DES POUMONS

Esquisse analomo-palliologique.

Je décrirai plus tard, dans un chapitre spécial, l'anatomie pathologique des maladies tuberculeuses des divers organes; toutefois il me faut anticiper ici et donner les principaux traitsanatomiques de la phthisie aiguë.

Les idées du jour sur les granulations tuberculeuses sont encore beaucoup trop schématiques. On part du type delà granulation miliaire demi-transparente. Mais dès le principe on voit tout aussi souvent des petites granulations jaunes, tout à l'ait intra-alvéolaires, ou devenues telles après s'être primitivement formées dans le tissu connectif interstitiel. Les bonnes préparations durcies et colorées démontrent aussi que des granulations en apparence pures et interstitielles ne sont que péribronchitiques. On voit aussi souvent la granulation simple entourée d'une hyperplasie péri bronchitique. On a donc, au lieu de la granulie simple et uniforme, déjà, dès le principe, un mélange de granulations miliaires interstitielles, de foyers miliaires intra-alvéolaires et de produits inflammatoires in-

ESQUISSE ANAT0M0-PATH0L0G1QUE. 167 terstitiels, depuis les plus circonscrits jusqu'aux traînées diffuses. Les granulations sont tantôt le point de départ, tantôt la conséquence de ces divers produits. Il n'est pas rare même d'observer des phthisies aiguës dans lesquelles la broncho-pneumonie disséminée joue le rôle principal : granulations miliaires jaunes d'abord, puis des foyers plus volumineux, confluents en partie, disséminés à travers les deuxpoumons. Du reste, laphtbisie aiguë, qu'elle soit granuleuse ou broncho-pneumonique, ou l'un et l'autre, n'est bien souvent que la phase terminale d'une broncho-pneumonie disséminée chronique, souvent à marche latente. Cette métastase granuleuse peut tout aussi bien avoir lieu d'une manière aiguë en dehors du poumon. La broncho-pneumonie peut engendrer des granulations tuberculeuses dans les méninges, dans le péritoine et même dans les voies respiratoires où elles peuvent n'occuper que la muqueuse bronchique et la plèvre. Un poumon peut aussi être secondairement atteint de granulie étendue, tandis que le mal a été pendant longtemps broncho-pneumonique dans l'autre poumon. D'un autre côté, nous observons des cas de granulie pulmonaire étendue, dans lesquels les organes secondairement atteints, les glandes lymphatiques, les testicules, la prostate, les os, ne renferment que des infiltrations ou des foyers circonscrits caséeux.

Dans les poumons, les granulations les plus nombreuses, Icb plus rapprochées, se trouvent clans les lobes supérieurs. G'esl là aussi qu'à côté de la granulie récente on rencontre souvent des foyers anciens guéris, des foyers encore en voie de progrès ou même des cavernes. A côté d'anciennes cavités on trouve aussi de petites cavernes de date récente, du volume d'un petit pois, d'une noisette. Il n'est pas rare de rencontrer quelques bronches dilatées; la muqueuse aussi montre de pe-

tites granulations. Une infiltration grise, demi-transparente d'une partie du lobe supérieur peut entourer les tubercules miliaires ou exister à côté d'eux. Le long des vaisseaux et des bronches on trouve les passages entre les granulations très-rapprochées et la péri-artérite, la péribronchite diffuse. Lorsque la granulie guérit, les granulations flétries sont entourées d'une grande quantité de pigment noir.

J'ai vu la broncho-pneumonie disséminée subaiguë devenir tellement conlluente que les foyers montraient à la coupe une infiltration à contours irréguliers, ressemblant à ceux des feuilles lobées, telles que celles du chêne, du phyllodendron.

