DE L'HÉMOPTYSIE

médicales; toutefois on comprend que celles-ci peuvent différer les unes des autres sous ce rapport. Dans quelques cas le retour dos pneumorrhagies est dû à une disposition hémorrhagique générale. Nous avons déjà insisté sur la gravité plus grande de l'hémoptysie à l'époque où le travail destructeur a commencé ; mais à ce moment le crachement de sang devient de plus en plus rare pour revenir de nouveau un peu plus souvent, lorsque des excavations considérables se sont formées. Peu considérable chaque fois, il peut se répéter, devenir tenace même. Dans cinq de mes observations l'hémorrhagie peu abondante d'une caverne a accéléré la lin et donné lieu à une mort très-prompte. Si des femmes phthisiques ont volontiers des crachats colorés à l'époque des règles, rien de plus rare cependant que le remplacement des règles par des pneumorrhagies, les poumons étant sains. Les hémoptysies d'origine hémorrhoïdale, si légèrement admises autrefois, sont également fort

rares.

En résumant tout ce que nous venons de dire, nous pouvons admettre trois formes d'hémoptysie, la première par diapédèse, la seconde par érosion vasculaire active, la troisième par érosion passive. La forme active, qui se montre de bonne heure, est due à l'hyperplasie cellulaire qui affaiblit et amincit localement la paroi vasculaire. L'abondance du sang est le plus souvent en rapport avec le volume du vaisseau altéré. La forme passive, due à la nécrose moléculaire, à l'ulcération, provoque tardivement l'érosion et la rupture d'un vaisseau. Au point de vue du Pronostic, l'hémoptysie représente en petit celui de toute la maladie. Favorable dans un certain nombre de cas à pneumorrhagie abondante, ce mieux peut durer, mais n'est souvent que temp0raire et h maladie reprend plus tard sa marche progrèsme. Mais ce mieux passager peut aussi manquer à son tour et

100 SYMPTOMES SPÉCIAUX. - DOULEURS DE POITRINE, ne pas influer sur la marche progressive. L'hémoptysie tardive, enfin, est relativement d'un pronostic bien plus sérieux que celle qui survient de bonne heure.

Douleurs de poitrine.

Les douleurs vagues de la première période attirent peu l'attention des malades; toutefois elles manquent rarement. Chez quelques malades, les douleurs ont de bonne heure leur siège entre les épaules; chez d'autres, elles occupent de préférence un des côtés de la poitrine, sous forme d'élancements qui semblent la traverser en entier, surtout d'avant en arrière. Chez quelques malades, elles suivent de bonne heure le trajet d'un ou de deux nerfs intercostaux. Elles cessent et reviennent sans cause appréciable, et ne deviennent intenses et persistantes que lorsqu'un point pleurétique aigu les complique, tandis qu'il est probable qu'elles sont dues en partie à un travail pleurétique adhésif lent ; les douleurs manquent lorsque l'affection pulmonaire est consécutive à une autre localisation primitive. La toux, une inspiration profonde, des mouvements forts et brusques des bras peuvent provoquer ou augmenter ces douleurs. Elles peuvent disparaître lorsque les adhérences deviennent plus épaisses, plus fibreuses, presque modulaires. La percussion est assez souvent un peu douloureuse en haut et en avant, surtout pendant les premiers mois de la maladie. Il est probable qu'une névrite intercostale locale est souvent en connexion avec des douleurs thoraciques. On observe, en outre, des douleurs musculaires rhumatoïdes, avec irradiation au dos, au cou, à la nuque, chez les tuberculeux.

Résultais de la percussion et de l'auscultation.

Les signes physiques peuvent faciliter de bonne heure le

AUSCULTATION ET PERCUSSION. 101 diagnostic. Cependant bien souvent il n'existe pas de corrélation entre eux et la gravité de la maladie. Assez souvent les symptômes rationnels devancent les signes stéthoscopiques ; le soupçon de phthisie commençante précède alors le diagnostic positif. La fièvre, la faiblesse, l'amaigrissement, la toux, des crachements de sang même peuvent exister à une époque où l'auscultation et la percussion ne révèlent encore rien de certain. D'un autre côté, les malades peuvent avoir l'air de se porter passablement bien, quoique l'examen de la poitrine offre déjà des changements positifs et progressifs. Chez d'autres, la corrélation est parfaite, l'état général concorde avec l'état local pendant quelque temps, puis le mal s'arrête en apparence, les malades se portent beaucoup mieux, et pourtant l'examen de la poitrine ne montre pas de changements favorables. Le poumon pris en second lieu donne assez souvent bien moins de signes physiques que celui par lequel la maladie a commencé. Lorsque le travail ulcéreux envahit de bonne heure l'intestin, la réaction catarrhale de la muqueuse bronchique, par rapport aux foyers broncho-pneumoniques, peut être si peu prononcée que, sans une expérience suffisante, on serait tenté de croire les poumons bien moins malades qu'ils ne le sont en réalité. Les signes du catarrhe de l'un ou des deux sommets sont variables aussi, et, sans un examen réitéré, on pourrait se livrer à un optimisme sans fondement.

