CHAPITRE VI

11 n'est pas toujours possible d'établir une distinction bien nette entre la tuberculose du péritoine et la péritonite tuberculeuse, mais celle-ci constitue de beaucoup l'affection principale, et lorsque des tubercules existent sans inflammation dans le péritoine, ils ne sont ordinairement que peu nombreux el tout à fait secondaires.

Je possède soixante-cinq observations de péritonite tuberculeuse. Cette affection m'a paru bien autrement fréquente à Zurich qu'à Paris et à Breslau, particulièrement dans la forme subaiguë. Comme les pathologistes de l'enfance, et Rilliet el Barthez en particulier, ont eu le mérite d'en donner une bonne description, on a généralement envisagé la péritonite tuberculeuse comme une maladie propre à l'enfance. Il n'en est rien cependant. Sur cinquante-neuf de nos observations dans lesquelles l'âge est exactement indiqué, il n'y en a que quinze jusqu'à la puberté, sept après quarante-cinq ans, et trente-sept aux âges intermédiaires, ainsi près de 63 p. 100 entre quinze et quarante-cinq ans. Sans y attacher une valeur trop grande et sans vouloir généraliser ces résultats, ils démontrent cependant incontestablement que la péritonite tuberculeuse est loin d'être rare chez l'adulte, môme jusqu'à quarante-cinq ans, et qu'elle peut parfaitement se développer après

cette époque. Je donnerai toulà l'heure de plus amples détails au sujet de l'âge.

Aucune localisation tuberculeuse ne porte en elle, autant que la péritonite, la preuve convaincante de la prédominance de la tuberculose pulmonaire dans les diverses maladies de ce groupe. Dans trente-une de nos soixante-cinq observations de péritonite tuberculeuse, soit dans 48 p. 100, cette maladie élait primitive, dans certains cas avec intégrité persistante des poumons, dans d'autres avec tuberculose pulmonaire consécutive peu étendue. Un autre fait, bien digne d'attention, c'est que, sur vingt-quatre observations avec indication exacte de la durée, dix ont eu une marche subaiguë. La péritonite tuberculeuse peut donc constituer une des formes primitives de la tuberculose miliaire aiguë.

En défalquant des soixante-cinq observations les trente-une dans lesquelles la péritonite était primitive, nous en avons encore dix-sept, soit 26, 5 p. 100, dans lesquelles il y a eu tuberculose miliaire de beaucoup d'organes en môme temps que péritonite; dans ces cas il est probable que la péritonite s'est développée simultanément avec les autres localisations. Dans trois cas tout faisait présumer que la péritonite granuleuse et l'affection pulmonaire chronique s'étaient développées en même temps. Nous avons donc pour nos soixante-cinq cas une grande majorité de péritonite tuberculeuse indépendante ou simultanée et une minorité pour des péritonites secondaires bien démontrées.

Les circonstances clans lesquelles la péritonite tuberculeuse se développe exercent une influence marquée sur ses symptômes et sa marche. Plus elle estaupremierplan, ou primitive, plus les symptômes sont saillants et complets, tandis que la tuberculose miliaire généralisée peut offrir peu de signes du

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côté de l'abdomen. Dans la. péritonite consécutive à la phthisie pulmonaire, la symplomalologic est tantôt assez complète, tantôt bien moins prononcée.

La péritonite granuleuse est un peu plus fréquente clans le sexe féminin, mais au total la différence n'est pas grande. Pour nos trente-un cas de péritonite granuleuse primitive, une fois le sexe n'est pas indiqué; restent quatorze hommes et seize femmes. A Zurich, la prédominance chez les femmes a été bien plus prononcée : onze sur dix-huit. Je ne trouve pas de différences de sexe pour la péritonite secondaire.

Voici le tableau de l'âge :

Péritonite primitive.

réritonite non primitive.

Somme

ans

il ù

il à

Nous avons donc clans la péritonite primitive cinq cas jusqu'à la puberté, dont un jusqu'à cinq ans, et quatre de six à quinze ans. Rilliet et Barthez indiquent la maladie comme rare avant quatre ans, avec maximum de fréquence de huit à dix ans pendant l'enfance.