Les petites granulations jaunes, alvéolaires, offrent au centre un détritus granuleux qui se colore facilement par le carmin et se décolore de nouveau en majeure partie sous l'action de la glycérine contenant 0,5 0/0 d'acide nitrique. Des débris de fibres élastiques se sont mêlés aux granules moléculaires, tandis qu'à la périphérie se trouvent de grandes cellules avec un petit noyau que le carmin colore faiblement. Tout autour, le tissu interstitiel renferme de petites cellules semblables aux leucocytes, dont quelques-unes sont aussi intra-alvéolaires. Les granulations miliaires non alvéolaires se composent de petites cellules rondes ou irrégulières, à noyaux peu distincts; celles-ci entourent souvent des cellules multinucléaires, dites géantes (Riesenzellen). Ces cellules sont interposées entre les fibres interstitielles normales, mais ces fibres peuvent tellement prédominer, que les granulations prennent un aspect fibreux. Dans le péritoine j'ai vu des granulations composées de fibres, de corps fusiformes et d'un petit nombre de cellules irrégulières. Aussi tous les anatomo-pathologistes ont-ils de tous temps parlé des tubercules fibreux.

Le tissu pulmonaire autour des granulations est quelquefois

ESQUISSE ANAT0M0-PATH0L0G1QUE. 169 emphysémateux et anémique, le plus souvent congestionné, jusqu'à l'atélectasie, jusqu'à l'hépatisation. L'emphysème peut aussi prendre une plus grande extension le long des hords supérieurs. Les adhérences pleurétiques sont parsemées de granulations. En général la plèvre est souvent le siège de tubercules miliaires, quelquefois de plaques irrégulières ressemblant à des gouttes de cire. Dans un quart de mes observations, la plèvre renfermait à l'autopsie 500 à 1000 grammes de liquide, ordinairement séro-purulent.

La muqueuse bronchique est hyperhémiée ou enflammée, rouge, tuméfiée, couverte d'un mucus puriforme; les bronches renferment assez rarement des tubes fibrineux. Dans quelques autopsies j'ai trouvé la muqueuse ramollie ou érodée. Lorsqu'on y fait attention, on peut se convaincre de, la grande fréquence des granulations tuberculeuses de la muqueuse trachéobronchique. Le cœur est quelquefois un peu dilaté à droite; ses caillots sont mous, noirs, en partie gélatineux, peu fibrineux. Les granulations du péricarde et la péricarditeexsudative ne sont pas rares dans la tuberculose aiguë. Plusieurs fois j'ai trouvé dans le péricarde une exsudation hémorrhagique. L'hydropéricarde peu abondant est fréquent. Des caillots adhérents peuvent se trouver dans une veine crurale, dans la jugulaire; l'embolie pulmonaire peut entraîner aussi rapidement la mort.

Les ulcères du larynx sont bien plus rares dans la phthisie aiguë que dans celle à marche- chronique ; dans quelques cas . cependant j'ai trouvé des ulcères profonds qui pendant la vie avaient donné lieu à des symptômes laryngés graves. Les granulations tuberculeuses sont communes clans le larynx. L'hyperplasie considérable des glandules peut leur ressembler. La trachée est rarement le siège d'ulcérations, sauf les petites éro-

sions consécutives aux tubercules miliaires. Les glandes bronchiques ont été malades dans 1/3 de mes cas : j'y ai trouvé des granulations et des foyers infiltrés caséeux, ramollis ou suppurés dans quelques cas.

La méningite tuberculeuse est chez l'adulte tout aussi bien une cause de mort que chez l'enfant. On trouve ordinairement, outre les granulations, une méningite plastique de la base, l'hydrocéphale interne et le ramollissement central. Les granulations, siégeant surtout dans la gaine lymphatique des vaisseaux sanguins, peuvent offrir tous les intermédiaires entre les tubercules miliaires isolés et une périlymphangite plus diffuse. L'hydrocéphale interne aiguë seule peut, du reste, être la cause de la mort cérébrale prompte, sans granulations méningées, et cela aussi bien dans la phlhisie aiguë que dans la forme chronique. Exceptionnellement j'ai constaté dans la tuberculisation aiguë des apoplexies cérébrales capillaires, des hémorrhagies entre les méninges et la pachyméningïte. La sclérose générale du cerveau a existé une fois comme complication.

