DURÉE, MARCHE DE LA PHTH1SIE PULMONAIRE

primitive, à la péritonite tuberculeuse, à la phthisie urogénitale, à l'infiltration de glandes lymphatiques, aux tubercules primitifs du système osseux. Dans ces cas, les symptômes pulmonaires sont souvent peu prononcés pendant un certain temps. 6° La forme larvée doit ordinairement ce caractère à la prédominance d'un groupe de symptômes et d'une localisation en dehors des poumons. C'est ainsi que l'on peut distinguer la phthisie laryngée, entérique, pleurétique, péritonitique, néphrétique, etc. 7° La forme à cause mécanique provient d'un trouble dans la circulation pulmonaire, tel que celui produit par la sténose congénitale de l'orifice pulmonaire. 8° La forme traumatique, enfin, a cela de particulier que l'on peut la ramener à une chute, à une contusion, un coup qui a frappé une partie du thorax. J'ai observé onze de ces cas de phthisie d'origine traumatique.

II. Symptomatologie spéciale de la broncho-pneumonie chronique tuberculeuse, ou de la phthisie chronique (1).

Antécédents. — Les personnes dont le thorax est aplati, étroit, la poitrine faible, et qui sont facilement essoufflées, sont prédisposées à la phthisie. Elles se refroidissent facilement et ont souvent des catarrhes pulmonaires prolongés, surtout en hiver. En même temps, toute la constitution est plutôt débile. 11 y a dystrophie thoracique et générale.

Lors même que la poitrine est bien conformée et la constitution de force moyenne, toute maladie prolongée, grave, débilitante, peut entraîner cette dystrophie prédisposante. Aussi trouvons-nous souvent dans les antécédents de nos phthisiques des fièvres intermittentes rebelles, avec cachexie paludéenne; des

(i) Pour les détails statistiques, voir ma Clinique des maladies de poitrine.

inflammations prolongées, surtouL celles à suppuration abondante et opiniâtre, et principalement celle des os et des articulations; une néphrite de longue durée avec déperdition journalière d'une certaine quantité d'albumine; la glycosurie, l'alcoolisme invétéré.

Je trouve si souvent la syphilis constitutionnelle dans les antécédents de la tuberculose, que je dois de plus en plus la regarder comme une cause prédisposante. Les troubles mécaniques de la circulation pulmonaire et le traumatisme des parois thoraciques ont déjà été plusieurs fois mentionnés. Toute prédisposition peut provoquer le développement de la maladie sous l'influence de la grossesse et des couches. J'ai été étonné aussi de trouver assez souvent des maladies puerpérales graves, surtout suppuratives, dans les antécédents des femmes phthisiques. La chlorose ne constitue pas à elle seule une cause prédisposante; elle masque le plus souvent une tuberculisation encore latente, lorsque la tuberculose en est la véritable cause. Toute phlegmasie prolongée des voies respiratoires, mais surtout la pleurésie chronique, la broncho-pneumonie opiniâtre favorisent singulièrement le développement de cette triste maladie. Cette influence est beaucoup plus rare pour la pneumonie diffuse, même à marche lente. La bronchite de la rougeole et celle de la coqueluche prédisposent plus particulièrement. Les anévrysmes de l'aorte se terminent par phthisie pulmonaire chez des malades qui sont arrivés à la période cachectique. Signalons enfin l'action prédisposante d'anciens foyers tuberculeux, même en apparence bien guéris. En résumé, on trouve dans les antécédents, comme prédisposant singulièrement à la phthisie, tout ce qui conduit à un travail phlegmasique prolongé et dystrophique, à un trouble prolongé et intense de la nutrition et de l'échange de matière.

Début.

Les malades rattachent souvent le commencement de leur maladie à un refroidissement; mais ce n'est que bien exceptionnellement que j'ai pu constater ce mode de début. Le plus ordinairement, les premiers symptômes passent tellement inaperçus, que les malades ne consultent que lorsqu'un crachement de sang, ou des douleurs de poitrine, ou une fièvre de plus en plus habituelle, une toux opiniâtre, signes d'une durée de plusieurs mois, ont attiré leur attention. Parmi les signes de bonne heure importants, il faut avant tout signaler une toux sèche, rebelle, surtout lorsqu'elle s'accompagne d'un commencement d'altération de la santé générale. Des douleurs rhumatoïdes des parois thoraciques, unilatérales d'abord, ou entre les épaules, des sueurs nocturnes, un peu de dyspnée, provoquée ou augmentée par la marche et l'ascension, doivent aussi fixer de bonne heure toute l'attention du praticien.

