SYMPTOMES FÉBRILES

Malgré de nombreuses exceptions, la règle est que la fièvre marche de front avec les lésions internes. Tant qu'il y a peu de foyers dans un des sommets, il y a peu de fièvre, ou elle manque. Elle s'établit à mesure que les foyers se multiplient, s'étendent et qu'ils sont de plus en plus disposés au ramollissement et à la nécrose moléculaire.

Pendant les premiers temps on observe quelquefois le type pseudo-intermittent de la fièvre, type qui peut devenir plus prononcé encore à l'époque de la fièvre hectique. Toutefois un examen attentif fait éviter facilement une erreur de diagnostic. Le type n'est pas franchement intermittent, l'élévation de la température et l'accélération du pouls persistent, quoiqu'à un moindre degré, après les paroxysmes; la rate n'est pas engorgée; l'état général du malade se détériore et l'examen attentif de la poitrine lève bientôt les derniers doutes.

Dans d'autres cas le type fébrile a une apparence tout à fait typhoïde. La maladie thoracique a marché d'une manière latente, l'examen de la poitrine ne révèle que peu d'altérations physiques, mais la température est élevée. Toutefois sa marche est bien plus irrégulière, bien moins rapidement ascendante que dans la fièvre typhoïde ; la roséole, les symptômes intestinaux, l'engorgement de la rate manquent. Puis l'allure de la maladie est traînante et la poitrine offre bientôt des signes de moins en moins douteux.

Les sueurs nocturnes accompagnent souvent la fièvre ou la précèdent même; légères chez quelques-uns, elles sont très-incommodes chez d'autres. Leur persistance pendant une longue période n'est pas rare; elles cessent cependant lorsque la maladie se ralentit ou s'arrête dans sa marche.

Des variations du pouls dans la phthisie. — Quelque imprtantes qu'elles soient, les variations ne sont nullement le

reflet fidèle de l'intensité de la fièvre. De bonne heure la plénitude et la tension de l'artère diminuent et bientôt le pouls s'accélère. On y fait peu d'attention d'abord, car pendant des mois l'augmentation de fréquence des pulsations peut n'être que de 8-12 par minute ou même au-dessous. Lorsqu'on les compte souvent, on constate de bonne heure qu'elles atteignent par moments le chiffre de 96 à 100, surtoutle soir, au lieu des 84-88 d'accélération légère. Cette fièvre d'une période peu avancée disparaît souvent, lorsque les foyers restent peu nombreux et bien localisés. Du moment que ceux-ci progressent en étendue, en nombre, en degré d'altération, on trouve le pouls plus habituellement accéléré, 84-88 le matin, 92-100 et au delà le soir; en même temps il faiblit. A mesure que la destruction fait des progrès, le pouls diminue de force et s'accélère encore, 96-100 le matin, 104-108-110 le soir et au commencement de la nuit. Sous l'influence du pneumothorax il peut atteindre d'abord 144 pulsations par minute, pour redevenir moins fréquent les jours suivants. Pendant les derniers temps de la vie il est habituellement fort accéléré, 116 à 120 par minute et très-petit. La fréquence du pouls est de 1/5 à 1/4 plus grande chez l'enfant que chez l'adulte. L'irrégularité du pouls peut survenir sous l'influence de la faiblesse et de l'altération graisseuse du cœur, ou être amenée par une complication céj rébrale.

Des changemen

ts de la température dans le cours de la phlhisie pulmonaire.

Je renvoie le lecteur aux nombreux détails et tableaux publiés clans ma clinique des maladies de poitrine, et je n'en

donne ici que le résumé.

La marche thermique de la phthisie est celle des inflammar

CHANGEMENT DE LA TEMPÉRATURE. 127 tions chroniques en général; elle ne présente pas de particularités spécifiques. La disposition pyrogène individuelle exerce une influence considérable. Bien que l'augmentation delà température ne soit pas habituellement très-élevée, c'est par sa durée et par l'ir régularité de sa marche qu'elle contribue puissamment à affaiblir les malades. L'âge et le sexe n'ont aucune influence directe sur la marche thermique. Comme celle-ci n'est pas nécessairement corrélative aux influences extérieures ni aux phases de la maladie, il est probable que des produits pyrogènes d'intensité différente peuvent se développer dans des circonstances en apparence analogues.

La chaleur fébrile matinale peut manquer assez longtemps. Peu à peu elle dépasse de l°à 1°,5 l'état normal. De 37°,7 à 38° d'abord, elle peut ainsi arriver à 38°, 5, aller même à 39°. Lorsqu'elle dépasse habituellement 38° dans la matinée, la maladie est ordinairement en pleine progression. Le maximum peut être plus élevé, le minimum au-dessous de l'état normal, mais ces chiffres extrêmes n'ont pas une grande valeur. Vers la fin de la maladie, une température normale ou inférieure à la moyenne, dans la matinée, est l'effet de l'épuisemeni.

Si, pendant les premiers temps, la fièvre peut manquer, être passagère ou peu considérable dans la matinée, la chaleur fébrile s'accentue davantage et de bonne heure vers le soir. Sauf des chiffres exceptionnellement plus élevés, elle atteint peu à peu 38°, 5, 39° et 39°,5; il n'est pas rare de la voir monter à 40°, mais il est exceptionnel qu'elle dépasse ce degré. Lorsque le collapsus progressif s'accentue, la moyenne de la tenpérature, dans la soirée, peut tomber à 38°, 5 et même 38°.

