DU CÉPHALÆMATOME ET DE SON TRAITEMENT

Quelque soit le degré d’innocuité que l’on suppose aux divers modes d’opérations proposés contre le céphalæmatome, on ne peut se dissimuler ce fait, qu’aucune de ces opérations n’est à l’abri d’un danger réel, à savoir : la possibilité d’une suppuration dans un foyer aussi considérable que l’est quelquefois le céphalæmatome, et chez un être aussi débile que l’enfant nouveau-né. Aussi, nous croyons-nous autorisé à établir, comme l’un des principes de la- thérapeutique du céphalæmatome, que l’opération ne doit être tentée qu’autant que la résorption du sang épanché paraît absolument impossible.

Mais comment poser la limite où la résorption spontanée doit être considérée comme tout à fait improbable, si l’on ne s’appuie sur l’observation de faits cliniques dans lesquels on a suivi, sans la troubler, la marche nai turelle des choses, et les progrès de la résorption spontanée, quand elle a lieu ? En un mot il importe, pour porter un jugement en pareille matière, d’avoir analysé le mécanisme de la guérison spontanée. C’est dans ce sens que mes observations ont été recueillies, et j’en rapporterai une qui met à nu le procédé de l’enkystement du céphalæmatome.

L’observation que je rapporterai est donc un exemple de résorption de céphalæmatome*. Le fait a été recueilli par moi à l’hospice des Enfants- Trouvés, et j’ai présenté à la Société de chirurgie les pièces anatomiques

ià l’appui .

La guérison spontanée du céphalæmatome s’accompagne d’un travail organique assez complexe qui n’a été décrit que d’une manière incomplète et qui porte : 1° sur l’état du bourrelet osseux qui forme anneau autour de l’épanchement; 2° sur l’enkystement de la collection sanguine.

Un mot sur le bourrelet osseux. Ce bourrelet n’est autre chose qu’un

anneau plus ou moins irrégulier qui se forme à la limite, ordinairement circulaire, de l'épanchement sanguin. Cet anneau est une production accidentelle, ce n’est, pas le simple rebord d’une cavité creusée avec perte de substance dans le tissu de l’os. Ce cercle peut être complet. Dans ce cas il circonscrit exactement la tumeur, quelle que soit sa forme, et n’est jamais recouvert par elle. Quelquefois même la plaque osseuse s’avance peu à peu entre le péricrâne et la tumeur et engaîne celle-ci complètement.

Je ne discuterai pas l’opinion qui envisage l’existence du bourrelet comme liée à une déperdition de substance de l’os sur lequel siège le céphalæmatome, pas plus que celle qui attribue la dépression cupulaire de l’os, à ce que le sang épanché agit sur le crâne à la manière d’un moyen de compression qui en entrave le développement dans un point, tandis que les parties environnantes, continuant à se développer, paraissent faire un relief dû â l’arrêt de développement de la partie déprimée.

Mais parmi les opinions qui supportent l’examen, je dois mentionner : -1° celle qui admet que la formation du bourrelet est due à l’ossification du périoste. Si je. n’avais vu maintes fois le périoste passer complètement intact sur le bourrelet, sans y adhérer autrement que d’une manière lâche, fait que, de son côté, M. Valleix a mis en lumière, je pourrais admettre cette théorie que je comprends. Mais d’après ce que je viens de dire, elle est en contradiction trop positive avec les données de l’anatomie pathologique et avec mes observations, pour que je ne la repousse pas.

2° Reste à examiner l’opinion qui attribue à une sécrétion exclusivement périos tique la formation du bourrelet osseux. Que le périoste prenne part à cette sécrétion, je n’en fais, pour ma part, aucun doute; mais qu'il en soit l’agent exclusif, voilà ce que je ne puis admettre. Son rôle exclusif n'est pas démontré. En effet, que voyons- nous? A la limite de l’épanchement se produit un bourrelet osseux. Si nous considérons ce bourrelet à la manière d’un prisme triangulaire recourbé, nous lui voyons trois faces : l’une qui est en contact avec l’os, une autre avec le périoste, la troisième avec l’ épanchement sanguin. Eh bien, d’où peut-on tirer la conclusion que c’est exclusivement le périoste qui a fourni le produit de sécrétion? Pourquoi le tissu osseux lui-même y serait-il étranger ? Une sécrétion se produit autour d’un épanchement ; cette sécrétion est placée entre le périoste et l’os : comment êtes-vous autorisé à dire que le périoste#a seul fourni le produit sécrété? Pour moi, je ne vais pas au delà de ce que l’observation me démontre. Je constate seulement ceci : une sécrétion a eu lieu. Quel en est l’agent producteur? Est-ce l’os seulement ? est-ce le périoste seulement? sont-ce les deux tissus a la lois ? Je 1 ignore.

Ce que je me borne à conclure, c est que, là où une cause d iirilation agit sur le tissu des os, il se déclare à la limite du mal ou dans sou voisinage un molimen. un travail de production osseuse, travail constant dans son origine qui est une irritation d’os, mais quelquefois aveugle dans ses ton-

TITRE I.— DU CÉPHALÆMATOME.

dances, puisque, s’il est bienfaisant quand il a pour ellet la consolidation des fractures et la réparation des pertes de substance faites aux parois des cavités osseuses, il s’exerce d’une manière moins intelligente quand il détermine l’ankylose à la suite d'une luxation, ou bien quand il entoure un séquestre qui doit être éliminé de l’organisme.

Le fait le plus extraordinaire peut-être de la guérison spontanée du céplialæmatome, est la résorption et la reconstitution successive du cercle osseux faisant anneau autour de l’épanchement.

D’après mes recherches, ce cercle osseux, à mesure que l’épanchement sanguin se résorbe, et qu’il occupe moins d’espace, suit dans sa marche rétrocessive la réduction des dimensions de l’épanchement ; c’est-à-dire, que si, au début, le cercle osseux entourait un espace égal en diamètre à celui d’une pièce de 5 francs, il ne présente plus, quand l’épanchement est en grande partie résorbé, que les dimensions de la circonférence d’une pièce de 1 franc.

