LEUR PÉDICULE, AVEC ÉNUCLÉATION CONSÉCUTIVE DE LA TUMEUR OSSEUSE

Aux yeux de ceux qui auront bien voulu prendre garde à la direction de nos travaux en chirurgie, une tendance qui nous a dirigé doit apparaître, i ce semble, avec un certain degré d’évidence. On reconnaîtra que nos efforts ont eu généralement pour but de prévenir les conséquences dangereuses du traumatisme soit accidentel, soit chirurgical.

Nos études sur le pansement par occlusion, sur le traitement consécutif aux opérations de cataracte et aux blessures des organes de la vue, nos recherches sur les fractures compliquées, nos travaux sur l’écrasement linéaire, notre système de résections, tout cela ne caractérise-t-il pas une môme direction et n’émane-t-il pas en définitive d’un même principe ? C’est à ce titre, cta ce titre seulement, que nous plaçons ici l’histoire d’une méi thodede traitement que nous avons proposée pour les exostoses pédiculées.

L idée qui se trouve énoncée dans le titre de ce travail paraît d’abord fort étrange et n’a point encore été réalisée dans la pratique. Elle soulève pluf sieurs questions qui sont loin d’être résolues. Mais si nous devons rester F ^ans les termes d’une extrême circonspection, quand il s’agit de passer à | une application directe, nous avons pensé qu’il n’est pas inutile de faire

connaître aux chirurgiens les circonstances qui nous en ont fait concevoir la praticabilité. C’est à un singulier hasard que nous avons dû d’être mis sur la voie d’une méthode thérapeutique à laquelle nous n’avons donné qu’un commencement d’exécution qui n’a pas abouti, parce que nous n’y avions pas l’esprit suffisamment préparé, mais qui peut renfermer, tout imparfait' qu’il est, des indices précieux pour l’avenir.

Obs. — Miette (Pierre), 52 ans, infirmier de l’hôpital Saint-Antoine, rentre un soir (le 26 novembre 1852) dans un état complet d’ivresse. Pour ne pas troubler Tordre de la maison et le sommeil des personnes qui couchent dans la même salle que lui, on le fait entrer par persuasion ou par contrainte (ce doute n’a pu être éclairci) dans un cabinet attenant à la salle de consultations On Ty enferme, et il reste seul. Au milieu de la nuit, cris aigus. L’interne de garde accourt et reconnaît une fracture siégeant à trois travers de doigt de l’extrémité inférieure du fémur. 11 place l’appareil ordinaire des fractures de cuisse. Le lendemain à la visite, je défais l’appareil, je constate de nouveau avec mes internes, MM. Marcé et Bucquoy, les signes non douteux d’une fracture sus-condylienne déjà reconnue la veille par M. Surmay, interne fort distingué des hôpitaux. Nous observons en outre qu’à cinq travers de doigt à peu près, au-dessus de la ligne articulaire, se trouve une tumeur osseuse ayant les apparences d'un gros fragment de l’extrémité inférieure du fémur, détaché du reste de l’os et jouissant d’une assez grande mobilité.

11 y avait peut-être quelque irréflexion de ma part à caractériser de fragment du fémur une portion osseuse aussi considérable, puisque nous aurions dû, d’après celte supposition, trouver le vide correspondant au déplacement

d’une pièce aussi volumineuse.

Mais si l’on considère que la crépitation très-large (en sac de noix) suivant une expression reçue, nous conduisait à penser qu il y avait une espèce d eci arment de l’extrémité inférieure du fémur ; que l’articulation du genou était le sié°-e d’un épanchement considérable, et qu’enfin une circonstance complètement ignorée jusqu’alors et qui ne nous a été révélée que plus tard, nous conduisait pour ainsi dire fatalement à Terreur, on comprendra qu’il nous était difficile de l’éviter.

Voyant que la fracture ne présentait du reste aucune tendance au déplacé- ■ ment, nous appliquons l’appareil ordinaire des fractures de cuisse.

