TERMINAISONS DE LA PHTHISÎE CHRONIQUE
Nous insistons ici de nouveau sur ce fait que la guérison est plus facile et plus fréquente dans les cas où il s'est manifesté de bonne heure une pneumorrhagïe ; ce phénomène est capable, dans un certain nombre de cas, d'anémier les parties malades du poumon et de favoriser ainsi leur atrophie, leur induration, leur pétrification. Une fois la fièvre établie, la marche progressive mise hors de cloute, le mal peut encore s'améliorer, guérir même. J'ai vu un certain nombre de fois tout un lobe pulmonaire s'atrophier ainsi, avec une sorte de retrait cicatriciel. Mais en général la guérison a lieu en proportion inverse du nombre des altérations pulmonaires et du degré de destruction qu'elles ont entraîné. Dans ces circonstances graves cependant, la marche peut se ralentir, l'état stationnaire même peut encore s'observer, et même on peut porter un pronostic relativement favorable; malgué une augmentation rapide des lésions anatomiques l'état général reste passable. Nous voyons rarement des exemples semblables dans les hôpitaux et dans les cliniques, tandis qu'il n'est pas trop rare de les rencontrer dans les stations hivernales des phthisiques.
Ces cas heureux offrent-ils dans la majorité des cas des chances d'une guérison durable? Malheureusement ce n'est pas souvent le cas. Mais pour juger les proportions de guérison temporaire, il faut suivre un certain nombre de malades pendant bien des années et principalement dans la pratique privée, dans laquelle nous pouvons observer les malades pendant longtemps et établir, pour ainsi dire, leur biographie pathologique. J'en citerai un exemple frappant. Dès le commencement de 1860 j'ai eu à Breslau une clientèle de consultation très-considérable. En 1866 j'ai fait une liste d'un certain nombre de malades chez lesquels j'avais vu la phthisic s'arrêter, puis guérir. Lorsque
j'ai quille Breslau en 1874, un tiers de ces malades guéris vivaient encore. Tous les autres avaient succombé dans le cours des années précédentes à de nouvelles atteintes broncho-pneumoniques ou granuleuses, les uns à une phthisie aguë, les autres à une rechute à marche lente ou progressive. Plusieurs jeunes filles guéries, après des hémoptysies abondantes, une toux prolongée, avec altération de la santé générale, étaient redevenues florissantes. Puis elles se sont mariées, mais la première ou la seconde grossesse, ou les couches ont réveillé le mal endormi et ont lait succomber ces jeunes femmes à la phthisie. D'autres malades du sexe masculin pourraient encore espérer une longue vie, mais, malgré tous les avertissements, ils se sont livrés à toutes sortes d'excès, ont eu la syphilis constitutionnelle et ils ont été ainsi pour une bonne part dans leur mort prématurée. Cependant un tiers des malades de cette liste avait vaillamment résisté depuis des années.
Les phthisiques peuvent donc guérir définitivement, mais il n'est pas moins vrai que, même dans les circonstances en apparence les plus heureuses, l'épée de Damoclès reste suspendue au-dessus de leurs têtes. Heureusement que la plupart du temps ils ne s'en doutent pas, et même le médecin qui les engage avec le plus de sollicitude à la prudence, ne leur dit pas ses inquiétudes sur leur avenir.
Nous avons déjà vu que de bonnes conditions hygiéniques, aidées surtout du bon vouloir des malades, favorisaient indubitablement les chances de guérison. Mais il ne faut pas moins tenir compte d'une série de fails opposés, dans lesquels la marche a été bénigne au milieu de circonstances extérieures défavorables. J'ai vu un certain nombre de malades de l'hôpital, un plus grand nombre encore de la policlinique supporter tout aussi bien la maladie, arriver à un état stalionnaire, à une
TERMINAISONS DE LA P11THIS1E CHRONIQUE. 157 amélioration passagère, à une guérison prolongée môme, malgré de mauvaises conditions hygiéniques. A Breslau j'ai été consulté chaque année, en été, dans la saison où les malades se rendaient aux stations balnéaires utiles aux phthisiques, par un certain nombre de juifs polonais pauvres, vivant habituellement dans un mauvais climat et dans des conditions hygiéniques fâcheuses. Ces malades, hommes et femmes, atteints de tuberculose à divers degrés, m'ont fourni un certain nombre de cas d'amélioration et de guérison surprenantes de phthisie. Les ouvriers et les ouvrières de Breslau que j'ai vus à la policlinique ne se trouvaient pas dans de meilleures conditions et pourtant le nombre de cas d'amélioration, mieux, de guérison de la phthisie n'a pas été moindre que dans le groupe précédent; cependant avec la meilleure volonté ils ne pouvaient arriver à une hygiène appropriée à la gravité de leur maladie. Je me rappellerai toujours un pauvre portier d'un des premiers hôtels de Breslau que j'ai traité en 1861 pour une maladie fort grave des poumons : crachements de sang répétés, toux habituelle avec expectoration abondante, amaigrissement, fièvre hectique, rien n'y manquait. Je l'ai finalement gardé pendant quelques mois à l'hôpital, où tout fait craindre l'issue fatale à courte échéance. Eh bien ! ce malade est sorti, a fait un séjour à la campagne; son état, si grave, s'est peu à peu amélioré, et au bout d'une année il paraissait guéri; il avait de nouveau un air florissant, son embonpoint antérieur, ses forces ordinaires; il ne toussait plus. Il reprit alors son service eL s'exposa pendant des années à toutes les fatigues, veilles et refroidissements auxquels l'exposait son état. Après avoir été bien portant pendant près de cinq ans, il n'eut une rechute qu'en 1871 et mourut phthisique six mois après.