Malgré la marche rapide de la phlhisie aiguë, les voies digestives sont rarement saines; des ecchymoses sont assez fréquentes dans l'estomac, de même que les altérations d'un travail inflammatoire superficiel. Les tubercules miliaires de la muqueuse gastrique sont moins rares lorsqu'on les recherche attentivement. Dans un tiers des cas je trouve des ulcères intestinaux rapidement formés, de préférence dans l'iléum et le caecum, plus rarement dans le côlon. Des granulations intestinales, l'engorgement des glandes et glandules, les altérations du catarrhe intestinal accompagnent souvent les ulcères intestinaux. Les ganglions mésentériques et rétro-péritonéaux se sont trouvés infiltrés dans un quart des cas. La périlonile tuberculeuse a offert la même proportion. Le péritoine con-

ESQUISSE ANAT0M0-PATI10L0G1QUE. 171 tenait ordinairement, outre de nombreuses granulations, un épanchement séreux ou séro-purulent, quelquefois des abcès circonscrits.

Le foie est bien souvent le siège de granulations qui peuvent être si petites qu'on ne les voit bien qu'à la loupe et au microscope; leur siège de prédilection est la périphérie des lobules ou le tissu connectif situé entre les lobules, autour des petits conduits biliaires, des vaisseaux, etc.; les très-petites arlérioles hépatiques en présentent surtout. Ces granulations hépatiques consistent en amas de petites cellules rondes ou irrégulières, du volume des leucocytes, ou plus petites, contenant des granules, mais sans noyau distinct. Un détritus granuleux se trouve au centre ou à la périphérie. Les cellules géantes des granulations montrent des noyaux disposés irrégulièrement ou en rayons dans un protoplasma jaunâtre. Des cellules hépatiques se trouvent autour des granulations ; elles sont pâles ou en partie graisseuses. Le tissu connectif interacineux montre quelquefois près des tubercules miliaires une hyperplasie cellulaire ou fusiforme.

La rate est souvent tuméfiée, ramollie même, dans la phthisie aiguë, sans qu'il y existe des granulations. L'accroissement des corpuscules de Malpighi n'est pas rare. D'autres fois la rate est indurée et offre la réaction amyloïde. Lorsque cet organe est parsemé de tubercules miliaires, il est volumineux aussi. Le microscope montre quelquefois de fort petites granulations tuberculeuses avec des cellules géantes dans l'intérieur des corpuscules de Malpighi.

Les reins peuvent offrir des granulations plus ou moins nombreuses, ou des foyers d'infiltration plus volumineux. J'ai rencontré des tubercules miliaires assez souvent dans le goitre, ou hypertrophie du corps thyroïde, dans les contrées où le

goitre est endémique. Depuis Cohnheim, on a trouvé souvent aussi, dans la phlhisie aiguë, des tubercules miliaires dans la choroïde et dans la moelle des os.

Ce résumé nous prouve à quel point la tuberculose aiguë affecte tous les organes du corps.

Symptômes de la tuberculose aiguë et subaiguë.

On voit quelquefois la tuberculose aiguë se développer au milieu d'une bonne santé, avec une constitution athlétique même. En y regardant de plus près, on découvre cependant souvent dans les antécédents les germes d'une maladie grave. Souvent il y a eu antérieurement les signes d'une maladie des voies respiratoires. Celle-ci a guéri, mais son retour s'est annoncé par une marche plus rapide, plus grave, plus funeste. Dans d'autres cas, une tuberculisation lente et relativement bénigne a existé dans d'autres organes et a été le point de départ d'une phlhisie aiguë au moment où on s'y attendait le moins. La scrofule et la syphilis peuvent avoir un effet semblable, mais c'est plus rare. Cependant j'ai vu la syphilis constitutionnelle, avec des tumeurs gommeuses dans les organes internes, donner non-seulement l'impulsion à la tuberculose pulmonaire subaiguë, mais aussi à la méningite tuberculeuse, mortelle en peu de semaines. Les diverses maladies chroniques dystrophiques, que nous avons reconnues comme causes de la tuberculose chronique, peuvent aussi conduire à la phthisie aiguë. Chez les aliénés, les cas de cette maladie sont loin d'être rares. Lorsque la tuberculose a suivi sa marche ordinaire pendant la grossesse, elle peut devenir subaiguë pendant les couches et après elles. La broncho-pneumonie prolongée de la

rougeole, de la coqueluche, de la grippe, peut passer à l'état aigu, ou s'arrêter en apparence et reprendre plus tard une marche aiguë mortelle.