Lorsque le quinzième jour de la fracture, nous examinons de nouveau 1 état des parties, nous ne sommes pas peu surpris de trouver cette tumeur osseuse mobile et qui, à la manière d’un os sésamoïde, pouvait être mise en mouvement sur la face interne du fémur. C’est alors seulement que le malade nous? apprend qu’il porte cette tumeur depuis longues années. Tout devient clair pour nous, et lorsque, au bout de cinq semaines, nous trouvons a côte du. fémur entièrement consolidé, une tumeur osseuse mobile, nous n hésitonsnh„ x’dire nU’ U y a eu chez cet homme fracture simultanée «lu fémur et «lu d’-oeLoKtuse .lésant sur la partie inférieure de P-

Cotte tumeur conservant encore de la mobilité, une déduction pratique se présente à nous, celle de lui conserver le caractère d’isolement qu’elle a acquis accidentellement, afin d’utiliser plus tard cet isolement dans un but thérapeutique.

Pendant huit à dix jours, sous l’influence de mouvements quotidiennement reproduits et d’une fracture nouvelle très-distinctement provoquée par nos efforts dans le pédicule de la tumeur qui avait repris racine, nous parvenons à maintenir sa mobilité. Nous cherchons, au moyen de bandes et de compresses, à la retenir à distance de son lieu d’implantation. Mais enfin, malgré nos efforts de chaque jour, elle finit par se réimplanter d’une manière tellement solide, que toute idée de persévérer dans le plan primitivement conçu nous est bientôt enlevée.

Nous avons dû nous demander si la pratique n’aurait point un jour à tirer quelque profit de ce fait que le hasard nous avait présenté, et si l’on ne pourrait pas volontairement chercher à produire dans certains cas la fracture d’une exostose pédiculée, afin de pratiquer ultérieurement l’ablation de la tumeur, alors que le lieu de la fracture du pédicule serait cicatrisé depuis un temps plus ou moins long.

Cette idée nous paraît réalisable. Il est même à désirer pour le bien des malades, et pour leur épargner les dangers habituellement inhérents à toute ablation d exostose, qu’elle se réalise ; mais ce ne peut être qu’à certaines conditions.

Il faudrait d’abord que le pédicule de la tumeur osseuse fût très-mince; autrement on serait exposé, en brisant le pédicule, à fracturer en même temps 1 os sur lequel il est implanté, ainsi que cela s’est effectué par l’intermédiaire d’une cause aveugle dans l’observation que nous avons rapportée. Nous admettons donc la nécessité d’un pédicule mince.

Quel serait maintenant le mode de rupture? Il nous semble qu’une percussion latérale, vive et sèche, après l’emploi des moyens protecteurs destinés à prévenir le froissement de la peau, serait le mode d'action le plus convenable. On se servirait, par exemple, de l’espèce de carré de bois qui est employé par les tonneliers pour cercler les barriques. L’extrémité de ce carré, répondant à la peau, serait emmaillottée de plusieurs doubles de linge ou d’une pièce de peau de chamois, tandis qu’on percuterait sur l’autre extrémité du carré au moyen d’un maillet.

Nous mettrions pour troisième condition qu’il n’y eût dans le voisinage aucune artère importante susceptible d’être déchirée par la surface inégale du pédicule brisé.

Enfin, il laudrait songer aux moyens efficaces et certains de prévenir le retour de la tumeur à sa place primitive. Dans ce but, on pourrait recourir a une compression bien faite, ou bien à l’usage de ces griffes ou pointes aigues dont M. Malgaigne a introduit l’usage dans le traitement des fractuieh. Les instruments seraient implantés à travers la peau dans le tissu de 1 exostose déplacée.

Il resterait à faire une dernière opération : ce serait celle qui aurait pour ue!tr ,..rel’0X"3tt’Se,d';.l'csP£'ce dc nid celluleux qui ne manquerait

pas de se former autour d’elle.

Malgré la répugnance que soulève, au premier abord, l’idée de fracturer à travers la peau une tumeur osseuse, on comprend, d’après l’expérience vulgaire qui se fait chaque jour sous nos yeux, dans la production d’un grand nombre de fractures, que des causes directes peuvent briser des os extrêmement solides, quoique en agissant à travers la peau et sans altérer

celle-ci.

On conçoit, du reste, que nous ne puissions présenter ces idées qu’avec une certaine défiance. Il s’agit d’un terrain encore neuf, et nous n’avons par devers nousqu’un commencement d’expérience, simple fruit du hasard. Nous croyons toutefois que les vues qui précèdent, appliquées avec opportunité par des chirurgiens habiles, pourraient introduire dans la pratique quelques éléments nouveaux et qui ne sont pas dénués d’utilité.

