TROISIÈME PARTIE

AAATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA PDTHISIR PtlLlIOiVAIRE ET ■»■:<-> DIVERSES LOCALISATIONS TUBERCULEUSES

Bayle est le premier qui ait décrit d'une manière un peu complète les granulations tuberculeuses. Son mérite n'est pas diminué par le fait que les recherches modernes ont démontré que la granulation simple, à peine visible à l'œil nu, était plutôt micro-miliaire et que la granulation miliaire ordinaire était souvent déjà un tubercule d'agglomération.

Laennec a réuni toutes les localisations tuberculeuses des divers organes, y comprises les granulations de Bayle, en un seul produit morbide, le tubercule, qu'il a envisagé comme une formation nouvelle et dont les diverses phases de développement progressif et rétrograde constituaient les principaux changements qui s'opéraient dans les organes qui en étaient affectés.

Les observations de Laennec ont été généralement adoptées, mais l'interprétation de leur origine a subi des modifications. C'est ainsi que Broussais et son école, Andral, Gruveilhier, Lombard ont regardé le tubercule comme d'origine inflammatoire, constituant une forme particulière du travail phlegmasique.

o292 ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

L'unité de la tuberculose a cependant été maintenue par les uns et les autres jusqu'aux travaux de Reinliardt qui a prouvé par de bonnes et laborieuses recherches que, dans le poumon, une bonne partie des altérations attribuées au tubercule et à ses phases d'évolution était due à un travail lent d'inflammation et de dégénérescence qui avait pour siège les terminaisons de l'arbre respiratoire, les bronches, les bronchioles, les alvéoles.

Le résultat de ces travaux a éLé adopté par Virchow, le collaborateur et l'ami de Reinhardt. Cet éminent pathologiste, tenant compte des différences de siège, d'aspect et de structure entre le foyer broncho-pneumonique et la granulation miliaire tuberculeuse, a abandonné l'unité de Laennec, en attribuant les foyers broncho-alvéolaires a l'inflammation et en envisageant les granulations comme de formation nouvelle, comme produit accidentel lymphoïde. Ces deux catégories ne comprennent pas toutes les localisations. 11 y a dans les glandes lymphatiques et dans les organes parenchymateux des infiltrations jaunes, sèches, compactes, dites caséeuses, que Virchow ne pouvait assimiler ni aux granulations, ni aux foyers pulmonaires. Quelques-uns de ces produits furent considérés par lui comme des tubercules volumineux agglomérés avec tendance a transformation caséeuse, tandis que d'autres, et surtout les infiltrations des glandes lymphatiques, étaient envisagés par Virchow comme des inflammations scrofuleuses. Cette division en trois variétés a remplacé l'unité de Laennec.

Cette opinion a eu beaucoup de partisans. Cependant dès 1867, et surtout depuis 1868, après mes études expérimentales sur ce sujet, je suis arrivé à une tout autre conviction. Je suis revenu à l'unité des altérations tuberculeuses, les regardant comme les produits d'une inflammation particulière, dystrophique, consécutive à une altération profonde de la nutrition

UNITÉ DE LA TUBERCULOSE. 293 locale ou générale. J'ai cherché à démontrer que les différences analomiques étaient dues en bonne partie à la nature des tissus atteints. Les surfaces épithéliales des bronches, des bronchioles, des infundibulums, des alvéoles donnent lieu à une phlegmasie avec dégénérescence, desquamation des épithéliums, émigration de leucocytes, tandis que dans les parois de ces mêmes alvéoles et bronchioles, dans leur tissu connectif, dermoïde, le produit phlegmasique prend le caractère granuleux et peut s'étendre en surface comme agglomération, ou en longueur et former ainsi la péri-bronchite, la péri-artérite. Lorsque le travail phlegmasique donne lieu à un produit protoplasmatique étendu, on peut avoir autour des granulations une infiltration grise demi-transparente. Quant au tubercule glandulaire, je l'ai toujours considéré de la sorte; il naît de granulations et de tubercules agminés.

Dans ces derniers temps, Gharcot a cherché à ramener tout travail tuberculeux à la granulation simple ou à l'agglomération de tubercules miliaires.. Les foyers d'apparence bronchopneumonique seraient, d'après lui, comme clans les doctrines de Laennec, produits par des tubercules agminés. La bronchopneumonie tuberculeuse existerait à peine.

