TABLEAU GÉNÉRAL DE LA PI1THISIE PULMONAIRE

montrent que plus tard comme simple catarrhe avec enrouement passager, ou de bonne heure sous forme d'ulcère,, quelquefois latent, lorsque les cordes vocales sont intactes. Mais celles-ci sont le plus souvent atteintes. La voix s'altère alors graduellement et de plus en plus profondément; des douleurs ou des sensations pénibles se font sentir dans la région du larynx. L'examen laryngoscopique éclaire sur le siège, l'étendue de l'ulcère, l'inflammation ambiante, le& végétations papillaires, etc. La forme la plus grave est l'ulcération envahissante de l'épiglotte, accompagnée de gonflement, de rougeur, et, ce qu'il a de plus dangereux, d'une gêne croissante de la déglutition, avec régurgitation par la bouche et le nez, plus tard môme d'accès d'élouffement pendant l'ingestion. C'est ainsi que cette complication conduit à l'inanition et accélère le terme fatal. L'ulcère des cordes vocales provoque rarement les signes du rétrécissement du larynx ou l'œdème de la glotte, mais la voix peut se perdre complètement, lors même que la maladie s'arrête ou guérit. Toutefois j'ai vu plus souvent l'aphonie cesser ou diminuer notablement avec la cicatrisation de l'ulcère et l'amélioration notable de la phthisie.

La pneumonie aiguë offre ses signes connus. Sa marche est ordinairement bénigne, guérissant volontiers tant que la tuberculose est peu avancée, tandis que, comme complication tardive, elle est ordinairement mortelle. 11 faut distinguer de cette pneumonie secondaire la pneumonie primitive, qui, au lieu de se terminer par la résolution, devient caséeuse, avec ramollissement, formation de cavernes, dissémination des foyers, fièvre hectique et marasme. Le point de départ est alors ordinairement le lobe supérieur; cependant j'ai vu aussi survenir tout ce cortège de phénomènes et de marche grave dans la pneumonie prolongée d'un lobe inférieur. Celte forme

DE LA BRONCHO-PNEUMONIE CHRONIQUE. 71 de phlegmasie diffuse, casécuse, chronique, est rare chez l'homme, bien plus fréquente chez le singe.

La pleurésie secondaire est plus grave que la pneumonie; elle est tenace, surtout lorsque l'épanchement est considérable ; elle est assez souvent double; elle peut guérir sans suites, mais aggrave le plus souvent la marche de la tuberculose. L'absence habituelle de douleurs fait que cette complication n'est souvent bien constatée que par la percussion et l'auscultation. L'épanchement purulent se fait quelquefois jour à travers les bronches; d'autres fois il rend la ponction nécessaire. La pleurésie tardive accélère la fin.

La péricardite secondaire n'est pas commune; je l'ai vue plus fréquente par temps. Exceptionnellement, elle est due à la perforation du péricarde par une glande bronchique suppurée. Dans des cas rares, une péricardite prolongée peut devenir le point de départ de la broncho-pneumonie chronique. Les maladies valvulaires constituent une complication rare, sauf les cas de sténose congénitale de l'orifice de l'artère pulmonaire. Après la puberté, cette maladie conduit souvent à la tuberculose. Des anévrysmes volumineux de l'aorte se terminent aussi, dans un certain nombre de cas, par la tuberculose pulmonaire.

L'embolie pulmonaire mortelle est rare, on voit plus souvent des embolies peu étendues. On observe assez souvent la thrombose d'une des veines crurales qui peut s'étendre jusqu'à la veine cave. Son apparition subite s'accompagne de douleurs vives et d' œdème du membre correspondant.