Cancer «les os.

Le traitement chirurgical du cancer des os consiste dans l’ablation complète de la tumeur. Tl

Deux conditions sont indispensables pour l’execution de 1 operation. Il

faut d’abord que l’on puisse bien apprécier toute l’étendue de la tumeur et déterminer avec exactitude ses rapports avec les organes voisins. En second lieu les parties doivent être intactes dans une étendue qui permette d’en former des lambeaux suffisants pour recouvrir la plaie.

Lorsque la tumeur est située sur un membre, il y a lieu de pratique! l’amputation ou la désarticulation. Sans partager l’opinion de ceux qui pensent qu’il faut toujours préférer la désarticulation pour ne pas s expo- S comme dans l'amputation, à laisser un prolongement cancéreux dan le canal médullaire, nous croyons qu’il faut porter la ligne damputati

à une bonne distance au dessus de la tumeur .

Si l’os malade n’a que de petites dimensions, on 1 extirpe en totalité Dans ceins cas in peut se borner à une résection de la port, on d os

altérée. ,

Tumeurs a myeloplaxes.

M Robin désigne sous ce nom des tumeurs osseuses dans lesquelles les

jaunâtre. Le tissu morbide, qui offre la couleur rouge des muscles et qui devient plus rouge encore à l’air, peut prendre une couleur grise, blanche ou jaune, par places ou uniformément, par suite du dépôt de granulations graisseuses dans les mÿéloplaxes et dans la matière amorphe qui les accompagne.

Avec les mÿéloplaxes se trouve une quantité plus ou moins grande d’éléments fibro-plastiques, de médullocèles, de vaisseaux et de fibres du tissu lamineux. Ce tissu est néanmoins assez friable, souvent analogue à cet égard, et, quant à la coloration, aux masses fibrineuses du sang coagulé, bien qu’il ne renferme pas de fibrine et soit peu riche en vaisseaux, malgré sa couleur qu’on ne peut, par conséquent, rapporter qu’à la teinte propre des mÿéloplaxes.

J’ai rapporté dans le premier volume de cet ouvrage, pp. 480 et 483, deux cas de tumeurs myéloplaxiques qui nécessitèrent l’amputation de la cuisse. Dans un de ces cas, il s’agissait d’une tumeur myéloplaxique 'pulsatile du tibia gauche, dans l’autre d’une tumeur myéloplaxique fibrograü&euse des condyles du fémur, la première chez une femme de 29 ans, la seconde chez un homme également âgé de 29 ans. Les deux pièces anatomiques ont été examinées au microscope par M. Robin qui y a reconnu, indépendamment des caractères propres au tissu myéloplaxique, les caractères qui distinguent la variété pulsatile et la variété fibro-graisseuse. {Voyez la belle monographie de M . Eugène Nélaton sur ces intéi'essantes tumeurs.)

Anévrysme «les os.

Les opérations qui ont été proposées contre cette affection sont : 1° la résection ; 2° l’amputation ; 3° la ligature de l’artère dont les branches alimentent la tumeur.

1° Résection. — Roux a rapporté l’observation d’une malade à qui un chirurgien de Genève pratiqua l’ablation d’une partie des os du crâne devenus anévrysmatiques. La malade succomba quelques jours après cette ablation.

2° Amputation. — L’amputation, lorsque la tumeur siège sur un membre, est peut-être la seule opération convenable, surtout si l’affection est déjà parvenue à un certain degré de développement.

3° Ligature. — Bien que les résultats donnés par cette méthode ne soient pas complètement satisfaisants, ils sont cependant de nature à engager le chirurgien à pratiquer la ligature de l'artère principale du membre avant de recourir à l’amputation.

Les chances de succès seront d’autant plus grandes que l’anévrysme sera plus récent et moins volumineux, que la perte de substance éprouvée par l’os sera moins considérable.

Kystes des os.

Ouvrir ces kystes et les vider de la matière qu’ils contiennent, de manière à faciliter le retrait graduel de leurs parois, tel est le seul traitement applicable à ces sortes de tumeurs.

Dupuytren attaquait la tumeur dans le point où les parois distendues et amincies se prêtaient le plus aisément à la perforation.

Habituellement il suffit, pour ouvrir le kyste, d’un bistouri un peu fort qu’on enfonce dans la coque osseuse, et l’on incise dans une étendue assez grande pour livrer une issue facile au contenu de la tumeur.