La première pensée qui s’offre à l’esprit quand on cherche à se rendre compte de ce resserrement du cercle osseux, c’est que celui-ci a éprouvé un retrait, une sorte de concentration sur lui-même. Voici selon nous comment s’accomplit le phénomène.

A mesure que l’épanchement sanguin diminue suivant son épaisseur, et suivant les diamètres de l’emplacement qu’il occupe à la surface de l’os, il se fait une résorption graduelle de molécules osseuses à la grande circonférence du bourrelet, et coïncidemment à cette résorption excentrique il se fait une addition successive' de molécules nouvellement sécrétées- à la partie interne ou petite circonférence de l’anneau. Cet anneau se reproduisant à son périmètre intérieur à mesure qu’il se détruit à son périmètre extérieur, est soumis à un double mouvement simultané de destruction et de reproduction et suit pas à pas la réduction graduelle des dimensions de l’épanchement.

Un second phénomène de la guérison spontanée du céphalæmatome, c’est l’enkystement de la collection sanguine.

Toutes les fois qu’un épanchement sanguin se forme dans un point de l’organisme, pour peu qu’il y séjourne quelque temps, on le voit s’enkyster; c’est-à-dire qu’une enveloppe vivante, à parois distinctes, se forme de toutes pièces autour du liquide épanché, et l’isole dans une sorte de capsule.

Ce travail de séquestration des épanchements se produit pour le ccphalæmatome, aussi bien que pour tout autre épanchement sanguin. Si, dans les premiers jours, l’interposition du sang au périoste et à l’os est. directe et sans intermédiaire, au bout de quelque temps une couche organique de nouvelle formation, sépare d’un côté l’os d’avec l’épanchement, de l’autre, celui-ci d’avec le périoste. Ce qu’il y a de remarquable, c’est que celui des deux feuillets qui est appliqué contre l’os prend le caractère du

tissu périostique; c’est la même consistance, le même aspect, la même couleur, la même épaisseur. C’est là un point qui n’a été que très-imparfaitement étudié jusqu’ici, si même il l’a été.

C’est comme pouvant jeter quelque lumière sur cette curieuse affection que je rapporte le résumé suivant d’une observation recueillie à l’hospice des Enfants-Trouvés.

Obs. — Un enfant nouveau-né, exposé à la crèche, fut apporté à la salle des ophthalmies, pour une ophtnalmie purulente avec pseudo-membrane, affection dont il fut débarrassé en quelques jours. Cet enfant présentait sur le pariétal droit un céphalæmatome.

Au bout de six semaines, le céphalæmatome, qui avait au début le volume d’un œuf de poule, avait sensiblement diminué, et ne présentait plus que les dimensions d’une petite noix. Pendant tout le temps que s'eflectuait cette réduction graduelle et appréciable de semaine en semaine, nous observions que le bourrelet osseux qui, dans le principe, mesurait les diamètres d’un œuf de poule, suivait le retrait progressif des dimensions de l’épanchement. Lorsque celui-ci se fut complètement effacé à la surface du cuir chevelu, et qu’une forme régulière eut remplacé la bosse considérable et fluctuante primitivement formée par le céphalæmatome, on trouvait encore des vestiges du cercle osseux et un point dépressible sur lequel nous reviendrons. La partie la plus saillante du cercle se trouvait près du bord supérieur du pariétal. L’enfant ayant succombé à la suite de vomissements et de diarrhées prolongés, notre attention, à l’autopsie, se porta principalement sur les vestiges que pouvait avoir laissés le céphalæmatome, à la disparition duquel nous avions assisté du vivant du petit malade.

Avant d’enlever le cuir chevelu, des pressions exercées sur les différents points de la voûte du crâne, et notamment dans le lieu où avait siégé la tumeur, nous firent percevoir dans ce dernier point une sensation singulière. Lorsque 1 extré- i mité du doigt exerçait une pression forte sur ce point, une dépression se produisait, suivie d’un retour brusque par élasticité, de manière à donner la sensation d’un os très-mince et flexible, qui, déprimé un instant, se redressait aussitôt.

Je commençai par enlever le cuir chevelu avec la précaution de laisser le périoste parfaitement intact.

Je procédai ensuite au décollement du périoste lui-même, et pour cela, je sectionnai sur trois côtés et près des bords du pariétal droit le périoste de cet os. Après l’avoir décollé avec le manche du scalpel, je continuai à le détacher du reste de la surface de l’os par une traction douce. Le périoste, très-peu adhérent sur presque toute la surface de l’os, le devenait un peu plus au niveau du céphalæmatome, et cela dans une étendue à peu près égale à celle d’une pièce de 2 francs. Cette adhérence, quoique plus prononcée qu’en aucun autre point, se détruisit avec une régularité parfaite et sans que le périoste fût intéressé en quoi que ce soit. Il passait donc intact et complet, sans aucune altération dans sa texture et son épaisseur, sur l’ancien foyer du céphalæmatome. Ce fo>u lui-même présentait les dispositions suivantes :

Une lame fibreuse très-épaisse, d’apparence semi-cartilagineuse, servait de

TITRE I. — DU CÉPHALÆMATOME. £<jj

•couvercle au foyer. Elle avait pour limites et pour points d’implantation le léger relief formé par le cercle osseux réduit à des dimensions très-peu considérables. C’est cette lame dont la dépression momentanée par ledoigtétait suivie d’un redressement brusque et subit. Cette lame fibreuse ayant été détachée dans une partie de sa circonférence et renversée sur elle-même, laissa voir l’intérieur d’un foyer contenant encore un peu de liquide de couleur jaune d’ocre légèrement trouble. La quantité était égale au contenu d’une petite noisette! Ayant soumis à quelques lotions cette matière jaunâtre, nous reconnûmes qu’elle était séparée du tissu osseux par une lame périoslique de nouvelle formation. Le résidu de l’épanchement sanguin était donc engainé entre deux lames fi! breuses, l’une externe très-épaisse, l’autre profonde, faisant fonction de périoste. L’espèce de kyste formé par les deux lames, qui se confondaient l’une avec l’autre au bourrelet osseux, et qui renfermaient entre elles deux le résidu liquide du céphalæmatome, était recouvert à la manière d’un surtout parle périoste primitif qui restait ainsi complètement étranger à la composition du kyste.