Le changement du son d'une des parties supérieures de la poitrine a de bonne heure une grande valeur. Mais il faut s'assurer auparavant qu'il ne s'agit pas des résidus d'une ancienne pleurésie, de la rétraction pulmonaire par bronchiectasie et par pneumonie interstitielle. En éliminant ces sources d'erreur, on rencontre surtout cette matité précoce, accompagnée quelquefois d'un son légèrement tympanique, dans les régions sus et

sous-claviculaires, et en arrière au-dessus et au-dessous de l'épine de l'omoplate. En môme temps que la matité s'établit, l'élasticité correspondante des parois thoraciques diminue, el La percussion peut devenir, en outre, un peu douloureuse. Tous ces lignes, ainsi que le catarrhe du sommet, peuvent se manifester en arrière plutôt qu'en avant. Lorsque les deux sommets sont pris de bonne heure, les signes des, foyers peuvent être d'un côté plus prononcés en avant, de l'autre côté davantage en arrière. Il n'est pas rare d'examiner des malades chez lesquels une première atteinte a guéri et a laissé de la matité sous-clavieulaire, tandis que les signes du mal progressif s'offrent de l'autre côté. Dans ces cas, l'élude des antécédents doit venir en aide au diagnostic.

L'absence de matité correspondante à un des sommets n'a pas de valeur favorable, vu que des foyers peuvent exister au milieu d'un tissu pulmonaire bien perméable et par conséquent sans matité. Celle-ci est sous l'influence de la pleurésie adhésive autant que sous celle des foyers et de leur confluence.

Le bruit respiratoire n'est pas moins modifié de bonne heure. Sa faiblesse bien prononcée dans un des sommets, ou une respiration rude, dure, presque soufflante, ont déjà une grande valeur, augmentée encore lorsqu'il y a expiration prolongée en haut, en avant ou en arrière. C'est aussi l'expiration qui prend la première le caractère soufflant et bronchique. La respiration saccadée est une variété intéressante, mais sans portée en elle-même; une fois la respiration soufflante ou bronchique établie, la voix montre la même augmentation de retentissement e't devient peu à peu tout à fait de la bronchophonle. Ces phénomènes ont plus de valeur à gauche qu'à droite, la bronche droite, plus courte et plus droite, pouvant donner heu normalement à un souffle bronchique doux.

AUSCULTATION ET PERCUSSION. 103 Le râle sous-Gr-épitant apparaît, de bonne heure au sommet malade, en avant ou en arrière; plus tard, dans toute l'étendue du sommet, dès que les autres phénomènes indiqués se sont établis, ou en même temps qu'eux. Aussi le catarrhe du sommet (siplzenkatarrh) est-il devenu un terme mitigé de bronchopneumonie ou de tuberculose d'un lobe supérieur. Comme la respiration est normalement faible chez un certain nombre de malades, il faut, pour constater tous ces signes, les faire respirer profondément, vite, et les faire tousser. Il n'est pas rare de bien entendre ces râles bronchiques par suite de ces efforts respiratoires, après avoir constaté leur absence dans la respiration ordinaire plus superficielle et peu intense.

A mesure que la maladie progresse, tous ces phénomènes deviennent plus évidents, plus étendus, sans être cependant en corrélation constante avec les phases anatomiques; le timbre métallique des râles, le son tympanique, la respiration ampliorique peuvent avoir des causes variées et en dehors de la broncho-pneumonie tuberculeuse. C'est ainsi qu'une bronche l.rèsépaissie par une péi ibronchite plastique, entourée de lobules infiltrés, peut donner lieu à un souffle bronchique, à une bronchophonie aussi intense que lorsqu'il y a des cavernes.

La respiration amphorique dépend bien plus du degré de tension et de densité du tissu pulmonaire provoquant la propagation métallique ou à peu près du souffle, que de la pénétration d'une bronche dans une cavité contenant de l'air, dans le poumon ou en dehors de celui-ci dans le pneumothorax. L'abouchement dans une espèce d'amphore n'étant donc nullement nécessaire à la respiration amphorique, il vaut mieux la désigner sous le nom de souffle métallique ou respiration métallique. Le timbre métallique des râles du lobe supérieur et du sommet surtout est fréquent dans la phthisie un peu avancée; ce-

pendanL on l'observe aussi dans certains cas de pneumonie, de dilatation des bronches. L'emphysème consécutif au développement des foyers et des granulations est parfois assez prononcé dans les régions sus et sous-claviculaires, pour donner lieu au son tympanique, ou à son mélange (beiklang), d'où une matité mitigée.

Il résulte de tout cet exposé que l'auscultation et la percussion ne donnent des signes spécifiques ni pour l'ensemble, ni pour les diverses phases commençantes de la maladie; mais leur valeur est d'autant plus grande que le praticien sait sagement combiner les antécédents et la marche delà maladie, les troubles fonctionnels, les sensations pénibles des patients, leur état général, la fièvre, contrôlée par le thermomètre, avec les signes, d'une importance incontestable, que fournissent l'auscultation et la percussion.

