I.KHERT

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la voix s'altère, avec toutes les nuances entre l'enrouement et l'aphonie, qui est rarement complète, plus souvent pendant les derniers temps qu'auparavant. Chez d'autres, les sensations douloureuses dominent avec une voix peu altérée; elles sonl augmentées par la pression, par la toux et lorsque les malades parlent pendant longtemps. La toux peut devenir rude, bruyante, sifflante. Vers la fin, le mal peut s'étendre en haut et donner lieu aux symptômes décrits des ulcères épiglottiques.

Le laryngoscope fait constater comme siège des ulcères la paroi postérieure, la muqueuse qui recouvre les cartilages de Santorin, de Wrisberg, ou antérieurement la muqueuse qui couvre le muscle transverse. Les ulcères des cordes vocales offrent tous les degrés entre des érosions et des pertes de substances profondes, les bords peuvent présenter un aspect végétant, papilliforme ; la muqueuse ambiante est rouge et tuméfiée. Quelquefois on constate une dénudation partielle du cartilage; les ventricules de Morgagni sont souvent pris, soit par propagation des cordes inférieures, soit par celle des supérieures. On observe aussi des ulcères de la paroi antérieure du larynx. L'extension à la base de la langue et au voile du palais est rare dans les ulcères laryngés. - Les ulcères de la trachée ne donnent lieu ni à des symptômes, ni le plus souvent à une vue laryngoscopique nette. L'enduit muco-purulent épais peut rendre le résultat de l'examen laryngoscopique douteux pour les ulcères, surtout chez des malades qui se prêtent mal à cet examen.

Symptômes du côté des voies circulatoires.

La dilatation du cœur ne donne lieu qu'à une malité plus ,'.iendue dans la région du cœur, mais nullement aux troubles secondaires ordinaires des maladies cardiaques organiques.

SYMPTOMES DU COTÉ DES VOIES CIRCULATOIRES. 11 L'atrophie de la dernière période et la dégénérescence graisseuse partielle rendent compte de la débilité du pouls, qui souvent devient arrhythmique vers la fin. Les bruits anormaux du cœur et des vaisseaux du cou sont ceux de l'anémie. Les accès de palpitations du cœur ne sont pas rares dans le cours de la phthisie, mais de nature tout à fait nerveuse. Lorsque l'atrophie des reins entraîne l'hypertrophie du ventricule gauche, il n'y a ordinairement d'autres signes qu'une impulsion plus forte et une matité augmentée à gauche et dans le sens de la longueur. Le déplacement du cœur par le pneumothorax gauche offre les mêmes signes que celui par épanchement pleurétique gauche abondant.

La péricardite est beaucoup plus souvent consécutive à la tuberculose qu'on ne le pense ordinairement. Elle est tantôL excitée par des granulations tuberculeuses, tantôt elle en est indépendante. Dans des cas rares, dont j'ai observé plusieurs exemples, une glande bronchique suppurée contracte des adhérences avec le péricarde et finit par s'ouvrir dans celui-ci. Il survient alors presque subitement une péricardite subaiguë, mortelle dans quelques heures.

En analysant mes observations de phthisie dans mes diverses stations, j'arrive pour la péricardite à une fréquence de 8 à 10 pour 100. En analysant mes faits de péricardite chronique, j'obtiens une fréquence du double, soit 1/5 et au delà de cas qui ont présenté à l'autopsie les altérations caractéristiques de la tuberculose pulmonaire.

La péricardite des tuberculeux a ordinairement une marche lente, subaiguë; elle est plus rapidement mortelle lorsqu'elle survient à la période ultime et surtout lorsqu'elle est perforalive. Outre les signes physiques connus, l'oppression est prononcée, s'il existe en même temps un épanchement pleurétique

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à gauche. Dans un cas de ce genre j'ai procuré au malade un soulagement prolongé par l'opération de l'empyème au moyen de l'incision, suivie du lavage régulier de la plèvre. Chez plusieurs de mes malades, les signes de la péricardite chronique, trouvée plus tard non tuberculeuse, ont existé pendant des mois avant les premiers signes de la maladie pulmonaire, ce qui permet de supposer qu'une péricardite suppurative prolongée peut tout aussi bien provoquer secondairement la tuberculose pulmonaire que la pleurésie prolongée. La péricardite peut guérir chez les tuberculeux tout comme chez ceux qui ne le sont pas. On constate alors à l'autopsie l'oblitération complète du péricarde.

En 1 872 et 1873, j'ai observé à Breslau un plus grand nombre de cas de péricardite qu'à aucune autre époque de ma pratique hospitalière. C'est alors que j'ai pu me convaincre qu'un examen très-attentif fait découvrir des tubercules ou de petites granulations dans le péricarde ou sur l'épicarde, plus souvent qu'on ne le suppose généralement. J'ai aussi observé qu'une péricardite tuberculeuse peut devenir le point de départ d'une tuberculisation secondaire pulmonaire ou générale.

