ALTÉRATIONS DES BRONCHES

légère dilatation cylindrique entourée souvent d'emphysème supplémentaire semblable à celle que l'on observe dans la bronchite capillaire prolongée des enfants. Dans les cas chroniques, la péri-bronchite est probablement une des causes de la dilatalion, et, de plus, en se propageant aux éléments musculaires, c'est par une espèce de myosite dégénérative que les bronches et bronchioles perdent une partie de leur contractilité et de leur résistance, déjà très-amoindries parla péribronchite plastique et dégénérative.

Un fait curieux, qui domine du reste la dilatation primitive des bronches, est la tendance à l'envahissement successif des bronches dans le même poumon, puis dans l'autre, avec prédominance toutefois d'un côté. Le poumon droit en est plus souvent affecté. Sur 44 cas de bronchiectasie chez des tuberculeux, je trouve 20 fois le poumon droit, 13 fois le gauche, H fois les deux poumons affectés. Les lobes supérieurs en sontle siège de prédilection. J'ai vu plusieurs fois la dilatation circonscrite de quelques bronches entourée de pneumonie interstitielle connective. La dilatation cylindrique se trouve assez souvent près des cavernes.

La dilatation globuleuse ou ovale peut atteindre jusqu'au volume d'une amande et au delà, et, fréquemment entourée d'un tissu induré, remplie d'un muco-pus épaissi, elle a été assez souvent confondue avec des cavernes, son siège de prédilection étant dans le lobe supérieur. Avec un peu d'attention, on constate la continuité de la muqueuse de la bronche avec la paroi interne de cette cavité, dans laquelle elle est plus mince et plus fine. La dilatation variqueuse est rare chez les tuberculeux.

Le contenu des bronches dilatées en ampoule peut être si épais que sa coupe transversale a quelque ressemblance avec

308 ANATOM1E PATHOLOGIQUE,

une infiltration, les cellules y sont très-altérées, granuleuses, mêlées de molécules graisseuses avec détritus amorphe, quelques noyaux et de rares cellules restant encore intacts. L'odeur fétide y est quelquefois prononcée. Une fois j'ai trouvé un de ces amas en voie de calcification. Des bronchioles oblitérées se trouvent autour des bronches dilatées.

Les tubercules des bronches deviennent d'autant plus fréquents qu'on les recherche avec plus de soin et de méthode. Ils manquent rarement, lorsqu'il y a un certain nombre de granulations tuberculeuses dans les poumons. On en' observe à tous les degrés, depuis quelques granulations d'un petit nombre de bronches, jusqu'à celles qui occupent les bronches d'un lobe ou de plusieurs lobes des deux poumons. Tantôt il y en a davantage dans les grosses bronches, tantôt dans les moyennes et les petites, le plus souvent peutêtre dans les bronchioles. Tantôt la muqueuse tout autour est normale, tantôt les granulations sont entourées d'un cercle vasculaire. La péribronchite et les granulations péribronchiques coexistent souvent. J'ai vu varier les granulations de la muqueuse bronchique depuis un volume à peine perceptible à, la coupe jusqu'à celui d'une lentille. Situées dans lamuqueuse, elles sont en général aplaties; d'autres fois, cependant, elles font saillie. Une seule fois j'ai trouvé de très-petites granulations transparentes, encore hyalines; plus souvent elles sont grises, demi-transparentes, mais plus souvent encore d'un jaune mat et opaque. Leur désagrégation peut progresser à mesure qu'elles grandissent; elles forment alors de petites érosions à zone vasculaire, à bords lisses ou un peu épaissis, irrégulières et quelquefois agrandies par confluence.

Leur structure est celle que nous avons déjà décrite : une zone cellulaire connective, des cellules rondes, granuleuses,

ALTÉRATIONS DES GANGLIONS BRONCHIQUES. 309 petites vers l'intérieur, plus tard avec détritus au centre; cellules géantes disséminées, etc.

