle a sensiblement diminué d’étendue; très-léger érythème à la région inguinale des deux côtés.

8. — L’appareil est levé. La plaie a diminué au moins de moitié dans tous ses diamètres; les bords sont tout à fait de niveau avec le reste de la surface de la peau. Il est à présumer que lors de la prochaine levée de la cuirasse qu’on applique aujourd’hui on trouvera une cicatrisation complète: aucun accident d’aucun genre n’est survenu. Il semblerait même que cette opération et la suppuration qui en a été la conséquence ont imprimé au développement de 1 entant une impulsion plus rapide.

S’il était possible de conserver le moindre doute sur la nature érectile de la tumeur dont cet enfant était atteint, toute incertitude se dissiperait devant les considérations suivantes :

1° L’enfant a été présenté à la Société de chirurgie, et tous ceux de mes honorables collègues à l’examen desquels la tumeur a été soumise n’ont

TITRE III. — TUMEURS SOLIDES. 2o1

pas hésite à qualifier cette dernière de tumeur érectile veineuse sous-cutanée.

2° La tumeur en question donnait à la peau une teinte bleuâtre très-prononcée, entièrement analogue à la coloration qui résulte de la présence sous les téguments d’un amas veineux considérable. À quoi nous devons ajouter qu’il existait une continuité non interrompue entre la tumeur et une longue veine épigastrique sous-cutanée, laquelle prenait naissance sur le côté gauche du sternum.

3° La tumeur est surmontée d’une tache vasculaire lie de vin, de la grandeur d’une pièce de SO centimes, et susceptible de pâlir au point de s’ellacer sous l’influence d’une pression continue.

4° La tumeur a acquis un développement si rapide, qu’à peine perceptible au moment de la naissance, elle a pu, dans l’espace de six mois, coïnr cidemment à la tache érectile cuticulaire située au dessus d’elle, et qui prenait un accroissement proportionnel, acquérir le volume d’une pomme d’api.

5° On obtenait par la pression une réduction assez notable du volume de la tumeur, réduction que l’on peut évaluer à peu près au tiers de ce volume, c’est-à-dire juste la quantité dont la tumeur a diminué au moment de l’opération, après l’écoulement du sang qu’elle contenait.

6° Soumise à une compression qui a duré au moins douze minutes, la tumeur n’a pas cessé, depuis le commencement de l’opération jusqu’à la fin, de donner lieu à une pluie sanguine assez abondante pour qu’on fût obligé de l’éponger à sept ou huit reprises, sans quoi les parties environnantes se trouvant inondées de sang, on n’aurait pu savoir si ce liquide provenait de la section due à l’écrasement ou de l’espèce de sueur sanguine à grosses gouttes fournie par la surface de la tumeur.

7° Cette tumeur paraît constituée par un tissu cellulaire rougeâtre imprégné de sang en circulation, caractères qu’on n’observe jamais dans les lipomes, par exemple, qui sont formés par une graisse jaunâtre, et qui ne fournissent jamais, même par la compression sur le vivant, une seule goutte de sang, quel que soit d’ailleurs leur volume, qui enfin ne se rencontrent jamais chez les enfants au dessous de six mois, et ne sont pas susceptibles de présenter un développement aussi rapide.

Yoici la note qui nous a été communiquée par M. Robin sur la tumeur soumise à l’examen microscopique :

La tumeur est formée de deux parties constituées, l’une par du tissu adipeux proprement dit, l’autre par des vaisseaux et du tissu cellulaire. L’élément vasculaire présente dans plusieurs points des dilatations comme variqueuses. C’est dans les vaisseaux les plus volumineux qu’on observe surtout ces caractères. Les parois d’un grand nombre de ces vaisseaux sont chargées de granulations graisseuses disséminées dans leur épaisseur.

M. le docteur Duelout, médecin à Sainte-Marie aux Mines, m’a communiqué un nouveau cas de guérison de tumeur érectile veineuse congénitale

par la méthode de l’écrasement linéaire. Voici le sommaire de cette observation.

Obs. — Tumeur sanguine veineuse congénitale de la région frontale supérieure chez un nouveau-né. — Essai infructueux de la compression au moyen d’une plaque de plomb. Ablation de la tumeur par écrasement linéaire. Absence d’hémorrhagie après l’opération. — Guérison au bout de huit jours. L’enfant revu deux ans après ne présentait aucune apparence de récidive.

Dans la séance du 7 septembre 1859, j’ai présenté à la Société de chirurgie une jeune fille atteinte d’une tumeur érectile veineuse de l’aisselle droite, tumeur qui, ayant été prise pour un abcès par un médecin de la localité qu’habitait la malade, fut ouverte d’un coup de bistouri et donna lieu à une hémorrhagie très-grave pour laquelle on vint réclamer mes soins et que j’eus beaucoup de peine à arrêter. Cette tumeur ne grossit pas, mais elle devint douloureuse au point d’interdire tout travail.

Cette jeune fille présentait en outre un exemple d 'hypertrophie du membre inférieur gauche qui est non-seulement plus gros, mais plus long que l’autre. J’ai déjà signalé des faits semblables chez des sujets présentant des taches vasculaires sur la peau ; mais chez ces sujets les taches siégeaient sur le membre hypertrophié , tandis que chez cette jeune fille elles affectent le membre qui a conservé son volume normal , l’autre membre u’en présentant pas de traces.

La tumeur érectile, accrue encore par suite de la méprise dont nous avons parlé, offrait le volume cl’un gros œuf de poule et de plus était sessile, à base très-large et adossée aux vaisseaux et nerfs axillaires.

Voici comment elle fut opérée : trois longues aiguille s furent passées au dessous d’elle, de manière à la séparer des vaisseaux ; au dessous des aiguilles fut placée une ligature qui par sa constriction donna lieu à un pédicule sur lequel fut appliquée la chaîne de l’écraseur.

L’ablation de la tumeur qui fut faite à sec et sans l’effusion d’une goutte de sang dura une heure un quart, et pendant toute la duree de 1 opération Tétat anesthésique produit par le chloroforme fut entretenu sans aucun inconvénient.

Aujourd’hui, 21 décembre \ 859, deux mois et demi après l’opération, la cicatrice est solide et ne met pas obstacle aux fonctions du membre. Cette malade, qui habite Paris, a été revue par moi en mars 1861 , trois ans après l’opération. La guérison reste parfaite et permet sans aucun inconvénient des occupations fatigantes.

Obs. — Tumeur érectile. — Tache vasculaire. — Ablation par écrasement linéaire de la tumeur érectile. — Guérison. (Observation recueillie par M. GouloD, interne du service.) — Tcrpigny (Sophie), 20 ans. relieuse, rue du Pot-de-I'Ci- Saint-Marcel, 11, est entrée le 10 juillet 1858 à l’hôpital Lariboisière. Tempérament lymphatique, peau blanche, chairs molles. Impétigo du cuir chevelu,

engorgement des ganglions cervicaux; — menstruée pour la première fois à 13 ans; bien réglée depuis cette époque. Un enfant.

Celte femme porte à la tempe droite une tache vasculaire ne disparaissant pas par la pression. En arrière et au-dessous de cette tache existe une tumeur érectile du volume d’un marron d’Inde, recouverte d’une pellicule mince d’un rose bleuâtre.

La tache est congénitale; la tumeur daterait d’il y a quatre ans. Celle-ci aurait commencé par un bouton qui a toujours grossi depuis cette époque. 11 y a trois ans, on Ta excisée d’un coup de ciseaux. Il s’en est suivi une hémorrhagie fort abondante dont on ne s’est rendu maître que par des cautérisations.

La tumeur n’a pas tardé à récidiver, et depuis trois mois elle a pris un développement assez rapide.

11 y a huit jours, un médecin a placé à la base de la tumeur une forte ligature, puis il a essayé de la retrancher avec le bistouri; mais à peine avait-il fait agir l’instrument qu’une hémorrhagie abondante est survenue et Ta empêché de continuer l’opération.

10 juillet. — La malade entre à l’hôpital. On commence par couper ses cheveux; on recouvre les croûtes d’impétigo d’un papier imbibé d’huile; chaque malin on détache une partie des croûtes par le frottement et Ton touche les surfaces mises à nu à l’aide d’un pinceau chargé d’une forte solution de nitrate d'argent.

26. — On enlève la tumeur à l’aide de l’écraseur dans l’espace de quelques minutes. Pansement par occlusion.

La cuirasse a été renouvelée tous les huit jours.

La plaie se cicatrise régulièrement de la circonférence au centre.

7 août. — La malade sort de l’hôpital parfaitement guérie.

De la destruction îles larges taches pigmentaires parla cautérisation

sèche.