Si une simple incision n’ouvre pas une voie assez large, on excise une partie de la paroi du kyste.

Celle-ci présente-t-elle une certaine épaisseur, on peut la perforer avec une couronne de trépan.

Le liquide une fois écoulé, on bourre de charpie la cavité osseuse afin d’y provoquer une suppuration sous l’influence de laquelle la coque s’affaisse.

Au bout de quelques mois, retour des parties malades à l’état normal.

Une précaution importante consiste à ne pas laisser les liquides altérés séjourner dans le foyer. L’installation de quelques anses à drainage au contact de la cavité kystique remplira ce but et permettra même de pratiquer dans la poche des injections soit simples, soit chlorurées, soit acidulés, etc.

Quelquefois il arrive que la cavité du kyste renferme tantôt une masse fibreuse, tantôt une concrétion osseuse. Si, après avoir ouvert la tumeur, on reconnaît la présence d’un de ces corps, on l’extrait au moyen d’une spatule dont on se sert comme d’un levier, ou bien à l’aide d’une pince à polypes, ou enfin, s’il restait quelque portion de la tumeur implantée sur l’os par une large base, on achèverait de la détruire par le cautère actuel.

Lorsque la tumeur est bien limitée et occupe l’un des membres, la résection de la portion osseuse altérée est généralement préférable aux opérations que nous venons de décrire. Elle permet d’enlever complètement le kyste et met sûrement à l’abri de la récidive.

j’ai plusieurs fois opéré des kystes osseux, particulièrement à l’os maxillaire inférieur, quelquefois au maxillaire supérieur.

C’est toujours par la résection d’une partie aussi large que possible de la paroi superficielle du kyste osseux, que j ai pratiqué ce geni e d opéi ation . Presque toujours la lame osseuse superficielle cède sous le bistouri et, après avoir fait une large ponction, j’excise avec de lorts ciseaux toute la portion papyracée de l’enveloppe osseuse. Quand celle-ci est tres-dure, l’opération rentre alors dans la classe de celles que nous allons décrire pour cette variété de kystes osseux qui se rencontre dans 1 affection que nous avons désignée sous le nom de fistules osseuses interstitielles.

Obs. — Kyste de Vos maxillaire inférieur. — Dans la séance du 16 mars 1869, j’ai présenté à la Société de chirurgie une jeune tille atteinte d’un kyste osseux situé sur la branche droite de l’os maxillaire inférieur. Ce kyste m’a paru être la conséquence d’un ahcès sous-périostique communiquant avec l’alvéole. La tumeur présente des points très-durs, très-résistants et d’autres plus mous. Je me suis demandé, afin de produire le moins de désordre possible à la lace, quel était le procédé opératoire à mettre en usage. Fallait-il employer le procédé de Roux qui pratiquait une incision au dessous de la mâchoire? Je le crois peu praticable. Fallait-il fendre la lèvre, ou bien attaquer la tumeur par la cavité buccale ? Ce sont là autant de questions que j’ai cru devoir soumettre à la société. — ( Gazette des hôpitaux, 26 mars 1859— Moniteur des hôpitaux, 19 mars 1869.)

Malgré le volume du kyste, j’ai pu opérer cette malade sans faire de section sur les parties molles externes. J’ai circonscrit par une incision dans la bouche la partie saillante de la tumeur, et à l’aide d’une spatule j’ai achevé le décollement des tissus jusqu’à la limite inférieure de la tumeur. Dès lors j’ai pu, à l’aide de la scie, faire sauter la paroi osseuse du kyste.

La malade présentée à la Société de chirurgie dans la séance du 18 mai tS59 était parfaitement guérie et n’offrait à l’extérieur aucune trace de l’opération qu’elle avait subie. — ( Gazette des hôpitaux, n° du 31 mai 1859.)

Fistules osseuses interstitielles.

J’ai donné le nom de fistules osseuses interstitielles aux espaces à parois solides que laissent après leur chute, certains séquestres.

Je les ai surtout observées vers la partie inférieure de la jambe et spécialement dans l’extrémité tarsienne du tibia. On conçoit qu’elles puissent se présenter dans toute autre partie du système osseux. Cependant un os d’un certain volume et les extrémités spongieuses de cet os paraissent plus favorablement disposées pour la production de cet état pathologique.