Les troubles digestifs méritent la plus sérieuse attention. La soif appartient à la fièvre; elle est augmentée parles sueurs nocturnes et la diarrhée. La langue estsouvent chargée, surtout s'il y a dyspepsie avec douleurs d'estomne, digestion laborieuse,

T2 TABLEAU GÉNÉRAL DE LA PHTMISIE PULMONAIRE, aigreurs, etc., complication qui, prolongée, aggrave la situation. L'appétit diminue déjà sous l'influence de la fièvre, et plus encore par un catarrhe gastrique opiniâtre. Vers la fin, l'anorexie devient presque complète et l'estomac ne supporte que peu de nourriture légère. Les vomissements sont un mauvais symptôme lorsqu'ils sont la suite de la dyspepsie. Ils surviennent accidentellement à la suite d'une toux prolongée et forte. Le vomissement peut aussi être la conséquence de complications : d'une néphrite chronique, d'une péritonite tuberculeuse, d'une affection cérébrale.

Les évacuations alvines sont normales ou tendent à la constipation pendant les premiers temps, Plus tard la diarrhée devient de plus en plus fréquente. Quelquefois celle-ci précède le début et offre alors souvent de l'opiniâtreté. Dans un petit nombre de cas, la phthisie entérique domine et la diarrhée est rebelle, avec des signes relativement peu considérables du côté de la poitrine. La diarrhée habituelle ne s'établit cependant le plus souvent définitivement qu'après que la phthisie pulmonaire a fait des progrès, phthisie pneumo-enlérique. Le ventre est alors un peu ballonné, des coliques surviennent de temps en temps, les selles sont de plus en plus liquides, quoique peu nombreuses, 1, 2, 3 par jour, plus rarement 4, 6, 8 dans les 24 heures. Lorsque le rectum est affecté, les selles sont nombreuses, peu considérables, accompagnées de ténesme. La colite diphthéritique, dysentériforme, avec ses signes, est le plus souvent terminale et mortelle. — La péritonite perforative donne quelquefois lieu aux symptômes connus; plus souvent elle survient vers la fin d'une manière latente.

Le foie est rarement gros; il est volumineux, mais peu épais, foie gras, dans la phthisie entérique avancée, plus compacte lorsqu'il y a dégénérescence amyloïde. L'ictère est rare.

DE LA BRONCHO-PNEUMONIE CHRONIQUE. 73 La péritonite simple n'est pas fréquente, la tuberculose pôritonéale peut passer presque inaperçue, lorsqu'elle est secondaire et tardive; des douleurs augmentées par la pression, une mutité irrégulièrement distribuée de l'abdomen, du ballonnement, des nausées, quelques vomissements en constituent les signes. Il en est tout autrement pour la péritonite tuberculeuse essentielle que nous décrirons à part avec détails.

Rien de plus important pour la symptomatologie de la phtbisie pulmonaire que la fièvre et sa marche. Elle peut manquer pendant les premiers mois, ou ne se montrer que passagèrement vers- le soir. Plus tard, les malades éprouvent des frissons, se plaignent de chaleurs et de soif, surtout dans les heures de la soirée, pendant lesquelles le pouls monte à 84, 92 par minute, tandis que la température s'élève d'un demi-degré et au delà le soir, un peu aussi le matin.

Dans un sixième de mes observations, la fièvre est apparue de bonne heure, et ces cas ont marché rapidement. La fièvre, d'abord rare, presque minime, puis plus fréquente, plus intense, passe peu à peu à l'état continu, avec des rémissions matinales. Elle peut ainsi devenir hectique et constituer une des causes principales de consomption. Il faut se garder d'une erreur de diagnostic, lorsque la fièvre et la maladie prennent une physionomie typhoïde ou pseudo-intermittente. Des frissons accompagnent souvent les paroxysmes fébriles et ont plutôt lieu de onze à une heure, au milieu du jour, que dans l'après-midi ou le soir. La fièvre, même légère encore, s'accompagne volontiers de sueurs nocturnes aussi incommodes que débilitantes. Lorsque la maladie s'améliore ou reste stationnaire, ces sueurs cessent.

