ALTÉRATION DE LA SANTÉ GÉNÉRALE

J'ai analysé bien attentivement mes observations pour savoir Lrquoi la santé générale s'altérait si différemment suivant es malades et assez souvent avec des lésions en apparence semblables. Mais jusqu'à présent je n'ai pas pu en découvrir les causes, n'accuser que la prédisposition individuelle, ce qui a'est pas expliquer et n'est autre chose qu'exprimer le même problème en termes différents.

Malgré cette latitude des variations dans la santé générale, les progrès continuels de la maladie n'en conduisent pas moins bien souvent au marasme, à la phlhisie. La faculté du travail physique et intellectuel diminue de plus en plus, les malades éprouvent le besoin du repos, et bientôt ils sont habituellement alités. La maigreur fait d'abord disparaître la graisse, puis les muscles deviennent plus grêles, plus flasques, surtout à la face et à la poitrine; aussi les os deviennent-ils de plus en plus saillants; les organes internes maigrissent à leur tour et peu à peu le marasme atteint son plus haut degré.

Le visage présente une pâleur de plus en plus prononcée, il est quelquefois momentanément plaqué de rouge aux joues pendant les forts accès de fièvre hectique. Vers la fin il est trèspâle, les os des pommettes sont saillants, les yeux ternis et enfoncés ; la physionomie exprime l'apathie, la tristesse, quelquefois la souffrance. Le teint passe peu à peu de la pâleur au jaune paille; parfois il y a un peu de cyanose aux lèvres et au nez. Les enfants prennent un air sénile très-pénible à voir. Les muqueuses se décolorent aussi de plus en plus. Un tel épuisement ne peut se terminer que par la mort.

Ce tableau sera complété par ce que nous allons dire du svstème nerveux.

Des modifications du côté du système nerveux dans la tuberculose.

Nous ne parlerons ici que des troubles fonctionnels généraux, réservant la description des troubles plus profonds et plus localisés pour la description des affections tuberculeuses dos méninges, du cerveau et de la moelle épinière.

Avant d'entrer dans quelques détails sur les troubles nerveux habituels dans la tuberculose, je dois dire deux mots de quelques complications. Les cysticerques du cerveau et des méninges se sont rencontrés un certain nombre de fois dans mes autopsies de phthisiquesàBreslau. Dans quelques cas leur existence avait été tout à fait latente; dans d'autres ils avaient donné lieu a une céphalalgie intense et persistante, à des spasmes Uniques bornés à une des extrémités, à des convulsions plus étendues et même à des accès tout à fait.épileptiformes. Un de nos malades est mort dans un de ces accès; chez d'autres, des accès répétés s'étaient terminés par un étatsoporeux permanent, suivi de mort au bout de quelques jours.

J'ai trouvé dans quelques cas la complication d'une hémorragie cérébrale, avec un ramollissement circonscrit- les malades avaient offert pendant la vie les signes propres à ces altérations. Chez des enfants j'ai observé un certain nombre de cas d'otite interne avec carie du rocher; les petits malades avaient aussi présenté les symptômes propres à l'otite avec cane, compliqués quelquefois, suivant la propagation de la maladie, de ceux de la phlébite des sinus ou de l'encéphalite terminale grave. J'ai décrit ailleurs tous ces symptômes, leur enchaînement et leur marche, et il -serait trop long, superflu même, de les analyser de nouveau ici.

En passant aux troubles nerveux qui appartiennent à la

SYMPTOMES DU COTÉ DU SYSTÈME NERVEUX. Ui phthisie, nous rencontrons également tons les passages entre les troubles simplement fonctionnels et d'autres accidents ayant une base anatomique plus nette. C'est ainsi qu'aux suites de l'anémie et l'atrophie cérébro-spinales se joignent vers la fin ceux de l'œdème sous-arachnoïdien ou d'un épanchement intra-ventriculaire. Des névralgies en apparence périphériques peuvent avoir aussi une cause anatomique plus profonde: ainsi la sciatique peut être consécutive à la compression de l'origine du nerf par des glandes lymphatiques tuberculeuses intra-pelviennes; c'est ainsi aussi que la névralgie crurale n'est que la suite de la thrombose subite de la veine crurale.

La disposition d'esprit des phthisiques a été souvent décrite d'une manière trop optimiste. On a abusé du terme de spes phthisicorum. Au commencement les tuberculeux sont insouciants, parce qu'ils ne souffrent point ou peu, et encore sont-ils fort effrayés lorsqu'un accès d'oppression, un crachement de sang surviennent. Ils reprennent avec raison bon espoir lorsque leur état général s'améliore ; mais pour peu que la toux s'aggrave, que les forces diminuent, que la fièvre, les sueurs nocturnes surviennent, l'inquiétude reparaît. A ce moment les malades se font cependant encore volontiers illusion, parce qu'ils ne peuvent soupçonner la gravité possible de ces symptômes. En général leur disposition d'esprit varie avec la maladie. Lorsqu'elle s'aggrave, ils sont plus ou moins inquiets et le bien-être leur revient avec l'amélioration. Et ne contribuons-nous pas nous-mêmes à augmenter les illusions des malades par des paroles consolantes et en combattant les motifs d'inquiétude dont ils nous parlent?