Malgré toute l'estime dont le nom de cet auteur est entouré et que je partage pleinement, je crois sa manière de voir trop exclusive, bien que je fasse, moi aussi, la part large aux tubercules d'agglomération. Ainsi j'ai démontré que les cavernes tuberculeuses et les tubercules jaunes, diffluents, dits caséeux, fréquents dans le foie et la rate des singes tuberculeux, n'avaient pas d'autre origine que des tubercules agminés. Mais chez ces mêmes singes j'ai pu constater l'existence de foyers bronchopneumoniques quelquefois très-nombreux.

La science n'ayant pas encore dit le dernier mot sur l'ana-

tomie de la tuberculose, le meilleur parti à prendre par les observateurs est donc de décrire ce qu'ils ont vu, d'analyser les nombreuses notes prises pendant l'examen et de ne conclure des faits que ce qu'ils contiennent. Cette voie n'est pas brillante, mais c'est la seule qui soit sûre et vraiment utile aux progrès de la science.

t. Des altérations des voies respiratoires.

1° Des altérations de la plèvre.

Pour bien comprendre la plèvre au point de vue pathologique, il est nécessaire de ne pas l'envisager comme une simple membrane séreuse. D'un côté le tissu cellulaire sous-pleural communique avec le périoste costal, d'où les ostéopbytes costaux consécutifs à la pleurésie chronique; d'autre part la plèvre est en connexion avec tout le squelette connectif des poumons, de ses lobes et de ses lobules jusqu'aux cloisons interlobulaires et interalvéolaires.

Les adhérences de la plèvre ne manquent presque jamais dans la phthisie et sont en rapport avec les foyers pulmonaires; elles sont d'autant plus épaisses et plus étendues que ceux-ci sont plus nombreux et plus avancés. Ces altérations peuvent manquer ou être minimes lorsque les poumons deviennent secondairement malades. Les lésions les plus profondes se trouvant aux sommets, les adhérences y sont aussi plus intimes. Les adhérences avec le diaphragme sont fréquentes aussi et peuvent maintenir ce muscle plus haut qu'à l'état normal, tandis que les épanchements et le pneumothorax le font baisser. Dans une de mes observations, la plèvre diaphragmatique et le diaphragme étaient ossifiés dans une assez grande étendue. A srauche on observe aussi des adhérences au péricarde. Les

ALTÉRATIONS DE LA PLÈVRE. 295 plaques épaisses de la plèvre empêchent assez souvent la perforation pulmonaire. L'adhérence des lobes pulmonaires entre eux est fréquente.

Les épanchements peuvent être hydropiques ou inflammatoires. On observe un épanchement pleurétique un peu considérable, de 500 à 1000 grammes et au delà, dans 10 à 12 p. 100 des observations ; il est d'ordinaire séreux ou séro-purulent, plus rarement franchement purulent. A gauche il est plus fréquent qu'à droite dans la proportion de 3 : 2. Dans la tuberculose pulmonaire aiguë ou subaiguë, l'épanchement a lieu dans 25 p. 100 des cas, dans 5 p. 100 il est hydropique ou douteux, dans 20 p. 100 pleurétique. La prédominance à gauche s'y retrouve aussi. En outre la pleurésie double n'y est pas rare. Dans un quart de ces cas le liquide était purulent,, plusieurs fois avec abcès enkystés entre la plèvre et le péricarde ou dans le médiastin. J'ai constaté quelquefois aussi un épanchement séreux à côté d'abcès enkystés.

Le liquide séreux est quelquefois un peu teint de sang ; il renferme souvent des flocons fibrineux et même quelquefois des caillots gélatineux; des membranes fibrineuses, vasculaires,. superposées précédent souvent les adhérences épaisses. La pleurésie pulmonaire peut s'étendre un peu en profondeur vers l'écorce pulmonaire. L'épanchement varie de 200, 300, 500,. 1000 à 2000 grammes; il est inégal des deux côtés lorsqu'il est double; le tissu sous-séreux parait quelquefois infiltré. Les épanchements purulents libres ou enkystés sont généralement moins abondants que les amas de liquide séreux.

La plèvre offre, outre son épaississement, des inégalités, des petites saillies verruqueuses ; la vascularité est plutôt disséminée. Dans dix cas nous avons trouvé des ecchymoses nombreuses de la plèvre. Les parois internes des abcès enkystés

deviennent comme veloutées, vasculaires, rouges ou grisâtres, quelquefois avec des excroissances. La perforation sous-cutanée des abcès peut donner lieu à des infiltrations purulentes. Cellesci s'étendaient, dans un cas de ce genre, sous les muscles pectoraux, du deuxième au cinquième espace intercostal, et même sous les muscles de l'omoplate. La pleurésie très-prolongée chez les tuberculeux peut aussi provoquer des ostéophyles costaux périostiques. Les adhérences pleurales servent à favoriser la circulation supplémentaire et les anastomoses entre les vaisseaux des poumons et ceux de la grande circulation.