Les granulations des plus petites bronchioles peuvent en oblitérer le calibre et faire disparaître l'épithélium vibratile. On y trouve aussi tout autour des leucocytes, des cellules granuleuses plus volumineuses, à noyaux, dans lesquelles des globules rouges du sang et des globules de pus pénètrent. Quelquefois il y a alors mélange des éléments des granulations tuberculeuses et des produits de laphlegmasie des petites bronches. Lorsqu'il y a dégénération de tous ces éléments, la part de chacun n'est plus reconnaissable.

Des altérations des ganglions bronchiques dans la tuberculose.

Ces allérations sont fréquentes. Dans 10 p. 100 de mes autopsies de phthisie chronique, je trouve des traces d'anciennes infiltrations de ces ganglions; dans 18 p. 100, une tuberculose progressive; dans 7 p. 100 il y avait un engorgement considérable d'un certain nombre de ganglions bronchiques sans tubercules, sans granulations, sans infiltration. Dans la phtbisie aiguë, on trouve plus fréquemment encore dans ces ganglions des traces d'une inflammation ancienne. Dans 8 p. 100 il y a eu engorgement considérable, sans tubercules apparents; dans 4 p. 100 il y avait tuberculose à la fois ancienne et récente; dans 3 p.. 100 il y avait des tubercules dans le tissu cellulaire et dans 20 p. 100 une affection tuberculeuse récente très-prononcée. En y joignant l'engorgement sans tubercules apparents, nous arrivons au tiers du chiffre total des phlhisiques.

Les ganglions péritrachéaux sont plus rarement malades que les péribronchiques, que ceux qui sont situés dans le mi-

diastin antérieur et ceux qui entourent le péricarde. Ceux qui

entourent l'œsophage et ceux du raédiaslin postérieur Le sont

plus rarement encore. Chez les enfants, quelques-uns de ces

ganglions peuvent s'enfoncer pour ainsi dire dans la substance

pulmonaire.

Le simple engorgement médullaire peut contenir, d'après Schùppel (1) de petites granulations tuberculeuses presque microscopiques; le tissu grisâtre, mou ou élastique, très-riche en cellules lymphatiques, se développe et progresse surtout de Fécorce vers l'intérieur; ces glandes sont très-vasculaires : elles atteignent jusqu'au volume d'une amande, d'un pruneau, d'un œuf de pigeon. Il y a dans ces engorgements une formation nouvelle de follicules dans lesquels les granulations sedéveloppentde préférence, d'après Schùppel. Tandis qu'on ne voit les granulations micro-miliaires que dans des préparations diverses et colorées pour le microscope, les granulations grises demi-transparentes et les jaunes se voient au premier abord et forment par agglomération des tubercules plus volumineux, des infiltrations jaunes et plus tard des foyers ramollis ou purulents.

Chez le singe, les petites granulations des ganglions bronchiques sont fréquentes. J'ai vu assez souvent chez les enfants des tubercules déjà volumineux entourés d'une zone gélatiniforme d'un tissu connectif jaune qui, plus tard, peut devenir cicatriciel et enkyster des tubercules. L'inflammation, se propageant au tissu cellulaire ambiant, provoque l'accollement des ganglions pour former des masses plus compactes ; ce tissu connectif ambiant peut aussi contenir des granulations ou des masses caséeuses.

L'inflammation provoque aussi des adhérences avec les organes voisins, la trachée, les bronches, l'œsophage, le péricarde, dans des cas rares avec l'artère pulmonaire ou le nerf (1) Untersuchungen ueber Lymphdrùsenluberculose. Tucbingen, 1871, p. 17.

ALTÉRATIONS DES POUMONS. 311 pneumo-gastrique, adhérences qui peuvent devenir le point de départ d'accidents graves et variés. La structure de ces tubercules est la môme que celle des tubercules dans les ganglions lymphatiques superficiels que nous décrirons plus tard. De rares abcès bronchiques peuvent s'ouvrir dans les organes qui leur adhèrent ; les perforations les plus graves sont celles qui ont lieu dans le péricarde et dans l'artère pulmonaire. Celles de la trachée ou de l'œsophage n'offrent point de danger. La perforation simultanée d'une bronche et de la plèvre entraîne le pneumo-thorax ; celle qui se fait à la fois dans une bronche et au dehors produit les fistules thoraciques.