Les taches pigmentaires, si différentes des tumeurs érectiles, bien que le i| nom de nœvi materai ait été donné à Tune et à l’autre de ces aberrations

Idu développement organique, nous ont paru, comme les tumeurs érectiles, pouvoir être traitées avec avantage dans certaines régions du corps par l’écrasement linéaire. On se comporte opéraloirement, à l’égard de ces productions, comme on le fait pour les verrues : pli fait à la peau; transfixion du pli à sa base au moyen d’une ou de plusieurs aiguilles, ligature pédiculisatrice au dessous des aiguilles ; application de Técraseur.

Nous avons bien des raisons de penser que ce mode de traitement sera i 1 un des meilleurs pour beaucoup de ces taches pigmentaires, dont la disparition peut être désirée par ceux qui les portent. Nous disons peut être désirée, car dans les idées de beaucoup d’individus, et à certains points de vue dans lesquels nous n’avons pas besoin d'entrer, il est telle personne qui sei rait plus portée à tirer avantage de ccs incidents de la physionomie qu’à eu regretter l’existence. Mais cela n’a guère lieu que quand les taches sont peu

étendues. Si au contraire leurs dimensions sont considérables, si elles occupent une région du corps qui est constamment à découvert, si quelque particularité de leur aspect rappelle une idée disgracieuse ou choquante, alors il y a pour le sujet un désir réel d’être délivré de cette espèce de stigmate. Chacun sait qu’il y a une série de tribulations réservées aux individus aflectés de ces taches, tribulations qui commencent dès le collège, où les sarcasmes de leurs petits camarades 11e leur épargnent aucune comparaison désobligeante. Je 11e m’arrête pas sur les souffrances d’amour-propre préparées à leur adolescence ; mais je vais tout de suite à quelque chose de plus sérieux, leur situation dans la société. Il ne faut pas une bien grande expérience de la vie pour savoir qup cette difformité, bien peu grave en ellemême, devient quelquefois pour les familles un obstacle insurmontable à la réalisation de projets auxquels on attachait beaucoup d’importance.

Dans ce cas, l’art peut intervenir, à la condition de ne compromettre ni la santé, ni à aucun prix l’existence de l’individu. Ce moyen existe-t-il? Quel est-il? Nous n’en connaissons qu’un seul, c’est la cautérisation sèche. Il faut savoir, en effet, qu’il est au pouvoir de l’art chirurgical de diriger les cautérisations de manière à éviter tout travail suppuratif. L observation que nous ferons bientôt connaître montrera le modus faciendi et les résultats qu’il est appelé à produire. Mais, auparavant, nous présenterons quelques considérations qui nous sont propres, sur les taches pigmentaires.

D’abord, nous ferons remarquer que, sur le point le plus important de l’histoire de ces taches, il règne une erreur complète et générale; nous voulons parler de leur origine ou plutôt de l’époque de leur apparition. On

les croit congénitales, et l’immense majorité «le ces taches n apparaît qu’un temps plus OU moins long après la naissance; un très-grand nombre même ne surviennent qu’à une époque avancée de la vie.

Pour s’assurer de l’exactitude de cette assertion, voici ce qu’il laut faire, et ce que nous avons avons fait nombre de fois. Examinez toute la surface du corps chez un grand nombre d’enfants nouveau-nés, vous ne constaterez l’existence du nœvus maternus , sous quelque forme que ce soit, que sur un très-petit nombre d’enfants, de telle sorte que l’existence du n te vus à la naissance est un fait exceptionnel.

Examinez par contre la surface du corps chez un nombre quelconque d’adultes, et surtout de vieillards, et vous n’en verrez pas un seul qui ne présente des taches pigmentaires, peu nombreuses chez les uns, très-multipliées chez les autres, et plus le sujet sera avancé en âge, plus seront multipliés ces accidents de coloration cutanée. Chez quelques vieillards, toute la surface du corps en est pour ainsi dire diaprée.

De cette opposition entre les résultats de l’examen de la surface de la. peau à la naissance, puis aux divers époques de la vie, et du contraste qui naît de cette comparaison, il est impossible de ne pas conclure que ru» moïse majorité des taches pigmentaires lie doivent point être rangées

2oo

parmi les affections congénitales, mais appartiennent au contraire aux

afl'ections acquises.

Autre remarque encore relative à une erreur assez généralement répandue sur la composition de ces taches. O11 croit communément qu’elles sont constituées uniquement par une accumulation de matière pigmentaire; cela n’est pas.

Dans un grand nombre de ces taches, il y a, outre la matière pigmentaire, un tissu que j’appelle spongioïde et qui existe en quantité très-appréciable. Ce tissu a quelque chose de spongieux qui le fait ressembler à de la moelle de roseau; il ne paraît pas érectile, et nous avouons que sa nature intime ne nous est pas connue.

11 y a enfin une autre cause d’erreur à laquelle on n’échappe que par une attention particulière. Parmi les taches, il en est qui sont vasculaires et qui renferment du sang en circulation ; ce sont celles dont nous avons traité longuement déjà sous le nom de tumeurs et de taches érectiles. Il en est d autres qui doivent leur coloration à la matière colorante »iu sang, mais à cette matière fixée sous l’épiderme et sans qu’il y ait circulation sanguine. Ces taches paraissent érectiles, et cependant elles sont simplement pigmentaires. La cause de celte erreur provient de ce que partout où Ton voit la coloration sanguine, on suppose qu’il y a vascularisation. Voici à l’aide de quels signes cliniques on évite ce genre d’erreur.

Toutes les fois que vous comprimez avec le doigt une tache véritablement érectile, vous la faites pâlir. Toutes les fois, au contraire, que vous pressez ■ sui la tache que 1 on pourrait appeler pigmentaire sanguine, elle ne change pas de couleur. Ce signe différentiel est certain, il ne nous a jamais trompé.

J’ai observé, au m- 2 de la salle Sainte-Marthe, à l’hôpital Saint-Antoine,

; chez une femme atteinte d’une fracture de rotule, un nævus très-curieux, en ce sens, qu’il était évidemment formé par la matière colorante du sang, et présentait l’aspect d’une tumeur érectile veineuse ; mais ce qui constituait un caractère pathognomonique, c’est que la pression très-forte du doigt ne déterminait pas la moindre pâleur, tandis que dans le cas de tumeur : érectile vraie, il y a par la pression décoloration momentanée de la tache.

Enfin, une dernière remarque se rapporte à la marche et au développement de ces taches pigmentaires. Ce développement est tel, qu’il les fait rentrer, pour la plupart du moins, dans le genre de productions que j’appelle Productions ou tumeurs proportionnelles, CC qui veut dire qu’une fois établies sur un point de l’économie, ces tumeurs ou productions semblent s marcher dans leur développement du même pas que le reste du corps. C’est - mnsi qu une tache qui se sera montrée vers la quinzième année de la vie présentera, relativement à elle-même, et lorsqu’on l’examinera cinq ans, dix ans plus tard, un accroissement qui paraîtra en proportion rigoureuse » avec 1 accroissement de tout le sujet dans le môme espace de temps.

Il serait assez digne d’intérêt de pouvoir préciser à quelle époque de la

2oü SECT. XII. — OPÉRATIONS SEH LES TISSUS ACCIDENTELS.

vie apparaissent en plus grand nombre ces taches dites improprement maternelles. On arrivera facilement à un résultat, sous ce rapport, en comparant de nombreuses séries d’individus ayant le même âge. Si l’on reconnaît, par exemple, que sur cent individus quelconques âgés de dix ans on ne trouve qu’un très-petit nombre de taches pigmentaires, et que sur une autre série de sujets âgés de vingt ans on en trouve un bien plus grand nombre, il sera difficile de ne pas admettre que l’époque de la puberté ne soit le signal de l’apparition de beaucoup de ces taches. Mais revenons à la question thérapeutique.

Le point essentiel de nos recherches sur ce genre d’anomalies, c’est d’établir qu’on peut sans aucun danger, et par une combinaison bien appropriée dans l’emploi des caustiques, faire disparaître ces taches et leur substituer une cicatrice non couturée, nullement désagréable, et qui se confond sans distinction choquante avec l’ensemble des téguments. C’est le résultat auquel nous sommes parvenu par le moyen de la cautérisation sèche, telle que nous l’avons pratiquée chez M. Raoux.

Voici en quoi consiste ce moyen, qui ne peut s’appliquer d’une manière sûre qu’à de faibles épaisseurs des tissus vivants. Aussitôt qu’on a produit, au moyen du caustique de Vienne, une eschare suffisamment épaisse pour le but qu’on se propose, on lave avec un peu d’eau vinaigrée, et l’on essuie parfaitement la surface de cette eschare, après quoi on applique sur cette dernière, un morceau d’amadou bien souple qui a exactement la forme de la partie cautérisée.