Nos chiffres nous montrent que la granulie primitive du péritoine n'est nullement rare chez l'adulte et jusqu'à quarante-cinq ou môme cinquante ans, mais qu'elle est rare après.

La péritonite secondaire se montre en forte proportion pendant les dix premières années de la vie, dix cas sur vingt-neuf. Sur ces dix, il y en a six pour les cinq premières années. Les

•autres âges de la vie n'offrent une proportion relativement forte qu'entre trente et quarante ans. En thèse générale, l'âge moyen de la vie paraît plus disposé à la péritonite tuberculeuse que la première jeunesse et la période qui s'écoule après l'âge de cinquante ans.

En fixant les chiffres pour la péritonite, tant primitive que secondaire, nous arrivons au tableau suivant :

ans

= 13.fi »

Plus d'un tiers des cas, 37,3 p. 100, se manifestent avant vingt ans. Le minimum se trouve entre vingt et trente ans, tandis que de trente à cinquante ans nous avons 47,4 p. 100, presque la moitié. Ainsi le maximum de fréquence s'observe de un à dix et de trente à cinquante ans. Il n'est donc pas exact que la péritonite tuberculeuse soit une maladie de l'enfance, et il ne l'est pas davantage que la deuxième moitié de la vie en offre une proportion bien moins forte que l'enfance et la jeunesse.

Sijmplomalologie.

Peu de maladies offrent une variété de symptômes et souvent des difficultés pour le diagnostic aussi grandes que la péritonite tuberculeuse. Dans la péritonite secondaire ou dans la tubreculose généralisée, on constate plus souvent l'absence de symptômes caractéristiques que dans la péritonite granuleuse primitive. Mais môme dans celle-ci on a vu un tableau souvent bien différent. L'épanchement péritonéal peut être presque nul, moyen, ou très-considérable. Les don-

leurs et le ballonnement du ventre peuvent presque manquer ou être fort incommodes; la fièvre peut devenir très-intense ou . rester modérée; la marche peut être aiguë, subaiguë, chronique. Il n'y a pas moins de variabilité dans les phénomènes de compression par les masses tuberculeuses et par l'épanchement. On peut constater une simple tension de l'abdomen, ou de l'empâtement partiel, ou des masses plus étendues, plus faciles à sentir à cause de leur siège superficiel dans le grand épiploon; des engorgements plus profonds dans les replis reculés du péritoine peuvent faire soupçonner des tumeurs pelviennes profondes. L'état général peut souffrir de bonne heure profondément, ou se maintenir pendant quelque temps en assez bon état. Des signes importants peuvent exister ou manquer du côté des voies respiratoires, des intestins, de divers autres organes.

On comprend facilement, d'après cette grande variabilité, combien il est difficile de tracer un tableau fidèle de la péritonite tuberculeuse applicable aux divers âges de la vie, aux diverses formes et combinaisons morbides.

Ne connaissant pas dans la science de description capable de remplir ce but, j'ai analysé très-soigneusement mes observations pour tracer un tableau à la fois fidèle, exact et, autant que possible, complet de cette maladie protéiforme.

Les antécédents offrent rarement quelque chose de caractéristique. La tuberculose, et surtout celle des poumons, a de l'importance; les scrofules, les longues suppurations des os se rencontrent quelquefois dans les antécédents. Chez un de mes malades il y a eu d'abord inflammation rhumatismale des deux genoux avec hydarthrose, probablement à la suite d'une synovite tuberculeuse, à granulations miliaires. Au bout de peu de semaines la péritonite tuberculeuse s'est déclarée.

