FORMES DE LA MÉNINGITE

que quelques-uns puissent manquer ou être peu prononcés. Les troubles intellectuels ne surviennent que peu à peu; puis le délire fait place, passagèrement d'abord, puis tout à fait, au coma permanent. Dans quelques cas les spasmes et les paralysies manquent ou sont peu prononcés.

2° La forme typhoïde n'est pas rare; les symptômes d'excitation sont peu prononcés et passagers et bientôt un état soporeux habituel s;établit, puis le coma devient complet; la langue se sèche, la bouche et le nez sont entourés de fuligïnosités ; tout, en un mot, présente la physionomie typhoïde, qui peut induire en erreur d'autant plus facilement que la fièvre typhoïde peut aussi pendant l'enfance suivre toutes ses phases avec une constipation persistante; toutefois, dans la méningite, le ventre est rétracté, il y a absence de roséole, de douleurs iléo-ca3cales, d'engorgement de la rate, et la marche thermique est toute différente. Malgré cela j'ai été plus d'une fois embarrassé pour le diagnostic pendant un certain nombre de jours.

3° La forme incomplète, avec une durée moyenne normale, est caractérisée par le manque d'un certain nombre de symptômes importants; les prodromes sont moins distincts ; la maladie une fois déclarée, les maux de tète sont moins intenses et moins permanents que de coutume, les vomissements manquent ou sont rares, la constipation est moins forte. A une période plus avancée, le coma est moins profond, une certaine lueur d'intelligence et de connaissance persiste, le strabisme, les spasmes, la paralysie, la dilatation des pupilles sont moins prononcés que de coutume.

4° La forme à symptomatologie partielle peut offrir une certaine variété quant au temps, à la marche, aux groupes de phénomènes : a. Les granulations des méninges seformentd'une manière latente; la phase des phénomènes d'irritation et

d'excitalion est courte et fait bientôt place à un coma profond ; les évacuations deviennent involontaires et la mort survient cinq à sept jours après que les symptômes ont été bien prononcés.— b. La durée ne paraît pas plus prolongée, mais ce sont les signes d'irritation qui dominent. Au lieu de la somnolence et du coma, l'agitation, le délire, les cris perçants, les phénomènes spasmodiques sont les principaux symptômes jusqu'à la mort, qui survient d'une manière inattendue. Il est probable que la cause de cette marche est la propagation de l'inflammation àl'écorce cérébrale. — c. Tout est peu caractéristique, presque latent jusqu'à la phase comateuse, ce qui est dû probablement à la prédominance des effets de l'épanchement ventriculaire. — d. Dans la forme essentiellement spasmodique, les spasmes, les secousses peuvent aller jusqu'aux convulsions, même d'aspect épileptiforme. La période comateuse est relativement courte.

5° La forme latente est moins fréquente qu'on ne le croirait. La physionomie de la maladie peut être tout à fait cérébrale, mais n'avoir rien de ce qui caractérise la méningite tuberculeuse. Parmi les maladies cérébrales qui ont pu donner le change, je citerai les cysticerques du cerveau et des méninges, avec accès convulsifs fréquents. L'hémiplégie ancienne, surtout de l'enfance, peut aussi imprimer une tout autre physionomie à la méningite. — Chez un de nos malades, il y avait depuis longtemps atrophie de l'écorce cérébrale avec un état d'apathie et d'idiotisme habituel. — Dans deux de nos observations, la pachyméningïte a obscurci, masqué même les symptômes de la granulie méningitique. Mais j'ai vu aussi la méningite tuberculeuse latente sans complication aucune du côté des centres nerveux, lorsque de très-nombreux tubercules miliaires avaient envahi rapidement beaucoup d'organes. Dans ces cas, les autres localisations peuvent donner lieu à des

DE LA TUBERCULOSE DU CERVEAU. 255 signes manifestes, sans que la méningite en fournisse.

Il est bon, enfin, de rappeler ici que, pendant la phase terminale de la phthisie, l'anémie profonde du cerveau peut provoquer vers la fin des accidents cérébraux : du délire, du coma, des convulsions même, sans méningite granuleuse et sans hydrocéphale interne. Mais cette.phase est courte, de un à deux, rarement de trois jours.

3° De la tuberculose du cerveau.

Les tubercules du cerveau ont ordinairement une marche chronique et leurs symptômes font alors partie de ceux des diverses localisations tuberculeuses. Cependant, j'ai observé deux fois la tuberculose aiguë du cerveau, une fois comme maladie primitive et l'autre fois comme affection développée probablement vers la fin de la tuberculose des autres organes. Dans l'un des deux cas, la mort est survenue après dix, dans l'autre après six jours de durée des symptômes cérébraux.

Les cas de ce genre étant des plus rares, j'en donne ici le résumé :

1° Une domestique, âgée de vingt-quatre ans, dont la mère est aliénée, a été bien portante jusqu'à ces dernières semaines. Depuis ce temps, on a surtout remarqué chez elle un singulier changement de caractère. De temps en temps elle s'est plainte de maux de tête. Le 6 juillet 1853, elle est prise subitement de violents maux de tête, d'une fièvre intense et de nausées. Elle perd bientôt sa connaissance et elle a un délire continu; elle est très-constipée. Cet état s'aggravant toujours, la malade est conduite le 43 juillet dans ma division de l'hôpital de Zurich.