Si l’on prévient l’accès de toute humidité, l’amadou s'identifie tellement avec l’eschare, qu’il ne tombe qu’avec elle, et que celle -ci ne se détache elle-même des parties vivantes qu’après-cicatrisation complète des tissus qui lui sont subjacents. Cette adhésion de l’amadou est une condition sine quâ non de la réussite.

Il n’est pas une tache cutanée, quelle que soit son étendue, qui ne puisse ■ être détruite, en laissant une cicatrice à peine visible, une simple dépres- ■ sion de la peau. Si par impossible la suppuration se déclarait sous la plaque d’agaric, comme elle ne se produit presque jamais tout d un coup après la cautérisation, et comme il se passe toujours quelque temps avant que l’amadou soit décollé, elle est alors sans danger et ne s’accompagne ni d 'érysipèle, ni de phlegmasie diffuse du tissu cellulaire.

C’est du reste le mode de traitement auquel j’ai constamment recours pour les cancers cutanés de la face (cancroïdes), et presque jamais je n observe de suppuration. Dans le seul cas où j aie rencontré cet accident, le? pansement par occlusion et l’emploi de la solution de nitrate d aigent à > S grammes pour 30 grammes d’eau, ont suffi pour amener une bonne cica-trisation. Encore faut-il noter que le sujet, par son âge avancé (quatrevingt-six ans), par l’épuisement de sa constitution et par 1 état de \ asculaiisation de toute la peau ci rcon voisine, était dans les conditions les moins-

favorables. Ce cas m’a prouvé qu’on peut détruire une certaine étendue de peau sur la face dorsale du nez sans qu’il soit nécessaire de réparer la perte de substance par l’autoplastie.

La conclusion véritablement importante de tout ce qui précède, conclusion que je crois avoir établie le premier, c’est qu’il n’est point détaché pigmentaire, si étendue qu’elle soit, et si défavorablement placée qu’on la suppose, qui ne puisse être détruite en totalité, et sans danger ni difformité, pourvu qu’on procède avec beaucoup de temps et de patience par la méthode des cautérisations sèches et partielles, telle que je l’ai instituée. Nous ferons remarquer que, la destruction d’une tache spongoïdo-pigmentaire ayant eu lieu chez M. Raoux en trois ou quatre fois, cette observation résume à elle seule plusieurs expériences dans aucune desquelles il n’y a eu de suppuration.

Obs. — Nœvus maternus guéri par la cautérisation sèche au moyen du caustique do Vienne. (Observation recueillie par M. Raoux). — Raoux (Louis), 22 ans, étudiant en médecine, porte sur le front, au-dessus de l’œil gauche, à 4 ou 5 millimètres du sourcil, un nœvus maternus qui existe depuis la naissance, mais qui a suivi dans son développement celui de la peau du front.

Dans la première enfance, la tache était d’un rouge clair, grande comme une pièce de 20 centimes et très-légèrement mamelonnée. Plus tard, un dépôt noir se fit dans la partie inférieure, et le reste de la tache prit une teinte plus foncée, surtout sur ses bords. Au bout de quelque temps, cette tache, se développant toujours, offrait, mais avec des dimensions beaucoup moindres à cette époque, le même aspect qu’elle présente aujourd’hui.

Vers l’àge de sept ans environ, à la suite d’une chute sur le front, il se produisit vers la partie médiane du nævus, une plaie transversale s’étendant du bord externe au centre. La cicatrice résultant de cette plaie est toujours restée blanche.

Aujourd’hui, 13 novembre 1852, la tache offre l’aspect suivant: irrégulièrement ovalaire, ayant sa grosse extrémité tournée du côté de la ligne médiane, ( elle présente l’étendue d’une pièce de b francs environ. Son diamètre transversal qui mesure 50 millimètres, est plus grand que son diamètre vertical qui n’a i que 33 millimètres. La moitié environ du diamètre transversal est occupée ! par une ligne blanche qui n’est autre chose que la cicatrice dont nousavons parlé.

Les deux tiers supérieurs de la tache ont une coloration rougebrun assez claire,

1 au centre, un peu plus foncée sur les bords. Le tiers inférieur est occupé par deux mamelons assez saillants, d’une couleur brune très-foncée et légèrement échancrés sur la portion de leur circonférence par laquelle ils se correspondent. Ces mamelons sont parcourus à leur surface par une foule de petits sillons peu profonds, s’entre-croisant entre eux et circonscrivant de très-petites saillies mamelonnées parfaitement distinctes les unes des autres.

La portion de la tache qui entoure la cicatrice et avoisine les mamelons est de niveau avec la peau environnante, sauf quelques reliefs linéaires dirigés en général dans le sens transversal, et ayant, ainsi que les bords, une couleur plus foncée que les parties non saillantes.

Celle coloration ne disparaît nullement par la pression. Cette tache n’est donc point érectile. Elle est due à une accumulation anormale de matière pigmentaire et à la présence du tissu que M. Cliassaignac a décrit sous le nom de tissu spongoïde.

En effet, lorsqu’on examine le nævus à la loupe, on lui trouve une structure spongieuse, et la coloration brune paraît dépendre d’un dépôt de pigment dans les mailles de ce tissu, dépôt inégalement réparti sur les divers points de la tumeur.

Ru 15 novembre 1852 au 15 juin 1853, la tache a été attaquée par des cautérisations faites avec la solution de nitrate d’argent à différents degrés, d’abord à 5 grammes de ce sel, puis à 10 grammes pour 30 grammes d’eau. Ces cautérisations étaient renouvelées tous les deux jours. Mais lorsqu’on suspendait les attouchements afin de juger de l’effet obtenu, on était bientôt convaincu de l’insuffisance de ce moyen et de la nécessité de recourir à des remèdes plus énergiques. Cependant la coloration noirâtre des deux mamelons inférieurs qui avait cédé à l’action des premières cautérisations n’a pas reparu, mais le reste de la tumeur n’a nullement été modifié.

M. Chassaignac résolut de recourir à l’emploi de la pâte de Vienne.

22 juin 1853. — Une première application fut faite sur la moitié interne du tiers moyen immédiatement au-dessus des mamelons. Le caustique fut laissé pendant quatre minutes, après quoi il fut remplacé par un morceau d’amadou. Celui-ci, maintenu à l’aide d'un bandage pendant quatre ou cinq jours, adhéra ensuite solidement à la partie cautérisée, et l’on put se dispenser d’appliquer un bandeau sans qu’aucun inconvénient en résultât. La douleur se fit ressentir

pendant les deux ou trois premières heures qui suivirent l’application du caustique, puis elle disparut pour ne plus revenir.

Pas de céphalalgie, pas d’inflammation. Les phénomènes d’élimination de l’eschare et de cicatrisation s’opérèrent presque à sec. Nous disons presque à sec, parce qu à cette époque de 1 annee 1 abondance de la transpii ation décollait'parfois la portion inférieure de l’amadou. 11 y avait alors un léger suintement de lymphe plastique mélangée de pus.

Dans les premiers jours du mois d’août l’amadou se détacha : la cicatrice était complète ; un très-petit bourgeon charnu restait qui fut excisé; un morceau de sparadrap servit à recouvrir la plaie qui, au bout de quelques jours, était entièrement cicatrisée et d’un rose pâle. La cicatrice, depuis cette époque, a été se fortifiant et se décolorant de plus en plus. Tout à fait à la partie interne, il est resté une petite étendue de la tache que le caustique n’a pas détruite. Cette petite surface demeurée intacte est contiguë aux mamelons.

12 octobre 1853. — La pâte de Vienne, appliquée sur les deux mamelons, resta huit minutes en place, puis on pansa avec l’amadou qui adhéra promptement à l’eschare, et rendit inutile tout bandage au bout de dix-huit heures. Il I nv eut ni suintement, ni céphalalgie, ni complication d’aucune espece, m même de douleur locale, autre que celle qui succéda immédiatement a la cautérisation. Parfois les mouvements du malade décollant un peu 1 amadou, un suintement de lymphe plastique avait lieu, mais toujours pur et sans mélange

de pus.

Vers le 15 novembre,

l’amadou se détacha. 11 reste encore un petit bourgeon,

qui est traité comme le précédent, mais au milieu de la cicatrice on aperçoit une traînée transversale de tissu spongieux qui prouve que le caustique n’a pas agi assez longtemps. La cicatrice est ties-solide.

"tO février 1854. — On attaque le tiers supérieur de la tache. Le caustique est laissé cinq minutes en place. La douleur a été plus intense que d’ordinaire, et s’est étendue jusqu’au voisinage de la suture fronto-pariétale droite. Probablement quelque filet nerveux a été atteint. Le caustique enlevé, l’amadou a été appliqué. Au bout de quelques heures, toute douleur avait disparu; mais la sensibilité physiologique de la peau, au-dessus de la portion cautérisée, s’est rétablie assez lentement. La cicatrisation n’a eu lieu qu’au bout d’un certain temps, à cause de l’étendue de la surface cautérisée, et c’est le 15 avril que la guérison de cette partie a été complète.