Le début est, comme la marche ultérieure, lent et insidieux

LEBERT

ggi DE LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE,

dans les cas chroniques, plus franchement aigu dans les cas subaigus ou à marche continue. Pour la forme lente, j'ai même observé chez les enfants une période latente quelquefois assez . longue, et le peu de signes qui se présentaient ne permettaient guère de tirer des conclusions. Il y a de temps en temps des douleurs de ventre passagères, l'appétit se conserve encore, et ce n'est que peu à peu que les symptômes abdominaux se multiplient. Les douleurs peuvent manquer au début, des granulations peuvent s'être déjà formées en grand nombre sans qu'il y ait de signes de péritonite, ces granulations entraînent plutôt les signes d'une gêne de la circulation veineuse. C'est ainsi qu'une légère ascite peut compter parmi les premiers symptômes antérieurs même aux douleurs. Dans les formes aiguës, subaiguës ou ne durant que trois à six mois en tout, le début est ordinairement franchement fébrile. Un frisson initial, des frissons réitérés ou un frissonnement plus léger, mais revenant à différentes reprises pendant les premiers jours, caractérisent l'invasion de la fièvre, sur laquelle le thermomètre ne laisse bientôt plus de doute : on trouve en effet 38° à 38°, o le matin, 39° à 39°,5, et même 40° le soir. La fièvre devient bientôt continue, avec des rémissions matinales. Les symptômes d'irritation gastro-intestinale s'accentuent de bonne heure : des accès d'abord rares, puis plus fréquents de douleurs de ventre, de coliques avec ou sans diarrhée, diminution de l'appétit, nausées, de temps en temps des vomissements verdâtres. Chez les enfants les vomissements manquent plus souvent que chez l'adulte, soit au début, soit plus tard. L'état général s'altère de bonne heure; l'ascite, que nous connaissons déjà comme signe possible du début, peut disparaître de nouveau pour revenir plus tard. Dans quelques-uns de mes faits je trouve parmi les symptômes précoces l'œdème qui des pieds monte

SYMPTÔMES. -275 aux jambes, accompagné parfois de tiraillements et de douleurs le long des membres inférieurs. Le ventre se distend, se ballonne bientôt, il est sensible à la pression; les douleurs deviennent plus fréquentes, parfois permanentes.

Les symptômes du début, une fois bien établis, augmentent, se multiplient, mais cbez quelques malades ils se calment, ils s'amendent; cependant ce n'est là le plus souvent qu'un répit momentané. Tous ces signes gagnent naturellement en valeur, lorsque ceux de la tuberculose pulmonaire se développent ou existent, déjà. La localisation péritonitique initiale peut aussi modifier les symptômes du début. C'est ainsi que j'ai vu l'agglomération de tubercules dans le péritoine périvésical avec adhérences à la vessie provoquer de bonne heure les signes de la dysurie. Plus d'une fois j'ai vu les tubercules prendre leur point de départ dans la fosse iliaque droite et simuler au début la pérityphlite avec induration. Dans un cas la maladie a commencé par un rhumatisme articulaire aigu, puis une pneumonie diffuse ordinaire s'est développée, et ce n'est qu'après celle-ci que la péritonite tuberculeuse a commencé. Dans plusieurs cas les douleurs abdominales initiales avaient leur siés-e principal en arrière dans la région lombaire. Chez une malade de Zurich il y eut au début un délire fébrile violent qui se calma bientôt. Tandis qu'à l'ordinaire il y a plutôt au commencement une tendance à la diarrhée, dans quelques cas la constipation est opiniâtre pendant les premiers temps ou bien elle alterne avec la diarrhée. Dans plusieurs de mes observations le début ressemblait à celui de la cirrhose commençante du foie : accidents dyspeptiques, douleurs dans la région gastrohépatique, anorexie, tendance à la diarrhée et bientôt ascite commençante. Ces accidents, survenant chez des ivrognes, sont bien capables de donner le change pour le diagnostic. Un des