Cette disposition, qui nous montre le périoste devenu étranger au contact du sang épanché, lequel est contenu dans un kyst-e propre et reste séparé de l’os par une lame périostique de nouvelle formation, diffère complètement de ce qui est mentionné dans les descriptions des auteurs les plus estimés. Cela tient sans doute à ce que ces auteurs n’ont observé que des céphalæ ma tomes trop recents pour présenter l’enkystement ou assez anciens pour que le périoste eût repris sa disposition primitive à l’égard de l’os.

.. Voici les conclusions qui me paraissent devoir se déduire des faits que j’ai observés : 1

1° L’épanchement sanguin du céphalæmatome, quand ce d ernier n’est pas troublé dans sa marche naturelle par l’ouverture de la tumeur s’enkyste au moyen de deux membranes de nouvelle formation l’une qui se

forme entre l’os et r 'épanchement, l’autre entre l’épanchement et le penoste décollé.

2° Le feuillet qui sépare l’épanchement de l’os prend l’aspect et le caractère d’un véritable périoste.

3° Le bourrelet osseux du céphalæmatome diminue en diamètre au fur et a mcsuie de la diminution de l’épanchement.

4- La migration concentrante du bourrelet osseux s’accomplit par la double action spontanée d’une résorption à la circonférence externe et

Ut?nepr°J Ct,°n concentrifJue à la circonférence interne du bourrelet .) On ne doit opérer que les céphalæmatomcs suppurés.

6- La chance de produire une suppuration dans le foyer du céphalæma- • l ’’ "îa.a Ie riul Par sa nature nc comporte pas nécessairement ce tra- ^ pathologie, d0it rent,rc lrts-~pect dans remploi des procédés opcralo,res dont aucun n’est à l’abri de celte conséquence.

puissance 1 eDfant n0UV€*U~ln^ ü est Pcrmis (,e compter sur une grande

Un mot maintenant sur les divers modes de traitement qui ont été proposés contre le céphalæmatome.

On a proposé quatre modes de traitement : les résolutifs, l’incision, le séton et les caustiques. Ces deux derniers modes de traitement, surtout conseillés par Gœlis ont pour but de provoquer la suppuration de la tumeur. Nous ne voyons aucun avantage à agir ainsi ; nous n’y trouvons que l’inconvénient d’exciter la douleur, une fièvre vive, une inflammation dangereuse, que l’on ne peut pas toujours limiter. Aussi nous croyons que ce moyen doit être banni du traitement du céphalæmatome.

Restent l’incision et les résolutifs. L’incision^ au début, a été conseillée par Michaëlis dans tous les cas ; et c’était là sans doute une conséquence de l’opinion qu’il s’était formée de la nature de la maladie ; mais, nous pensons qu’on ne doit y avoir recours que quand le céphalæmatome est passé à l’état de suppuration. L’incision prématurée, d’ailleurs, peut être suivie d’une hémorrhagie*artérielle, accident assez grave chez un jeune enfant.

Le céphalæmatome peut persister trois mois, s ’abcéder, amener la fièvre, le décollement du péricrâne dans une grande étendue et la nécrose. Il est résorbé généralement avant un mois, six semaines ; d’autres fois, il se forme une hydrocéphale externe (épanchement de sérosité à l’extérieur du crâne) ; puis survient un kyste séreux analogue à ceux qui se forment aux mamelles après les contusions. On rencontre quelquefois . dans ce kyste un liquide roussâtre, rouillé comme celui qu’on voit dans le cerveau des apoplectiques.

Si on ouvre largement ces tumeurs avec le bistouri, il survient fréquem- ■ ment un érysipèle, suivi de mort.

Quand on croit devoir recourir à la ponction, on la pratique avec un bistouri étroit, tenu comme pour couper de dedans en dehors, en traversant « la tumeur à sa base ; on presse avec soin de manière à la vider complète- • ment sans qu’il puisse y entrer d’air, et on applique des bandelettes de diachylum pour exercer la compression. Ces bandelettes sont imbriquées •: et croisées comme dans nos cuirasses d’occlusion. Au bout de huit à dix. jours on ôte l’appai’eil et tout a disparu.

Plus j’ai eu l’occasion d’observer d’enfants atteints de céphalæmatome,. plus j’ai acquis la conviction que l’opération ne peut devenir utile que quand par un traitement mal dirigé ou a provoqué dans la tumeur héma-tique un travail de suppuration.

Ou bien le céphalæmatome est à l’état purement hématique et il faut j s’abstenir scrupuleusement de toute intervention chirurgicale, tant ponc- j lion qu’incision ; il faut ne s’adresser qu’à l’emploi de substances résolutives, ;;i et le meilleur résolutif à mon avis dans cette circonstance, c’est la friction i avec la pommade à l’iodure de potassium selon la formule que j’ai adoptée. L*1

Ou bien le céphalæmatome est suppuré, et alors c’est au drainage avec les tubes qu’il convient de recourir.

TITRE II

Nous comprendrons dans ce groupe : 1° Les anévrysmes des artères de la voûte du crâne : temporale, occipitale, auriculaire, frontale, méningée moyenne; 2° les varices des veines de la voûte ; 3° les tumeurs érectiles de la voûte du crâne.

Anévrysmes «les artères «le la voûte «lu crâne.

Avant d’aborder l’histoire de ces anévrysmes en particulier, nous exposerons quelques considérations qui peuvent s’appliquer à la plupart d’entre eux.

En général, ils sont faciles à reconnaître, en ce sens que les battements sont faciles à percevoir. Toutefois, il paraît que dans certains cas, du moins au rapport de Barbette, ces anévrysmes peuvent ne pas présenter de battements. En effet, cet auteur mentionne deux anévrysmes, dont un à la tête et l’autre à la mâchoire, qui ne furent constatés que sur le cadavre, attendu, dit Barbette ( Chir. , ch. xvi, 2e part., 1. I, p. 218), qu’ils étaient sans battements pendant la vie.