Malgré la continuité du délire, elle fait encore çà et là quelques réponses justes dans la matinée; mais à partir de

midi, le délire est continu, la connaissance abolie, il est impossible de saisir la moindre cohérence dans ses paroles. Bientôt elle ne prononce plus que quelques mots en bégayant; elle ne sort la langue qu'incomplètement et avec peine; elle respire la bouche ouverte, sa respiration est haute et bruyante. Les yeux sont à moitié fermés, et .lorsqu'on écarte les paupières on est . frappé de la fixité du regard; les pupilles sont de largeur normale, mais immobiles, insensibles à la lumière; elle fait souvent des mouvements sans but avec les bras et les jambes; absence de paralysie; elle réagit faiblement contre les piqûres et les pincements de la peau.

L'examen de la poitrine montre un état tout à fait normal. Le pouls est h 96, médiocrement plein; la langue est sèche, rouge, peu chargée; l'abdomen est normal; absence de météorisme, de tension, de douleurs; quelques taches ou plaques d'urticaires. La tète et les joues sont très-chaudes, ces dernières très-rouges. Le traitement par les émissions sanguines et le calomel reste sans action. La malade est dans un coma de plus en plus profond. Le 14, la pupille droite est plus large que la gauche; chute de la paupière supérieure droite; la malade n'ouvre plus l'œil de ce côté; les joues prennent une rougeur bleuâtre, cyanotique; respiration laborieuse, bruyante, peu accélérée, 26 par minutes.

Le coma n'est plus interrompu que rarement par des sons inarticulés, plaintifs; urines copieuses, fortement colorées. Le 15 juillet, le collapsus est presque complet; évacuations involontaires, pouls petit et faible sans être très-accéléré, 108. Après une agonie prolongée, la malade meurt le 15 à 5 heures de l'après-midi.

Autopsie [aile 16 heures après la mort. — Embonpoint à peu près normal. Dure-mère tendue, fortement hyperhémiée,

FORME AIGUË. 257 caillots noirs, en partie fîbrineux, dans les sinus de la duremère. La surface cérébrale, très-hypérémiée aussi, est sèche, appliquée contre la dure-mère qu'elle distend; quelques circonvolutions paraissent même aplaties par la compression. Hypérémie considérable de la pie-mère; peu de liquide sousarachnoïdien. L'écorce cérébrale, d'un gris rosé, est fortement injectée par places. On y trouve onze tubercules disséminés d'un volume variant de celui d'une lentille jusqu'à celui ■d'un petit pois, d'un jaune grisâtre ; deux d'entre eux paraissent comme enkystés, entourés d'une espèce de capsule de tissu connectif jeune. Tout autour des tubercules, qui sont un peu plus nombreux à gauche qu'à droite, la substance cérébrale est trèsmolle et fortement injectée; peu de liquide dans les ventricules. La protubérance annulaire, coupée au niveau de son axe vertical, montre, dans une étendue d'un centimètre carré, de trèsnombreuses petites hémorrhagies qui lui donnent un aspect panaché de rouge.

Les poumons sont sains et ne montrent que dans les deux sommets quelques tubercules anciens, jaunes et durs. Le cœur est normal; le foie et la rate sont médiocrement hypérémiés; Ja rate renferme plusieurs petites concrétions jaunes, les unes encore presque molles, d'autres dures et comme calculeuses. Le rein droit renferme une seule petite granulation tuberculeuse. Rien d'anormal dans les voies digestives.

2° Une petite fille, âgée de quatre ans et sept mois, a paru bien portante jusqu'à ce que, dans les derniers temps elle devint tout à fait silencieuse, morose, cherchant le repos et se 1 a.gnant souvent de douleurs de tête; elle fut aussi de plus en P us somnolente. Quelquefois elle avait de la diarrhée. Le 2 juin 866 elle fut prise d'une fièvre ardente, de vomissements et de diarrhée ; elle eut quatre à cinq selles dans la journée. Le 5 juin

elle vient se l'aire soigner à la polyclinique. L'enfant est trèspâle, elle a sa pleine connaissance, le pouls est petit et trèsfréquent; on constate les signes d'une bronchite peu intense. Pendant la nuit suivante elle a des vomissements fréquents et plusieurs accès de convulsions; elle se trouve mieux le lendemain. Le 8 elle est sans connaissance; le regard est fixe, les pupilles dilatées, on observe un roulement fréquent des yeux, des contractions cloniques du bras et de la jambe du côté droit. De petites doses de calomel, des applications de glace sur la tête restent sans résultat. Les spasmes prennent l'aspect tétanique, il existe une raideur du tronc fortement recourbé, la tête est portée en arrière, les bras et les jambes sont étendus et absolument rigides; des spasmes respiratoires accompagnent une respiration anxieuse, inégale, très-gênée. Le pouls est toujours très-fréquent.

Dans la journée tout se calme, l'enfant tombe dans un coma profond et meurt vers le soir, après être restée malade pendant une semaine à peine.

A Yautopsie nous trouvons le corps très-amaigri. La dure-mère est tendue, la pie-mère est hypérémiée, recouverte par places, surtout autour des scissures de Sylvius et au niveau des grands lobes, d'un enduit jaunâtre, puriforme; elle est généralement un peu épaissie et louche. Beaucoup de liquide sous-arachnoïdien, beaucoup de liquide dans les ventricules latéraux. Le tiers supérieur gauche du lobe antérieur enferme trois tubercules dans la substance grise, près de la surface, du volume d'un grain de chanvre, d'un pois, d'un haricot. Tout ce lobe montre à la surlace un certain nombre de tubercules miliaires, tous situés dans la substance cérébrale, indépendants de la pie-mère. Le reste du lobe antérieur en renferme également un grand nombre, les uns miliaires, les