158 BUONCHO-PNEUMONIE TUBERCULEUSE.
Il est donc certain que la tendance à une marche favorable, arrêt, amélioration, guérison, est jusqu'à un certain point inhérente à la maladie. Il est certain aussi que les pauvres en ont assez souvent le bénéfice, que la guérison peut survenir dans les climats ordinaires, dans ceux du nord même, tout aussi bien que dans les stations hivernales des phthisiques. Toutefois il est démontré qflie cette tendance heureuse est singulièrement favorisée par de bonnes conditions hygiéniques.
Malgré toutes les chances favorables possibles, les cas heureux, dans leur ensemble, forment la minorité.
La phthisie a donc une tendance à la terminaison fatale qui survient dans les 2/3 ou les 3/4 des cas, lorsqu'on observe les malades pendant assez longtemps pour connaître l'issue aussi bien après une longue durée de la maladie qu'après une marche moins lente. Nous savons aussi que la mort peut être hâtée par la tuberculose aiguë, par des inflammations, des perforations terminales.
La durée totale de la maladie, dans les cas heureux, est, d'après ce que nous avons vu, très-variable. Des foyers d'un sommet peuvent se développer et se flétrir sans suites, sans qu'il y ait eu apparence de maladie. La tuberculisation manifeste s'arrête plus souvent au bout de trois à six mois de durée constatée, qu'entre six mois et un an. Après un an la marche lente avec guérison durable devient de plus en plus rare, et encore les malades ne sont-ils pas à l'abri des rechutes après des années de guérison.
Nous arrivons à des proportions plus nettement accentuées pour les cas mortels, même en y comprenant ceux de longue durée. Ma statistique étant basée sur l'observation clinique des hôpitaux, il est bien permis d'admettre que dans les classes
TERMINAISONS DE LA PHT1I1SIE PULMONAIRE. 159 aisées on trouve une plus forte proportion de cas de longue durée.
Le tableau suivant nous donne les proportions :
Durée de 3
mois
OD
cas
/ICQ
an
1 Va
ans
Durée de plus
de 11
Nous avons donc, dans 23. 4 pour 400, c'est-à-dire dans près du quart des cas, une courte durée totale de trois à six mois. Dans près de 46 pour 100 nous trouvons une durée de six à neuf mois, et dans presque 20 pour 400, soit 4/5 des cas, de neuf mois à un an de maladie. Nous trouvons donc que dans 59 pour 100 des cas, soit les 3/5 environ, la durée de la phthisie n'a pas dépassé un an. La durée de un à deux ans est encore de 22,4 pour 400, et nous avons comme résultat général que dans les cas mortels de la classe pauvre la durée ne dépasse pas deux ans dans les 4/5 des cas. Cependant, même dans ces conditions défavorables, nous avons encore près d'un cinquième des cas dans lesquels la durée a été de deux à onze ans et au-delà. Toutefois les 3/4 de ces faits, 45,5 pour 400, nous montrent une durée de deux à quatre ans, et 4,5 pour 400 seulement une plus longue durée.
J'ai ajouté dans ma clinique des maladies des voies respiratoires (II, p. 317) un tableau où se trouve analysée l'influence de l'âge et du sexe sur la durée totale des cas mortels. En voici
160 liROiNCHO-l'NEUMONlE TUBEUCULEUSE.
le résumé. L'influence du sexe sur la durée, aux divers âges, n'est pas considérable. Le nombre total est un peu plus considérable pour les hommes. De quinze à trente ans le nombre des femmes est un peu plus considérable, de trente à quarantecinq ans celui des hommes.