C’est une particularité foi't remarquable, et non expliquée jusqu’ici, que la tendance des artères de la voûte du crâne à prendre un développement variqueux à la suite de lésions purement traumatiques. Il y a une sorte d’antagonisme curieux qui s’établit à cet égard entre les artères et les veines. C’est en effet, dans les parties déclives du corps que se fait le développement variqueux des veines, tandis que c’est dans les parties supérieures que se fait le développement variqueux des artères.

Les tumeurs anévrysmatiques des artères de la voûte crânienne présentent, surtout quand elles sont variqueuses, ce phénomène commun qu’elles s’affaissent presque subitement quand on exerce une pression sur la carotide primitive du côté correspondant à la tumeur.

Soit qu’on suive l’ancienne méthode, soit qu’on opère sans ouvrir la tumeur, la ligature doit être placée très-près de T anévrysme, au dessus et au dessous, sur toutes les branches qui s’y rendent ou qui en sortent.

C’est la multiplicité des anastomoses qui exige ici qu’on lie ou que l’on comprime au dessus et au dessous.

Anévrysmes d« la temporale.

Parmi les diverses variétés d’anévrysmes qui ont été observés à la temporale, nous trouvons : 1° L’anévrysme proprement dit ; 2° l’anévrysme

variqueux, e’esl-à-dire par communication de l’artère et de k veine • 3° cette variété si remarquable d’anévrysme qui se présente sous la forme de varices artérielles ou d’artères variqueuses. Nous aurons donc à examiner successivement ces trois variétés.

Première variété. — Anévrysmes ■proprement dits. — Parmi toutes lesobservations d’anévrysmes de l’artère temporale que j’ai été à même de consulter, je n’en ai trouvé aucune qui ne portât sur des anévrysmes survenus a la suite d une violence extérieure.

Les occasions d’observer l’anévrysme faux de l’artère temporale sont beaucoup plus rares en France, où l’on a presque renoncé à la pratique de l’artériotomie temporale, que dans les pays où on en a conservé l’usage. Aussi trouvons-nous un plus grand nombre d’exemples d’anévrysmes de la temporale dans les collections étrangères, et particulièrement dans lesjournaux de médecine anglais, que nous n’en trouvons dans les collections publiées en France.

Plusieurs cas de tumeurs anévrysmales ont été rapportés par M. Desruelles, en vue de prouver la facilité avec laquelle on peut guérir ces anévrysmes, spécialement dans leur première période.

Obs. — Un soldat de la garde royale entra à l’hôpital du Gros-Caillou avec des douleurs très-fortes à la tête. Elles disparurent entièrement après l’ouvertuie de 1 artère temporale, et le second jour le bandage compressif fut retiré. Trois jours après, une tumeur pulsatile, du volume d’un pois environ, fut observée sur le vaisseau, et au bout de peu de jours elle avait augmenté sensiblement de volume, La compression fut employée. Au bout d’une semaine, on nesentait plus qu’un petit corps dur, les pulsations ayant entièrement disparu.

— Un individu, d’une complexion forte et doué d’un tempérament sanguin, fut saigné à l’artère temporale. Le vaisseau ne fut pas complètement coupé en travers, et le soir du troisième jour apparut à la tempe une tumeur anévrysmale. La compression du tronc de la temporale réussit pleinement à faire, disparaître cette affeetionv

Cependant la compression n’a pas le même succès dans tous les cas. Le fait suivant, où Ton fut obligé de recourir à des moyens assez graves et douloureux, prouve toute l’importance que Ton doit attacher à une blessure de la temporale.

Obs. — M. V., ancien officier de la garde, fut saigné à la temporale, le vaisseau fut complètement coupé en travers, mais la compression fut faiblement exercée, et trente heures après le bandage fut entièrement enlevé. Le troisièmejour, la plaie devint douloureuse, et le quatrième une petite tumeur se forma. La compression fut employée, mais l’anévrysme augmenta de volume et un peu de suppuration se montra autour de la plaie. La compression sur la temporale fut continuée, ce qui n’empêcha pasune violente hémorrhagie d’avoir lieu. La compression fut faite sur la plaie, et un certain degré de gonflement des parties voisines s’ensuivit; au bout de deux jours, l’hémorrhagie reparut, et M. Larrey essaya sans succès, de découvrir les extrémités de l'artère et de les lier..

Le malade fut saigné, et l’hémorrhagie s’arrêta définitivement sous 1 influence d'un cataplasme froid sur la plaie et d’applications de glace sur la tete.

Dans l’observation suivante, un excès d’exercice musculaire détermina l'apparition d’une tumeur anévrysmale après l’artériotomie et exigea la ligature faite sur le trajet du vaisseau.

Ce cas a pour sujet une jeune dame chez laquelle la compression fut exercée au moyen d’un ruban et réussit presque complètement. Elle alla au bal, se livra à l’exercice de la danse. La tumeur reparut, et au bout de peu de jours se rompit. Le vaisseau fut lié à 0m,027 au dessous de la plaie, et la malade guérit.

Lorsque l’anévrysme apparaît peu de temps après la blessure, la compression, pourvu qu’elle soit bien et promptement faite, peut suffire pour amener la guérison.

Dans le cas où la compression est reconnue insuffisante, on doit recourir à la ligature de celles des artères dont la compression faite avec le doigt fait cesser les battements dans la tumeur.

On ne peut chercher les deux bouts du vaisseau divisé et les lier que quand on est appelé peu de temps après la blessure. Dans le cas contraire, les deux extrémités du vaisseau sont trop difficiles à découvrir. Le tenaculum nous paraît avoir pour les cas de ce genre un grand avantage sur les pinces à ligature.

Dans certains cas, on a recours à l’ablation de la tumeur anévrysmale, en pratiquant les ligatures nécessitées par cette opération, comme on pourrait le faire après l’ablation de toute autre tumeur.

C’est ce qui eut heu dans trois cas d’artériotomie temporale, où se formèrent des anévrysmes par anastomose qui résistèrent aux moyens ordinaires et se terminèrent en tumeurs fongueuses saignantes qui furent enlevées en pratiquant des incisions autour de leur base et en les disséquant.