Ces trois cautérisations terminées, il restait encore entre le tiers moyen et le tiers inférieur un petit îlot qui n’avait point été attaqué. Il en était de même d’une petite surface déprimée comprise dans la moitié externe du tiers moyen.

17 mai 1854. — Ces deux points furent cautérisés. La pâte de Vienne est laissée trois minutes en place; puis deux morceaux d’amadou sont appliqués. Lorsqu’ils se détachent, le 15 juin, la cicatrice est complète.

H septembre. — Restait encore un petit mamelon dans le tiers moyen de la tache. Il est attaqué à son tour. Même durée de l’application du caustique; même pansement. Guérison complète le 25 octobre 1854.

Ainsi ce naevus a été attaqué en cinq fois. La pâte de Vienne a été appliquée chaque fois pendant trois, quatre, cinq et huit minutes, suivant l’épaisseur que présentait la plaque sur laquelle on agissait ; chaque partie cautérisée a été couverte d’un morceau d’amadou. Celui-ci, maintenu par une bande pendant quelques heures, a suffisamment adhéré à l’eschare pour qu'on pût se dispenser de cette bande au bout d’un ou deux jours. L’amadou n’a occasionné ni gêne, ni douleur, et ne s’est détaché que quand la cicatrisation a été complète.

Aujourd’hui la cicatrice est unie, lisse, blanche dans les points les plus anciennement cicatrisés, légèrement rosée sur les parties récemment traitées ; elle pâlit de jour en jour. Les mouvements de la peau sont parfaitement conservés. Chaque cautérisation n’a nécessité qu’un seul pan- - sement. Enfin il y a eu absence complète de douleur, excepté au moment de la cautérisation.

Avant d’employer la cautérisation pour les larges taches pigmentaires de la face, j’ai longtemps recherché si l’emploi du nitrate d’argent en solution et à diverses doses aurait la puissance de faire disparaître d’abord la matière pigmentaire déjà sécrétée, etde modifier ensuite, en vue d’un résultat durable, les organes sécréteurs du pigment.

Les expériences suivies avec soin et pendant longtemps, notamment 1 chez M. Raoux, m’ont prouvé qu’il n’y avait rien à attendre de ce genre de moyen. On n’obtient par lui que des résultats purement passagers.

lin chondromes.

Les tumeurs cnchondrômateuses doivent, au point de vue de la médecine opératoire, être distinguées en deux classes :

i° Celles qui subissent un accroissement progressif et entravent d’une manière plus ou moins grave l’exercice de fonctions plus ou moins importantes ;

2° Celles qui sont tout à fait stationnaires et qui n’apportent aucun obstacle à l’exercice des fonctions.

Nous ne nous occuperons de ces dernières que pour citer des exemples qui prouvent que certains enchondrômes se comportent à la manière des tumeurs que nous avons appelées tumeurs à évolution proportionnelle, dénomination que nous avons appliquée aussi aux ostéophytes.

Le caractère de ces tumeurs au point de vue de leur développement présente ceci de particulier, qu’ après avoir pris en quelque sorte rang dans l’organisme, elles ne marchent que suivant le développement généial de l’individu , cessent de s’accroître aussitôt que celui-ci s’est arrêté, deviennent pour ainsi dire des accidents de développement et cessent d’être

une maladie.

Comme exemple caractéristique de ce genre d’enchondrômes nous avons cité une femme (Bull, de la Soc. de ch ., séance du 21 décembre 1853) qui depuis l’âge de six ans porte à la partie latérale externe de la phalange métacarpienne de l’index droit une tumeur arrondie, un peu marronneeet qui présente les apparences d’un enchondrôme. Point de changement ce couleur à la peau, sentiment de gêne seulement quand la malade travail e avec excès. J’ ai eu à diverses reprises depuis plus de quinze ans 1 occasion d’observer cette tumeur qui n’a, pendant tout ce laps de temps, présent aucun changement dans ses caractères extérieurs. Elle a la meme dureté •

Lorsque, d’après les considérations dont nous avons parle, le chirurgien s’est décidé à pratiquer l’opération, il ne s’agit plus que de déterminer le

genre d’opération auquel on aura recours.

Fera-t-on l’extirpation de la tumeur ? amputera-t-on la portion de membre sur laquelle elle repose ? nous avons vu des enchondrômes qui comportaient très-bien l’ablation de la tumeur avec conservation de 1 os sur lequel elle était placée. Nous en avons vu d’autres qui par leur volume, leur forme, leur pluralité sur une portion de membre réclamaient de toute

nécessité l’amputation de la partie. % • i

Le procédé par ablation étant en tout semblable a celui qu on emploie pour l’ablation des exostoses, nous renvoyons au chapitre ou il sera traite

de ce genre de tumeurs.

On trouvera dans un intéressant mémoire de M. Dolbeau sur les tumeurs -

, cartilagineuses des doigts et des métacarpiens (nos d’octobre 1858 et suivants des Archives) un recueil d’observations propres à éclairer l’histoire pathologique et thérapeutique de ce genre de tumeurs.

J’ai présenté à laSociété de chirurgie plusieurs cas d’opérations faites avec succès pour des enchondrômes, et entre autres, un cas d’enchondrôme de la l mâchoire inférieure ( Bulletin , année 1860, p. 222), un cas d’enchondrôme de l’humérus (année 1859, p. 242), un cas d’enchondrôme de la rotule.

Ostéophytes.

Les ostéophytes peuvent se présenter dans des conditions diverses dont quelques-unes peuvent faire naître l’indication d’agir chirurgicalement.

Ils ont habituellement une continuité directe avec l’os, à la surface duquel 5 ils ne représentent alors qu’une ou plusieurs apophyses de plus.

Dans d’autres cas, ils se comportent cà la manière des épiphyses et sont 1 séparés de la substance de l’os par une lame cartilagineuse.

Il est enfin une variété que l’on peut appeler ostéophyte articulée et dans laquelle les rapports de l’ostéophyte avec l’os normal présentent une véritable articulation mobile.

Dans un cas de ce genre où l’ostéophyte causait de vives douleurs et gênait la marche, je pratiquai l’ablation de la tumeur avec un plein succès. Voici l’observation.

Obs. — Ostéophijte de la partie supérieure du tibia gauche. — Ablation de la

1 tumeur par l'instrument tranchant. — Guérison. — Daillancourt, 19 ans, garçon nourrisseur, entre, le 9 septembre 1856, à l’hôpital Lariboisière.

111 y a trois ans, à la suite d’une marche longue et rapide, le malade ressentit un peu de douleur au côté interne du genou gauche. Il s’aperçut alors qu’il existait au niveau du point douloureux une petite tumeur très-dure, grosse comme un haricot.

Depuis cette époque la douleur persiste et s’exaspère par la course ou quand le malade fait un faux pas. Elle le contraint alors à s’arrêter brusquement.

Pendant les trois années qui viennent de s’écouler, la tumeur s’est accrue, mais très-lentement et régulièrement.

État actuel. — A quatre travers de doigt au dessous de la rotule, tout à fait en dedans, par conséquent à la partie inférieure de la tubérosité interne du >i tibia, se trouve une tumeur du volume d’une grosse noisette. La peau qui la y recouvre a sa coloration normale; elle a également conservé sa mobilité.

A la palpation on sent un noyau arrondi et d’une consistance osseuse. — Cette ». petite tumeur est complètement immobile dans le setis vertical; mais elle peut I être déplacée transversalement dans une étendue de près d’un centimètre, et, I en opérant ce mouvement, on éprouve la sensation d’un frottement qui se passe I entre deux surfaces osseuses rugueuses, surtout lorsqu’on a eu en même temps la > précaution de peser sur la tumeur. — Lorsque la jambe étant maintenue à angle I droit sur la cuisse, on dit au malade de faire effort pour la fléchir davantage, I on voit que la tumeur s’immobilise à peu près complètement. 11 est donc infini-

ment probable que celle-ci est placée sur le trajet d’un des tendons qui concourent à former la patte d’oie, et la position précise qu’elle occupe fait penser qu’elle siège dans le tendon du droit interne.

15 septembre. — Le malade est soumis aux inhalations chloroformiques. Une incision de 4 à 5 centimètres est pratiquée au niveau de la tumeur; celle-ci est mise à nu, on détruit ses adhérences avec les tissus fibreux voisins, et on l’enlève. — Pansement par occlusion ; le membre est placé dans une gouttière.

Il y a un peu de souffrance après l’opération ; à la visite du soir, le pouls est fréquent; la peau chaude.