débuts les plus curieux que j'aie observés, a été celui que j'ai pu suivredepuis les premiers jours pour ainsi dire chez un de mes amis,juge d'instruction à Bex (Suisse), pendant que j'y ai exercé la médecine. Au commencement d'août 1840, nous fûmes envoyés ensemble à Rougemont, dans la montagne, à une grande distance de Bex, pour diriger l'exhumation d'un enfant nouveauné et examiner son corps, la mère ayant été accusée d'infanticide. Nous avions des cols de montagnes de 4 200 mètres à traverser par une tourmente de neige suivie d'un froid intense. C'est par ce froid que nous dûmes faire le lendemain matin l'exhumation et procéder ensuite à l'autopsie dans un local trèsfroid. Nous nous refroidîmes à fond l'un et l'autre dans cette course, et revenu à Bex je fus pris d'une forte angine tonsillaire, tandis que le juge d'instruction, tout à fait bien portant auparavant, eut les symptômes d'un catarrhe de l'estomac et des intestins : anorexie, langue chargée, nausées, un peu de diarrhée avec coliques; il eut en même temps un grand abattement et delà fièvre. Je pensai que le séjour au lit, la diète, des boissons chaudes légèrement aromatisées feraient disparaître en quelques jours cette indisposition. Il n'en fut rien; la fièvre, la diarrhée, les maux de ventre persistèrent, le ventre se ballonna, et bientôt on ne put plus douter qu'il s'agissait du commencement d'une péritonite chronique qui se termina par la mort au printemps de l'année suivante; c'est alors que l'autopsie fit constater la nature tuberculeuse 'de la péritonite avec intégrité des poumons.

J'ai souvent fait ressortir ce fait, que les divers modes de début étaient pour ainsi dire en raccourci l'image de la maladie. Gela s'applique bien à la péritonite granuleuse. Bien que le début type avec fièvre, douleurs de ventre, ballonnement, ascite légère, sensibilité croissante de l'abdomen à la pression, dissé-

mination d'engorgements tuberculeux, constitue souvent un syndrome tout à fait caractéristique, les cas ne sont pas rares cependant, dans lesquels la maladie reste latente pendant quelque temps, ou offre au commencement, des symptômes qui feraient supposer toute autre maladie qu'une péritonite tuberculeuse.

Avant de passer aux groupes de symptômes locaux et généraux, je dois insister sur ce fait que l'influence considérable, dès les premiers temps, des troubles fonctionnels locaux sur l'altération de plus en plus profonde de la santé générale, a une véritable importance pour la pathogénie et pour le diagnostic.

Les symptômes du côté de l'abdomen frappent en premier lieu. Même dans les cas à début léger, le ventre se ballonne de bonne heure et les saillies osseuses des parois abdominales s'effacent. La distension est uniforme ou localisée, avec forte saillie tout autour de la région ombilicale. Le son est au commencement généralement tympanique, pour offrir plus tard divers centres irréguliers de matité. De bonne heure aussi une matité de la forme d'un croissant se dessine dans la partie inférieure et latérale de l'abdomen, lorsqu'un épanchement de liquide se forme. La palpation démontre que l'élasticité des parois abdominales a fait place en certains points à une sensation de résistance inégale et d'empâtement; les points plus résistants sont aussi plus sensibles à la pression. Les deux régions qui offrent de bonne heure cette résistance empâtée sont la région péri-ombilicale et la fosse iliaque, toute la région iléo-caecale. La tension et la dureté sont inégales, des parties à son mat alternent avec des parties qui donnent un son plus clair et qui n'offrent pas d'engorgement profond distinct. C'est même cette inégalité des engorgements, de la matité, de la résistance, qui

a quelque chose de caractéristique pour La péritonite tuberculeuse. Les engorgementspéritonéaux peuvent se rapprocher, faire saillie, offrir même une surface bosselée; plus tard il n'est pas rare de constater aussi des engorgements, plus profonds appartenant aux glandes lymphatiques tuberculeuses mésentériques ou rétro-péritonéales . L'extension des engorgements se fait de préférence de haut en bas et latéralement, quelquefois cependant de la région caxale vers l'ombilic.

Les grandes tumeurs saillantes de la partie antérieure et moyenne de l'abdomen ont de préférence leur siège dans la dégénérescence tuberculeuse étendue de l'épiploon. Plus tard il y a adhérence des intestins entre eux et aux parties tuberculeuses du péritoine. C'est alors qu'un vaste paquet, une tumeur saillante et diffuse peut être formée par cette agrégation d'organes et tissus morbides. La tension de l'abdomen est quelquefois telle, même sans engorgements tuberculeux considérables, que les parois peuvent en prendre un aspect presque luisant. Chez des enfants, j'ai vu plusieurs fois une desquamation continue accompagner cette distension. Tous ces signes physiques peuvent se compliquer de ceux de l'épanchement, dont nous parlerons avec détail tout à l'heure. Lorsqu'il y a de nombreuses adhérences péritonéales, la pression brusque de l'abdomen fait souvent voir les mouvements pôristaltiques des intestins à travers les parois abdominales.