Malgré la grande fréquence des'antécédents défavorables, on voit cependant aussi la tuberculisation subaiguë se développer d'emblée, sans aucun antécédent pathologique. A l'autopsie, on trouve dans la majorité de ces cas des foyers anciens guéris; mais j'ai vu de même ceux-ci manquer complètement, et il est certain pour moi que la phthisie pulmonaire aiguë peut se développer d'emblée.

Le plus souvent le début, au lieu d'être latent ou insensible, est net, bien accentué par les troubles des diverses fonctions et de l'état général, qui surviennent rapidement. La fièvre peut être modérée au commencement, accompagnée de douleurs dans le thorax et les membres, d'affaiblissement et d'amaigrissement rapide, surtout si les tubercules se développent dans beaucoup d'organes. Le plus souvent le début est franchement fébrile, la fièvre est plus ou moins vive. Un frisson prolongé est suivi de chaleur, de sécheresse de la peau, d'augmentation notable de la température, d'une accélération parfois très-considérable du pouls. Les malades se plaignent de céphalalgie, de lourdeur de tête, de vertiges, de bourdonnements d'oreilles, ils ont un sentiment prononcé de prostration des forces. Ce début peut avoir beaucoup de ressemblance avec celui d'une fièvre typhoïde, avec lequel il a été souvent confondu. Des douleurs rhumatoïdes dans les articulations et dans le dos, le long des membres, accompagnent quelquefois le début de la maladie. La soif est -vive et l'appétit diminue jusqu'à l'anorexie. Les malades sont constipés : la diarrhée est rare au début; quelquefois celui-ci est marqué par une pneumorrhagie. La dyspnée est d'abord modérée, pour augmenter bientôt; mais

aussi elle peut êlre d'emblée intense et lort pénible, et durer

pendant toute la maladie.

On a exagéré la fréquence d'une bonne constitution au moment de l'invasion de la maladie. Je ne la trouve indiquée dans mes observations, que dans un quart des cas. Parmi ceux qui restent, la moitié offre une constitution moyenne, plutôt débile, et l'autre moitié une constitution décidément faible. Je trouve cette même proportion pour les enfants aussi bien que pour les adultes. Le visage devient de plus en plus pâle, sauf aux pommettes qui sont rouges pendant les forts accès de fièvre; les lèvres et le nez sont souvent cyanosés, sur- , tout pendant les paroxysmes d'oppression. L'expression est celle de la fatigue, de l'abattement, par moments de la souffrance. Le regard est terne et anxieux pendant les accès de dyspnée. Plus tard, la voix devient faible aussi, mais l'enrouement et l'apbonie n'existent que par suite des complications du côté du larynx.

La fièvre accompagne la maladie pendant tout son cours, avec exacerbation le soir, quelquefois aussi avant midi. La marche de la température et de la fièvre ne diffère pas sensiblement de ce qu'on observe dans la fièvre continue rémittente, souvent irrégulière et ataxique, de la phthisie chronique. Il n'y a pas de corrélation fixe entre l'intensité de la chaleur et celle de la maladie et sa durée. On a tellement exagéré la hauteur de la température dans la tuberculose aiguë, qu'il faut mettre le praticien en garde, pour qu'il ne prononce pas un pronostic plus favorable, parce que la température fébrile est modérée. On peut fixer comme moyennes pour la température matinale 38°, 38°, 5, et pour celle du soir 39°, 39°,5, 40°; lorsqu'on applique souvent le thermomètre, on constate aussi l'irrégularité dans la marche de la chaleur fébrile jour-