1 6 septembre. — L’opéré se plaint de souffrir encore; huit sangsues sont appliquées un peu au dessous de l’aine. — Le soir même, il y a amélioration bien prononcée; il existe pourtant encore un peu de fièvre.

20 septembre. — Comme le malade éprouve encore de la douleur, on fait une nouvelle application de sangsues. — Du reste, la jambe est toujours maintenue immobile dans la gouttière.

26 septembre. — Les phénomènes inflammatoires se sont calmés depuis quelques jours; il n'y a plus aucune souffrance. Aussi on enlève la gouttière ; seulement le malade garde encore le lit pendant quelques jours. La petite plaie offre un bon aspect; elle est rose, couverte de bourgeons charnus, seulement un peu boursouflée.

7 octobre. — L’opéré demande sa sortie.

Examen de la pièce. — On a fait macérer la petite tumeur, ce qui a permis de bien étudier sa nature. Elle a tout à fait l’aspect et la densité d un os spongieux. Les cellules dont elle est creusée sont petites, assez égales, séparées par des cloi- ■ sons peu résistantes. Enfin l’examen microscopique d une lamelle très-mince ; y démontre l’existence des ostéoplastes , disposés comme dans les os spongieux . ordinaires.

Cette petite production est done bien un os, et non pas simplement un dépôt ossiforme. Mais par quel mécanisme s’est-elle développée? a-t-elle toujours été: indépendante du tibia, ou au contraire n’élait-ce qu une ostéophyte de cette ? partie du squelette, et en a-t-elle été séparée à une époque plus ou moins éloignée? C’est une question sur laquelle il est difficile de se prononcer.

Exostoses.

Les divers moyens qui ont été proposés pour la destruction des exostoses - j sont : l’excision, la dénudation, la cautérisation et l’amputation.

11 est bien entendu que l’une quelconque de ces opérations n’est indiquée que quand la tumeur produit une difformité choquante ou quand par la compression exercée sur les organes voisins, elle donne lieu à des accidents graves susceptibles de déterminer la mort.

D Excision. — Le procédé que j’ai adopté pour l’ablation des exostoses consiste à tailler un lambeau semi-lunaire qu’on dissèque et qu’on relève de manière à mettre à découvert la tumeur. La scie à chaîne est ensuite passée au moyen de l’aiguille à résection autour du pédicule onde la base

TITRE 111. — TUMEURS SOLIDES, de la tumeur. L’exostose enlevée, on rabat le lambeau sur la plaie et l’on

panse par occlusion.

Pour faire l’application de ce que j'appelle le procédé sous-perforant ou de la résection par térébration a 1 ablation des exostoses, voici com ment j’opère :

Au moyen d’une longue mèche semblable à celle du vilebrequin et qui est montée sur un arbre de trépan, nous pratiquons sous la base de la tumeui une perforation, espèce de canal souterrain dans le trajet duquel nous fai- ; .sons passer la scie à chaîne. Tournant alors le côté denté de la scie contre Tune des moitiés du pédicule, nous faisons la section de cette première moitié ; après quoi rétablissant la scie à chaîne comme nous l’avions fait il n’y a qu’un instant dans l’intérieur du trajet sous-perforant, et les dents I étant dirigées contre la moitié restante du pédicule, nous faisons marcher ; la scie qui complète ainsi la séparation de la tumeur.

Dénudation. — Astley Cooper a proposé d’enlever tout le périoste de ’ l’exostose préalablement mise à découvert, de manière à en provoquer la : nécrose. Mais cette opération dans laquelle on se propose d’imiter un mode de guérison spontanée, est mauvaise par plusieurs raisons : 1° elle ne peut atteindre son but, la tumeur continuant à être nourrie par les vaisseaux qui y pénètrent par sa base; 2° l’élimination, dans le cas où elle aurait lieu, n’étantque partielle, on serait obligé de recourir à une nouvelle opération ; 3° on peut dépasser le but que l’on voulait atteindre et produire une nécrose qui s’étende par delà les limites de la tumeur.

Cautérisation. — Si la situation de la tumeur rendait l’excision impossible, la cautérisation pourrait être employée avec quelque avantage. L’acide chlorhydrique, le nitrate acide de mercure, tels sont les caustiques dont en ) pourrait faire usage pour badigeonner la surface de la tumeur.

Amputation. — Enfin, lorsquela tumeur présente un volume extrêmement considérable, gêne des fonctions importantes et ne peut être traitée par au- ! cune des méthodes précédentes, il faut recourir à l’amputation du membre sur lequel siège l’exostose.

L’ablation des exostoses est, et sera toujours une opération sérieuse et ! délicate ; sérieuse, parce que ce n’est point impunément qu’on pratique des ! sections d’os qui produisent la suppuration et que la suppuration des os a des conséquences généralement graves ; délicate, par la raison que ce genre d’ablation ne saurait appartenir à la classe des opérations réglées, et que, i suivant le plan que doit se tracer le chirurgien abandonné à ses propres •j inspirations, s’il peut faire parfois une opération réellement conservatrice ne j laissant aucune trace fâcheuse, il peut aussi produire unesorte de mutilation : dans laquelle il sacrifie au delà du nécessaire. En d’autres termes, suivant 'i * habileté et la bonne entente de la combinaison qu’il adopte, il change quelquefois du tout au tout le résultat définitif de l’opération.

L’éradication complète d’une exostose, même à la surface la plus accès-

sible d’un os unique, est souvent d’une exécution diflicile. Elle suppose l’emploi de la scie à molettes concaves, si l’opérateur est jaloux de se mettre en garde contre toute récidive ou répullulation.

A quoi faut-il donc s’attendre quand la tumeur plonge dans un espace inter-osseux, ou quand elle a des connexions telles qu’une ou plusieurs désarticulations soient nécessaires pour l’ablation complète? Elle réunit alors à peu près tous les dangers que peut présenter l’action chirurgicale sur le tissu osseux, savoir : ceux de la résection dans la continuité et ceux qui sont dévolus aux plaies articulaires.

Dans un cas difficile, je suis parvenu à énucléer avec succès, de l’espace inter-osseux tibial une exostose qui y était profondément enclavée. (Gaz. des hôp ., 21 nov. 1850.)

Dans le cas dont nous allons parler, la tumeur ayant pour point de départ le corps même de quelques-uns des métatarsiens, son énucléation a exigé le sacrifice des portions osseuses compromises, et ce sacrifice a dû s’accomplir à la fois dans leur contiguïté et dans leur continuité.

Il faut bien prendre garde que, parmi les opérations qui s’exécutent journellement, les unes ne sont que la répétition pure et simple de manuels opératoires déjà connus, les autres, quoique douées d’un certain caractère de nouveauté, ne sont pas appelées à survivre aux circonstances qui les ont réclamées ; d’autres enfin portent le caractère de méthodes, et tout aussitôt font naître dans l’esprit du lecteur intelligent l’idée d’applications variées et fécondes. Les premières n’ont que la valeur de faits particuliers plus ou moins intéressants, les autres sont en quelque sorte des principes opératoires destinés à enfanter des applications dont on ne peut calculer à l’avance ni le nombre ni la portée.

L’observation que nous allons rapporter est remarquable à plus d’un titre; car, d’une part, il est assurément peu commun de voir au bout de quelques semaines une guérison aussi complète à la suite d’une résection qui a largement intéressé une région aussi mal disposée pour les suppurations que l’est la région du métatarse. Il n’y a que la méthode de l’occlusion qui puisse donner d’aussi beaux résultats, et c’est à elle qu’il faut faire honneur de cette guérison prompte. D’autre part, la composition de l’exostose, qui semble indiquer qu’un des métatarsiens, le quatrième, a été déplacé par une luxation lente et couché en travers, tandis qu’un autre, le troisième, traversait centralement la tumeur d’avant en arrière, offre un de ccs exemples bizarres qui semblent destinés à prouver les variations indéfinies des types pathologiques.

Obs. — Résection partielle du métatarse pour l'ablation d’une exostose. — Pansement par occlusion. — Guérison complète en six semaines. — Longuemaid (Joséphine), âgée de 22 ans, journalière, détaille moyenne, d’assez bonne constitution, exempte de tout caractère scrofuleux, est d une sanlé habituellement bonne. Des abcès du sein par suite de couches se sont guéris assez promptement.

La malade porte à la face dorsale du pied droit une tumeur couchée transversalement sur les métatarsiens, avec la substance desquels elle paraît avoir des connexions intimes. Celte tumeur donne au premier aspect l’idée d’un enchondrôme.

Cette femme raconte qu’ayant fait usage, il y a douze ans, de chaussures étroites qui déterminèrent de vives douleurs de compression , une petite tumeur apparut bientôt à très-peu de distance de la racine des deux derniers orteils, à la face dorsale. Dans sa période d’accroissement, qui dura à peu près trois années, car plus tard ses progrès ont été très-lents, la tumeur s’accrut en marchant du bord externe vers le bord interne du pied.