Si les douleurs de ventre peuvent manquer au début, la marche est cependant celle d'une maladie douloureuse avec des souffrances très-variées. Souvent les coliques paraissent avant toute distension des parois abdominales, mais celle-ci les augmente. Ces douleurs sont de plus en plus fréquentes et incommodes, par moments très-intenses, et persistent même souvent à l'époque où le marasme a déjà émoussé Fïmpres-

SYMPTÔMES. 279 sionnabilité nerveuse. Les douleurs sont, plutôt sourdes au commencement, diffuses ou bornées aux régions ombilicales et caecales, plus rarement à la région gastro-hépatique, pour s'étendre plus tard sur une grande partie de l'abdomen. Les douleurs passagères du commencement deviennent plus permanentes ou même presque continues, mais alors des sensasations simplement pénibles peuvent alterner avec de vraies douleurs et avec des paroxysmes douloureux intenses. Dans des cas plus heureux, les douleurs cessent ou diminuent pendant des heures, des journées entières, pour revenir au moment où l'on s'y attend le moins. La pression, la toux, l'éternument, les mouvements brusques augmentent les douleurs. Leur acuité et leur intensité extrêmes accompagnent et indiquent la perforation intestinale. Les douleurs spontanées peuvent être peu intenses, tandis que celles provoquées par les pressions sont très-pénibles.

J'ai vu des malades chez lesquels les douleurs persistaient pendant des semaines, des mois même, variant seulement d'intensité, et soulagées tout au plus de temps en temps par des injections sous-cutanées de morphine. Les douleurs lombaires et abdominales, postérieures et latérales, peuvent dans quelques cas prédominer pendant toute la durée de la maladie.

La palpation nous fait découvrir, outre la tension, l'empâtement, les engorgements, les tumeurs, ainsi qu'un bruit de frottement, lorsque des membranes hbrineuses recouvrent la surface interne. Elle fait constater aussi la fluctuation, dès que le liquide dépasse le petit bassin et s'étend dans l'abdomen. Sous ce rapport lapercussion est utile aussi en faisant distinguer la matilé peu étendue des engorgements, la matité diffuse de l'épanchement, la tympanite des parties saillantes des voies digestives et surtout des intestins; elle fait apprécier aussi ce mé-

lange, cette alternance de son mat et de son tympanique, là où les plaques tuberculeuses sont situées près des anses intestinales qui renferment de l'air. Le son mat tympanique se trouve sur la limite des tumeurs et passe à la matité prononcée, à mesure que les engorgements tuberculeux s'étendent ou que des foyers purulents s'interposent entre le péritoine pariétal et les anses intestinales, dont les adhérences circonscrivent ces abcès. Lorsqu'on percute très-légèrement, superficiellement, pour ainsi dire, on peut découvrir des caractères d'une constatation plus fine, plus délicate que par la percussion ordinaire.

Le météorisme atteint rarement un haut degré et peut alors donner lieu à une dyspnée habituelle, en refoulant le diaphragme en haut. Souvent peu considérable, il est rare cependant qu'il manque tout tà fait. L'ascite, lorsqu'il y a beaucoup de liquide, fait saillir la masse intestinale météorisée en avant; toutefois, il n'y a pas corrélation fixe entre la masse du liquide de l'ascite et la tympanite.

L'ascite a existé dans les deux tiers de nos observations. Pendant l'enfance, elle est rarement considérable: aussi la ponction ne devient-elle pas nécessaire la plupart du temps. Dans un cas, cependant, j'ai évacué une quantité très-considérable d'un liquide séro-sanguinolent; le début avait été plutôt gastro-hépatique; le malade, Agé de quarante-cinq ans, était adonné à l'ivrognerie; il y avaitabsence complète de douleurs. En un mot, les symptômes paraissaient se rapporter plutôt à la cirrhose du foie. On observe des hydropisies enkystées par les adhérences intestinales et autres; l'épanchement abdominal purulent peut former aussi des abcès enkystés.

