AUSCULTATION ET PERCUSSION

craquements se transforment en un véritable gargouillement. ] e timbre métallique des râles muqueux peut accompagner toute, ces modifications. Le caractère amphorique est plus rare quoique constatais dans un certain nombre de cas de cavernes sans rupture, sans perforation, sans pneumothorax. Ces divers phénomènes peuvent disparaître momentanément ■lorsque la bronche principale de la caverne est obstruée, et reparaissent lorsqu'onfaittousserénergiquementles malades. La respiration bronchique peutprendre une telle intensité, lorsque la cavité est vide ou peu remplie, que Laennec en a fait avec raison une variété de la respiration bronchique sous le nom de caverneuse. Le retentissement de la voix subit la même intensité et passe du caractère bronchophonique à celui de la pecloriloquie. La systole du cœur peut augmenter le timbre métallique des râles d'une cavité voisine. Lorsqu'une caverne est entourée d'un tissu pulmonaire compacte, ou d'un bon nombre de glandes bronchiques fortement infiltrées, les phénomènes acoustiques peuvent être perçus clans une étendue bien plus grande que le lieu de leur production, il y a là une véritable consonnance (skodique) parfois très-étendue.

La pneumonie diffuse, qui survient comme complication, offre ses signes ordinaires, qui disparaissent après sa résolution, lorsque l'issue est heureuse. Dans des cas rares, la pneumonie diffuse, môme d'un lobe inférieur, est le commencement de laphthisie. La marche est lente et insidieuse. Au lieu du travail de résolution, l'infiltration persiste, se décolore, se ramollit par places, devient caséeuse et peut conduire à la formation de cavernes et à la dissémination de petits foyers et de granulations à travers les deux poumons. Dans ces cas, les signes physiques sont pendant longtemps ceux de la pneumonie diffuse passant à l'état chronique, mais plus tard on

constate, par la percussion et par l'auëCûltation, la dissémination secondaire, granuleuse et broncho-pneumonique, en même temps que la fièvre hectique s'établit et que le marasme fait des progrès.

La pleurésie sèche ne donne lieu qu'au bruit de frottement passager, tandis que l'épanchement offre ses signes physiques connus. Elle a de la tendance à devenir double. Les signes de la broncho-pneumonie des sommets restent indépendants de ceux de la pleurésie.. Cependant ils peuvent manquer pendant longtemps, lorsque la pleurésie prédomine et que les poumons deviennent secondairement malades, et que la tuberculose a été latente au point de vue de la percussion et de l'auscultation. Dans ces cas, elle est ordinairement la cause et le point de départ de l'épanchement pleurétique.

Le pneumothorax, qui n'esl pas rare dans la phthisie un peu avancée, offre des signes particuliers très-intéressants.

Il débute ordinairement d'une manière rapide et avec des accidents graves; cependant il peut survenir aussi avec des signes peu prononcés. Le moment de la rupture du poumon donne heu le plus souvent càune douleur vive, circonscrite, quelquefois avec la sensation d'un déchirement. L'oppression se transforme bientôt en orthopnée et les malades ne peuvent plus respirer qu'assis, le corps penché en avant. La perturbation nerveuse générale est souvent telle qu'elle ressemble au choc des blessures graves par armes à feu. Le côté atfecté se distend considérablement par l'air qui sort en quantité notable de la rupture pulmonaire et efface ou môme fait bomber les espaces intercostaux. La faiblesse générale et l'angoisse pendant les premières heures sont extrêmes; mais peu à peu la dyspnée diminue, l'état général redevient meilleur. Le pouls, très-accéléré et petit au début, devient moins anormal un peu plus lard. En

FISTULES PULMONAIRES. 109 Isant respirer les malades, on voit que le côté distendu ne se neut point. Le son y est d'abord d'une sonorité exagérée, forcent tympanique, pour passer peu à peu à une matité tympanique, à mesure que l'épanchement pleurétique augmente. En faisant percuter pendant que l'on ausculte, le tintement métallique est très-manifeste. Les organes voisins : le cœur, le foie, la rate, le diaphragme, se déplacent à mesure que l'épanchement les comprime. Ces phénomènes sont bien plus fréquents à gauche, vu que le pneumothorax y est deux fois plus

fréquent qu'à droite.

La compression du poumon par l'air rend la respiration faible; elle devant ordinairement amphorique, de même que les râles, le souffle bronchique et le retentissement de la voix. C'est en arrière et en haut que ces phénomènes sont le plus manifestes. Pendant l'inspiration, ils sont plus prononcés que pendant l'expiration. La succussion hippocratique a sa valeur; mais il y a tant d'autres signes, qu'elle est le plus souvent inutile. Lorsqu'il y a adhérence et fermeture delà fistule, les signes amphoriques disparaissent. Le pneumothorax peut tuer au bout de quelques jours, mais le plus souvent la mort ne survient qu'au bout de deux ou trois semaines, et quelquefois après un ou plusieurs mois. Je l'ai vu durer pendant un an, un an et demi, et je possède des observations de guérison durable.

Signes des fistules jmlmonaires.

