TABLEAU GÉNÉRAL DE LA PHTH1S1E PULMONAIRE

L'auscultation et la percussion nous fournissent les signes les plus précieux. Toutefois leur corrélation avec la gravité de la maladie est loin d'être constante. Je n'aime pas les cas assez fréquents dans lequels l'étal général est mauvais, la fièvre ardente, le marasme progressif, et dans lesquels l'examen de la poitrine ne relève que des altérations relativement peu considérables. Il n'est pas rare, en revanche, de constater dans la classe aisée tous les signes de la phthisie, de cavernes même avec un état général passable. Le pronostic, dans ces cas, est bien meilleur qu'avec peu d'altérations locales, mais un mauvais état général.

Les premiers signes physiques occupent l'un des sommets pulmonaires, le second ne se prend que plus tard. Les signes sont tantôt plus manifestes en avant, tantôt en arrière. La sonorité au-dessus et au-dessous de la clavicule, ou dans la fosse sus-épineuse, ou dans l'un et l'autre endroit à la fois, diminue; le son devient de plus en plus mat, quelquefois en même temps légèrement tympanique. De bonne heure aussi la respiration est modifiée en haut; elle est plus faible, plus indistincte ou plus rude, plus dure d'un côté, au sommet, que de l'autre. L'inspiration y est plus prolongée, le retentissement de la voix plus fort. Un peu plus tard l'expiration devient bronchique, après avoir été soufflante d'abord. Il n'est pas rare d'observer la respiration saccadée, interrompue, par secousses pour ainsi dire. Je n'ai pu jusqu'à ce jour trouver une signification spéciale à ce mode particulier de respirer. Tous ces signes s'accompagnent bientôt des bruits du catarrhe du sommet, des râles sous-crépitants ou sonores, ou sifflants, râles accompagnés quelquefois d'un bruit de frottement pleurétique. Ces modifications sont plus faciles à constater lorsqu'on fait respirer les malades profondément, rapidement, et lorsqu'on les fait tousser; la toux

DE LA BRONCHO-PNEUMONIE CHRONIQUE. 67 étant suivie ordinairement de quelques inspirations profondes. Peu à peu les signes physiques s'étendent davantage et deviennent plus intenses. La matité est perçue plus bas, Lant en avant qu'en arrière. Plus tard, elle se montre aussi de l'autre côté de la poitrine et y fait les mêmes progrès de haut en bas; elle peut être mêlée d'un son tympanique par places. En même temps la respiration rude, soufflante, bronchique, se perçoit dans une plus grande étendue.

La progression a lieu le plus souvent de haut en bas et d'un côté plus que de l'autre. La respiration broncho-amphorique dans la phthisie est plus fréquente qu'on ne le croit, et elle n'est nullement un indice pathognomonique de pneumothorax ou de grandes cavernes. Le bruit de pot fêlé n'a pas davantage de signification particulière. Les bruits bronchiques, les râles sous-crépitants ou sonores s'étendent aussi de plus en plus de haut en bas, puis d'un côté à l'autre. Lorsqu'un catarrhe aigu survient, ils peuvent devenir plus diffus, plus étendus, pour diminuer de nouveau avec la bronchite intercurrente. A mesure que la maladie avance, les bruits crépitants des parties supérieures prennent un timbre plus clair, presque métallique (klingendes Rasseln de Traube).

Ld circulation pulmonaire étant de plus en plus troublée, le cœur se dilate surtout dans ses cavités droites; la matité précordiale est alors plus étendue, l'impulsion du cœur augmentée. Cependant lorsque le marasme a fait de grands progrès, le cœur maigrit, s'atrophie et tend à la dégénération graisseuse, avec les signes de la faiblesse du cœur. Lorsque le lobe supérieur droit s'est atrophié par retrait, par cicatrisation, on sent et on entend les battements de l'artère pulmonaire dans le troisième espace intercostal, à gauche du sternum. Des bruits anormaux du cœur sont rares et le plus souvent anémiques.

