MARCHE DE LA PHTHISIE

Marche de la phthisie.

Excluant complètement ici la phthisie aiguë, nous devons cependant faire remarquer que la forme chronique peut prendre à ses diverses phases une marche aiguë ou subaiguë. Il est souvent très-difficile de fixer le début de la phthisie, surtout chez des malades qui toussent déjà depuis un certain temps par suite d'une autre maladie. En thèse générale, le début et la marche de la phthisie pendant les premiers mois sont lents, insidieux; il y a des alternatives de mieux, de bien-être même et d'aggravation, plus rarement on observe de bonne heure déjà une marche continue. Le plus souvent le passage de symptômes peu alarmants à une phase plus sérieuse, les progrès même des signes fournis par l'auscultation et la percussion, suivent une marche si graduelle qu'il n'est guère possible de diviser la maladie en périodes, en stades fixes et distincts. Depuis Laennec on a imposé plutôt à la marche de la phthisie des caractères anatomiques, tels que les phases du tubercule cru, du ramollissement, des cavernes. Mais ne trouve-t-on pas bien souvent des foyers récents, des granulations, des foyers plus volumineux, fermes et caséeux encore, à côté d'autres qui sont en pleine voie de ramollissement? Des cavernes n'exislent-elles pas souvent déjà au sommet, lorsque des foyers durs encore, ou peu ramollis, existent dans le lobe moyen, et que des granulations et des petits foyers alvéolaires jaunes commencent à se multiplier dans le lobe inférieur des poumons?

Abandonnant donc l'idée de périodes fixes, on peut admettre

seulement des phases diverses : celle de la maladie commençante, celle de l'affection bien déclarée et progressive, ou celle, au contraire, de l'état stationnaire, de l'amélioration, de la guérison. La maladie progressive avancée conduit de son côté à la phase qui, anatomiquement destructive, se traduit cliniquement par le marasme, la fièvre hectique, la consomption, l'épuisement ordinairement mortel.

Résumons en quelques traits les principaux caractères. La marche latente d'une altération de l'un ou des deux sommets est si peu rare, que nous rencontrons des lésions guéries dans un assez grand nombre d'autopsies de malades qui ont succombé aux affections les plus diverses. D'un autre côté, l'étude attentive des antécédents nous permet de faire remonter chez beaucoup de tuberculeux les premiers symptômes, une toux sèche, rare encore, une diminution des forces, des douleurs vagues et fugitives dans la poitrine, etc., à une époque bien antérieure à celle que le malade indique. Toutefois l'interrogatoire le plus attentif peut ne faire découvrir aucun symptôme et même aucun malaise jusqu'au moment où un crachement de sangabondant fait penser que la maladie existe à l'état latent depuis quelques mois déjà. Dans d'autres circonstances le malade se dit parfaitement bien, nous l'auscultons et nous sommes étonnés de trouver les signes non douteux du catarrhe de l'un des sommets pulmonaires.

Peu à peu les signes deviennent plus manifestes; la fièvre survient de temps en temps, le pouls s'accélère un peu, le malade est essoufflé, surtout après toute ascension, la toux est plus fréquente, elle est opiniâtre et résiste aux calmants, à l'opium; les sueurs nocturnes s'établissent, les signes stéthoscopiques indubitables s'étendent, la matité de la partie supérieure d'un ou des deux sommets devient plus complète et plus éten-

MARCHE DE LA PIITII1SIE. loi

due, la respiration bronchique vient se joindre aux râles du catarrhe ; l'état général s'altère de plus en plus; en un mot, la maladie est nettement déclarée.

En même temps que de nouveaux foyers se forment, de plus anciens se ramollissent, se désagrègent et les produits de leur décomposition sont absorbés, portés au loin par le torrent de la circulation. La fièvre est continue, rémittente, forte surtout le soir; le pouls est habituellement accéléré, davantage aussi le soir. La toux, devenue habituelle, est surtout incommode pendant la nuit. L'expectoration s'est bien établie aussi. Les crachats, plutôt purulents, ont des bords déchiquetés, sont plats et parsemés de taches et de stries d'un jaune terne; de temps en temps ils sont colorés de sang. La dyspnée augmente, les douleurs thoraciques sont plus pénibles, les signes physiques annoncent le travail destructeur; les cavernes, en même temps que les foyers, se multiplient dans les deux poumons. Des symptômes graves du côté du larynx, une diarrhée opiniâtre qui ne cesse plus, sont survenus; l'appétit est devenu presque nul et le malade meurt épuisé, si la vie n'est pas abrégée par le pneumothorax, la perforation de l'intestin, des accidents cérébraux ou méningitiques, une pneumonie ou une pleurésie terminales, une colite diphthériLique.

Toute la maladie peut donc, dans l'espace d'une année ou en moins de temps, parcourir ces phases successives du début, de l'accroissement, de la consomption, jusqu'au terme fatal. Ce type continu est cependant loin d'être la règle générale, même dans les classes pauvres. Si l'aisance et une bonne hygiène ne peuvent pas toujours empêcher cette marche grave et progressivement destructive, celle-ci est cependant relativement rare dans de bonnes conditions extérieures, car la disposition à la marche alternante, à un mieux souvent inattendu, à

une durée de ce mieux pendant des semaines, des mois, plus longtemps môme, appartient en propre à la marche habituelle, à Vhisloire naturelle de la phthisie. Cette même tendance, qui nous fait trouver si souvent à l'autopsie les signes non douteux de foyers broncho-pulmonaires des sommets et des lobes supérieurs guéris, continue souvent à protéger les malades atteints de lésions plus prononcées. Laennec connaissait déjà ce fait, lorsqu'il disait que le malade succombait rarement à la première atteinte des foyers tuberculeux. Ce terme de « rarement » est exagéré, mais la tendance à un développement non continu, à une marche alternante et avec des phases d'amélioration, est inhérente à la phthisie dans ses premières phases.