Passons à l'examen des malades à une époque où le mal progressif a conduit à l'infiltration, à la condensation, à l'emphysème ambiant, au travail de destruction par ramollissement et par nécrose moléculaire. Nous constatons, dans ces cas, tous les signes indiqués jusqu'à présent, mais bien plus prononcés et plus étendus. La matité a augmenté surtout sous la clavicule, de haut en bas, en arrière dans les fosses sus et sous-épineuses, et du côté de l'épine dorsale; elle a atteint l'autre côté, elle y a gagné aussi en étendue en avant et en arrière. La respiration rude, soufflante, bronchique, occupe un bien plus grand espace; elle est devenue aussi manifeste pendant l'inspiration que pendant l'expiration; elle est accompagnée de râles bronchiques nombreux, sibilants, sous-crépitants, de craquements muqueux, souvent à timbre métallique. Lorsqu'une bronchite aiguë diffuse s'ajoute à celle qui est devenue habituelle, les râles pu catarrhe, sibilants, sonores, Sous-crépitants, etc., peuvent

AUSCULTATION ET PERCUSSION. 105 s'étendre momentanément sur toute l'étendue de la poitrine.

Lepoumonprimitivement atteintpeut guérir localement dans «m sommet ou dans sa partie supérieure. Mais qu'il guérisse ou qu'il ne guérisse pas, le mal peut s'étendre plus tard de haut en bas, à tel point que des foyers nombreux et très-rapprochés viennent simuler une infiltration étendue, une pneumonie diffuse même. Toutefois un examen attentif fait découvrir une certaine inégalité de la matité et l'existence des foyers disséminés, bien que" rapprochés. - Lorsque les râles du sommet prennent le timbre métallique, il y a ordinairement un travail de ramollissement et de fonte.

On observe souvent, dans la seconde moitié de la maladie, des troubles de la circulation pulmonaire. La dilatation du cœur droit se manifeste par l'accroissement de sa matité, principalement en largeur, avec impulsion souvent augmentée et plus étendue. Lorsqu'il y a rétraction pulmonaire, avec infiltration accompagnée de dilatation du cœur droit, il n'est pas très-rare de sentir avec le doigt les battements de l'artère pulmonaire. Parfois ces pulsations sont accompagnées d'un bruit de souffle doux au premier temps et d'une plus grande intensité du second son de l'artère pulmonaire. J'ai pu constater plusieurs fois aussi que ces phénomènes donnaient lieu, àl' endroit de leur maximum, du troisième au cinquième espace intercostal à gauche, près du sternum, à un choc, une espèce d'ébranlement systolique de cette partie des parois thoraciques. Quant aux bruits de larégion de l'artère sous-clavièrc, ils sont dus ordinairement à l'anémie et s'accompagnent des bruits connus dans les veines du cou.

On observe anatomiquement tous les passages entre le ramollissement, la fonte des foyers et les cavernes. Il en est de même des signes physiques, dont aucun, du reste, n'a de valeur pathognomonique, tandis que leur ensemble a d'autant plus

de poids. On ne sauraii diagnostiquer les petites cavernes ni celles qui sont situées dans les parties centrales des poumons. Lorsqu'elles sont superficielles, volumineuses, fixées par des adhérences delà plèvre, leurs signes physiques sont plus manifestes. Cependant ces mêmes signes peuvent exister sans cavernes, lorsqu'un tissu pulmonaire condensé et très-rétraclé entoure des bronches fortement dilatées. La percussion, dans ces cas, est souvent plus utile que l'auscultation. I n signe non pathognomonique, il est vrai, mais souvent très-utile, est la différence du son au niveau des cavernes, selon que la bouche est ouverte ou fermée, le son étant plus haut avec la bouche ouverte et plus bas lorsque la bouche est fermée, et plus encore lorsqu'on comprime les narines. Il y a aussi quelquefois des différences constatâmes selon que les malades sont couchés ou assis. Si ces phénomènes de la percussion ont une valeur incontestable, leur absence ne permet nullement de conclure à l'absence de cavernes. — Le bruit du pot fêlé est sans valeur aucune pour leur diagnostic, vu qu'il se rencontre dans des circonstances fort diverses et surtout aussi sans formation cavitaire aucune. — Lorsqu'il existe une caverne volumineuse superficielle, à parois denses et fermes, et qu'elle se trouve momentanément vide ou presque vide, on perçoit un son métallique prononcé lorsqu'on fait percuter pendant que l'on ausculte. La respiration et la voix peuvent alors prendre tout à fait le caractère amphorique.

Les bruits bronchiques offrent aussi des particularités poulies cavernes, tout en étant loin d'être constants. Les râles humides muqueux, les craquements à grosses bulles, cavernuleux ou caverneux, sont bien plus intenses dans les cavités que dans les bronches même entourées d'un tissu condensé. Lorsqu'il y a mélange de masses muqueuses considéiables et d'air, ces