Mes analyses faites sur les causes prochaines de la mort, ont donné le résultat suivant :
Mort par épuisement 185 cas — 63 p. 100
» dans le collapsus asphyxique 40 » = 14 »
» par complication cérébrale 25 » = 8 »
n presque subite Il » = 5 »
» par pneumorrhagie 0 » = 3 »
» par péritonite 10 » = 3 »
» par divers accidents, œdème de la glotte, tétanos, urémie, pericar-
dite, fièvre typhoïde, etc 13 » = 4 »
La grande majorité des phthisiques succombe donc dans le marasme le plus avancé, l'épuisement le plus complet, avec pleine connaissance, ou dans un état soporeux consécutif à l'extrême anémie du cerveau. Dans presque 1/7 des cas l'oppression est très-prononcée pendant les derniers temps et dure jusqu'à la fin. Cette asphyxie terminale peut aussi être accidentelle, occasionnée par le pneumothorax, l'embolie pulmonaire, une inflammation terminale aiguë avec un fort épanchement dans la plèvre ou le péricarde. Dans la plupart de ces cas à terminaison presque asphyxique, la dyspnée avait déjà été intense et très-pénible pendant plusieurs mois avant la mort. Si beaucoup de pauvres phthisiques sont obligés de vider le calice jusqu'à la lie, la mort presque subite peut aussi les délivrer plus vite et être la conséquence d'une syncope suite d'un effort, d'un mouvement brusque, ou survenue sans cause appréciable. Une hémorrhagie dans les cavernes peut, sans être considérable,
DIVERSES FORMES DE LA BRONCHO-PNEUMONIE. 161 suffire aussi pour éteindre la lampe de la vie déjà très-vacillante.
La mort cérébrale n'est indiquée que dans 1/12 des cas. L'analyse anatomique la fait constater plus souvent, dans 1/8 des faits, mais les symptômes terminaux cérébraux peuvent manquer de précision et de netteté. Il en est de même de la péritonite, qui entraîne la mort aussi dans un plus grand nombre de cas que les symptômes caractéristiques ne l'indiquent. La péritonite par perforation peut même passer cliniquement inaperçue, tandis que le plus souvent elle donne lieu à des douleurs vives et au ballonnement du ventre, au refroidissement, à la décomposition rapide des traits. Cette fin péritonitique peut aussi avoir lieu sans perforation dans la péritonite tuberculeuse.
Si nous tenons compte de toutes les diverses causes de mort, nous y trouvons la même variabilité que nous avons appris à connaître dans tout le cours de la phthisie.
Diverses formes de la broncho-pneumonie : de la tuberculose chronique.
Les formes ne représentent que des types, sans délimitation fixe et ontologique aucune.
Forme latente. — Nous en avons si souvent parlé, qu'il est inutile de nous y arrêter de nouveau. Du reste l'absence des symptômes s'observe rarement au delà des trois ou six premiers mois; cependant j'ai cité des faits rares qui prouvent que les symptômes caractéristiques peuvent manquer jusqu'à la fin.
Forme broncho-pneumonique chronique ordinaire. — C'est là le type que nous avons le plus soigneusement décrit, aussi est-ce inutile d'y revenir. La forme pneumo-entérique en est une variété caractéristique par l'opiniâtreté de la diarrhée pen-
LEBERT
dant la seconde moitié ou les derniers mois de la maladie. Dans une autre variété, la tendance pneumorrhagique prédomine. La persistance des symptômes gastriques constitue une variété grave, la forme dyspeptique. Lorsque la maladie a commencé par un coup, une contusion des parois thoraciques, on a la forme traumatique, caractérisée par le début strictement attaché à la lésion extérieure. Dans des cas rares, le traumatisme est intérieur; j'ai observé deux exemples d'épingles avalées qui, arrivées au poumon, y sont devenues le point de départ d'une broncho-pneumonie opiniâtre suivie de phthisie.
Forme pneumonique interstitielle. — La pneumonie disséminée chronique peut débuter aussi bien par le tissu pulmonaire interstitiel que par les bronchioles et les alvéoles. Les foyers interstitiels peuvent s'étendre, devenir confluents et être le point de départ de l'atrophie cicatricielle de tout un lobe et au delà, amener ainsi une véritable cirrhose pulmonaire, avec bronchectasie. Dans ces cas, la marche est plus bénigne, plus lente, moins fébrile; mais ordinairement le travail inflammatoire se propage de bonne heure aux bronches et aux alvéoles, et on a alors le tableau de la phthisie ordinaire, mais à marche lente, tant que le tissu connectif est principalement malade. La pneumonie interstitielle a aussi de la tendance à amener le développement de nombreuses granulations interstitielles, d'une tuberculisation granuleuse aiguë des poumons et des autres organes. Les complications entériques s'y observent aussi, mais plus rarement et plus tardivement que dans la broncho-pneumonie disséminée chronique ordinaire.
