II. Influences pathologiques
1° Hérédité.
Son influence est incontestable ; mais de quelle façon a-t-elle lieu? En premier lieu, cette hérédité engendre une constitution faible, avec une poitrine étroite, plate, à détroit supérieur rétréci, à muscles débiles. Cette dystrophie thoracique entraîne naturellement celle des poumons et prédispose à la broncho-pneumonie chronique disséminée. Toutefois l'hérédité fait aussi sentir son action, lors même que la conformation de la poitrine est bonne.
Rien de plus difficile souvent que la constatation de l'hérédité. Aussi n'ai-je pu déterminer cette influence que dans 1/6 des eus. Mais je n'attache aucune importance à ce chiffre. Il est possible, probable même, qu'elle est plus fréquente, mais je ne saurais admettre pour ma statistique que des faits constatés d'une façon indubitable. D'un autre côté, j'ai observé bien souvent la transformation de diverses diathèses. C'est ainsi que la syphilis constitutionelle, les scrofules des ascendants peuvent engendrer la diathèse tuberculeuse chez les descendants. Une tuberculisation légère des poumons guérit assez souvent, mais persiste en germe. Tantôt l'étude des antécédents nous révèle à une époque déjà éloignée l'existence de la broncho-pneumonie disséminée chronique, tantôt celle-ci est restée tout à fait la-
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tente. C'est dans les cas de ce genre que les enfants d'une famille peuvent mourir plithisiques les uns après les autres, tandis que les parents, autrefois tuberculeux, restent sains ou qu'une recrudescence tardive fait succomber le père ou la mère après leurs enfants. L'hérédité est donc fréquente, mais difficile à déterminer en chiffres.
Dans la pratique particulière nous pouvons suivre la santé d'un certain nombre de familles pendant bien des années. Aussi pouvons-nous en tirer assez souvent des conclusions certaines. Cependant nous sommes étonnés de ne constater cette hérédité, dans bien des cas, qu'au bout d'un temps prolongé, et avec de nombreuses modifications.
A l'hôpital, bon nombre de malades ne restent pas assez longtemps sous notre observation, et des données vagues indiquées dans l'interrogatoire ne permettent pas plus de conclure à l'hérédité, que les réticences et les réponses négatives ne permettent de conclure à son absence.
Lorsque plusieurs membres d'une même famille sont successivement atteints, un examen approfondi nous montre quelquefois qu'il n'existe point de liaison de cause a effet, entre ces divers cas de tuberculose; cette maladie, par un grand nombre de causes différentes, donnant à elle seule 3 à 4 pour 400 de la mortalité totale. Dans cette coïncidence de plusieurs cas de phthisie dans la même famille, j'ai plus d'une fois observé qu'un enfant tuberculeux était né de parents sains et robustes, et que l'un de ceux-ci devenait phthisique après une bonne santé habituelle, parfois dix à quinze ans après la naissance de l'enfant ; celui-ci était atteint de tuberculose par une cause que j'ai pu déterminer et qui était sans aucun rapport avec une prédisposition innée. Quelle part peut-on faire clans ces cas à ^hérédité? Dans d'autres familles l'hérédité existe, mais des fils ar-
rivent à l'âge d'homme, forts, robustes, bien portants. A ce moment des excès de tout genre, l'abus des boissons fortes, la syphilis viennent détériorer leur constitution , et ce n'estqu' alors que l'hérédité déploie ses effets funestes. Un autre malade est arrivé à l'âge de la force, il a trente-cinq à quarante ans et se porte bien : une pleurésie chronique et purulente survient, l'affaiblit et développe peu à peu la phthisie. L'hérédité, dans ce cas, est-elle la cause principale et ne voyons-nous pas la pleurésie produire les mêmes effets en l'absence bien constatée d'hérédité? Celle-ci a donc une influence incontestable sur le développement de la phthisie, mais il est encore impossible aujourd'hui d'en fixer les limites exactes.
2° Influence de la dystvophie pulmonaire acquise.