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Il n'y a pas de signes pathognomoniques pour les cavernes. Leur existence est probable lorsque la respiration et la voix bronchiques, intenses et superficielles, sont circonscrites. Le changement du résultat de la percussion selon que la bouche est ouverte ou fermée, avec matité augmentée lorsqu'elle est fermée, est quelquefois un bon signe. Lorsqu'une caverne est volumineuse, la matité à son niveau varie selon qu'elle est pleine ou vide. Lorsqu'une bronche voisine peu volumineuse s'abouche dans une vaste cavité, surtout lorsque cette ouverture est aplatie, la respiration et la voix peuvent devenir broncho-amphoriques. Quelquefois les mouvements du cœur augmentent l'intensité des bruits bronchiques voisins, par le choc du cœur. L'application des résonnateurs pour fixer l'étendue des cavernes n'a pas fourni jusqu'à ce jour des résultats certains. Chez les jeunes enfants, les signes des cavernes sont plus douteux encore. En général leur diagnostic se fait plutôt d'après l'ensemble des signes physiques que d'après quelques symptômes isolés.

La complication avec une pneumonie, une pleurésie donne lieu à leurs signes connus. Le pneumothorax débute souvent avec de vives douleurs circonscrites, quelquefois avec le sentiment d'une déchirure. Puis survient une dyspnée qui augmente rapidement et devient souvent orthopnéique. Momentanément la perturbation du système nerveux et de l'état général est considérable (Shoc). Le côté correspondant du thorax se distend par l'air, les espaces intercostaux s'effacent ou sont bombés, la percussion donne un son hypersonore ou tympanique qui masque même plus tard en partie l'étendue de l'épanchement séro-purulent qui survient bientôt. Lorsque l'on fait percuter pendant qu'on ausculte (auscultation plessimétrique), le tintement métallique est très-prononcé. Le cœur, le foie, sont souvent déplacés. A mesure que l'épanchement pleurétique monte,

DE LA BRONCHO-PNEUMONIE CHRONIQUE. 69 la matité, quoique masquée en partie par l'air voisin, augmente, la respiration devient faible, broncho-amphorique sur la limite et au-dessus, et les vibrations de la voix sont perçues bien plus faiblement qu'à l'état normal. Au-dessus du liquide pleurétique, la respiration, la toux, la voix, les râles prennent le caractère amphorique ou comme métallique, signes acoustiques qui peuvent s'étendre un peu dans l'épanchement. En secouant le thorax, on perçoit la succussion hippocratique.

Dès que la fistule pleuro -pulmonaire s'oblitère par adhésion, les signes indiqués du pneumothorax diminuent. La mort peut survenir au bout de quelques jours, rarement avant une ou plusieurs semaines. Mais le mal peut se prolonger pendant des mois, une année et au delà. La possibilité de la guérison du pneumothorax n'est aujourd'hui plus douteuse.

On observe quelquefois des fistules pulmonaires externes, ouvertes au cou, au-dessus des clavicules, à la partie supérieure, inférieure, antérieure ou latérale du thorax, rarement en arrière, quelquefois plusieurs ouverLures. Les fistules du cou partent de la trachée ou d'un tronc bronchique principal; toutefois, au-dessus de la clavicule, la fistule peut communiquer avec une caverne du sommet. J'ai vu le courant expiratoire assez fort pour éteindre une bougie. On observe aussi des fistules incomplètes, sous-cutanées. Lorsque les malades toussent ou parlent, ils ferment d'instinct l'ouverture fistuleuse. Lorsqu'on introduit la sonde dans la caverne voisine, on est frappé de son insensibilité.

La spirométrie, tout importante qu'elle est, n'est ni utile ni nécessaire pour le diagnostic.

Les complications laryngées, si fréquentes, peuvent apparaître de bonne heure avec une intensité telle qu'elles paraissent dominer la maladie. Le plus souvent elles ne se