Forme pneumonique diffuse. — Cette affection, plus rarement le point de départ de la phthisie chez l'homme que chez le singe, offre les signes ordinaires de la pneumonie pendant quelque temps, pour donner lieu plus tard aux signes de
DIVERSES FORMES DE LA BRONCHO-PNEUMONIE. 163 l'infection générale et de la dissémination locale des foyers. Le diagnostic peut être douteux tant qu'un lobe pulmonaire supérieur seul est pris, mais j'ai vu aussi la pneumonie d'un lobe inférieur donner lieu à tout le cortège de symptômes de la phthisie consécutive. Cette forme, dans laquelle des cavernes et de nombreuses granulations miliaires se forment volontiers pendant les derniers temps, a une marche assez rapide et est ordinairement mortelle dans l'espace de trois à six mois; la plus longue durée que j'aie observée a été de huit mois.
Nous apprendrons à connaître plus lard les phthisies péritonéale, urogénitale, celles des glandes lymphatiques, des os. Dans celles-ci, les poumons se prennent en même temps, ou plus tard, ou tardivement, ou restent intacts. Abstraction faite de ce dernier cas, cette phllùsie pulmonaire secondaire offre ordinairement bien moins de symptômes et ceux-ci surviennent bien plus tard que dans les organes primitivement atteints.
La forme laryngée peut être admise lorsque les symptômes du larynx ont existé dès le début et dominé la scène plus tard. Pendant un certain temps, les symptômes pulmonaires peuvent en être masqués. Outre la prédominance des signes d'ulcères laryngés, la fixation du mal à Fépiglotte et à son pourtour peut entraîner une gêne de la déglutition telle qu'elle devient une cause d'inanition.
La forme entérique offre un grand intérêt; elle peut dominer anatomiquement et cliniquement. Lorsque les ulcères profonds irritent le péritoine, on peut arriver à la forme entéropéritonilique. Les symptômes thoraciques peuvent survenir un peu plu& tard que les signes des ulcères intestinaux, ou ceuxci peuvent diminuer les signes du catarrhe des sommets et rendre les symptômes broncho-pneumoniques plus difficiles à contrôler. La forme ^entérique pure bien prononcée est rare
cependant et ne se trouve que dans 3 pour 100 de mes observations.
La forme pleurélique est un peu plus fréquente. Je fais abstraction des cas dans lesquels la tuberculose pulmonaire, latente encore, devient le point de départ d'une pleurésie avec épanchement. Il s'agit ici plutôt d'une exsudation abondante qui par sa ténacité, par la fièvre qu'elle excite, par l'altération de la santé générale, influe défavorablement sur toute la nutrition et rend les poumons secondairement tuberculeux. Exceptionnellement, la marche peut être subaiguë, par suite de nombreuses granulations miliaires rapidement développées.
La forme péritonitique n'est pas rare, en tant que due à une péritonite tuberculeuse intense et étendue. Mais la péritonite peut devenir dominante aussi dans le cours de la phthisie pulmonaire ordinaire. Je possède même une observation dans laquelle la péritonite chronique attirait principalement l'attention, bien qu'elle ne fût pas tuberculeuse.
La forme néphrétique se montre à Breslau dans 5 à 6 0/0 des cas. La néphrite chronique, après avoir longtemps persisté, conduit aux foyers broncho-pneumoniques et à la phthisie. Toutefois, il n'est pas toujours facile de distinguer la bronchite diffuse suite de néphrite, de la tuberculose disséminée.
La forme cachectique, due à une maladie débilitante de longue durée, n'est pas très-rare dans le cancer; elle se développe ordinairement dans un corps déjà très-affaibli, dont la nutrition est profondément troublée. La tuberculose des diabétiques appartient aussi a cette catégorie.
La phthisie d'origine syphilitique est loin d'être rare. Les tumeurs gommeuses peuvent offrir beaucoup de ressemblance avec les tubercules, mais leur siège et leur développement sont bien différents. Lorsque la syphilis constitutionnelle a
DIVERSES FORMES DE LA RRONCHO-PNEUMON1E. 163
donné l'impulsion au développement des loyers broncho-pneumoniques tuberculeux, rien ne les fait distinguer des produits tuberculeux ordinaires. D'après plusieurs faits observés, je considère cependant comme probable que l'absorption des produits syphilitiques et des gommes surtout peut provoquer directement les foyers broncho-pulmou aires tuberculeux.
La forme ostêilique présente pendant longtemps une carie, avec suppuration abondante des vertèbres, des os du bassin, des os des membres et surtout de leurs extrémités articulaires, des os du crâne, des rochers. La phthisie, dans ces cas, suit sa marche ordinaire. Cependant, dans quelques cas exceptionnels, j'ai vu la carie et laphthisie marcher ensemble ; même, plusieurs fois, j'ai vu des suppurations osseuses survenir après que la maladie de poitrine avait déjà fait des progrès.
La phthisie par cause mécanique est bien représentée par l'influence du rétrécissement congénital de l'orifice pulmonaire sur l'irrégularité de la circulation pulmonaire d'abord et sur la formation de foyers disséminés ensuite.