Des fistules externes, tuberculeuses et broncho-pneumoniques, peuvent se former au cou, à la partie antérieure et supérieure du thorax; on les trouve rarement de côté ou en arrière; quelquefois il y a plusieurs ouvertures fistuleuses. Les fistules du cou peuvent avoir pour point de départ la

110 SYMPTOMES SPÉCIAUX. — SPIROMÉTME.

trachée ou la partie supérieure des bronches; mais les fistules sous-claviculaires communiquent le plus souvent avec une caverne. Des fistules incomplètes, sans communication au dehors, restant sous-culanées, sont rares. L'air sort ordinairement avec assez de force, et plus d'une fois j'ai vu le souffle expirateur assez fort pour éteindre une bougie. Ces malades ferment d'instinct l'ouverture fistulcuse avec les doigts, lorsqu'ils toussent, ainsi qu'en parlant. Si l'on introduit la sondo dans la caverne voisine, on est frappé de son insensibilité.

Spiroméliïe.

La spirométrie, toute rationnelle qu'elle est, fournit souvent des résultats infidèles, vu qu'il y a trop de différences à l'état normal selon l'âge, le sexe, la digestion, la position des malades, et que, pour beaucoup d'entre eux, il faut un véritable apprentissage pour que le spiromètre fournisse des résultats certains et exacts.

Si on ne se laisse pas rebuter par ces difficultés, on trouvera, avec Wintrich, que les enfants nés de parents phthisiques, mais sains encore, offrent déjà une diminution notable de la capacité pulmonaire. Pendant les progrès de la maladie, on constate aussi la diminution de la quantité d'air expiré; mais des phthisiques à thorax large et bien conformé peuvent offrir une quantité bien plus considérable que ceux à thorax étroit. Nous avons, du reste, tant d'autres signes physiques certains, que nous pouvons très-bien nous passer d'une méthode qui peut si facilement donner des résultats inexacts.

Symptômes du côté du larynx et de la trachée.

J'ai déjà dit que, dans des cas rares, la phthisie peut débuter

LARYN GOPATHIE . 111 par le larynx. Ces observations se sont multipliées avec le temps. Je citerai quelques-uns de mes exemples :

1° Un homme âgé de cinquante ans offre les signes rapidement croissants d'une affection grave du larynx avec sténose et aphonie bientôt complète. L'examen laryngoscopique montre un gonflement considérable avec ulcération de l'épiglotte, des cordes vocales et des environs des cartilages aryténoïdes. Au bout de quelques mois la mort survient à la suite d'œdème aigu de la glotte. L'autopsie confirme en tous points le diagnostic laryngoscopique; il n'y a que peu de granulations tuberculeuses dans le sommet du poumon droit.

2° Un homme âgé de vingt-neuf ans est pris, dix mois avant sa mort, de tous les signes d'une maladie grave du larynx : aphonie, gêne considérable de la déglutition, douleurs dans la région laryngée supérieure, toux fréquente, dyspnée croissante, respiration haute, bruyante, laryngo- sténo tique. L'examen laryngoscopique montre un gonflement très-considérable de l'épiglotte et des cordes vocales, avec gonflement et hyperplasie papilliforme de la muqueuse ; il n'y a que peu de signes du côté des poumons et surtout dans la partie supérieure gauche. A l'autopsie nous trouvons, outre les altérations laryngées indiquées, une multitude de petites ulcérations qui s'étendent jusque dans la trachée, et autour desquelles se trouvent des granulations tuberculeuses. Les poumons sont parsemés de granulations miliaires; le sommet gauche renferme une petite caverne. — Dans ce cas, une affection grave du larynx s'est terminée par une phthisie granuleuse aiguë, développée pendant les derniers temps.

3° Une femme âgée de trente ans offre dans sa maladie une marche tout à fait analogue à celle des cas précédents : pendant

des mois elle présente fous les signes d'une affection laryngée grave, puis dans les derniers temps les symptômes d'une affection du sommet du poumon droit. A l'autopsie, gonflement, hyperplasie granuleuse et papillaire, petits ulcères de toute la partie supérieure du larynx; quelques granulations tuberculeuses disséminées dans les poumons, plus nombreuses dans le sommet droit.

Cette marche, toutefois, est exceptionnelle. Même dans les cas mortels dans l'espace de six mois à un an, les signes du côté du larynx ne surviennent ordinairement qu'après quelques mois de durée des symptômes pulmonaires et généraux. Le plus souvent la laryngopathie ne se montre que dans la seconde moitié de la maladie, après six mois à un an de durée et même beaucoup plus tard, sans compter qu'elle manque souvent tout à fait. Chez quelques malades, les symptômes laryngés ne surviennent que tardivement pendant les derniers mois, les dernières semaines même de la phthisie de longue durée.

Nous allons passer en revue les affections eatarrhales et ulcéreuses du larynx.

Le catarrhe du larynx se montre d'une manière passagère à une époque peu avancée; mais il peut devenir plus fréquent, plus opiniâtre, s'accompagner d'une altération de la voix, de douleurs dans la région du larynx. L'examen laryngoscopique ne fait encore découvrir qu'un gonflement avec rougeur de la muqueuse, surtout des cordes vocales et des parties voisines. Aussi n'est-on pas étonné de voir tous ces phénomènes disparaître. Chez d'autres malades, le catarrhe persiste, reste intense, mais à l'autopsie on constate l'absence d'ulcères. Cependant, à une époque plus avancée, le catarrhe est plutôt symptomatique et dépend d'un ou de plusieurs ulcères. L'hyperplasie glandulaire avec ulcération consécutive peut faire la transition.