Dans deux des cas, l’artère avait été complètement divisée; mais cela n’empêcha pas 1,’ anévrysme de se former. Dans tous les trois, la compression fut appliquée et sembla hâter l’accroissement des tumeurs et exciter en même temps des troubles généraux. Dans un cas, une incision circulaire fut faite autour de la base de la tumeur, mais ne pénétra pas jusqu’à l’os comme le recommande A.. Cooper, et le procédé échoua. Comment pouvait-on espérer réussir par ce procédé, quand rien n’empêchait l’arrivée du sang provenant des artères profondes ?

L’excision est donc le seul moyen assuré de guérison radicale, et il devrait être employé aussitôt que les autres moyens sont reconnus impuissants.

Dans l’espèce d’anévrysme avec tumeur simple, on a quelquefois obtenu la guérison en ayant recours à la compression, au moyen d’une pièce do monnaie enveloppée dans du linge.

Voici encore un cas dans lequel on fut obligé d’avoir recours à l’excision complète qui fut suivie d’un résultat heureux. Ce fait est consigné dans Médico-chirurgical Revieiv , t. II, p. 523, 1829.

Obs. — Le malade était un jeune homme de 28 ans, reçu le 8 décembre pour un anévrysme de la branche antérieure de l’artère temporale, de la grosseur d'une noix et d’une couleur livide, qui était survenu à la suite de l’artériotomie pratiquée trois semaines auparavant. La compression au moyen d’une compresse dure ayant été tentée sans succès, la tumeur avec une petite partie des enveloppes environnantes fut enlevée par une incision elliptique; l’extrémité inférieure de l’artère fut liée et la blessure pansée avec de la charpie. Des bourgeons de bonne nature survinrent, et le 2 janvier le malade fut renvoyé guéri.

Parmi les autres observations d’anévrysmes de la temporale, nous citerons celles qui ont été publiés par les auteurs ci-dessous indiqués.

A Cooper ( Lectures , etc., t. II) en a opéré un par l’ancienne méthode avec succès.

MM. Gasté, Mérat et Stone [Journal des progrès , 2e série, t. II, p. 215) parlent aussi d’anévrysmes à la tempe.

Paletta cite un exemple, et Scarpa ( Observ . sur l’anévrysme) deux cas d’anévrysmes à l’artère temporale.

M. Green ( The Lancet , 1828, t. II, p. 381, et Fletcher, Thèse, n° 267, Paris, 1836) en ont fait connaître deux autres.

On sait que dans ces derniers temps on a mis en pratique, pour le traitement des anévrysmes, un moyen nouveau dont l’idée est due à Pravaz, l’électro-puncture. M. Pétrequin l’un des premiers le mit à exécution, et ce fut sur un anévrysme de l’artère temporale qu’il obtint son premier succès.

Deuxième variété. Anévrysme variqueux. — Les divisions de l’artère temporale et leurs veines satellites sont renfermées dans des gaines qui les unissent d’une manière tellement intime qu’il paraît difficile que les corps vulnérants qui atteignent l’artère ne blessent pas en même temps la veine de manière à déterminer l’anévrysme variqueux. Aussi ne sera-t-on pas surpris de voir ce genre d’accidents mentionné dans les observations suivantes.

M. Carswell [Rev. méd., 1836, t. IV, p. 442) a rapporté l’histoire d’un anévrysme variqueux de la tempe, suite de scarifications dans cette région. Après avoir lié le tronc artériel au dessous, il fallut en venir à la section des branches au dessus.

M. Green, qui opéra pour un anévrysme variqueux, lia l’artère au dessous et au dessus de la tumeur.

Burnscite (Surg. Anat., p. 342) un cas d’anévrysme variqueux.

Anévrysme variqueux ci la région temporale. — Observation due à M. Rufz. Il s’agit d’un mulâtre phthisique qui fut blessé, il y a environ quatorze ans>

par un coup de bouteille dans la région parotidienne. Depuis cette époque, il s’est formé une série de tumeurs noueuses, en chapelet, occupant toute la région temporale gauche. Cos tumeurs sont recouvertes par une peau non altérée dans sa couleur, mais très -amincie ; elles s’affaissent quand on comprime l’artère carotide. L’œil du côté lésé est un peu saillant ; le malade ne perçoit que le bruissement artériel ; mais il n’a pas de vertiges, ni d’éblouissements. M. Rufz regarde la maladie comme un anévrysme variqueux développé aux dépens des veines temporale, pariétale, et môme occipitale. M. Bérard est plutôt porté à penser qu’il s’agit d’une maladie du système artériel, déjà observée par quelques chirurgiens, et qui consiste dans une dilatation avec allongement des vaisseaux de ce système.

Troisième variété. — Anévrysmes par dilatation variqueuse de l’artère temporale et de ses branches. — Cette variété curieuse de tumeurs dues à un développement pathologique de l’artère temporale tient de l’anévrysme faux en ce que ses causes sont souvent des violences traumatiques. Elle tient un peu des tumeurs érectiles par la forme de la tumeur. Aussi les a-t-on quelquefois désignées sous le nom de tumeurs pulsatiles du cuir chevelu. Il y a une différence évidente entre cette espèce de tumeur pulsative et l’anévrysme par anastomose décrit par John Bell, comme un amas d’artères englobant les veines et les cellules intermédiaires.

Pelletan, dans sa Clinique chirurgicale , rapporte deux cas qui se rattachent à cette affection. Un des malades était une jeune fille de dix-huit ans, chez laquelle on essaya la compression, quelle ne put supporter. On lia alors l’artère temporale, mais la malade ayant succombé, on trouva à l’autopsie la tumeur formée d’artères tortueuses et dilatées. On a supposé, mais sans fondement, que cette affection est congéniale.

Arrivons maintenant à la question du traitement. Dans tous les cas de cette affection qui ont été publiés, la compression a échoué à cause de la douleur quelle occasionnait.