C’est surtout comme conséquence des fractures compliquées de longue suppuration et accompagnées d'écrasement et d’esquilles que j’ai observé le phénomène dont il s’agit. Supposons qu’au milieu d’un tel foyer de suppuration se trouvent des esquilles ayant perdu toute communication vivante avec ce qui les entoure. Ces fragments osseux deviennent des corps étrangers. Mais comme la production abondante de cal qui sc forme tout autour du foyer de la fracture a englobé la masse commune et a fixé dans des rapports solidement établis toutes les portions vivantes de l’extrémité osseuse, il en résulte que l’espace occupé par les parties nécrosées constitue dans l’extrémité de l’os, une cavité à parois fixes au sein de laquelle le fragment nécrosé figure une espèce de grelot, s’amoindrit par la macération, se dissout, s’écrase sous les instruments du chirurgien. Il n’en reste pas moins après l’élimination de l’esquille, «ne excavation dont les parois tapissées par u ne membrane pseudo-médullaire de nouvelle

formation n’ont pas tle tendance à se rapprocher, du moins de manière à combler efficacement l’excavation pathologique.

Chez un malade qui succomba par suite d’un vaste phlegmon diffus et qui, depuis plusieurs années, portait à la partie interne et inférieure delà jambe une petite plaie tantôt ouverte, tantôt fermée, mais en fin de compte reparaissant toujours, j’ai reconnu que cette fistule conduisait à une excavation spacieuse, à parois très-régulières, complètement exempte de fongosités, de séquestres, de toute altération osseuse quelconque.

Quelle était l’origine de cette excavation ? Elle avait succédé à une fracture très-ancienne, accompagnée d’esquilles, et dans laquelle le travail d’élimination une fois complété, n’avait laissé pour traces de son passage, qu’un espace à parois excessivement épaisses et dont l’oblitération par un travail spontané me paraissait tout à fait impossible à raison même de la solidité des parois osseuses au centre desquelles se trouvait la cavité accidentelle.

Dans un cas rapporté par M. Robert, la substance osseuse du fémur ayant suppuré consécutivement à une amputation de cuisse, la moitié intérieure du cylindre osseux de la diaphyse s’était nécrosée. Le séquestre devenu mobile fut enlevé, mais il resta une fistule qui conduisait le stylet dans le canal médullaire ; l’os et le moignon restèrent gonflés ; la suppuration ne se tarit point ; M. Robert se décida à faire la résection.

La pièce ayant été présentée à la Société de chirurgie, on put voir sur le fragment osseux un gonflement considérable, de la vascularisation, des stalactites déposées à la face externe de l’os. Du côté correspondant à la plaie, et là où le séquestre avait été enlevé se trouvait une partie du canal médullaire agrandie et tapissée par une membrane pyogénique. Au-dessus de celte altération la membrane médullaire était à l’état normal, et l’on voyait entre la partie saine et la partie malade, une ligne de démarcation établie par une substance fibro-cartilagineuse.

Dans un autre cas, c’est à la suite d’une fracture compliquée dont la consolidation s’était effectuée vicieusement que se forma une vaste ampoule osseuse qui, débarrassée plus tard des esquilles, se tapissa d’une membrane régulière, mais ne présentait aucune tendance à la guérison, les parois de l’ampoule étant retenues et complètement immobilisées par le seul fait de leur épaisseur et de leur solidité.

Chez un autre sujet, c’était dans le premier métacarpien de la main gauche que s’était produit l’espace interstitiel. L’os était connue soufflé, avait quatre fois son volume normal et n’était pas douloureux. C’était une ampoule osseuse aux deux extrémités de laquelle étaient des surfaces • articulaires.

Enfin, dans un cinquième cas, un homme de 45 ans, atteint de fracture i compliquée de la jambe gauche et traité avec succès par la méthode de l’occlusion, a conseryé, après l’élimination complète des esquilles, des lis-

tules uniquement entretenues par la présence tl’une cavité osseuse assez considérable, ne fournissant qu’une très-petite quantité de liquide purulent et muqueux et n’étant autre chose qu’un espace à parois fixes tapisse par une membrane non végétante et dans lequel, à des intervalles de temps assez considérables, on ne constate aucun progrès vers l’oblitération.