Le type ordinaire de la fièvre est donc rémittent. Dans la matinée le thermomètre arrive peu à peu à 37°, 8, 38°, 38,5°, 39° même, le soir à 39° et jusqu'à 40% exceptionnellement à 41°.

L'épuisement du collapsus diminue les deux moyennes thermiques de 1°, 1°,5 et au delà.

La phthisie aiguë ou subaiguë peut bien présenter une température habituellement très-élevée, mais la règle est que la chaleur n'y diffère pas sensiblement des moyennes de la phthisie chronique. Dans celle-ci une température habituellement haute s'explique quelquefois bien difficilement et n'est nullement en rapport constant avec la progression des altérations anatomiques.

Pendant les dernières semaines ou les derniers jours, j'ai observé quelquefois des refroidissements passagers, le thermomètre ne marquant pendant quelques heures que 35°, 34% même 33° et une fois 32%5.

Lorsqu'on mesure la température toutes les trois ou toutes les deux heures, on est frappé de l'irrégularité dans les rémissions et les exacerbations ; elles paraissent bien plus accentuées encore que lorsqu'on n'emploie le thermomètre que deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures. Cette irrégularité de la marche thermique, cette véritable ataxie du calorique a quelque chose de caractéristique pour les courbes des phthisiques, des tuberculeux en général. L'irrégularité des rémissions est encore augmentée lorsque, vers la fin, l'influence de l'épuisement agit irrégulièrement et davantage sur la chaleur matinale que sur celle du soir. Le type inverse, la diminution progressive de la chaleur du matin au soir, n'est qu'intercurrent, durant un à deux jours. En appliquant le thermomètre à deux heures de distance, j'ai plus d'une fois constaté une différence de 1° et au delà entre les deux mensurations.

Lorsque la maladie s'arrête dans sa marche ou qu'elle s'améliore notablement, la fièvre diminue, ou cesse peu à peu complètement; dans ces cas la température matinale peut

SYMPTOMES FÉBRILES. 129 rester pendant quelques jours au-dessous de la normale.

La fièvre hectique peut avoir des paroxysmes qui se manifestent souvent par un frisson initial; il est prononcé tantôt dans le milieu du jour, tantôt plutôt le soir, quelquefois deux fois dans les vingt-quatre heures; pendant ces accès la température augmente assez notablement, pour diminuer après leur cessation.

La température terminale, celle qui précède ou accompagne la mort, a été, dans les 2/5 de nos observations, normale ou audessous de la normale, de 37°, 36°, plus rarement de 35° ou de 34°. Mais dans les 3/5 de nos cas, la température terminale a été fébrile, de 38° à 39°, même 39°,5. Exceptionnellement le thermomètre atteint 40° pendant l'agonie, dans un cas il marquait 42°. Dans laphthisie aiguë, la mort avec une température élevée acquiert une plus forte proportion que dans la tuberculose chronique. -

Jetons à présent un coup d'œil sur les diverses phases et les complications de la maladie.

Pendant les premiers temps d'une pneumonie disséminée, à marche lente, la température est normale pendant un' à plusieurs mois. Puis de temps en temps elle présente le soir une élévation qui atteint à peine 38°, puis celle-ci devient plus fréquente et plus marquée; en même temps la température s'élève aussi le matin de quelques dixièmes de degré. La maladie une fois bien déclarée et en voie d'extension, la fièvre peut encore manquer le matin, mais elle est prononcée le soir 38° 5 même 39°. Mais la règle est à ce moment le type rémiUent'à' chaleur modérée, jusqu'à 38° le malin, autour de 39° le soir Des qu'il y a arrêt ou amélioration locale, la température revient peu à peu à l'état normal; dans ces cas la fièvre cesse le matin plus vite que le soir. Une complication inflammatc

loi re

aiguë substitue momentanément sa courbe à celle de la pneumonie disséminée.

De bonnes conditions hygiéniques, le repos, le régime, un air suffisamment renouvelé agissent favorablement, aussi bien à l'hôpital que clans la pratique privée, sur la fièvre, tant que celle-ci n'est pas habituelle et hectique. C'est alors que les malades retrouvent un certain bien-être, passager ou plus durable Plus tard la multiplication et l'extension des foyers conduisent à une aggravation fébrile et thermique manifeste qui n'est pas en rapport direct avec le ramollissement et le travail nécrobiotique destructeur.

De fortes hémorrhagies pulmonaires, pendant les premiers mois, tendent à faire diminuer ou cesser la fièvre. La formation de cavernes et de foyers nombreux ramollis peut tout aussi bien avoir lieu avec une fièvre modérée qu'avec une plus intense. L'ataxie de beaucoup de courbes ne s'explique pas davantage par les variations dans l'évolution des produits morbides. Même pendant la phase terminale du marasme, la température peut rester élevée le matin et le soir, malgré l'action ordinairement réfrigérante du collapsus; cette action peut cependant se manifester sous la forme des refroidissements passager, considérables indiqués plus haut.

La pneumonie chronique à siège plutôt interstitiel avec tendance à l'induration n'amène pas de modification dans les eourbes; cet état se combinant tôt ou tard aussi avec la pneumonie disséminée broncho-alvéolaire, avec destruction des Ussus et formation de cavités plus ou moins volumineuses. Lorsque la pneumonie chronique passe à l'état subaigu, à la tu berculose miliaire, la fièvre peut augmenter dans quelques cas mais le plus souvent elle n'eu est pas sensiblement modifiée Ne voyons-nous pas, en effet, dans la marche chronique, tant