La ligature de la temporale a été essayée; mais, bien qu’elle ait causé une amélioration temporaire, elle semble n’avoir jamais effectué une seule guérison. Cela, à la vérité, pouvait être prévu, car bien que le corps de la tumeur fût formé par les circonvolutions d’un seul tronc artériel (la temporale), les anastomoses de celle-ci avec la temporale du côté opposé aussi bien qu’avec l’occipitale et même la susorbitaire, sont plus que suffisantes pour permettre au sang de pénétrer librement dans la tumeur. Si ce raisonnement s’applique à la ligature de l’artère qui nourrit immédiatement la tumeur, ne doit-on pas l’appliquer, à fortiori , à la ligature du tronc principal qui ne la nourrit que d’une manière secondaire et indirecte ? nous roulons parler de la carotide primitive. En liant la carotide, vous espérez oblitérer ses branches temporales dilatées. Et pourquoi ? Parce qu une semblable opération à l’artère fémorale guérit un anévrysme poplité ? L analogie n’est pas heureuse. En effet à la cuisse il ne naît de l’ar-

tère. entre le lieu de la ligature et le sac anévrysmal, aucune branche de quelque importance. Une ou deux des articulaires peuvent naître précisément au dessus du sac, mais elles sont petites, et à tout prendre elles s’anastomosent en bas, de façon à ne pas compromettre l’oblitération dans le sac lui-même. La nouvelle circulation a lieu principalement par les branches de la fémorale profonde et non par les branches de l’artère liée.

Pour la carotide, c’est exactement le contraire. D’abord, il y a ici Indivision de l’artère en interne et externe, et avant la terminaison définitive de celle-ci en maxillaire interne et temporale, il en naît huit branches ayant toutes des communications plus ou moins larges et nombreuses entre elles. N’est-il pas évident, qu’en face d’une pareille disposition anatomique, on ne peut espérer raisonnablement d’oblitérer la dilatation d’une branche terminale de l’artère, tant qu’une circulation peut avoir heu librement et largement entre les vaisseaux dilatés et la ligature.

La ligature de la carotide primitive doit être faite aussi haut que le point où elle se divise en carotides interne et externe, mais pas une ligne plus bas, car au dessus la circulation est rétablie dans les vaisseaux par la thyroïdienne inférieure du même côté et les autres branches du côté opposé, aussi bien que par les inosculations avec les branches de la carotide interne. S’imaginer qu’on peut oblitérer la temporale par la ligature de la carotide primitive, c’est presque admettre qu’on pourrait aussi oblitérer l’artère du gros orteil par la ligature de la crurale au pli de l’aine.

Artère occipitale. Artère auriculaire postérieure.

On a plusieurs fois observé des anévrysmes de cette artère. L’histoire de ses tumeurs anévrysmales est tellement liée à celle des anévrysmes de la temporale que nous n’en dirons ici que quelques mots.

Perey raconte avoir vu Lombard prendre un anévrysme de l'artère occipitale pour un abcès, et être obligé d’en venir à la ligature.

M. Cisset a fait une fois l’ouverture du sac avec succès pour l’artère occipitale.

C’est au cou qu’il faudrait aller chercher l’occipitale. Mais elle y est si bien cachée, que de toute façon on doit lui appliquer la ligature directe, et la saisir sur le point même où elle est malade, plutôt que de lui opposer la méthode d’Anel.

Auriculaire postérieure . — Quelques mots sur l’anévrysme de cette artère. Klawing a mentionné un cas d’anévrysme de l’auriculaire postérieure gauche chez un jeune homme de 25 ans, et Renzi (trad. ital., p. 182) rapporte une observation analogue à Nanula, de Naples.

La ligature simple a réussi à M. Syme ( The Lancet, 1829, vol. I, p. 598), dans un cas d'anévrysme auriculo-mastoïdien.

TITRE IL — TUiUEL'KS FAR DÉVELOPPEMENT VASCULAIRE. 299

Anévrysmes de l’artère frontale.

Quelques anévrysmes de cette artère ont été observés. Les détails dans lesquels nous sommes entrés à l’occasion de la temporale nous dispensent de nous arrêter sur ce point. Nous rappellerons donc brièvement les quelques cas que voici :

M. Godichon a rencontré sur le front une tumeur anévrysmale pédiculée, plus grosse que le pouce ; il en a observé une autre au-devant de la bosse pariétale droite.

On trouve dans les actes de Leipzig une observation d’anévrysme de l’artère frontale. M. Velpeau en a aussi mentionné un cas observé par lui.

Dans un cas semblable. Brodie (The Lancet , 1829, t. II, p. 556) opéra par l'ancienne méthode avec succès.

Pelletan (Clin, chir ., t. II) mentionne une tumeur anévrysmale à la partie supérieure du front.

Anévrysmes de l’artère méningée moyenne.

La situation de cette artère dans l’épaisseur d’un os qui la protège efficacement contre les violences extérieures qui sont la cause presque nécessaire des anévrysmes dans les petits vaisseaux, rend extrêmement rares les anévrysmes de cette artère. Aussi on conçoit la possibilité d’une erreur de diagnostic au sujet de cet anévrysme, ainsi qu’on en a un exemple dans l’observation, suivante.

Obs. — A la suite d’un coup^violent reçu dans la région temporale gauche, une paysanne vit se développer une tumeur dure, mobile, arrondie, qui acquit le volume d’une noix. Le chirurgien considéraJa tumeur comme un kyste, et le docteur Krimer, ayant partagé son opinion, conseilla l’enlèvement. Le chirurgien fendit la peau, puis le muscle temporal dans le sens de ses fibres et disséqua la tumeur qui parut tenir au périoste par un pédicule du volume d’une plume à écrire, qui fut considéré comme fibreux et coupé près du crâne. A l’instant même un jet de sang artériel parut sortir de l’os et la malade perdit près d’une livre et demie de sang. La plaie fut tamponnée, mais au bout de deux heures, la malade perdit connaissance et mourut. L’examen de la tumeur apprit que c’était un sac anévrysmal qui provenait de l’artère méningée moyenne, et communiquait avec elle par un canal étroit traversant la suture fronto-pariélale. L’artère méningée moyenne avait acquis dans le crâne le volume du petit doigt, et un épanchement d’une once et demie de sang se remarquait à labase du crâne. {Jour, des progrès, t. X, p. 238.)

Bégin cite un anévrysme qui occupait la méningée moyenne, et qui fit périr le malade après avoir perforé la fosse temporale.

Larrey, 1. 1, p. 189, réussit par l’emploi de la cautérisation dans un cas de blessure de l’artère méningée moyenne.

Tumeurs variqueuses ou varices rte la voûte «lu crâne.