Ces fistules n’entraînent pas généralement des conséquences bien lâcheuses ; elles peuvent se concilier avec un exercice très-actif de la partie qui est le siège de la lésion ; mais il n’en est pas moins vrai que le sujet qui en est atteint est soumis d’abord aux inconvénients qu’entraînent toutes les fistules, même celles qui sont de l’espèce la plus bénigne, qu’il porte une difformité choquante et un foyer toujours préparé pour des suppurations profondes et qu’ enfin, lorsque la fistule siège sur les membres inférieurs, il est exposé à des poussées inflammatoires qui reviennent de temps à autre et très-souvent à l’impossibilité de se servir de son membre.

Le traitement consiste exclusivement suivant nous dans la destruction d’une portion des parois de la cavité accidentelle. Cette destruction se fait au moyen des divers ostéotomes ; on peut, par exemple, pratiquer des ouvertures à l’aide du trépan perforatif, faire passer la scie à chaîne à travers ces ouvertures et retrancher ainsi les parties dont l’absence compromet le moins la configuration et la solidité du membre. (Voy. Résection par térébration , t. I, p. 484.)

Pendant toute cette période qui s’écoule entre la formation de la nécrose et l’élimination spontanée ou artificielle du séquestre, il existe sous diverses formes (abcès, fistules, infiltration), un état purulent qu’il est d’une grande importance de ne point abandonner à lui-même. En effet pour ceux qui ont suivi avec soin les diverses phases que présentent dans leur succession les phénomènes delà nécrose, il existe de nombreuses preuves des dangers auxquels sont exposés les sujets qui portent pendant plus ou moins longtemps un foyer suppuratif dû à la nécrose.

Ces dangers sont :

d° Des espèces de poussées inflammatoires et purulentes qui apparaissent de temps à autre sous des influences variées, accidentelles ou constitutionnelles, et qui donnent lieu à de nouveaux abcès, à des décolle- I ments, etc. ;

2° Un épuisement de la constitution produit par des trajets fistuleux 1 multiples, des clapiers qui entretiennent une sorte d’empoisonnement I putride chronique ;

3° Des angioleucites quelquefois très-graves et même des phlegmons I diffus, l’ostéo-my élite enfin, toutes complications dont j’ai eu des exemples et qui viennent sans cesse mettre en question la sécurité du malade.

U y a donc une importance réelle à modifier un état de choses aussi compromettant. Eh bien ! à part les opérations destinées à l’extraction directe des séquestres, opérations auxquelles il ne faut se résoudre qu’avec

une extrême circonspection et quand il est parfaitement établi que ceux-ci sont tout à fait mobiles, le meilleur mode de transition vers une guérison définitive, c’est le drainage.

L’observation en effet m’a appris que, quand les trajets suppurants ont été amenés à un état de canalisation régulière avec liberté parfaite de leurs orifices, les complications dont ils sont le siège, deviennent d'abord beaucoup plus rares et ensuite d’une intensité singulièrement amoindrie.

Décapage des séquestres. — Dans le but d’obtenir la disparition des séquestres, j’ai d’abord recours à une opération très-lente et pour ainsi dire moléculaire dans son action. Cette opération que j’appelle le décapage des séquestres Consiste dans l’emploi des douches acidulées. Voici de quelle manière je les emploie.

J’ai eu recours' d’abord à l’acide sulfurique, puis à l’acide nitrique, puis enfin à l’acide chlorhydrique, en commençant par une solution acide dans la proportion de deux millièmes, soit deux grammes d’acide pour un litre d’eau distillée. Il est nécessaire que l’eau soit distillée pour éviter les combinaisons qui dans l’eau commune pourraient neutraliser une portion plus ou moins notable de l’acide employé. Nous avons dû préférer l’acide chlorhydrique aux deux autres parce qu’il nous adonné des résultats beaucoup plus sensibles que ne l’avaient fait les deux premiers. Un litre d’eau acidulée aux deux millièmes donnait à l’analyse, après la douche, 10 centigrammes de sel calcaire. Mais il est une précaution sans laquelle eut régné une grande incertitude sur l’effet obtenu; cette précaution consiste à s’assurer que l’eau distillée employée d’abord sans acide et recueillie après la douche ne fournissait point de sel calcaire. C’est ainsi qu’a opéré M. Boullay dans les recherches qu’il a bien voulu entreprendre à ce sujet, sur notre invitation.