L'œdème des membres inférieurs accompagne rarement la péritonite tuberculeuse pendant l'enfance. Chez l'adulte, il survient tardivement et monte peu à peu des pieds aux jambes,

SYMPTÔMES. m quelquefois aux cuisses et même à la région lombaire. Pour qu'il survienne d'une façon marquée, il faut qu'il y ait déjà des masses tuberculeuses considérables, capables de comprimer la veine cave. Dans quatre de mes faits, il y a eu vers la fin œdème douloureux d'un des membres inférieurs par thrombose d'une veine crurale.

Les troubles de la digestion ne manquent guère. La langue est habituellement chargée d'un enduit blanc ou jaunâtre plus ou moins épais. L'appétit peut se conserver pendant les premières semaines, mais ordinairement il diminue de plus en plus; toutefois il présente des variations, et parfois l'envie de manger peut presque revenir pour quelque temps à l'état normal, malgré les progrès de la maladie. 11 n'y a guère de dyspepsie, et lorsqu'on la constate, elle a déjà existé auparavant, ou bien c'est qu'il existe un catarrhe de l'estomac. Les douleurs de ventre augmentent volontiers après l'ingestion des aliments et pendant la digestion, surtout si celle-ci est accompagnée de beaucoup de gaz dont l'expulsion soulage. La soif est en rapport avec la fièvre. Quelques malades sont tourmentés de nausées fréquentes. Les vomissements doivent être comptés parmi les symptômes fréquents, surtout chez l'adulte, tandis qu'ils sont beaucoup plus rares pendant l'enfance. Ils peuvent survenir de bonne heure et persister à un degré modéré pendant toute la durée, ou survenir tardivement et être trèsopiniâtres. Les matières vomies sont aqueuses et muqueuses, mêlées d'une par Lie des boissons et des aliments ingérés, ou bien ell es ont l'aspect verdâtre parti culier des vomissements péritonitiques. La perforation s'accompagne de vomissements fréquents et douloureux.

Nous avons vu que les garde-robes au début pouvaient être normales ou qu'il y avait constipation ou diarrhée, et que les deux

états pouvaient alterner ; ainsi, il n'y a rien de fixe. A mesure que la maladie se prononce davantage, la diarrhée s'établit généralement. Dans certains cas une complication, telle que- des ulcères intestinaux, en est la cause. Le dévoiement, une fois établi, persiste, sauf des interruptions passagères. Il reste ordinairement modéré, borné à deux ou quatre selles liquides ou peu consistantes dans les 24 heures. Ce n'est que vers la fin que la diarrhée peut devenir très-fréquente. Les purgatifs, môme doux, sont cà éviter; je les ai vus ordinairement aggraver ce symptôme. Dans les cas compliqués d'ictère, les selles sont décolorées. Ce symptôme n'est point mentionné dans la description de la péritonite tuberculeuse ; cependant, il ne doit pas être rare, puisque j'ai constaté l'existence de la jaunisse dans un cinquième de mes observations. Dans ces cas, les adhérences, les masses tuberculeuses, les glandes lymphatiques infiltrées faisaient obstacle à l'écoulement de la bile par le canal cholédoque: aussi, à l'autopsie, le foie était-il gorgé de bil e, avec dilatation des conduits biliaires, surtout des racines du conduit hépatique. Dans un cas, l'obstacle n'était pas complet: aussi l'ictère n'existait-il pas; mais j'ai pu constater la présence de la matière colorante de la bile dans les urines.

Les troubles et altérations de la santé générale ont la plus grande valeur pour le diagnostic et le pronostic, et sont des plus prononcés. La fièvre est constante; tout au plus peut-elle ne pas se montrer dès le début. La thermométrie seule nous en donne la mesure exacte. Lorsque la marche est chronique, la température peut être presque normale le matin et ne s'élever que de quelques dixièmes de degré ; l'augmentation de la chaleur se prononce de bonne heure dans la soirée; elle est de temps en temps franchement fébrile.

