SYMPTOMES DU COTÉ DES VOIES DIGESTIVES

un enduit pultacé, tout composé des champignons du muguet et de ceux de la fermentation; celui-ci, d'un blanc plutôt lactescent que jaunâtre, peut s'étendre aux joues, au voile du

palais, au pharynx.

Le mauvais goût à la bouche n'est qu'un symptôme de catarrhe gastrique. Exceptionnellement, il est la conséquence d'une bronchite putride ou d'une gangrène autour d'une caverne.

Dans ces derniers temps, B. Frsenkel, dans la Berliner klinische Wochenschrift (1876), et après lui Secchi dans le même journal (1877), ont attiré l'attention des médecins sur la tuberculose miliaire du pharynx.

Il paraît que cette localisation peut constituer la tuberculose primitive, comme nous l'avons déjà constaté pour le larynx. Dans d'autres cas, elle constitue une localisation simultanée ou consécutive à celle des poumons et des autres organes internes.

On ne s'aperçoit ordinairement de ces granulations jaunes, miliaires, constituant un semis abondant, que lorsqu'il y a déjà un ou plusieurs ulcères profonds assez étendus dans le pharynx, que l'on a pris à tort plus d'une fois pour syphilitiques. Dans plusieurs des observations publiées, dans celle de Secchi particulièrement, la maladie a paru Commencer par le pharynx, et ce n'est que plus tard que les symptômes du côté des poumons ont été constatés. La difficulté de la mastication et de la déglutition peut devenir telle que, comme dans l'ulcère épiglottique étendu, la mort devienne la conséquence de l'inanition.

L'appétit diminue de bonne heure chez beaucoup de poitrinaires, chez les uns par la lièvre, chez les autres par des complications gastriques. Dans le premier cas, il revient avec la cessation de la fièvre, pour se perdre de nouveau avec sa

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réapparition. Chez quelques malades, l'appétit reste passable malgré la persistance de la fièvre. Il n'est pas rare que le sentiment de faiblesse pousse les malades à manger plus que ne le comporte leur appétit. Les ulcères dans les intestins ont pour effet de diminuer de plus en plus l'appétit, mais aucune maladie n'occasionne aussi souvent une anorexie opiniâtre, que le catarrhe gastrique chronique. L'ulcère de l'estomac, beaucoup plus rare, a aussi pour effet une diminution notable de l'appétit.

La dyspepsie est une complication fréquente, fâcheuse, surtout lorsqu'elle se prolonge : aussi la phthisie dyspeptique n'estelle pas de longue durée. En même temps que l'appétit va en diminuant, des sensations pénibles accompagnent le travail de la digestion, après quelques heures plutôt qu'immédiatement après les repas. On observe tous les degrés entre des malaises épigastriques et la véritable gastralgie dyspeptique. Il y a, en outre, des renvois fréquents, assez souvent des aigreurs, du gonflement fort incommode; après avoir mangé, on observe plus rarement des nausées, des vomissements qui, dans quelques cas, deviennent fréquents.

J'ai toujours traité avec beaucoup de soin, et dès le début, les troubles de la digestion, et j'ai pu les faire disparaître complètement chez un certain nombre de malades. Mais lorsqu'on n'y parvient pas, ou lorsque les malades ne veulent ou ne peuvent se soumettre aux rigueurs du régime, la dyspepsie, devenue habituelle, entrave tout le traitement, affaiblit les malades et hâte la consomption.

Revenons encore pour quelques instants aux vomissements des phthisiques. Ils peuvent être la suite de fortes quintes de toux, mais le plus souvent, ils tiennent à une maladie de l'estomac, et ils peuvent devenir fréquents et opiniâtres pen-

SYMPTOMES RU COTÉ DES VOIES DIGESTIVES. 121 dant les dernières semaines, quelquefois pendant les derniers mois de la vie. Les malades vomissent les aliments mêlés d'un mucus acide; d'autres gardent en partie les aliments, et les matières vomies se composent d'un liquide muqueux ou bilieux, avec peu de débris alimentaires. L'hématémèse est rare; chaque fois que je l'ai observée, elle était due cà la complication avec un ulcère gastrique, qui avait corrodé une artère. Le vomissement est en général d'autant plus grave qu'il devient plus fréquent et plus opiniâtre. Des nausées fréquentes, avec quelques vomituritions, sont parfois fort incommodes. La dyspepsie et les vomissements dus à l'alcoolisme, ont des caractères connus.

Le vomissement symptomatique d'une néphrite chronique, d'une péritonite tuberculeuse, d'une méningite commençante, de tubercules cérébraux, ne doit pas être confondu avec celui d'origine dyspeptique.

Les gardes-robes peuvent rester régulières pendant longtemps; la constipation est habituelle chez quelques malades, mais la diarrhée, souvent persistante, très-opiniâtre même, est un symptôme bien autrement important. La diarrhée simple catarrhale n'est pas rare au début et dans le cours de la maladie. J'en ai constaté l'existence et la persistance dans 1/10 à 1/7 des cas, selon mes stations diverses d'observation. Quant à la diarrhée chronique par suite d'ulcères intestinaux, elle varie aussi de fréquence selon les localités. Louis l'a observée dans les hôpitaux de Paris dans les 4/5 des cas ; je suis arrivé pour Paris au même résultat, tandis que mon chiffre a été des 2/3 pour Breslau et des 2/5 seulement pour Zurich, ou par contre la diarrhée catarrhale a existé dans 1/7 des observations.