Le pouls est au début assez fort, non accéléré; mais à mesure que la maladie avance, sa plénitude et sa tension dimi-

74 TABLEAU GÉNÉRAL DE LA PHT11ISIE PULMONAIRE, nuent, en même temps qu'il s'accélère. Vers la fin il devient petit, filiforme, très-fréquent.

Lorsque la vitesse du pouls augmente, elle est surtout le soir de 8 à 12 pulsations au-dessus de la moyenne. Puis l'accélération est constante, avec augmentation le soir. C'est ainsi qu'à une période avancée, 100, 108 dans la matinée et 112 à 120 et au delà le soir, ne sont pas rares. L'accélération est bien plus notable encore chez les enfants. Le pouls dicrote est rare. La faiblesse cardiaque de la fin peut le rendre irrégulier. Une complication cérébrale peut le ralentir. Il n'y a pas de proportion fixe entre la fréquence du pouls, celle de la respiration et l'élévation de la température.

La marche de la température n'offre rien de spécifique ; elle est celle des phlegmasies chroniques fébriles. La chaleur matinale reste d'abord normale, puis elle est un peu augmentée, tandis qu'elle s'accentue de plus en plus le soir. Vers la fin, l'approche de l'épuisement diminue la chaleur fébrile. La fièvre une fois établie, la température oscille dans la matinée entre 37°, 7, 38°, 38°,5, tandis qu'elle atteint ou dépasse le soir 39° et va parfois à 40°, même 41°. Exceptionnellement la chaleur est notablement augmentée matin et soir. Vers la fin elle peut descendre momentanément à 35°, 34°. Avec tout cela la marche de la température est fort inégale; les courbes sont souvent vraiment ataxiques. Le type inverse, avec maximum dans la matinée, est rare. Dès que la maladie s'arrête ou s'améliore, la température diminue et se rapproche de plus en plus de la normale. Il ne faut pas prendre pour un symptôme favorable le bien-être que quelques malades disent éprouver, bien que les signes locaux et la fièvre persistent. Pendant l'agonie la température peut diminuer, mais plus souvent elle augmente et atteint jusqu'à 40°, qu'elle dépasse très-rarement. Les phlêg-

DE LA BRONCHO-PNEUMONIE CHRONIQUE. - 75 Éasies intercurrentes, surtout la pneumonie, survenant de bonne heure, augmentent la chaleur, tandis que leur influence thërmogène diminue à mesure que la maladie avance.

Les urines subissent des changements de quantité et de qualité en rapport avec la fièvre. Un peu d'albumine n'est pas rare- de plus fortes quantités permanentes indiquent une altération des reins. Du pus et du phosphate ammoniaco-magnésien se trouvent dans la pyélite, la cystite, dans la tuberculose des voies nrinaires. Dans ces cas, l'émission des urines peut devenir plus fréquente et s'accompagner de sensations pénibles.

L'altération de la santé générale est d'une haute importance. En proportion souvent avec les progrès de la maladie, elle peut cependant être peu considérable, malgré des signes physiques qui dénotent l'extension et les phases dégénératives des foyers. Mais il est bien plus fâcheux encore de trouver un état général notablement détérioré avec des signes peu notables révélés par l'auscultation et la percussion. Les malades de la classe pauvre, vivant dans de mauvaises conditions hygiéniques, maigrissent et s'affaiblissent plus vite que ceux qui vivent dans de bonnes conditions. En général, les malades perdent de bonne heure la fraîcheur de leur teint, la vivacité du regard, et prennent un air fatigué, ils deviennent moins aptes au travail soutenu et bientôt ils commencent à maigrir. Ces troubles augmentent lorsque la fièvre s'établit et que l'appétit devient irrégulier, tandis qu'ils disparaissent lorsque la maladie s'arrête ou prend une marche favorable.