Lorsqu'un crachement de sang abondant, ou une véritable pneumorrhagie, marquent le début apparent, un examen plus approfondi fait souvent constater bon nombre de signes indiqués dans les antécédents, mais négligés par suite de l'incurie des malades. Le début est plus insidieux encore lorsque le point de départ est dans une autre affection de la poitrine, telle qu'une bronchiolite, une broncho-pneumonie prolongée, une pneumonie diffuse chronique, une pleurésie purulente à marche lente. L'absence de convalescence, l'altération de la santé générale, peuvent alors pendant des semaines être le principal signe. Le début peut aussi être laryngé, avec des troubles fonctionnels opiniâtres, sans qu'il y ait eu syphilis et sans les signes laryngoscopiques d'un produit accidentel, mais avec altération précoce de toute la santé. Les malades chez lesquels

CONFORMATION DU THORAX. 87 les accidents locaux sont peu prononcés au début, se montrent de bonne heure faibles, ils sont vite fatigués, ils maigrissent, pcàlissent et sont disposés à des accès fébriles irréguliers. Plusieurs fois l'augmentation de la température de 1/2 à 1° c, revenant souvent, ou devenant habituelle, a de bonne heure fixé mon attention sur l'imminence ou l'existence d'une maladie tuberculeuse.

Le début pseudo-intermittent est quelquefois si frappant, que sans la thermométrie et sans un examen approfondi, on pourrait également croire à une fièvre paludéenne irrégulière. lien est de même du début d'apparence typhoïde. N'oublions pas que la chlorose peut aussi donner le change, et que la dyspepsie, la diarrhée, peuvent être les premiers signes et persister avec ténacité, avant que les signes thoraciques se montrent.

La péritonite persistante, à marche lente, peut, dans quelques cas, dominer d'autant plus toute la maladie, que les poumons sont atteints plus légèrement ou ne le sont que tardivement. Il en est de même lorsque la maladie débute par une phthisie urogénitale. L'hystérie peut simuler ce début ou le masquer tellement, que ce n'est qu'avec l'apparition de signes physiques du côté de la poitrine que le diagnostic devient certain. Le début latent de la phthisie est fréquent aussi lorsqu'elle est consécutive à une suppuration prolongée, surtout osseuse, à la néphrite chronique, au diabète, à une affection carcinomateuse.

Conformation du thorax.

S'il est certain que chez bon nombre de tuberculeux la conformation du thorax a été primitivement irréprochable, il n'est pas moins vrai qu'un thorax étroit, rétréci latéralement et d'arrière en avant, à détroit supérieur relativement étroit, prédispose à la dystrophie pulmonaire. Il est cependant nécessaire

pour cela qu'il y ait disproportion entre la capacité thoracique peu considérable et le reste de la constitution. Un thorax dont la mauvaise conformation serait en accord avec une constitution grêle et délicate , doit être considéré comme morbide, mais encore plus lorsque le reste du corps est fort et bien constitué.

On confond souvent les effets de la maladie avec la conformation primitive. C'est ainsi qu'une rétraction d'un des côtés supérieurs et antérieurs de la poitrine, accompagnée d'une diminution de l'extensibilité du thorax pendant les inspirations profondes, est souvent le résultat de la localisation broncho-pneumonique. L'amaigrissement général du thorax, avec saillie des côtes, des clavicules, des omoplates, cethabitus phthisique des anciens auteurs, est aussi la conséquence de l'amaigrissement général et des progrès de la phthisie. Le thorax rachitique n'a, au contraire, rien à faire avec la phthisie qui est si peu commune dans la kypho-scoliose, que je ne la trouve que dans 2 pour 400 de mes observations, et pourtant, à Breslau, cette conformation vicieuse du thorax est fréquente. Ce fait prouve aussi que la diminution de la capacité intrathoracique seule n'est pas capable de prédisposer à la tuberculose.

Le mode de respirer subit d'autres changements encore que l'extensibilité inégale mentionnée qui a lieu aussi souvent à droite qu'à gauche. La respiration devient assez souvent plus superficielle, plus faible, soit généralement, soit localement autour des foyers. Peu à peu la respiration augmente légèrement de fréquence, à mesure que les foyers se multiplient et s'étendent. Dans cette période, le nombre des respirations ne dépasse pas en moyenne 24 à 28 par minute; mais plus tard, lorsqu'à l'extension progressive se joint le travail destructeur, la fréquence s'élève à 36-40 par minute, et plus encore surtout chez les enfants.

DE LA DYSPNÉE. 89 La respiration interrompue, saccadée n'a rien de particulier; je l'ai observée pendant les phases les plus diverses et assez souvent chez des malades encore forts, offrant peu de signes physiques.

La respiration dite de Cheyne-Stokes , avec une série d'inspirations de plus en plus profondes, puis de plus en plus faibles, et une véritable pause respiratoire, pour recommencer de la même façon, est très-rare chez les phthisiques, je ne l'ai constatée que chez quelques malades atteints d'une complication cérébrale.

Dyspnée.