A l’époque où j’ai commencé les douches acidulées, la quantité d’acide était de 2 grammes par litre ; au bout d’un mois elle fut portée au double, et cette dernière proportion causait à peine un peu d’excitation à la plaie. Après deux mois de l’emploi de ces douches, la sonde métallique ne faisait plus trouver aucune trace de séquestre.

Le décapage par les douches acidulées telles que nous venons de les décrire, constitue la seule bonne opération pour les séquestres superficiels peu épais et encore adhérents.

Extraction des séquestres. — Les séquestres peuvent être invaginés par un double mécanisme : 1° celui de l’abcès sous-périostique ou séquestre emprisonné dans un os de nouvelle formation ; 2° celui de l’ostéo-myélite. J’ai reconnu que l’ostéo-myélite purulente pouvait, dans certaines conditions déterminées, donner lieu à un séquestre emprisonné à l’intérieur de l’os primitif.

La condition d’existence de cette curieuse variété deséquestres, condi-

lion qui seule peut rendre compte d’une foule de pièces anatomiques inexpliquées jusqu’ici réside dans le fait suivant :

Une ostéo-myélite plastique, c’est-à-dire exempte de toute suppuration, se développe dans un os; la cavité médullaire s’agrandit, l’os s’hypertrophie, des couches sous-périostiques de nouvelle formation font étui à 1 os primitif. Viennent maintenant de nouvelles causes d’irritation donnant lieu dans un os ainsi préparé à une ostéo-myélite suppurative, et aloi s la membrane médullaire se détache, la nécrose s’empare de toute 1 épaisseur de l’os primitif ou d’une couche interne plus ou moins épaisse de celui-ci, en respectant les formations nouvelles ; c’est du moins ce quel expérience m a appris, et alors se trouve réalisée l’existence d’un séquestre de la cavité médullaire. Or, ce que j’ai été à même de constater aussi sur diverses pièces, c’est un travail perforatif s’établissant dans les parois de l’os tant ancien que nouveau et pouvant donner lieu à l’élimination d un séquestre formé à l’intérieur de la cavité médullaire et parles propres parois de celle-ci. (Trépanation spontanée des os. à oy. Traité de la suppuration .)

Quel que soit le mode d’emprisonnement d’un séquestre, quand l’enveloppe est épaisse, voici ce qu’il convient de faire :

Partout où je puis substituer l’incision courbe à l’incision en T ou en X, je taille une espèce de lambeau plus ou moins large suivant le besoin.

J’ouvre ensuite la cage osseuse, soit au moyen de la scie à molettes, soit en faisant passer une scie à chaîne à travers deux trous plus ou moins distants l’un de l’autre et qui, réunis par un premier trait de scie, sont bientôt, et après une seconde section parallèle à la pi’emière, confondus en une même perte de substance.

Je n’ai jamais recours dans aucune opération, à la barbare manœuvre de la gouge et du maillet, hors le cas d’absolue nécessité. La gouge seule est un instrument souvent utile, mais l’emploi du maillet entraîne des secousses, des commotions que je considère comme tout à fait préjudiciables.

Le morcellement sur place du séquestre au moyen d’instruments puissants est un moyen précieux, en ce qu’il dispense de faire à l’enveloppe osseuse vivante de trop grandes pertes de substance.

L’extraction d’un séquestre n’est, indiquée que quand on a acquis la certitude de la mobilité de celui-ci.

Le pansement par les cuirasses hebdomadaires m’a constamment réussi, et je ne crois pas pouvoir en conseiller de meilleur à la suite de ce genre d’opérations.

Cal vicieux.

Rupture du cal. — La rupture mécanique du cal est une opération dont je n’admets l’opportunité et la légitimité, que dans les cas où la consolidation vicieuse est d’origine récente.

C est en pareille condition cju il m est arrivé Lien souvent, à l’occasion de fractures d avant-bras, fractures dont l’existence avait été méconnue chez des enfants, de recourir au chloroforme, et de profiter de l’état anesthésique poui rompre le cal et redresser le membre dévié, après quoi je plaçais un appareil inamovible.