La déformation pédieuse qui en fut la conséquence et les douleurs qu’entraînait toute pression de quelque durée sur le sommet de la tumeur ne tardèrent pas à rendre, de toute impossibilité, l'usage des chaussures de cuir. Aussi, depuis longtemps, la seule chaussure tolérable consiste-t-elle tantôt en une large pantoufle d’étoffe, tantôt dans un sabot adapté à la conformation nouvelle du pied. Pas de claudication . — Fatigue plus prompte de la jambe droite dans la marche ; douleur à peu près nulle. — Toutefois, depuis ces derniers temps, le sommet de la tumeur qui regardé vers le côté interne du pied est devenu rouge, enflammé, douloureux, et présente sur sa partie acuminée les caractères d’un hygroma aigu, ayant une grande analogie d’aspect, avec l’hygroma inflammatoire de la bourse sous - cutanée qui existe à l’articulation métatarso - phalangienne du gros orteil.

Le 23 avril, la tumeur présente les caractères suivants : elle forme, en arrière de la rangée des orteils, un relief très-prononcé; elle a le volume d’un gros œuf de poule; elle est allongée dans le sens transversal et semble reposer sur la face dorsale des métatarsiens avec lesquels elle se continue par sa base. Son sommet lisse, arrondi, rouge et luisant, déborde un peu en dedans la ligne axuelle du deuxième métartarsien. Elle présente une forme légèrement recourbée en manière de volute dont la convexité regarderait en haut. — Elle n'est pas mobile, ou plutôt les mouvements qu’on lui imprime se transmettent aux derniers os métatarsiens avec lesquels elle a des connexions non douteuses. Les téguments qui recouvrent sa base ont leur coloration normale. La peau qui revêt le sommet de la tumeur est au contraire rouge, amincie, ulcérée.

Le 23 avril, on procède à l’ablation de la tumeur. Sa base est mise à découvert par une incision légèrement curviligne qui donne lieu à un lambeau dont la dissection rapide met à nu la surface non adhérente de la tumeur. On reconnaît que par sa face profonde elle est intimement confondue avec les métatarsiens. — Ceux-ci sont sectionnés dans leur continuité et désarticulés à leur union phalangienne. Alors la tumeur est énucléée très-facilement, emportant avec elle partie des trois derniers métatarsiens, mais laissant les orteils en place. — Dans la partie de l’opération destinée à la résection métatarsienne on a eu recours d’abord à la pince de Liston, puis à la scie à chaîne, le troisième métatarsien ayant acquis une dureté qui le rendait inattaquable par la pince. De plus, la section des métatarsiens a précédé leur désarticulation phalangienne, conformément au précepte établi par nous, que dans les résections

a désarticulation doit toujours être précédée par la section «les os. de la Soc. de chir., t. 1", p. 439.)

Cette opération, qui, au premier abord, semblait offrir des difficultés réelles, a été d’une simplicité extrême et n’a nécessité la ligature d’aucune artère ni pendant ni après l’opération. 11 est à remarquer, il est vrai, que la malade avait été mise, par le chloroforme, dans l’état de tolérance anesthésique, et j’ai signalé, dans mes Recherches cliniques sur le chloroforme (1853, p. 7), l’aclion anti-hémorrhagique de cet agent pendant les opérations qui sont faites durant la période de tolérance.

Pansement par occlusion. Emploi d’une gouttière à fracture sur laquelle reposent la jambe et le pied. Le soir, une pilule avec 5 centigrammes d’extrait gommeux thébaïque. Le 24 avril, la malade accuse des douleurs; elle n’a pas reposé. Les ganglions de l’aine gauche sont douloureux et engorgés; 20 sangsues à la région inguinale gauche.

Le 23, plus de traces du malaise de la veille. — Les douleurs du pied ont cessé; la nuit a été calme. La malade demande des aliments. — Bouillon, potage; continuation de l’alcoolature d’aconit, qui a été donnée, comme d'habitude, d’une manière préventive.

Le 30, huitième jour de l’opération, la plaie a été mise à découvert pour la première fois depuis l’opération ; elle est rosée ; des bourgeons charnus de bonne nature y sont en plein développement. Pus bien lié, peu abondant. — Attouchement avec la solution de nitrate d’argent, cuirasse, etc.

Le 9 mai, renouvellement de la cuirasse. — L’excavation qu’avaient laissée l’enlèvement de la tumeur et la résection des métatarsiens est, en grande partie, comblée par les bourgeons charnus.

Le 16, on met à découvert, pour la troisième fois, la plaie qui a encore diminué d’étendue et présente les meilleures conditions.

Le G juin, la conformation du pied est presque aussi régulière que du côté non opéré. — Les deux derniers orteils ont recouvré leur direction normale.

Le 23, la malade, qui marche parfaitement sans aucun secours étranger, est présentée à la Société de chirurgie.

Examende l’exostose. — La forme de cette tumeur est celle d’un ovoïde allongé offrant une longueur d’environ 6 centimètres sur 3 à 4 de largeur dans sa partie moyenne. De sa partie supérieure liait un prolongement long de 4 centimètres environ. La partie antérieure des troisième et quatrième métatarsiens disparait presque complètement au milieu de la masse osseuse. Le cinquième y adhère seulement par des liens fibreux très-serrés. Sur la partie antérieure de la tumeur on reconnaît les surfaces articulaires de la troisième et de la cinquième tête métatarsiennes. Sur la partie postérieure de la tumeur, on est surpris de ne rencontrer que deux surfaces de sections métatarsiennes, celles des troisième et cinquième os. La surface qui aurait dû représenter la coupe du quatrième métatarsien est complètement absente.

D’un autre côté, aux deux extrémités de la tumeur et précisément dans son axe longitudinal qui était transversal eu égard à la longueur du pied, se trouvent deux surfaces articulaires encroûtées de cartilage, dont l’une regarde vers le bord externe du pied et présente les caractères non don-

teux de l’extrémité phalangienne d’un métatarsien. Il résulte de cet examen que le quatrième métatarsien aurait subi une sorte de luxation lente en vertu de laquelle son extrémité tarsienne se serait portée sim le dos du pied et au côté interne, tandis que l’extrémité antérieure du même os, prenant la direction opposée, se serait engagée au dessous du cinquième métatarsien.

Quelque difficulté qu’on ait à comprendre le mécanisme d’une pareille luxation, quels que soient les motifs par suite desquels le quatrième métatarsien, complètement dévié de sa situation normale, aurait pris une direction transversale et serait venu s’engager par son extrémité plialangienuesous le cinquième métatarsien, il n’en est pas moins vrai que, par l’étude attentive de la pièce, on se sent presque invinciblement porté à admettre que le quatrième métatarsien constitue l’axe longitudinal de la tumeur, comme le troisième en constitue 1 axe antéro-postérieiu, cai tous deux se sont fondus avec elle.

Au sujet du mécanisme de la luxation lente, nous ferons remarquer que, bien qu’on puisse concevoir comment l’accroissement progressif d’une exostose développée dans le corps du quatrième métatarsien aurait amené la sortie hors rang de cet os, il resterait toujours à expliquer comment cet os a été conduit à prendre une direction transversale , à se luxer non pas par une seule, mais par ses deux extrémités, enfin à s'engager par son extrémité digitale par dessous le cinquième métatarsien, au lieu de se luxer à la fois par ses deux extrémités, du côté de la face dorsale du pied .

Il reste donc quelque chose d’obscur et de difficilement explicable dans le développement de cette remarquable exostose qui renfermait dans son centre deux métatarsiens disposés crucialement, l’un (le troisième) faisant axe antéro-postérieur, l’autre (le quatrième) faisant axe longitudinal.

Nous n’avons plus à faire remarquer en terminant qu’un détail de médecine opératoire qui ne nous paraît pas sans importance. Nous donnerons le conseil d’avoir toujours dans l’appareil destiné aux résections partielles des métatarsiens une scie à chaîne, alors même qu’on se serait proposé de recourir exclusivement aux cisailles de Liston. En effet, il peut se présenter, ainsi que cela a eu lieu dans le cas particulier, une telle condensation du tissu des os à diviser qu’ils soient inattaquables par la cisaille. Si cette précaution n’eût pas été prise, l’opération eût dû rester incomplète, puisque des tentatives réitérées et très-énergiques avec la cisaille ne purent triompher de la résistance du troisième métatarsien.