Pneumothorax. — J'ai recueilli, jusqu'en 4871, chez des tuberculeux, dix-neuf observations, dont cinq seulement à droite et quatorze à gauche, prédominance que je ne saurais expliquer. La perforation est ordinairement unique, rarement multiple, petite, ronde; quelquefois la déchirure est irrégulière. Plus tard elle s'oblitère par adhérence. En piquant les espaces intercostaux distendus, l'air sort en sifflant ou sous forme de bulles lorsqu'on a disséqué la peau et que l'on a rempli le creux de liquide. La partie inférieure du lobe supérieur en est le siège le plus fréquent. Des foyers ramollis, petits encore, peuvent aussi bien amener la perforation que des cavernes. La gangrène et l'embolie d'une branche de l'artère pulmonaire en sont rarement le point de départ. La pleurésie purulente peut successivement se faire jour dans les bronches et dans la plèvre, avec pneumothorax. L'épanchement pleurétique séro-purulent est ordinairement considérable ; une fois j'y ai trouvé un caillot fibrineux du volume du poing; deux fois j'ai trouvé l'épanchement fétide. Dans des cas rares le pneumothorax des tuberculeux devient chronique; je l'ai vu durer un an et demi ; l'intérieur de la plèvre malade avait l'organisation d'une membrane pyogénique. Dans un cas l'épanchement

ALTÉRATIONS DE LA PLÈVRE. 297 était enkysté et avait conduit à la perforation de dehors en dedans.

Les fistules pulmonaires ne sont pas très-rares. Lorsqu'elles sont incomplètes, la fistule est sous-cutanée, comme dans le premier cas que j'ai observé, en 1838, chez un tuberculeux de trente et un ans. La fistule avait son siège entre les quatrième et cinquième côtes, la peau était décollée, gonflée pendant l'inspiration; on y entendait un gargouillement pendant la toux. Dans le deuxième cas, chez une femme de vingt-trois ans, il y avait au-dessus de la clavicule droite une fistule avec un courant d'air assez fort pour éteindre une bougie; une seconde fistule existait sur le sternum, et plusieurs autres plus petites dans le quatrième espace intercostal; j'ai reconnu plus tard que la fistule du cou provenait de la trachée et s'était fait jour à travers une glande tuberculeuse ulcérée. Un homme de vingtdeux ans a présenté une carie vertébrale avec un abcès rétro pharyngien; une fistule développée au cou communiquait avec la carie et avec la trachée. J'ai observé, du reste, en 1870, un grand nombre de ces fistules dont le siège ordinaire était au cou, autour des clavicules, au sternum, dans les espaces intercostaux. Velpeau en a observé une dans l'aisselle et Raciborski une au dos, près de la fosse sous-épineuse. Leur point de départ ordinaire se trouve dans des cavernes adhérentes, plus rarement dans des abcès glandulaires, la carie des vertèbres, etc. J'ai été frappé de l'insensibilité de ces cavernes, lorsque je les ai sondées à travers les fistules.

Les tubercules de la plèvre accompagnent presque constamment ceux des poumons, bien que quelquefois en petit nombre. Cette tuberculose est rarement primitive et essentielle. Dans un seul de mes cas, avec beaucoup de tuberculose dans les plèvres, il n'y avait que peu de granulations pulmonaires.

Dans plusieurs cas, il y avait à côté de la tuberculose pleurale abondante une tuberculose pulmonaire sous-pleurale et seulement corticale. Rilliet et Barthez admettent pour l'entame une pleuro-phthisie particulière et E. Wagner (1) en décrit trois cas observés par lui.

Quant au siège des tubercules, c'est ordinairement le tissu cellulaire sous-pleural. Peut-être les corpuscules de la plèvre décrits par Knauf (â) comme de petites granulations teintes par le charbon inhalé, ou artificiellement par le carmin ou le nitrate d'argent, peuvent-ils quelquefois en être le point de départ. Les deux côtés du thorax sont ordinairement affectés, mais d'une manière inégale. S'il y a un épanchement de longue durée, il y en a davantage de ce côté. Les fausses membranes en contiennent quelquefois d'une manière non douteuse. La plèvre diaphragmatique en est souvent parsemée. Il y a, dans des cas rares, des granulations et même des foyers plus volumineux et jaunes entre la plèvre costale et le périoste. On en trouve quelquefois en grand nombre dans l'enveloppe des ganglions bronchiques. C'est dans la tuberculose aiguë qu'on en trouve le plus grand nombre. Tandis que la plèvre costale peut présenter des agglomérations volumineuses, on trouve parfois sous la plèvre pulmonaire des expansions qui ressemblent à des gouttes de cire. Ces tubercules sont souvent, mais non d'une manière constante, accolés aux vaisseaux sanguins ou lymphatiques; en tout cas les vaisseaux ne pénètrent pas dans la plèvre.