Si au contraire le mal progresse ou s'aggrave après une amélioration passagère, l'affaiblissement et l'amaigrissement conduisent peu à peu au marasme. Le travail actif devient de plus en plus difficile, le repos prolongé plus nécessaire, jusqu'au mo-

76 TABLEAU GÉNÉRAL DE LA PHTHISIE PULMONAIRE, ment où les malades sont obligés de garder habituellement le lit. La graisse sous-cutanée diminue, puis disparaît en majeure! partiales os deviennent plus saillants, les muscles s'affaiblissent, la figure est maigre, les yeux s'enfoncent, La pâleur augmente, avec rougeur fébrile passagère des joues. D'autres fuis la pâleur alterne avec la cyanose des lèvres, des joues. Les membranes muqueuses se décolorent; l'expression est apathique, l'épuisement de plus en plus profond. Les enfants prennent, à la suite du marasme avancé, un air de vieillesse décrépite.

Les troubles du système nerveux sont de nature anémique : céphalalgie, vertiges, sensation de grande faiblesse, nuits agitées insomnie, etc. A une période avancée les troubles nerveux peuvent être la conséquence de tubercules cérébraux, d'hydrocéphale aigu, de méningite tuberculeuse, et se manifester par l'hémiplégie, par des convulsions, par la paralysie faciale. A Breslau, j'ai vu plusieurs fois des accès épileptiformes occasionnés par des cysticerques des méninges et du cerveau, entozoaires qui sont très-fréquents dans ces organes.

L'hydrocéphaloïde anémique peut ressembler à une méningite tuberculeuse, h l'occasion de laquelle nous reviendrons sur cet état.

L'optimisme des phthisiques est admis comme règle générale, mais il est plutôt l'exception, à moins qu'on ne le confonde avec l'apathie de la faiblesse et les illusions provoquées par des projets de voyages et de cures climatériques. La disposition morale est souvent influencée par des impressions tout extérieures. C'est ainsi qu'un crachement de sang inattendu effraye bien plus les malades que leur marasme progressif. Une fois la maladie avancée, la tristesse et l'abattement dominent, jusqu'à ce que l'épuisement conduise à l'indifférence et à une apathie souvent presque soporeuse.

DE LA BUONClIO-PiNEUMONlE CHRONIQUE. 77 Les nuits étant souvent mauvaises, c'est vers le matin, lors- [ue l'exacerbation fébrile diminue, que les malades jouissent

l'un peu de repos.

Une fièvre continue, survenue rapidement, produit chez quelques malades une prostration profonde, un état soporeux alternant avec du délire qui donne à la maladie l'aspect typhoïde, toujours passager cependant. La diarrhée, qui alors n'est pas rare, l'engorgement de la rate, fréquent là où les Sèvres d'accès sont endémiques, peuvent encore contribuer à ionner le change au praticien.

Le délire fébrile est passager; s'il persiste, on doit supposer uae complication cérébrale; il peut aussi tenir à l'alcoolisme. Vers la fin, il alterne avec le coma, et peut s'accompagner de convulsions partielles, d'une parésie locale, sous l'influence de troubles vaso-moteurs anémiques, sans qu'il existe de lésion dans le cerveau et les méninges. L'encéphalopathie urémique peut survenir à la suite d'une complication rénale. Chez les diabétiques tuberculeux, j'ai observé plusieurs fois l'aphasie accompagnée de céphalalgie, de spasmes, de troubles de l'intelligence, de délire et de coma. Dans ces cas, j'ai trouvé tantôt une épendymite avec épanchement peu notable, tantôt un véritable hydrocéphale aigu, sans inflammation des parois ventriculaires.

Les troubles des sens tiennent à des altérations locales correspondantes; c'est ainsi que l'ouïe devient dure et difficile à la suite d'une otite interne, de carie du rocher, qui peuvent aussi conduire à la phlébite des sinus et à des accidents phlegmasiques des méninges et du cerveau. Une carie prolongée du rocher, avec suppuration abondante, peut môme devenir le point de départ de la tuberculose pulmonaire. Les troubles de la vue peuvent tenir à des congestions ou à des inflammations de