L'endocardite valvulaire gauche est rare chez les tuberculeux. J'ai constaté plusieurs fois dans la valvule mitrale un épaississement fibreux qui avait produit une rétraction partielle avec insuffisance. Une affection valvulaire organique primitive ne conduit que très-exceptionnellement à la tuberculose, et encore faut-il que l'organisme soit profondément débilité auparavant, comme dans un de mes faits d'endocardite rhumatismale avec inflammations secondaires nombreuses et graves qui s'étaient succédé pendant des mois. Dans un autre cas, une suppuration osseuse prolongée; dans un troisième, le ratatinement des reins a été l'intermédiaire entre le vice valvulaire et la tuberculose secondaire.

SYMPTOMES DU COTÉ DES VOIES CIRCUEATOIHES. 117 L'influence du rétrécissement congétinal de l'orifice pulmonaire sur le développement de la phthisie offre un grand intérêt. Aussi ai-je, dès 4867, attiré l'attention des pathologistes sur ce sujet dans un travail publié dans le journal clinique hebdomadaire de Berlin. Nous trouvons la combinaison de ces maladies congénitales du cœur avec la phthisie développée ultérieurement, dans un certain nombre d'observations publiées par Farre et Travers, Grégory, Louis, Creveld, Frerichs, Mannkopf, Duchec, Stoelker, etc. A mesure que les autopsies ont été faites plus soigneusement, cette coexistence s'est montrée de plus en plus fréquente. Elle atteint 30 pour 100 dans les faits publiés de 4814 à 4864. Il est probable, d'après des faits qui m'ont été communiqués depuis 1867, que cette proportion est plus forte encore. Je ne crois pas exagérer en disant qu'un tiers des malades atteints d'un vice congénital du cœur droit meurent phthisiques à l'époque de la puberté ou plus tard.

Dans 24 observations réunies par moi, la prédisposition héréditaire ou acquise n'a point pu être constatée. Bien que les ouvertures fœtales, le trou ovale, la cloison interventriculaire, le canal artériel, restent souvent ouverts et perméables, la circulation pulmonaire, d'abord assez complètement collatérale, souffre cependant de plus en plus; la distribution du sang dans les poumons devient inégale, ceux-ci restent souvent petits. Ce changement s'opère peu à peu. Aussi la phthisie ne débute-t-elle ordinairement pas pendant l'enfance ; c'est entre 15 et 25 ans qu'elle fait surtout des victimes. Sa marche est ordinairement lente, quelquefois très-prolongée. Le poumon droit, pendant longtemps principalement gêné par le volume du cœur, est ordinairement le point de départ des foyers broncho-pneumoniques. Dans une de mes observations, le pou-

mon gauche était surtout comprimé; dans ce cas le siège principal des foyers était dans ce poumon. J'ai été frappé par la fréquence et souvent l'intensité de l'hémoptysie dans ces cas. L'examen anatomique a démontré que la phthisie due à la sténose pulmonaire était ordinairement progressive, étendue et offrait toutes les phases, toutes les variétés des altérations anatomiques, jusqu'aux plus destructives. En un mot, la phthisie, tant broncho-pneumonique que granuleuse, dans ces cas constituait la principale cause de l'issue fatale.

Symptômes du côté des voies digestives dans la phthisie.

Les troubles souvent précoces de l'appétit et de la digestion, la fréquence d'un catarrhe prolongé et opiniâtre de l'estomac, celle plus grande encore d'une diarrhée que rien n'arrête, une fois que des ulcères intestinaux se sont formés, donnent à tout ce groupe de symptômes une gravité presque équivalente aux troubles et aux altérations des voies respiratoires.

La soif dépend de la fièvre; cependant elle peut suivre les fortes déperditions de liquide par les sueurs ou la diarrhée. Chez les diabétiques tuberculeux, la soif existe comme complication.

La langue est souvent couverte d'un enduit blanchâtre, lorsqu'il y a fièvre; l'appétit alors diminue. Lorsqu'il y a dyspepsie ou catarrhe de l'estomac, l'enduit de la langue est plus épais, jaunâtre, mais la langue devient de nouveau nette et propre lorsque l'état de l'estomac s'améliore. La diarrhée prolongée donne lieu aussi à un enduit habituel de la langue, lors même que les fonctions de l'estomac sont restées à peu près normales. L'enduit lingual devient sec, brunâtre, lorsque passagèrement il existe un état typhoïde. Vers la fin, il n'est pas rare d'observer