Les plus petits tubercules miliaires sont à peine visibles ; ceux qui atteignent le volume d'une tète d'épingle, d'une lentille, sont déjà des agglomérations. Ceux de la grosseur d'un

(1) Das luberMachnliche Lymphadenom. Leipzig, 1871, p. 12, 14 et. 21.

(2) Das Pigment der Respirations organe. Virchoiv's Archiv, 1867. Bd. XXXIX, p. 4.

ALTÉRATIONS DE LA PLÈVRE. 299 pois sont jaunes et en voie de dégénérescence. Les granulations micro-miliaires, que l'on voit dans les préparations microscopiques, sont les plus propres à l'étude de la structure de ces productions. Elles sont d'un gris transparent; à mesure qu'elles grandissent leur centre devient opaque ; il y en a aussi qui d'emblée ont une coloration blanche ou d'un blanc jaunâtre. L'aspect gélatiniforme est cependant leur type primordial. La consistance ferme et élastique diminue à mesure que le tubercule devient plus volumineux et plus jaunâtre; c'est alors aussi que son intérieur se ramollit peu à peu. Une seule fois j'ai vu des tubercules de la plèvre ulcérés formant de petits ulcères ronds, à côté de granulations molles ou fermes encore.

La plèvre, autour des granulations, est souvent épaissie d'une manière diffuse ou seulement dans le voisinage le plus rapproché de la granulation; elle est alors entourée d'une zone vasculaire de tissu connectif renfermant de jeunes cellules.

Les granulations se composent d'un réseau de tissu cellulaire qui double toute la plèvre. Les cellules périphériques des tubercules se composent de celles du tissu connectif, cellules rondes ou fusiformes à noyaux.

Yers l'intérieur elles ont des contours plus irréguliers, renferment des granules et montrent des noyaux peu distincts, ou ceux-ci paraissent manquer. Ces cellules ont de 0 mm, 006 à 0 mm, 008 de diamètre; là où il y a un noyau, il ne dépasse guère 0mm 004 à 0 mm 005. Le carmin les colore, mais cette coloration nucléiforme a aussi lieu dans des cellules dans lesquelles on ne voit de noyaux par aucune autre méthode d'examen. Il y a donc là, d'un côté, le type des cellules du tissu connectif, d'un autre côté des globules ratatinés qui ressemblent beaucoup à des leucocytes émigrés. Dans quelques granulations

on voit principalement des cellules épithélioïdes plus grandes,

à noyaux distincts, périphériques ou disséminés.

Les cellules géantes, très-fréquentes dans les tubercules, n'ont pas davantage une position fixe. Lorsque le ramollissement a lieu dans l'intérieur des granulations, les cellules disparaissent en partie, remplacées par des granules, de la graisse, du détritus cellulaire.

2° Des altérations du larynx dans la tuberculose.

Dans la partie clinique de cet ouvrage, je me suis déjà prononcé en faveur de la possibilité de la phthisie laryngée primitive, dont j'ai observé un certain nombre de cas cliniquement et anatomiquement.

Les altérations du larynx se trouvent dans 20 p. 100 de mes observations de phthisie pulmonaire, proportion en apparence inférieure aux 25 p. 400 de Louis. Cette différence disparaît en séparant la phthisie aiguë, qui compte 8 p. 100 de laryngopathie seulement, de la phthisie chronique, qui en compte 29 p. 100. Ces deux groupes diffèrent donc bien sous ce rapport. En général, les altérations laryngées des phthisiques sont deux fois plus fréquentes chez l'homme que chez la femme, fait qui peut trouver, il nous semble, son explication dans la différence des habitudes des deux sexes; en effet l'homme fume, boit des liqueurs fortes, toutes causes d'irritation qui peuvent déterminer la localisation de la maladie dans le larynx, de même que, et sans doute pour les mêmes raisons, les plaques muqueuses de la bouche et de la gorge sont incomparablement plus fréquentes dans le sexe masculin. Voici les diverses altérations du larynx dans quatre-vingtdeux cas.