Toutes les fois que le cal est ancien, et qu’il existe chez un adulte, je repousse formellement 1 opération par fracture pour les raisons suivantes :

On n a aucune certitude, quel que soit l’appareil mécanique dont on fasse usage, de briser l’os là où on a l’intention de le briser. Or. la fracture qui ne siégerait pas sur le point précis où il conviendrait qu’elie siégeât est un accident d’autant plus regrettable que le malade, au lieu d'une difformité dont il était atteint se trouve allecté doublement et de la difformité première qui ne pourra que s’aggraver et d’une fracture dont la consolidation sera difficile et tendra à accroître encore la difformité.

Si les motifs pour agir en pareil cas sont tout à fait impérieux, c’est à la résection qu’il faut recourir.

Résection du cal. — Un chirurgien de Rochefort, i\I. Glémot, a proposé d opérer la résection du cal en emportant, comme pour les ankylosés, un fragment cunéiforme de l’épaisseur de l’os, de manière à briser ensuite le reste du cal, pour arc-bouter les fragments et rétablir plus aisément la direction normale du membre.

Cette opération, pratiquée deux fois par son auteur pour des consolidations angulaires du fémur, a parfaitement réussi, et elle offrirait une précieuse ressource dans le cas où elle serait le seul moyen de remédier à la difformité et de rétablir les usages d’un membre.

A oici quel est mon procédé pour cette opération. Au moyen d’une incision curviligne, je mets à découvert, en disséquant un lambeau, la partie sur laquelle on se propose d’agir. La scie à chaîne engagée au dessous de ■ l’os d’après notre procédé ordinaire, divise le coude osseux dans le sinus même de l’angle. Les deux tronçons peuvent alors être successivement présentés à la plaie et sur chacun d’eux, l’on enlève ce qui est jugé nécessaire

pour le rétablissement de la direction normale.

Pseudarthroses.

Lespseudarthroses se présentent sous deux formes bien distinctes :

4° Les •pseudarthroses par continuité. — Ce sont celles dans lesquelles les ■ fragments osseux se meuvent par l’entremise du prolongement fibreux, mais flexible, qui les unit.

2° Les pseudarthroses par contiguïté. — Ce sont celles dans lesquelles il existe une véritable articulation avec synoviale ou séreuse de glissement ; car je doute que l’bn ait jamais trouvé une véritable synoviale dans les cas de fausse articulation.

2So

Le point essentiel, quand on veut guérir une fausse articulation, c est de poser d’abord la limite entre une consolidation retardée Cl une pseudarthrose vraie. Je possède des exemples remarquables de consolidation tardive dans lesquels, si l’on s’était empressé de prononcer qu’il y avait fausse articulation, on aurait commis un grossier contre-sens. Aussi, à moins d’une pseudarthrose tellement ancienne que la question préjudicielle ne peut même pas être posée, je commence toujours par recourir à une contention prolongée avec extension continue, mais je n’appelle pas cela le traitement de la pseudarthrose.

Il n’y a de véritablement sérieuses, pour le traitement de cette affection, que deux classes de méthodes : 1° celle des interpositions temporaires ; 2° celle des résections.

La méthode des interpositions ne compte des faits ni assez nombreux ni assez incontestables pour que l’on puisse la conseiller avec une entière confiance. Son manuel opératoire n’a pas besoin d’être décrit : passer un séton avec ou sans incision préalable, larder d’aiguilles à acupuncture le tissu intermédiaire aux fragments. Tout cela s’indique et ne se décrit pas.

La méthode des résections comprend deux procédés.

1° Le grattage des os. — Il est essentiellement défectueux en ce qu’il est très-difficile de ruginer assez exactement des extrémités osseuses emmaillottées de tissus fibreux.

2° La perte de substance ou résection vraie se pratiquera de la manière suivante :

Incision longitudinale ou curviligne sur le trajet de l’os qui est le siège de la pseudarthrose ; en ayant soin d’agir sur le point où il y a le moins d’épaisseur de parties molles à diviser pour arriver à l’os. Passage de la scie à chaîne à peu de distance de l’extrémité de chaque fragment. Gela est de rigueur ; le ravivement d’un seul des fragments pourrait faire manquer le but sans diminuer, dans une proportion suffisante, la gravité de l’opération.

Le pansement est celui des fractures compliquées, c’est-à-dire, l’emploi des cuirasses emplastique's hebdomadaires secondé par tel ou tel appareil contentif, le pansement par les cuirasses pouvant se concilier avec tous les modes d’appareils à fracture imaginés jusqu’ici.