MARCHE, DURÉE, TERMINAISONS

Marche, durée et terminaisons de la péritonite tuberculeuse primitive.

Dans 24 de mes 31 observations la durée a pu être déterminée ; elle a été :

moindre de 1

mois

fois

de

Nous pouvons partager cette série en deux groupes égaux, l'un allant jusqu'à quatre mois de durée, Fautre.au delà. De ces 12 cas, 9 ont duré moins de 3 mois. Il est donc certain que la péritonite tuberculeuse a une marche subaiguë dans un grand nombre de cas. Parmi les 12 cas qui se sont le plus prolongés, 11 n'ont pas dépassé un an. Cette localisation tuberculeuse ne permet donc pas une longue existence : dans la majorité des cas elle ne dépasse pas 6 mois, et dans les autres elle dépasse exceptionnellement un an.

Nous avons vu que la marche pouvait d'abord être latente, pour prendre ensuite les caractères bien prononcés de la péritonite, et redevenir plus tard variable. Mais malgré ces différences, au total la maladie s'aggrave progressivement jusqu'au terme fatal. Outre la fièvre et les symptômes pulmonaires dans un certain nombre de cas, outre le dépérissement général, des douleurs de ventre, le météorisme, l'épanchement dans l'abdomen, les engorgements disséminés ou confluents, l'anorexie, les nausées, les vomissements, la diarrhée permanente, ne laissent pas de doute sur les progrès incessants du mal.

La mort est donc la terminaison ordinaire ; elle survient par

péritonite progressive, par perforation, par épuisement et anémie cérébrale, par les symptômes thoraciques, quelquefois même par asphyxie.

J'ai observé à Zurich un cas qui s'est terminé par l'arrêt de la maladie et par une guérison momentanée. Toutefois le diagnostic est entouré de tant de difficultés en cas pareil qu'il est bien difficile d'affirmer la possibilité d'une issue favorable. D'un autre côté, on serait tout aussi bien en droit d'admettre la curabilité de la péritonite granuleuse que celle de la méningite tuberculeuse. Ne voyons-nous pas quelquefois à l'autopsie des granulations tuberculeuses du péritoine sans inflammation ou avec bien peu d'inflammation tout autour? Aussi leur ratatinement atrophique, leur guérison locale n'a-t-elle absolument rien qui répugne aux saines doctrines médicales.

On comprend qu'avec, la variabilité des symptômes et de la marche, il doit y avoir des formes différentes de la maladie, qu'il est important de distinguer. Ce sont, d'après mes observations, les suivantes :

1° La forme aiguë ou subaiguë, mortelle en un à trois ou quatre mois, est caractérisée par le tableau complet, bien que certains symptômes puissent manquer ou être peu accentués.

2° La forme chronique pure, bien déterminée, comme la précédente, offre un début moins accentué et une marche plus lente, sans qu'il se manifeste de complication du côté des poumons et des intestins.

3° La péritonite tuberculeuse purulente est très-fébrile; il y a souvent des frissons ; l'épuisement et le marasme arrivent beaucoup plus vite que dans d'autres formes. On l'observe dans '1/4 des cas. Ses grands abcès circonscrits, ses foyers purulents diffus, la tendance à la perforation la rendent fort

FORMES DE LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE. 287 grave. C'est la forme chronique qui ne dépasse souvent pas quatre à six mois de durée totale.

4° La forme entéro-périto'nitique offre à la fois les signes de la péritonite tuberculeuse et de l'entérite ulcéreuse, complication notée dans le quart de mes observations. Les symptômes des ulcères intestinaux peuvent préexister ou se développer simultanément ou postérieurement.

5° La forme latente peut exister au début ou pendant assez longtemps. Ce n'est que dans 1/8 des cas que cette absence de symptômes a persisté, et encore dans les derniers temps pouvait-on soupçonner la maladie.

6° La forme typhoïde, ou plutôt la physionomie typhoïde de la maladie a été quelquefois observée par moi chez les patients qu'on m'amenait à l'hôpital de Zurich, dans la division destinée spécialement à la fièvre typhoïde. Tantôt cet état ne durait que pendant les premiers temps, tantôt pendant toute la maladie. On observait alors une extrême prostration des forces, une profonde apathie, du délire, alternant avec un état soporeux, du météorisme, de la diarrhée, une fièvre intense; le pouls était très-petit et très-accéléré.

7° La forme pleuro-périlonitique s'observe quelquefois; un vaste épanchement pleurétique existe dans un côté de la poitrine et domine pour ainsi dire la maladie et les symptômes péritonitiques.

8° La firme périlyphlitique, enfin, est celle qui débute dans la fosse iliaque droite et marche pendant quelque temps comme une pérityphlite avec induration et fièvre.

Les rapports qui existent entre les symptômes et les altérations pulmonaires d'un côté et la péritonite tuberculeuse de l'autre nous ont déjà fourni les preuves non douteuses de la possibilité assez fréquente du développement de cette périto-

nite (l'une manière tout à fait indépendante, les poumons restant indemnes ou ne se prenant que peu et tardivement. Dans d'autres laits, ou groupes de faits, les symptômes du côté de la poitrine sont bien prononcés ; mais dans tout ce groupe de péritonite tuberculeuse primitive l'affection pulmonaire a été la conséquence, la localisation secondaire, peut-être quelquefois avec un début simultané peu prononcé. 11 reste, il est vrai, des cas dans lesquels la phthisie pulmonaire était évidente, mais dans lesquels la péritonite granuleuse a été de beaucoup la maladie dominante. J'ai, enfin, vu quelques cas, dans lesquels des altérations pulmonaires très-avancées se sont améliorées et paraissaient tendre vers la guérison, lorsque la péritonite s'est développée et a suivi sa marche inexorable.

11 faut aussi tenir compte d'une certaine affinité qui existe entre les grandes séreuses et les synoviales articulaires dans leurs manifestations morbides. Plus d'une fois, en effet, j'ai vu la péritonite débuter par un rhumatisme articulaire aigu.

La péritonite tuberculeuse secondaire, survenant dans le cours de la phthisie pulmonaire, est loin d'être rare, puisqu'elle se rencontre dans la majorité de nos obseruations, 34- fois sur 65.

La symptomatologie ne diffère point de celle de la péritonite tuberculeuse primitive, mais ses symptômes et sa marche peuvent être moins bien caractérisés. J'ai vu cette péritonite être la conséquence de localisations thoraciques tuberculeuses bien diverses, de broncho-pneumonie disséminée, crue, ramollie, ou avec cavernes, de granulie pulmonaire étendue, de pneumonie disséminée interstitielle et connective, de tuberculose étendue des glandes bronchiques. Je l'ai obs3rvée aussi chez des malades qui avaient été atteints de rougeole, de diabète.

PÉRITONITE TUBERCULEUSE SECONDAIRE. 289 Dans la granulie généralisée, la péritonite peut se prendre en môme temps que les autres organes ou plus tard, mais parfois aussi en premier lieu, ce dont j'ai observé des exemples.

Je termine ici l'exposé clinique de la tuberculose des divers organes. En le comparant avec celui des auteurs qui s'en sont occupés, on trouvera qu'il y a beaucoup de points nouveaux et que toutes les descriptions sont faites d'après l'analyse de faits soigneusement observés et d'une manière tout à fait indépendante. Je tracerai de la même façon l'histoire anatomique des maladies tuberculeuses qui complétera cet exposé clinique. Ces deux sortes d'études s'uniront ainsi pour éclairer la nature et la pathogénie de ces maladies.

LKBBRT.