La diathèse catarrhale ne conduit ordinairement pas à la phthisie. Mais avec une constitution faible, un thorax débile et étroit, des refroidissements fréquents, avec une bronchite devenue habituelle, qui de temps en temps passe à la bronchiolite, la broncho-pneumonie disséminée chronique peut se développer. — L'influence d'une pleurésie prolongée est également fréquente et indubitable. D'anciens foyers des sommets, des glandes bronchiques sont assez souvent le point de départ des tubercules, même après un temps assez prolongé de santé passable. La broncho-pneumonie disséminée simple, mais prolongée de la rougeole, de la coqueluche, conduit assez souvent à la phthisie chez les enfants délicats. La pneumonie diffuse y mène rarement, mais j'en ai observé des exemples certains.
ÉTI0L0G1E ET l'ATHOGÉNIE.
3° Influence de causes mécaniques.
A. Action des troubles circulatoires habituels.
J'ai démontré dans un travail sur l'influence de la sténose pulmonaire sur la phthisie, publié en 1867 dans la Berliner Klinische Wochenschrift, que le tiers de ceux qui, avec un vice congénital de l'orifice pulmonaire, dépassent la puberté, meurent phthisiques. Dans ces cas, l'absence de disposition héréditaire est la règle. La principale cause est donc l'irrégularité de la circulation pulmonaire, après que la compensation par une circulation collatérale a été de plus en plus troublée, que l'anémie artérielle pulmonaire, l'afflux souvent trop fort par les artères bronchiques, la congestion veineuse, etc., se sont de plus en plus irrégulièrement manifestés à travers les poumons.
B. Influence du traumatisme.
Le traumatisme, comme cause de la phthisie, est loin d'être rare, et l'on a le droit de s'étonner qu'il ait si peu attiré l'attention des médecins. Je possède onze observations dans lesquelles, au milieu d'une bonne santé, le traumatisme a été le point de départ de la phthisie. J'ai publié ailleurs ces faits, savoir dans la dissertation d'un de mes élèves (Paul Scholz, Veber die traumatische Tuberculose, Breslau, 1872) etdans la Revue mensuelle médico-chirurgicale de Paris de 1877 (octobre). Je ne les citerai donc ici que tout à fait en abrégé.
Deux cas se rapportent à des épingles avalées. Chez une jeune personne de vingt-quatre ans, la broncho-pneumonie s'était peu à peu développée, et ce n'est qu'à l'autopsie que l'épingle fut retrouvée dans le poumon. Chez l'autre malade, âgé de trentesix ans, l'affection pulmonaire s'est développée bientôt après
CONDITIONS EXTÉRIEURES. 39 qu'une épingle a été avalée. Peu de temps avant la mort, l'épingle fut rendue toute rouillée, avec beaucoup de pus, mais le malade épuisé succomba bientôt. Le foyer inflammatoire produit par le corps étranger était devenu le point de départ des foyers disséminés. — Un homme de trente-six ans tombe d'un échafaudage de 10 pieds de haut. Depuis ce moment il commence à tousser et à offrir les signes d'une phlegmasie disséminée lente des poumons. Peu à peu le marasme et la fièvre hectique s'établissent et il succombe avec les signes du pneumothorax, suite de la perforation d'une caverne. — Un serrurier de vingt-six ans reçoit une très-forte contusion du côté droit du poumon. Bientôt il s'y développe une inflammation lente qui conduit à laphthisie et entraîne la mort au bout de quatre mois. A l'autopsie on trouve, outre les foyers disséminés, un épanchement séreux considérable a droite. — Un ouvrier, âgé de cinquante-huit ans, se porte habituellement bien. Au commencement de 1867, un tonneau très-lourd roule sur lui et le frappe à la poitrine. Immédiatement après surviennent des douleurs très-vives et un crachement de sang qui continue pendant bien des jours; puis la toux devient habituelle, avec expectoration abondante, diminution de l'appétit et desforces, diarrhée opiniâtre, marasme et fièvre. Mort au bout de neuf mois. Foyers broncho-pneumoniques et cavernes dans les deux poumons ; dégénérescence graisseuse commençante du cœur; tubercules miliaires sous l'enveloppe du foie, nombreux ulcères dans l'intestin grêle. — Un voiturier de quarante-sept ans est victime d'un accident de voiture dans l'hiver de 4869; un char lui passe sur le corps et lui casse deux côtes à gauche. Dès ce moment, toux habituelle, oppression, amaigrissement progressif, mort au bout d'un an.
Le cal des côtes est adhérent à la plèvre ; le poumon gauche est le siège de cavernes ainsi que de foyers broncho-pneumo-
