SYMPTOMES DU COTÉ DE LA PEAU ET DU TISSU CELLULAIRE

Modifications présentées par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané chez les pldliisiques.

Xous avons déjà parlé des sueurs nocturnes comme d'un des symptômes des plus pénibles pour ces malades. De bonne heure elles accompagnent la fièvre commençante, puis ses progrès, pour devenir abondantes et très-pénibles pendant la période hectique ; ces sueurs sont alors dites colliquatives (consomptives). Cependant l'influence du collapsus sur la diminution de la température peut influer plutôt favorablement sur les sueurs nocturnes. Les sudamina ne sont pas rares, mais ne deviennent guère incommodes, à moins que les malades ne soient malpropres et ne changent pas assez souvent de linge. Dans ces circonstances, j'ai vu souvent se développer la pityriasis versicolore, champignon de l'épiderme dû en bonne partie à la malpropreté. Vers la fin surviennent quelquefois de petites ecchymoses disséminées, mais la disposition scorbutique n'atteint guère de fortes proportions dans la phthisie.

Des infiltrations œdémateuses peuvent résulter de la faiblesse et d'une anémie profonde, ou bien être la conséquence d'une maladie des reins; l'œdème anémique est peu étendu. Je trouve l'œdème mentionné dans 15 pour 100 de mes observations; il résultait, dans la moitié, d'une néphrite chronique ou d'une dégénérescence amyloïde des reins. Dans ces cas, l'œdème paraît de bonne heure et s'étend, tandis que l'œdème anémique se montre tardivement et dépasse rarement les malléoles ou la partie inférieure des jambes. La péritonite tuberculeuse chronique peut donner lieu pendant les derniers mois à un œdème considérable des membres inférieurs, avec ou sans ascite.

Dans 6 pour 100 de mes faits, j'ai vu survenir, à une période avancée de la maladie, un œdème très-douloureux d'un des

membres inférieurs avec extension rapide ; il était dû à la thrombose d'une veine crurale, facile à sentir comme un cordon dur. Cet œdème unilatéral, un peu plus fréquent chez la femme, peut disparaître. Lorsque la thrombose s'étend, au contraire, jusque dans la veine cave, l'autre jambe s'infiltre à son tour et les deux membres restent œdémateux jusqu'à la fin.

Malgré le long séjour au lit, le décubitus est rare chez les phthisiques, ce qui est fort heureux, puisqu'il ne peut guérir que dans des circonstances exceptionnellement heureuses. Aussi l'ai-je vu, dans ces cas d'eschares gangréneuses heureusement rares, être pour les malades un tourment bien plus grand que tous les autres symptômes.

Des modifications de l'urine et des voies urtnaires dans la vhthisie.

J'ai fait sur ce sujet des études prolongées et attentives.

Dans toute une série d'observations j'ai fait déterminer la quantité d'urine excrétée dans les 24 heures, j'ai fait titrer ce liquide par rapport aux principaux éléments qui le constituent, j'ai comparé la quantité et la qualité de l'urine avec celles des aliments et des boissons, et avec le poids du corps. Mais toutes ces recherches laborieuses ne m'ont point donné jusqu'à ce jour de résultats satisfaisants.

La corrélation qui existe, dans les maladies fébriles aiguës, entre la fièvre et La quantité des urines, manque dans la phthisie ainsi que dans ses phases fébriles. La soif joue aussi un certain rôle; les boissons ingérées en certaine quantité augmentent la quantité d'urine, de même qu'une forte diarrhée et des sueurs abondantes la diminuent. Les variations dans les parties constituantes de l'urine, son poids spécifique, l'urée, l'acide urique, les chlorures, les phosphates répondent aux phases de la fièvre

SYMPTOMES DU COTÉ DES VOIES UR1NAIRES. 135 et à la quantité d'aliments ingérés, cependant avec de si nombreuses causes d'exceptions, que mes tableaux ne me permettent point d'établir une moyenne.

Si nous faisons abstraction de complications comme la néphrite ou la dégénérescence amyloïde avec albuminurie, la pyélite consécutive à une tuberculisation rénale, etc., nous trouvons la quantité de l'urine très-variable; mais vers la fin et pendant la fièvre hectique, ce liquide tend à diminuer, il présente en même temps une augmentation des urates et de son poids spécifique qui va jusqu'à 1,025 et au delà, surtout lorsque la quantité de l'urine descend au-dessous de 1000, de 500 centimètres cubes dans les 24 heures. Cependant, en moyenne le poids spécifique reste plutôt au-dessous de la normale, de même que la quantité d'urée excrétée dans les 24 heures est généralement plutôt diminuée, bien qu'on ait prétendu qu'elle soit généralement augmentée dans cette maladie. Cette cause de consomption n'est donc ni constante ni chimiquement démontrée.

Les complications du côté des reins ont existé en moyenne dans 1/10 de mes observations; sur ce nombre les 2/3 ont appartenu à la néphrite chronique, avec ou sans atrophie, et 1/3 à la dégénérescence amyloïde. La quantité d'albumine était considérable, sauf dans les cas de ratatinement rénal atrophique. Des cylindres albuminoïdes, graisseux ou en voie de cornifîcation (verhornung), ont accompagné cette albuminurie rénale. Du glycose en quantité notable ne se trouve que chez les tuberculeux qui le sont devenus à la suite du diabète sucré.