J’ai entendu rapporter par Bérard aîné, lorsqu’il faisait des cours d’anatomie, un exemple de dilatation variqueuse communiquant avec le sinus longitudinal supérieur et qui se gonflait considérablement lorsque l’enfant faisait un effort ou poussait un cri. C’est là une variété de tumeurs dont nous trouvons peu d’exemples dans les auteurs. Les deux-cas suivants se rapportent peut-être à ce genre de tumeurs.

Buscli rencontra une tumeur sur la partie postérieure de la tête d’un enfant mort, plusieurs jours avant l’accouchement, et sur la tête duquel de violentes tractions faites avec le forceps avaient été nécessaires. Celte tumeur ayant été ouverte, on vit qu’elle contenait du sang veineux et qu’elle communiquait avec le sinus longitudinal supérieur.

Observation de Flint. — Il trouva sur l’occipital d’un enfant né depuis plusieurs jours une tumeur assez considérable. Il l’ouvrit. Elle contenait du sang veineux qui s’écoula en si grande quantité que l’enfant périt d’hémorrhagie. Cette tumeur communiquait avec le sinus longitudinal. (Pigné, Céphalcem ., p. 21.)

Nous avons observé tant à la Société de chirurgie qu’à notre consultation, huit à dix cas de ces tumeurs qu’on peut appeler tumeurs veineuses d i vert ieuia ires, pour les distinguer des varices proprement dites et des tumeurs érectiles.

Ces tumeurs peuvent persister indéfiniment sans s’accroître autrement que dans les proportions générales de l’individu. La meilleure conduite à tenir à leur égard, c’est de n’y point toucher chirurgicalement.

Tumeurs érectiles fie la voûte du crâne.

Les tumeurs érectiles de la voûte du crâne, sans être rares, ne sont pas aussi fréquentes qu’on pourrait le penser, quand on se rappelle leur fréquence à la face dont les affections ont tant de points de contact avec celles du crâne.

On serait tenté de croire, en voyant la facilité avec laquelle on arrête les battements artériels dans des artères qui sont presque immédiatement juxtaposées à des surfaces osseuses, que la thérapeutique des tumeurs pulsatiles à l’extérieur des os du crâne, peut retirer d’immenses avantages de la compression.

Toutefois, il faut bien le reconnaître, les espérances que donne ici la théorie semblent démenties par la pratique. Nous venons de voir que la compression est impuissante, si même elle n’est pas nuisible, dans le traitement des artères variqueuses. Eh bien, de même pour les tumeurs érectiles, la compression ne donne pas les résultats qu’on se croirait en droit d’en attendre. Quelquefois elle étale pour ainsi dire le mal au lieu de

l’étouffer. Cependant quand la tumeur est très-petite, exclusivement limitée dans les couches superficielles du derme, on conçoit qu’un compresseur formé d’une espèce de cercle matelassé, prenant appui par de larges surfaces, et sur le pourtour duquel naîtrait une tige portant une pelote, pourrait, en exerçant une compression forte et circonscrite sur le point occupé par la tumeur érectile, en amener la disparition. Je crois encore que l’application fréquemment répétée d’un fragment de glace tenu avec la pince de Museux, et porté d’une manière précise sur le point occupé parla tumeur, pourrait conduire à d’heureux résultats. Je crois aussi que ce mode d’application de la glace serait un des bons moyens à employer dans le cas de développement variqueux des artères du cuir chevelu. Les parois artérielles renferment du tissu dartoïde. Quel moyen plus puissant dès lors de ramener ces vaisseaux à leur calibre naturel , que de susciter par l’action du froid, cette sorte de crispation qui se manifeste avec tant d’évidence dans les tissus darloïdes comme dans les tissus érectiles, sous l’influence du froid.

Je suppose que j’eusse à traiter une tumeur érectile d'un certain volume à la voûte du crâne, je dis tout d’abord, d’un certain volume, parce que c’est dans de pareilles conditions que la tumeur offre de véritables difficultés chirurgicales. Après avoir pendant quelques jours cherché à obtenir, par les applications de glace aussi soutenues que faire se peut sans amener la gangrène, le plus de réduction possible dans le volume de- la tumeur, je ferais la ligature des principales branches artérielles qui s’y rendent, puis ces opérations partielles étant faites, je procéderais immédiatement à l’extirpation de la tumeur.

Je puise les motifs de cette double opération dans les considérations suivantes : d’abord, en principe, je préfère l’ablation des tumeurs érectiles à toute autre méthode, et toutes les fois qu’une tumeur érectile est d’un volume peu considérable, surtout si elle se trouve sur le trajet d’un vaisseau susceptible d’être efficacement comprimé pendant l’opération, j’en conseille et j’en pratique l’ablation par l’écrasement linéaire. Ce qui me fait préférer l’ablation toutes les fois quelle est possible, c’est que la préoccupation qui me domine par-dessus tout quand j’ai à traiter, soit une tumeur érectile, soit une tumeur cancéreuse, c’est d’opérer de manière à être sûr qu’il ne reste pas la plus petite parcelle des tissus altérés; c’est qu’il ne sera jamais donné à la méthode des transfixions d’offrir dans son résultat une précision aussi grande qu’on doit le désirer en pareille matière et qu’on l’obtient avec l’instrument tranchant ou l’écraseur. Si vous aviez affaire à une lésion qui eût un centre bien déterminé et dans laquelle le centre d’irradiation, étant détruit, arrête d’emblée tout progrès ultérieur, je concevrais que la destruction ou la transformation du noyau central, foyer de la maladie, fit cesser toute inquiétude pour l’avenir. Mais ici on ne peut pas détruire in situ un germe qui entraîne dans sa destruction toute propagation

ultérieure du mal; il ne peut en être ici comme pour l’inoculation d’un virus anéanti pai un caustique au moment même où le virus vient d’être déposé dans la plaie'; ou bien comme pour la pustule maligne cautérisée avant son évolution. Dans tous ces cas, il y a un point a l’égard duquel on peut dire que quand il est détruit, toute la maladie est détruite.