La gravité des résections d’exostoses est loin d’être la même dans toutes les régions du squelette. Les membres inférieurs ou pelviens, comparés, à cet égard, aux parties supérieures de l’individu, offrent un désavantage notable, et l’on peut avancer, sans crainte d’être désavoué par l’expérience, que la pratique des chirurgiens, dans l’ablation de cette classe d exostoses, est loin d’être heureuse. La conclusion à tirer de ce fait d’ob-

servation, c’est que l’on ne doit pratiquer une opération du genre de celle dont nous nous occupons que dans les conditions suivantes : ou bien l’exostose gêne les fonctions du membre, ou elle est voisine d’une articulation qui, susceptible d’être respectée dans le moment actuel, sera inévitablement comprise dans le champ de l’opération , si on attend que la tumeur ait acquis des dimensions plus considérables ; ou bien enfin, les progrès de la tumeur sont assez rapides pour que, d’une opération, qui dans le présent serait simple et facile, on se voie obligé de faire, dans un avenir peu éloigné, une opération considérable et grave.

Ce n’est point cette dernière considération qui, dans le cas particulier, a servi de point de départ à l’indication d’opérer, car la tumeur n’avait pas plus que le volume d’un œuf de poule. Mais son développement dans l’espace inter-osseux d’où elle expulsait graduellement les organes variés et délicats qui s’y trouvent normalement, le diastasis qu’elle commençait à produire dans l’article péronéo-libial, enfin son voisinage de l’articulation du coude-pied, qui n’a dû de n’être pas ouverte, qu’à des précautions extrêmes, obligeaient à prendre de bonne heure un parti décisif, et c’est ce qui a été fait avec de grands avantages pour la malade.

Les suites heureuses de cette opération doivent-elles être attribuées à l’emploi du pansement par occlusion, moyen qui nous 4 donné de si beaux résultats dans la pratique de l’hôpital Saint-Antoine? C’est là une question que le temps achèvera de résoudre pour les esprits sceptiques.

Obs. — Exostose du tibia développée dans l’espace inter-osseux. — Opération. — Guérison. — Hervieux (Adélaïde), âgée de 17 ans, dentellière, entre le 20 mars 1850 à l’hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Marthe, n° 22, pour une conjonctivite assez intense, mais qui céda au bout de quelques jours à l’usage des douches oculaires et du collyre au nitrate d’argent.

Dans les premiers jours d’avril, la malade se plaignit d'une tumeur qui siégeait à la partie inférieure antérieure de la jambe droite. Cette tumeur, qui présente une longueur d’à peu près 8 centimètres sur 5 de largeur, a son grand diamètre dirigé dans le sens longitudinal du membre. Les bords sont assez nettement dessinés pour permettre de préciser parfaitement la forme de sa base et les points sur lesquels elle repose. Son extrémité inférieure descend jusqu’à 4 centimètres de l’articulation libio-tarsienne. Sa base repose sur la face externe ou péronéale du tibia, sur laquelle il est impossible de faire mouvoir la tumeur; elle est largement assise sur l’os de la jambe et paraît en faire partie. La consistance de la tumeur est celle d’une surface osseuse superficiellement placée et parfaitement homogène. C’est la seule tumeur de ce genre que l’on trouve sur le corps de la malade.

Quant à l’origine de la tumeur, la malade dit être sûre que dès l’âge de 6 ans elle avait une grosseur à la jambe. L’accroissement de volume n a eu lien d’une manière sensible que dans les six derniers mois. Elle est encore et a toujours été indolente, même sous la pression des doigts et pendant la marche, qui n’est nullement gênée.

L’ablation paraissant le seul moyen à proposer, M. Chassaignac commence par mettre la malade à l’usage préventif de l’alcoolature d’aconit à dose progressive jusqu’à a grammes par jour.

Au troisième jour de cette médication , l’opération est pratiquée le 1er avril 1850.

L’assoupissement étant obtenu, M. Chassaignac pratique sur la tumeur une incision longitudinale dans la direction de l’axe de la jambe. Elle est prolongée en haut et en bas dans une étendue suffisante pour que l’exostose soit mise à nu. Les tendons qui passent à sa surface sont refoulés sur le côté externe. L’artère tibiale antérieure, qui avait été ouverte à la partie supérieure de l’incision et qui donnait un jet assez considérable pour masquer les parties et en gêner la dissection, est liée. La surface de la tumeur est alors délimitée avec l’instrument. Elle s’appuie fortement sur le péroné, mais ne lui adhère pas. Son implantation a exclusivement lieu sur la face externe du tibia. M. Chassaignac, ayant reconnu l’impossibilité de glisser au dessous du pédicule de la tumeur aucun instrument capable d’y conduire la scie à chaîne, se met en devoir d’enlever l’exostose au moyen de la scie circulaire creuse. Aucun instrument n’est mieux approprié à l’ablation des exostoses, qui ne peuvent cire attaquées que par une portion de leur circonférence. De plus, alors même que leur pédicule pourrait être coupé avec un instrument ordinaire, la scie de Martin est encore indispensable pour égruger la surface d’implantation et creuser dans le point d’où naît le pédicule une petite excavation qui atteigne, par delà les racine's de l’exostose, jusque dans le tissu osseux normal. Ce modus faciendi est considéré par M. Chassaignac comme étant d’une grande importance pour se mettre en garde contre une récidive.

L’exostose fut enlevée en deux morceaux et laissa sur le tibia une plaie excavée ; qui fournit une hémorrhagie en nappe, dont l’abondance diminua promptement et cessa d’être inquiétante. L’artère, qui avait donné du sang au commencement de l’opération fut alors facile à séparer des tissus environnants et liée de nouveau d’une manière plus solide.

On se contente de rapprocher les lèvres delà plaie au moyen de bandelettes de sparadrap, et on complète le pansement par occlusion, tel que M. Chassaignac l’applique à presque toutes les solutions de continuité des parties molles.

Depuis le jour de l’opération, la malade a été pansée une fois tous les huit jours d’une manière complète, c’est-à-dire en enlevant jusqu’à la cuirasse inclusivement. Dans les intervalles hebdomadaires, le pansement externe a été seul renouvelé toutes les fois qu’on l’a trouvé taché par la suppuration. L’alcoolature a toujours été continuée. Aucun accident grave, aucune fusée, aucun signe de rétention du pus n’ont apparu.

Le 3 mai, état général excellent; bords de la plaie affaissés. Le pus a diminué de quantité, et se mélange de lymphe plastique. — Solution à 5 grammes de nitrate d’argent pour 30 grammes d’eau, comme moyen de modifier la vitalité de la plaie; occlusion ; trois portions.

Le 13, commencement de cicatrisation aux commissures supérieure et inférieure de la plaie. — Même pansement ; suppression de l’alcoolalure.

Le 20, cicatrisation s’étendant des extrémités vers le milieu de la plaie ; et

jusqu’au 15 juin, où la cicatrisation est complète, l’état local et général n’offre rien de particulier.

Le 15 juin, la malade commence à se lever. On s’aperçoit que, pendant les quelques jours de repos hors de la gouttière, le pied prend une direction vicieuse et retombe en dehors comme s’il y avait paralysie. On reprend l’usage de la gouttière.

Le 25 juin, la malade recommence à marcher, et, depuis cette époque, la guérison ne s’est pas démentie.

Cette femme a été présentée à la Société de chirurgie, ainsi que l’exostose qui a c*té enlevée. Elle sort le 18 juillet.

Depuis, nous avons revu plusieurs fois la malade, et la guérison a persisté. Aucune esquille n’est tombée. La force et l’agilité du membre sont intactes.

Aucun os long, peut-être, ne se prête mieux que le tibia à une ablation d’exostose, mais c’est à une condition, et cette condition, c’est que la tumeur siège sur la face interne ou sous-cutanée du prisme tibial; mais si, à l’encontre de cette position si favorable, la tumeur s’est développée soit du côté de l’espace inter-osseux sous les nombreux muscles, vaisseaux et tendons qui s’y trouvent, les plus grandes difficultés opératoires peuvent s’offrir, et si à cette condition défavorable vient se joindre le voisinage d’une articulation aussi importante à éviter que l’est celle du cou-de-pied, on comprendra qu’il a fallu quelque bonheur pour éviter tous ces écueils à la fois.

En effet, du côté par lequel la tumeur correspondait au tibia, les instruments étaient arrêtés court par un pédicule assez large, naissant de la face péronéale du tibia; du côté du péroné, la tumeur, très-étroitement pressée contre cet os, ne permettait non plus l’introduction d’aucun instrument ; du côté de l’articulation tibio-tarsienne, il y avait danger d’ouvrir cette articulation, ce qui eût été une complication très-grave; à la partie supérieure seulement, on pouvait circonscrire sans crainte l’exostose.