SYMPTÔMES. 283 Lorsque laraaladie a duré depuis quelque temps, ou presque d'emblée, lorsque la marche est aiguë ou subaiguë, la fièvre est bien plus accentuée : la chaleur du matin est de 38° à 38°,5 et peut aller à 39°, le soir de 39° à 39°,5, parfois de .40° et au delà. Lorsqu'on recherche cette température toutes les deux ou trois heures, on constate la même marche thermique, irrégulière et ataxique, que nous avons constatée dans toutes les maladies tuberculeuses. Les rémissions du matin sont aussi de 1/2 à 1° en moyenne, mais elles varient de quelques dixièmes jusqu'à 2°. Au milieu d'une fièvre habituellement forte il y a çà et là un, deux et même plusieurs jours de fièvre moins forte. L'inverse, c'est-à-dire une forte chaleur intercurrente, n'est pas rare non plus. La diminution du calorique dans la période terminale, sous l'influence de l'épuisement, est bien moins prononcée dans la péritonite que dans la phthisie pulmonaire. La mort survient ordinairement avec une température de 39° à 40°. Une fois j'ai constaté une heure avant la mort 41°, 6.

Lorsque l'épanchement est purulent et qu'il existe beaucoup de pus, soit libre, soit en abcès enkystés, la fièvre est non-seulement forte, mais il y a aussi de temps en temps des accès de frissons qui pendant quelque temps peuvent avoir presque la régularité des accès de fièvre intermittente; mais la température, qui reste élevée entre les accès, prévient toute erreur. La santé générale souffre plus vite et plus profondément par un épanchement purulent que par un épanchement séreux. Lorsqu'une perforation intestinale provoque de la péritonite, la peau donne la sensation d'un fort abaissement de la température pendant les dernières heures; la température est abaissée, en effet, de plusieurs degrés.

Pendant les premiers temps, le pouls est peu accéléré, sa plénitude et sa tension offrent encore un degré moyen; puis il

devient notablement plus fréquent le soir et bientôt aussi le matin. Il passe de 88, 92 à 96, 100, 108, 120 le soir, et il est notablement plus fréquent chez les jeunes enfants. Vers la fin le pouls devient filiforme, 140 par minute chez l'adulte et bien plus dans le jeune âge. Des sueurs surviennent quelquefois au commencement; plus tard la peau reste sècbe et chaude; les sueurs nocturnes des phthisiques s'observent quelquefois, mais bien moins souvent que dans laphthisic pulmonaire. Les urines offrent les caractères généraux des urines fébriles; s'il y a ictère, elles contiennent de la matière colorante de la bile; de l'albumine en certaine quantité s'il y a complication rénale; du muco-pus s'il y a catarrhe vésical ou rénal.

De bonne heure les malades ont l'air très-fatigué et ils prennent mauvaise mine, souvent avec une expression de souffrance; la maigreur s'accentue, les pommettes sont saillantes, la figure est pâle. Les forces baissent et bientôt les malades ne quittent plus le lit. Chez les femmes, les règles diminuent ou cessent et bientôt le marasme général est des plus prononcés. Tantôt les malades conservent leur connaissance jusqu'à la fin, tantôt il y a délire suivi de coma dans les derniers jours; chez quelques-uns, la maladie se termine avec les signes de la méningite tuberculeuse. Les symptômes de la phthisie peuvent persister jusqu'à la fin; d'autres fois une pleurésie, une pneumonie terminale l'accélèrent. La péritonite perforatrice offre ses signes caractéristiques lorsque les liquides s'épanchent directement dans la cavité du péritoine; elle peut passer inaperçue lorsqu'elle a lieu dans une cavité déjà circonscrite. Dans un cas de ce genre, j'ai observé un peu plus tard ime seconde perforation au dehors, avec fistule intestinale. Dans les cas à marche lente, la gangrène par décubitus peut rendre lafin trèspénible.