La diarrhée par catarrhe ou par ulcères est moins fréquente

dans les classes aisées que chez les pauvres ; on l'observe plus fréquemment pendant l'enfance et la jeunesse que plus tard. A part les cas de diarrhée passagère des premiers temps, celle par ulcères ordinaires ne survient ordinairement que dans la seconde moitié de la phthisie. Cependant elle peut tellement prédominer qu'elle masque jusqu'à un certain point les altérations des poumons, qui, le catarrhe symptomatique des foyers broncho-pneumoniques étant dans ces cas moins prononcé, peuvent donner lieu à peu de signes par l'auscultation. Chez d'autres- malades, les symptômes du côté de la poitrine ont été manifestes, mais sont devenus moins prononcés à mesure que les ulcères intestinaux ont fait des progrès. Il peut donc y avoir une phthisie entérique, mais le plus souvent elle est pneumo-entérique. Dans la pratique privée, il n'est pas rare de ne voir la diarrhée permanente et intense que pendant les derniers temps de la vie. Une colite terminale, diphthéritique , dysentériforme , survient quelquefois pendant les derniers jours de la vie, mais elle diffère sous tous les rapports de la diarrhée ordinaire des phthisiques.

On observe quelquefois une forte diarrhée prolongée, avec peu d'altérations intestinales; d'autres fois de nombreux ulcères peuvent donner lieu à un dévoiement très-modéré ; mais en moyenne il y a corrélation entre les lésions et les troubles fonctionnels. Lorsque le gros intestin est fortement atteint, la diarrhée prédomine davantage, et est bien plus fréquente que lorsque l'intestin grêle est malade. Plus les altérations s'étendent du côté du rectum, plus on observe du ténesme, des selles peu copieuses, mais souvent répétées, du brûlement, des sensations pénibles au-dessus de l'anus.

Un des inconvénients de la diarrhée des phthisiques, cause de consomption déjà en elle-même, est la diminution progrès-

SYMPTOMES DU COTÉ DES VOIES D1GEST1VES. 123 sive de l'appétit. Les selles, 2 a 4 par jour, quelquefois 1 à 2 seulement, d'autrefois ê à 6 et au delà, sont accompagnées ou précédées de peu de coliques, de borborygmes, assez souvent d'un certain degré de météorisme; la pression du ventre n'est pas douloureuse ou l'est peu. La diarrhée est chez quelquesuns de ces malades surtout nocturne, et dès lors fort incommode. L'aspect, l'odeur et la quantité des selles n'offrent rien de caractéristique, ce sont ceux de la diarrhée ordinaire. Des matières fécales pultacées ou même plus solides peuvent être mêlées aux évacuations, ordinairement plutôt aqueuses et d'un jaune brunâtre. Chez les enfants, on y trouve davantage de mucosités et quelquefois un peu de sang. Dans des cas rares, un dévoiement devenu habituel peut cesser, ce qui concorde avec l'observation que j'ai faite de la possibilité de la cicatrisation des ulcères intestinaux chez les phthisiques.. Une cause rare de la diarrhée est la dégénérescence amyloïde de plusieurs viscères qui, dans ces cas, atteint assez souvent aussi les vaisseaux des intestins.

La perforation intestinale des ulcères peut avoir lieu d'une manière tout à fait latente; dans d'autres cas, elle est délimitée par des adhérences, et j'ai même observé une fistule intestinale externe, sans péritonite diffuse. Le plus souvent celle-ci apparaît avec ses signes : douleurs vives, ballonnement rapide, nausées, vomissements, constipation, etc., et devient mortelle dans 24 à 48 heures, après que le pouls, très-petit, est devenu presque incomptable et que la peau s'est refroidie iau point de donner la sensation d'humidité presque glaciale, après que la ligure a pris tous les caractères du faciès hippocratique. Dans un cas j'ai observé une perforation de l'intestin dans Ja vessie, avec émission de matières fécales mélangées aux urines.

Le foie donne lieu à peu de symptômes. L'iclèrc est rare; je ne l'ai trouvé que dans A de nos observations. Ordinairement catarrhal, il peut aussi s'observer à la suite de la compression des conduits biliaires par des glandes lymphatiques infiltrées. L'engorgement graisseux du foie a plus d'étendue que d'épaisseur et survient souvent à la suite d'une diarrhée prolongée. Parfois il y a périhépatite douloureuse passagère. Le foie volumineux est plus compact, lorsqu'il est congestionné ou le siège de la dégénérescence amyloïde.

La rate n'est volumineuse qu'à la suite de fièvres intermittentes antérieures très-prolongées, ou par dégénérescence amyloïde, bien rarement par suite de nombreux dépôts tuberculeux.

De la fièvre dans la phthisie et les maladies tuberculeuses.

Après l'auscultation et la percussion, c'est l'appréciation de la fièvre, surtout des variations dans la température, qui rend le plus de services pour le jugement à porter sur chaque cas particulier de phthisie. Le thermomètre indique souvent déjcà une légère augmentation de la chaleur, à une époque ou ni le malade, ni le médecin n'admettraient, sans ce témoianaoe, l'existence de la fièvre. C'est vers le soir que l'on constate d'abord de temps en temps cette légère augmentation de la température avec un peu d'accélération du pouls. Plus tard la fièvre devient plus fréquente, plus continue, plus intense, pour aboutir peu à peu à la fièvre hectique, si la marche de la phthisie est progressive. De grandes oscillations, la cessation prolongée de La fièvre même, peuvent se montrer dans son cours.

La fièvre favorise la consomption en raison de sa durée et de son intensité ainsi que des progrès des altérations pulmonaires.