La gêne de la respiration n'est pas en rapport avec l'étendue des altérations. Elle peut rester peu incommode pendant le repos. Louis, cet observateur si consciencieux, ne l'a trouvée intense que tardivement et exceptionnellement. Mes observations m'ont conduit à un autre résultat. Dans 30 pour 100 il y en a eu peu et seulement après des mouvements vifs ou un exercice fatigant, ou après l'ascension, et cela pendant toute la durée de la maladie. Mais dans 50 pour 100 de cas de phlhisie chronique, j'ai trouvé la dyspnée habituellement incommode, avec augmentation par la toux, l'exercice, les émotions morales. La gêne de la respiration peut aller jusqu'à des paroxysmes asthmatiques très-pénibles. Dans 20 pour 100 des cas la dyspnée a été de bonne heure considérable, donnant lieu de temps en temps à des accès de forte oppression et d'orthopnée. L'emphysème pulmonaire a été rarement noté dans ces cas comme cause et ne doit pas entrer en ligne de compte. L'impressionnabilité individuelle de la partie du système nerveux qui préside à la respiration doit y être, au contraire, d'une grande influence.

Les malades se plaignent, pendant la dyspnée plus forte,

d'un sentiment de constriction au bas de la poitrine. Quelques malades indiquent l'oppression comme provenant de préférence d'un côté de la poitrine, dans lequel les sensations sont plus pénibles que de l'autre côté.

Pendant la nuit, la dyspnée est souvent plus forte et se montre aussi sous forme d'accès d'oppression, d'asthme. Lorsque les foyers se multiplient rapidement, après une marche pendant longtemps lente et bénigne, la dyspnée devient nonseulement intense, mais elle peut même présenter à la fin une physionomie presque asphyxique. Parmi les complications qui augmentent la dyspnée, il faut noter les épanchements pleurétiques, surtout la pleurésie double, le pneumothorax, l'infiltration de nombreuses glandes bronchiques, avec compression des branches et des nerfs pneumogastriques, le rétrécissement laryngé avec ulcères profonds, l'œdème de la glotte. L'embolie de l'artère pulmonaire, surtout d'un de ses principaux troncs, peut entraîner la mort par suffocation et asphyxie progressive, à marche rapide.

Toux.

La toux, symptôme d'une grande importance, présente cependant une grande variabilité selon les phases de la maladie, et aussi selon la disposition individuelle. De bonne heure une toux sèche, plus fréquente le soir et la nuit, s'établit, puis elle s'accompagne d'un peu d'expectoration catarrhale. Peu à peu la toux devient plus fréquente, plus incommode, pendant la nuit surtout, elle a souvent lieu par accès accompagnés d'une dyspnée momentanée. Lorsque plus tard l'expectoration est plus abondante, la toux est bien plus supportable; mais vers la fin elle tourmente de nouveau d'autant plus les malades, que l'expectoration, devient plus difficile. L'exer-

DE LA TOUX. 91 cice prolongé, les boissons froides, les émotions peuvent provoquer des accès de toux. Il en est de même pour quelques malades lorsqu'ils sont couchés sur le côté qui est le siège d'une

grande caverne.

Cette marche ordinaire de la toux est sujette à des exceptions nombreuses. J'ai fait, en 1839, à Saint-Maurice (en Valais), l'autopsie d'une jeune fille qui avait une tuberculisation pulmonaire, péritonéale et mésentérique étendues, et qui n'avait jamais toussé, même au dire des parents, dont elle était la fille unique. Dans quatre de mes autopsies, les altérations pulmonaires étaient considérables, et pourtant la toux avait presque manqué, et ce n'est que dans les derniers temps qu'elle était devenue un peu plus fréquente, sans être jamais ni incommode ni pénible.

Dans un certain nombre de cas, les 2/5, la toux devient de bonne heure, ou un peu plus tard, fort pénible et trouble le sommeil. D'autres fois, c'est la difficulté habituelle de l'expectoration qui nécessite de grands efforts de toux. — Une forme rare heureusement est la toux habituellement douloureuse.

Chez des hystériques j'ai observé une toux spasmodique fréquente et fort désagréable. Parfois la toux a un timbre haut, bruyant ou sifflant.

Lorsque dans la phase destructive la muqueuse bronchique devient de plus en plus insensible, il faut déjà un certain amas de mucosités dans les bronches et les cavernes, pour exciter la toux, ce qui arrive le plus souvent alors pendant les premières heures de la matinée; quelquefois de nouveau vers le soir; la toux est excitée chez les pleurétiques, lorsqu'ils se couchent du côté opposé à un grand épanchement. — Parmi les épiphénomènes fort incommodes des paroxysmes de toux il faut compter les vomissements et, chez les femmes qui ont eu des enfants, l'émission parfois involontaire des urines. J'ai vu plusieurs fois,