Lorsqu'il existe un catarrhe rénal ou vésical, on trouve dans ces urines plus ou moins de mucus, de leucocytes, de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien oa de phosphate magnésien. C'est dans ces cas aussi que l'envie d'uriner peut devenir

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plus fréquente et s'accompagner de sensations pénibles, même de ténesme vésical. L'incontinence ou la rétention sont plutôt en rapport avec des paralysies cérébro-spinales compliquant la maladie. Chez les femmes l'émission involontaire d'urine pendant les fortes quintes de toux peut devenir fort incommode. La matière colorante de la bile ne se trouve que passagèrement dans l'urine, lorsqu'il y a ictère.

Nous n'entrons pas ici dans plus de détails, car nous devons parler plus spécialement de la phthisie génito-urinaire dans la suite de ce travail.

Des modifications de l'état général dans la phthisie.

Il y a peu de maladies dans lesquelles les changements dans la santé générale aient l'importance qu'ils présentent dans la tuberculose. Cependant la maladie broncho-alvéolaire peut exister pendant un certain temps, faire même des progrès locaux, avec une certaine intégrité de la santé générale. La fréquence des altérations guéries d'un sommet pulmonaire, sans que les antécédents nous montrent une altération appréciable de la santé, sont une preuve irrécusable aussi de la guérison locale et définitive de ces lésions du poumon. Ne voyons-nous pas, d'une manière bien plus manifeste encore, les glandes lymphatiques superficielles se tuberculiser en assez grand nombre, sans que pendant des années les malades perdent leurs forces et l'apparence de la santé? La guérison d'infiltrations des glandes bronchiques et mésentériques, avec atrophie et calcification, n'est nullement rare non plus. Si nous analysons nos cas les plus typiques de tuberculose aiguë, l'examen anatomique nous démontre souvent que des milliers de granulations n'étaient que la conséquence, la métastase de foyers broncho-pneu mo-

ALTÉRATION DE LA SANTÉ GÉNÉRALE. 137 niques guéris ou ayant persisté longtemps dans une étendue restreinte. Nous ne voyons pas moins, même dans la classe pauvre, mais plus souvent parmi les malades aisés, la santé s'altérer en même temps que la tuberculose se développe dans un des lobes supérieurs. Puis l'état général redevient de nouveau satisfaisant et les malades paraissent pendant quelque temps jouir d'une belle santé.

Il est permis de conclure de tous ces faits que, si les éléments cellulaires des foyers broncho-pneumoniques et granuleux peuvent développer et développent souvent un pouvoir infectant de plus en plus délétère, cette qualité ne leur est pas nécessairement inhérente. Il est certain que la pneumonie disséminée à foyers alvéolaires ou instertitiels peut s'étendre, "puis s'améliorer, guérir même, sans conduire à la phthisie, terme commode, mais qui ne répond qu'à une des mauvaises phases d'évolution de ces maladies.

Si nous considérons donc tous ceux chez lesquels une inflammation disséminée chronique se développe dans un des sommets pulmonaires, dans leur ensemble, nous revenons complètement du tableau sombre et désolé que l'on s'est fait pendant longtemps de la tuberculose.

Toutefois, si comme cliniciens nous laissons de côté ces cas de guérison anatomique à marche latente, pour ne nous occuper que de ceux qui viennent à nous comme malades, nous sommes loin d'arriver à un optimisme exagéré. Du moment que les foyers dystrophiques se montrent et se multiplient, la tendance à l'altération générale existe et progresse avec le mal. Mais nous ne constatons aucune corrélation constante entre ces foyers et leur évolution d'une part, et la maigreur, la faiblesse et le marasme d'autre part.

Dans quelques cas l'altération générale de la santé est pour

ainsi dire initiale. Nous la constatons à une époque où ni l'auscultation, ni le thermomètre ne nous donnent encore d'indices certains. Bientôt cependant la température très-bien contrôlée montre une tendance à l'augmentation, irrégulière et peu considérable encore, mais progressive, et cet examen m'a été plus d'une fois précieux. Puis les malades chez lesquels les signes physiques des foyers se sont montrés à leur tour, perdent la fraîcheur, l'air de santé, la vivacité du regard, et leur physionomie porte l'empreinte d'une certaine fatigue; leur entrain, leur vivacité diminuent, ils se sentent moins aptes à leur travail habituel, régulier et soutenu ; l'exercice les fatigue plus vite que de coutume, et bientôt ils commencent à maigrir. Ils sont vite essoufflés, ils se refroidissent facilement et, outre leur toux déjà habituelle, ils sont disposés à des catarrhes pul-" monaires intercurrents, parfois très-opiniâtres. La maigreur de la poitrine frappe de bonne heure les malades et leur entourage. Les fosses sus-claviculaires sont plus profondes, les clavicules plus saillantes; de même que les omoplates,' les côtes apparaissent davantage, les muscles pectoraux ont diminué de volume et de fermeté, l'extensibilité thoracique est devenue inégale. On a désigné autrefois cet ensemble comme habitus phthisique, tandis qu'en réalité il n'est que l'effet de la maladie et du marasme commençant et progressif qu'elle amène.

En même temps que les forces et l'embonpoint diminuent, l'appétit devient irrégulier, capricieux, diminue progressivement et arrive par la suite jusqu'à l'anorexie. Dans tous ces cas, cependant, la maladie de progressive peut devenir stationnaire ou s'améliorer notablement, et c'est alors que peu à peu aussi l'état général s'améliore notablement. Chez quelques malades, la santé s'est même soutenue passablement, malgré les progrès locaux des altérations.