Lorsque la phthisie progresse avec peu ou point de rémissions, les malades deviennent de plus en plus découragés, angoissés même; mais à mesure que les forces diminuent, l'apathie

s'empare d'eux. Lorsque des malades, arrivés près de leur fin, font des projets de déplacement, de voyages, est-ce l'espérance, ou n'est-ce pas plutôt leur extrême malaise qui leur fait désirer un changement? Au total, les tuberculeux offrent toutes les variabilités de disposition d'esprit propres aux maladies chroniques en général, tant que la marche de la maladie présente des variations dans son intensité ; puis, lorsque la maladie progresse, la confiance et l'espérance diminuent au fond; mais attaché comme l'homme l'est à la vie, toute bonne parole du médecin et de l'entourage, toute amélioration momentanée de quelques symptômes, ranime pour un moment son courage, et lorsque le découragement est devenu permanent, l'apathie de l'épuisement tend à le rendre moins pénible.

Je connais, d'un autre côté, plus d'un exemple de ma pratique hospitalière et privée, de suicide occasionné chez des phthisiques par leur triste conviction de ne pas guérir et d'avoir encore beaucoup à souffrir. Lorsque par une belle journée on se trouve dans une de ces localités balnéaires où les phthisiques se promènent habituellement, on est frappé de l'abattement et du malaise qu'exprime généralement leur physionomie et leur démarche.

Le sommeil des malades est souvent aussi loin d'être bon, interrompu par la toux, le malaise, la fièvre, pour peu que la maladie soit avancée. Aussi leur meilleur sommeil est-il celui des heures matinales. Cependant les malades exagèrent souvent leur insomnie. D'un autre côté, il est rare que les nuits soient mauvaises d'une manière continue et des nuits meilleures alternent le plus souvent avec de moins bonnes.

Les signes d'une anémie cérébrale prononcée appartiennent plutôt aux derniers mois ou aux dernières semaines de la maladie. Les malades ont souvent des vertiges, des bourdonne-

SYMPTOMES DU COTÉ DU SYSTÈME NERVEUX. 143 ments d'oreilles, des douleurs de têle. Un état typhoïde particulier peut se montrer aussi à cette époque tardive, mais on l'observe aussi quelquefois de bonne heure, surtout lorsqu'une phase fébrile se développe rapidement avec une certaine intensité. Les malades se sentent très-faibles, ils sont dans un état soporeux habituel, interrompu quelquefois par un délire passager. La langue se sèche, le pourtour de la bouche et du nez se couvre d'un enduit fuligineux, dans les cas graves. Mais il est rare que les malades succombent dans cet état, lorsque la maladie n'est pas avancée; l'état typhoïde cesse et la maladie suit sa marche alternante ou progressive. Toutefois cet état est plus grave encore, mortel le plus souvent, lorsque la phthisie aiguë prend cette physionomie typhoïde.

L'épuisement qui conduit à la terminaison fatale s'accompagne aussi quelquefois de céphalalgie, de délire passager, alternant avec du coma. Le délire des ivrognes ne survient comme complication qu'à une époque bien moins avancée.

Plusieurs fois j'ai vu une phase terminale méningitiforme, quoique l'autopsie montrât plus tard l'absence de méningite et d'hydrocéphalie interne.

Un certain nombre de phthisiques gardent leur connaissance jusqu'au dernier moment.

Dans quelques cas exceptionnels, l'anémie peut provoquer à elle seule, vers la fin, des spasmes, des convulsions, la parésie même d'un membre.

L'encéphalopathie toxique est rare. L'urémie, suite d'altérations profondes des reins, en est le type le plus fréquent; des vomissements, des spasmes, des convulsions, du coma se montrent passagèrement, cessent ou reparaissent et conduisent alors à la mort dans un coma complet. Les diabétiques tuberculeux offrent aussi quelquefois des symptômes cérébraux termi-

uaux. Les malades perdent momentanément connaissance, une aphasie passagère survient, on constate une hémiplégie incomplète. Tous ces symptômes peuvent disparaître ou hien conduire à un état comateux, avec céphalalgie, quelquefois avec convulsions, qui se termine par la mort.

Les troubles des sens des tuberculeux ne sont pas fréquents. Les granulations delà choroïde, découvertes par Cohnheim, ne m'ont pas paru donner lieu cà des troubles correspondants de la vue.

La conjonctivite chronique, l'iritis, la choroïdite ne sont pas très-rares, quelquefois cà la suite d'une complication syphilitique. Lorsque des scrofuleux meurent phthisiques, on constate quelquefois tous les signes et plus tard toutes les altérations de l'ophthalmie des scrofuleux.

Les troubles de l'ouïe et les altérations de l'oreille interne s'observent plus souvent que les troubles de la vision. On voit des tuberculeux avoir l'ouïe de plus en plus dure, après l'avoir eue bonne avant la maladie. On constate quelquefois alors la perforation ou la destruction partielle de la membrane du tympan, mais sans écoulement purulent, Il est fort possible que dans ces cas des granulations, des petits foyers tuberculeux se forment dans l'oreille moyenne et y excitent une inflammation chronique. Il serait donc bien opportun d'examiner avec soin l'oreille moyenne et interne des phthisiques.

On connaît mieux l'otite profonde, consécutive à la carie du rocher; on est même allé trop loin, en regardant cette carie comme toujours tuberculeuse, ce que j'ai prouvé être une exagération. Dans mes autopsies d'otite interne, chez des enfants tuberculeux, avec écoulement purulent ou sanieux, avec surdité, avec paralysie du nerf facial même, j'ai observé tous les passages entre la carie du rocher, la destruction partielle du