Toutefois la cause première qui a présidé au développement des foyers broncho-alvéolaires continue d'agir; le mieux souvent n'est qu'un sursis. De nouveaux foyers se forment, un arrêt momentané suspend peut-être encore une fois leur action délétère, mais peu h peu la marche devient continue, progressive; les foyers broncho-pneumoniques, la tuberculose sont

devenus phthisie.

Mais cette histoire naturelle n'est nullement épuisée par les diverses manières d'être indiquées. Les symptômes intestinaux, après les alternatives mentionnées, peuvent tellement prédominer, que les malades semblent succomber à une affection intestinale prolongée. — Dans un nombre assez considérable de cas, la localisation commence, contrairement h la loi de Louis, dans un tout autre organe, dans un autre groupe d'organes que les voies respiratoires. La marche de la maladie est alternante ou continue, mais les symptômes pulmonaires manquent ou ne surviennent que tardivement. — Chez d'autres malades la fièvre manque ou n'est que passagère, la marche est lente, la santé générale se maintient, et si pendant des années on ne

MARCHE DE LA PHTHISIE. 453 constatait pas les progrès de la broncho-pneumonie par foyers disséminés, plus tard confluents, avec cavernes et une toux habituelle, avec une expectoration abondante, on se douterait à peine qu'il s'agit d'une phthisie; on prendrait plutôt la maladie pour un catarrhe chronique. On croirait volontiers quelquefois, en cas pareil, à une erreur de diagnostic, si l'autopsie n'avait pas souvent démontré que tout ce cortège de symptômes et cette marche appartenaient à la phthisie.

Dans des cas plus heureux encore le mal ne s'est pas étendu bien loin; un lobe supérieur est resté atteint seul; le mal est pour ainsi dire resté local, sans fièvre, sans dépérissement, et malgré la pneumorrhagie survenue de temps en temps, la santé générale est restée bonne pendant des années. Oui, cette santé générale restée bonne, c'est l'essentiel. Aussi ne voyons-nous pas le contraire sans avoir une vive inquiétude, lorsque l'auscultation et la percussion tendraient à nous tranquilliser. Ne constatons-nous pas chez ces malades que de jour en jour la santé générale s'altère, que l'amaigrissement, la faiblesse, la fièvre, les malaises divers existent et progressent d'une façon disproportionnée avec les signes locaux en apparence peu graves encore?

Parmi les groupes de symptômes qui aggravent la maladie, il faut compter les ulcères profonds du larynx, une dyspnée habituelle intense, la putréfaction du mucus bronchique qui peut s'étendre aux terminaisons alvéolaires, la bronchectasie avec stagnation ou difficulté de l'expectoration. Lorsque pendant longtemps les foyers sont restés bornés à un seul côté de la poitrine, la maladie peut rester relativement bénigne, tant que le lobe supérieur n'est pas dépassé; mais le poumon une fois atteint dans toutes ses parties, l'autre poumon ne tarde pas à être pris aussi de plus en plus profondément. Le malade,

qui pendant longtemps n'a été que tuberculeux, avec des foyers broncho-pulmonaires localisés, est devenu phthisique. En parlant bientôt des diverses formes de la tuberculose, nous compléterons encore ce que nous avons à dire sur la marche, de même que l'étiologie et la pathogénie nous ont déjà éclairés sur plus d'un point obscur de la marche de la phthisie.

Des terminaisons et de la durée des maladies tuberculeuses et de la phthisie chronique.

Après avoir cru pendant longtemps à l'incurabilité de la phthisie, on a exagéré la fréquence de sa guérison, depuis que Boudet, Guillot, Beau et d'autres ont démontré la fréquence de la calcification et de l'atrophie d'anciennes lésions pulmonaires. On est allé trop loin en ce sens, en considérant tous ces anciens foyers comme d'origine tuberculeuse ou bronchopneumonique; le fait général de la fréquence des foyers tuberculeux guéris n'en est pas moins vrai. L'équilibre s'établit entre le pessimisme de la première moitié de ce siècle, et l'optimisme exagéré de quelques auteurs modernes, lorsqu'on invoque l'observation clinique, tout autant que l'anatomie pathologique, pour vider cette grave question du pronostic.

L'anatomie pathologique nous ayant montré que non-seulement des foyers peu nombreux, mais aussi des foyers plus étendus, en plus grand nombre et à toutes leurs phases de développement, même de destruction, jusqu'aux cavernes, pouvaient guérir, nous sommes arrivé, en confrontant ces faits anatomiques avec l'observation au lit du malade, à envisager la phthisie comme curable et en assez forte proportion. Je ne vais pas trop loin en fixant ce chiffre entre un quart et un tiers du nombre total des cas, tout en admettant qu'assez souvent la guérison n'est pas durable.