Sans l’emploi de la scie à molette concave, ces difficultés eussent été presque insolubles, à moins qu’on n’eût eu recours à la gouge et au maillet. Or, c’est là un moyen peu chirurgical que M. Chassaignac repousse d une manièie absolue, comme entaché d’une brutalité d’action qui répugne à la bonne chirurgie. Avant les ostéotomes de Heine et de Martin, on a pu recourir à ce moyen; aujourd’hui ce serait de la barbarie que d’y avoir recours, et il n’est pas difficile de prouver que partout où on se croirait obligé de le faire on peut s’en passer et dénouer la difficulté avec les ostéotomes, au lieu de la trancher brutalement

par cette espèce d ’ultima ratio chirurgicale.

La malade qui fait le sujet de cette observation a été pour nous un nouvel exemple de l’importance qu'il faut attacher à ne pas perdre de vue les malades qui ont subi une opération, si l’on veut juger de la solidité de la guérison. C’est ; là il faut l’avouer, une grande et fâcheuse lacune de cette grande et irremplaçable école de la clinique des hôpitaux. Ce n’est point aux chirurgiens qu’il faut imputer cette lacune, c’est au caractère essentiellement nomade de la plupart des malades qui y sont traités. Que de fois ne voyons-nous pas ces malades promener d’hôpital en hôpital les suites d’une opération que celui qui 1 a pratiquée a le plus grand intérêt à connaître, ou porter ailleurs la récidive d une

TITRE 111.— TUMEURS SOUDES.

affection qu’on a guéri une fois et dont on aurait un intérêt non moins grand à suivre l’évolution !

Notre malade, qui avait quitté l’hôpital dans un état de guérison parfaite, et qui avait été présentée à la Société de chirurgie, était dans des conditions où il ne semblait pas qu’il dût jamais y avoir à revenir sur un fait si parfaitement accompli. Eh bien, voici ce qui est arrivé.

Cette jeune malade, après avoir depuis plusieurs mois quitté l’hôpital, y rentra pour une kératite, qui se dissipa promptement sous l’action des douches oculaires.

Pendant le traitement de son oplithalmie, la malade s’étant plainte d’une douleur à la grande lèvre gauche, nous aperçûmes une ulcération assez large, de nature, sinon caractéristique, du moins fortement suspecte, et qui siégeait dans la rainure qui existe entre la face externe de la grande lèvre et la cuisse.

Malgré nos explorations et les questions qui furent adressées à différentes reprises et par diverses personnes à la malade, il ne nous a pas été donné de nous édifier complètement sur la nature et sur la cause de cette ulcération, qui, touchée avec la solution de nitrate d’argent et pansée avec le vin aromatique,

: se cicatrisa très-rapidement.

A quelque temps de là, des douleurs vives se font sentir à la jambe gauche, dans le lieu même où avait été pratiquée l’ablation de l’exostose, et dans la cir catrice qu’avait laissée l'operation. Nous examinons le point douloureux, et nous voyons apparaître et se développer rapidement, en quelques jours, dans l’ancien emplacement de l’exostose, trois grosses bosselures non fluctuantes, rénitentes et molles, à la manière du fungus des tendons ou d’une tumeur encéphaloïde. A raison des antécédents suspects déjà notés, M. Chassaignac prescrivit les pilules de Sçdillot, et l’application en permanence d’une bottine en bandelettes x de Vigo.

Au bout de huit jours on lève cette bottine, une des bosselures, la pins élevée < des trois, s’est largement ulcérée. On touche avec la solution, et on réapplique le vigo.

A la troisième application l’état des choses s’est notablement amélioré. — Solution; vigo; continuation des pilules.

A l’application suivante, la tumeur s’est presque complètement affaissée, l’ulcération a diminué des trois quarts ; elle est à peine rouge, très-peu douloureuse.

Plus tard, la tuméfaction s’est tout à fait mise de niveau avec les parties environnantes. La sensation du fungus y a complètement cessé. On perçoit ! nettement les tendons à leur état normal. La plaie est complètement cicatrisée.

La malade a repris toute son activité, les mouvements du membre sont parfaif tement libres et exempts de douleur. La cuirasse est maintenue comme agent de protection pour la cicatrice. La malade a été gardée quelque temps encore, et ; la guérison s’est parfaitement maintenue.

J’ai observé un cas qui me paraît de nature à mettre sur la voie de l’é- ! tiologie, généralement si obscure, des exostoses et surtout des exostoses creuses.

Une jeune fdle fut atteinte à l’os maxillaire inférieur droit, d’une tumeur

d’abord molle qui peu à peu s’ossifia, mais graduellement, de manière à former d’abord un kyste osseux reconnaissable aux craquements qui s’y faisaient sentir.

Ce kyste osseux avait été en communication avec le fond d’une alvéole ayant contenu une dent cariée qui fut extraite. Mais, comme le fond de l’alvéole était perforé, l’intérieur du kyste communiquant avec elle et par conséquent au dehors après l’avulsion de la dent, ce kyste versait, quand il était comprimé, une partie de son contenu purulent dans l’alvéole vide.

Qu’était-il donc arrivé? une alvéolite purulente ou carie alvéolaire latente avec perforation de l’alvéole sous le périoste de la face externe de l’os, abcès sous-périostique communiquant avec l’alvéole. Puis par cette communication, évacuation à travers l’alvéole du pus contenu dans l’abcès sous-périostique, enfin exsudation à la face concave du périoste décollé d’une matière plastique ossifiable.

Voici maintenant le fait avec tous ses détails.

Obs. — Kyste osseux. — Excision. — Guérison. — (Observation recueillie par M. Bodin, interne du service.) — Décadenet (Marie), 15 ans et demi, forte constitution, tempérament lymphalico-sanguin, porté à la joue droite, et au niveau du corps du maxillaire inférieur, une tumeur du volume d’un œuf de pigeon.

Cette tumeur est éloignée de 4 centimètres et demi de la symphyse du menton et de 3 centimètres environ de l’angle de la mâchoire.

Elle mesure 6 centimètres et demi dans son grand diamètre, qui est dirigé suivant la courbe du maxillaire inférieur, et 4 centimètres et demi dans le dia- ' mètre vertical, qui, à son extrémité inférieure, se confond avec le bord inférieur de l’os.

La peau a conservé sa coloration normale et sa mobilité au niveau de la tumeur.

L’examen de la cavité buccale fait voir que la dent de sagesse n’a pas encore paru, que les limites de la tumeur sont, en arrière, la première grosse molaire, . en avant la canine. Au toucher : la partie antérieure et la partie postérieure delà tumeur présentent une dureté pierreuse. La pression exercée dans cespoints n’est pas douloureuse. A la partie moyenne la tumeur est comme élastique, rénitente. En pressant sur ce point de manière à vaincre la résistance que présente la tumeur, on fait sortir, par l’alvéole de la deuxième molaire arrachée, du pus en assez grande quantité.

11 y a trois mois, la malade a été prise d’un érysipèle de la face qui a eu pour point de départ deux petites ulcérations siégeant dans l’une et dans l’autre narine. Quand le gonflement de la face fut passé, la malade s’aperçut de l’existence de la tumeur. Elle était déjà volumineuse, sans toutefois présenter le volume qu’elle a aujourd’hui. Disons que la tuméfaction de la face a bien pu masquer momentanément l’apparition du kyste, et que celui-ci a eu vraisemblablement pour point de départ une carie de la deuxième grosse molaire, carie qui est devenue par la suite si douloureuse qu’elle a force la malade à se faire débat iassct de cette dent, huit jours avant son entrée à l’hôpital qui a eu lieu le 25 février.

Les dents du coté malade et au niveau de la tumeur ne sont pas vacillantes.

L’opération a été faite le 2t mars.

Premier temps. — Décollement par l’intérieur de la bouche du périoste qui entoure la tumeur. Celle-ci est mise à découvert.

Deuxième temps. — Excision du kyste au moyen de la scie portée parallèlement au corps de la mâchoire. On fait usage de la gouge pour enlever quelques points de la surface du kyste qui n’ont pas été atteints par la scie.

L’opération a été très-douloureuse.

Le 22 mars à la visite, il est survenu un peu de tuméfaction de la joue et des lèvres. Peu de fièvre. Lotion calmante. Gargarisme au chlorate de potasse. Cataplasmes.

24 mars. — Le gonflement n’a pas augmenté, il y a encore de la douleur à la pression; mais la nuit a été bonne, et l’étal général est satisfaisant.

26 mars. — On constate une amélioration sensible. Diminution du gonflement et de la douleur.

31 mars. — Le gonflement de la joue est redevenu plus considérable que les jours précédents. Douleurs lancinantes. La pression est très-douloureuse surtout du côté de l’angle de la mâchoire. Dans ce point il paraît y avoir un peu de fluctuation. Fièvre, sommeil presque nul.

Après avoir persisté quelques jours, ces symptômes inflammatoires ont disparu, et le maxillaire de ce côté n’est pas plus volumineux que celui du côté opposé.

o juin. — La malade demande sa sortie. Retour de la joue à son état normal. I 11 y existe une très-petite excavation à la place du kyste.