Lne tumeur erectile, au contraire, pour guérir, doit être transformée dans toutes ses parties ; il n’en est pas une qui joue spécialement le rôle de point initial ou propagateur, il n’en est pas une qui ne possède en ellemême toutes les propriétés de l’ensemble. En un mot, la tumeur érectile a un centre topographique, elle n’a pas de centre organique. Une portion quelconque de sa masse, fut-ce la partie la plus tangentielle, est aussi propre que toute autre à susciter de proche en proche ce singulier travail pathologique qui constitue la vascularisation érectile des tissus. Je prétends donc que toute méthode dans la mise à exécution de laquelle la vue ne peut pénétrer intérieurement sur la limite des tissus sains et des tissus malades, toute méthode qui ne donne pas lieu à des coupes sur la surface desquelles on soit à même de constater si les limites de la tumeur sont dépassées ou non, ne donne aucune certitude absolue sur la destruction complète des tissus érectiles.

Il m’a toujours paru téméraire d’avancer que la transformation artificielle d’une tumeur érectile en tissu fibreux était assez complète dans toutes les parties de la tumeur pour qu’on fût autorisé à affirmer qu’il y avait guérison radicale ; pour qu’on ne craignît pas qu’ après un certain temps d’étouffement, pour ainsi dire, quelques portions du tissu primitif, momentanément opprimées, ne reprissent à une époque plus ou moins éloignée le développement érectile un moment arrêté.

Parmi les circonstances favorables à l’emploi de l’instrument tranchant ou de l’écraseur, il faut noter le siège de la maladie dans une région qui soit de nature à permettre un rapprochement immédiat par la suture, à l’effet de combler, séance tenante, le vide produit par l’ablation, et de reconstituer en quelque sorte d’emblée la région qui vient d’être le théâtre ■ de l’ablation. La possibilité d’une réunion immédiate paraît d’autant plus importante, que la réunion immédiate est à la fois un préservatif et contre ! le danger des hémorrhagies et contre les conséquences possibles de toute suppuration quelconque. Or, on sait que parmi ces conséquences il en est i de très-graves, surtout quand la suppuration a quelques rapports avec des • tissus éminemment vasculaires.

L’écraseur doit sans aucun doute être préféré à l’instrument tranchant.

Il fait éviter le grave accident noté dans l’observation suivante.

Obs. — Une petite fille de Boulogne-sur-Mer, à qui on enlevait une tumeur érectile qu’elle portait au front, tomba immédiatement après l’opération dans une syncope qui dura plus de quatre heures et qui inspira à l’opérateur les craintes les plus sérieuses.

Wardrop a été encore plus malheureux, car il a eu la douleur de voii péiii entre ses mains, un jeune enfant auquel il enlevait, dix jours après sa naissance, une de ces tumeurs de la grosseur de la moitié d’une orange, située à la partie postérieure du col.

Nous n’aurons plus qu’à dire peu de choses sur les autres modes de traitement.

L’expérience apprend que pour obtenir la guérison d’anévrysmes souscutanés d’un petit volume, résultant de la contusion, de l’écrasement, ou de la piqûre d’un rameau artériel de troisième ou quatrième ordre, comme le sont ceux des tempes, ceux qui se ramifient entre le pouce et l’index, dans la paume de la main, sur le dos et sur l’un des côtés ou sous la plante du pied, il est inutile de lier le tronc d’où émane le rameau lésé, car cette opération n’est suivie d’aucun résultat avantageux, il suffit de réfléchir un instant au nombre considérable de ramifications qui alimentent et constituent la tumeur anévrysmale pour concevoir que la ligature d’un tronc principal peut tout au plus arrêter momentanément les progrès de la maladie, mais elle est insuffisante pour en déterminer la disparition. La pratique de plusieurs chirurgiens distingués, et entre autres de Dalrymple (Med.chir. transact., vol. XI) et Travers (même recueil, vol. XI, p. 1), confirme ce que l’expérience apprend. Le premier a pu constater ce résultat dans un cas d’anévrysme par anastomose situé dans l’orbite, et pour lequel il pratiqua la ligature de la carotide ; le second, pour un cas à peu près semblable. Chez les deux malades les battements ne furent suspendus que momentanément, et bientôt tous les accidents reparurent avec une nou- ' velle force.

Quoique Roux ait réussi à guérir une tumeur érectile fongueuse de la joue et de la lèvre supérieure par une ligature des artères labiales, sousorbitaire et coronaire, et quoique Lallemand de Montpellier, ait de même, lié avec succès l’artère crurale pour une tumeur érectile de la jambe, on peut dire que les résultats de la pratique générale sont contraires à cette ! méthode.

Pelletan n’a rien obtenu de la ligature à la carotide pour une dilatation de l’artère temporale. Dupuytren a vainement lié la carotide primitive pour une tumeur de la conque. Mussey de Darmouth, dont nous avons rapporté l’observation ( voy . notre travail sur les Tumeurs clc la voûte du crâne), n’a pu faire flétrir une tumeur fongueuse de la fosse temporale par la ligature des deux troncs carotidiens. Enfin, Lawrence a lié sans succès, pour une tumeur qui existait au doigt annulaire, les artères radiale et cubitale, et il n’a guéri la tumeur que par la section circulaire de toutes les parties molles du doigt jusqu’à la gaine des tendons.

TITRE III

Ces suppurations peuvent être divisées en exlra-méningiennes et intraméningiennes.

Les suppurations extra-méningiennes comprennent en procédant de l’extérieur à l’intérieur :

Les suppurations sous-épidermiques,

— dermiques,

— sous-cutanées,

— sous-aponévrotiques,

— sous-périostiques,

— diploïques,

— ostéo-méningiennes,

— les abcès perforants du crâne.

On trouvera dans notre Traité de la suppuration et du drainage chirurgical, tous les détails relatifs au traitement de ces diverses suppurations.

Quant aux suppurations intra-méningiennes, nous les divisons en épanchements purulents arachnoïdiens ; épanchements purulents placés entre la pie-mère et l’arachnoïde, et suppurations cérébrales.

Le trépan étant le seul mode d’action chirurgicale applicable à cette classe de suppuration, c’est à l’article sur la trépanation que nous ren- ■ voyons le lecteur. (Voy. t. I, p. 724.)

TITRE IV