Les infiltrations peuvent se dessécher, se pétrifier même. Boudet a trouvé dans ces pierres bronchiques sept parties de sels solubles et trois de sels insolubles ; les premiers se composent de chlorure de sodium, de sulfate et de phosphate de soude ; les sels insolubles, de phosphate et d'un peu de carbonate de chaux. J'y ai trouvé constamment de la cholestérine.

Des altéralioHs des poumons chez les tuberculeux.

Je donnerai l'analyse de 441 autopsies, dont 340 de phthisie pulmonaire chronique et 101 de tuberculose pulmonaire aiguë ou subaiguë.

Je communiquerai en premier lieu le tableau général des principales formes anatomiques, tant aiguës que chroniques :

Formes. . Por.rae chronique.

1° Foyers alvéolaires et bron-

Forme aiguë,

Totaux.

Pour cent.

cho-pneumoniques dominants. l'Ai

U p. îoo

2" Tubercules miliaires, granu-

3" Foyers mixtes, pneumoniques

disséminés et tubercules mi

Formes.

Forme chronique.

Totaux.

Pour cent.

4" Foyers disséminés et plus diffus de pneumonie interstitielle

5° Pneumonie diffuse, avec infiltration broncho-pneumonique, foyers disséminés et granulations consécutives...

Nous voyons donc prédominer dans la phthisie chronique la forme broncho-pneumonique disséminée , mais fortement mélangée avec des tubercules miliaireset des tubercules plus volumineux. La phthisie aiguë offre de préférence de vrais tubercules miliaires et des tubercules plus gros, dans 83 cas sur 101, mais il en reste 18 pour d'autres formes, 9 pour des foyers broncho-pneumoniques disséminés, 7 pour des foyers mixtes et 2 pour l'origine par pneumonie diffuse, à métastases, il est vrai, essentiellement granuleuses.

On peut voir déjà, par ce simple tableau, à quel point les diverses formes sont en connexion intime, en combinaisonvariée ; offrent, en un mot, une unité 'pathologique d'ensemble incontestable.

Avant de passer à la description anatomique des formes, résumons en quelques traits généraux les caractères communs de ces poumons malades.

Le poumon profondément atteint est plus volumineux, plus lourd qu'à l'état normal, et le maximum d'altération se trouve dans le lobe supérieur.

De haut en bas les foyers diminuent de nombre, et les altérations y sont de moins en moins avancées. La prédisposition du lobe supérieur n'existe pas chez le singe, qui marche sur ses quatre pattes, et la position de l'homme paraît favoriser les localisations supérieures. On constate comme point

ALTÉRATIONS DES POUMONS. 313 de départ, tantôt des granulations et leur agglomération, tantôt des foyers broncho-alvéolaires et broncho-pneumoniques, puis des foyers péri-bronchitiques, interstitiels, péri-artériels. Des nooiomérations de foyers forment des infiltrations entourées souvent d'une zone de tissu connectif induré. Dans les altérations plus avancées les éléments cellulaires ont subi la dégénérescence granuleuse et graisseuse, le ramollissement, la fonte, la formation de cavernules, de cavités, nécrose qui envahit aussi les produits phlegmasiques du voisinage. Au milieu de ces foyers, des granulations ont existé le plus souvent, se sont agglomérées par places et ont toujours subi le même sort que les autres produits morbides.

Pour reconnaître tous ces détails, les anciennes méthodes ne suffisent pas. Il faut les compléter par les procédés de l'histologie moderne. Voici la marche suivie dans mon laboratoire de Breslau. L'autopsie étant faite et dictée par moi, nous mettons les pièces à examiner dans une solution d'acide chromique de 1/4 à 1, rarement 2 p. 100, ou mieux encore dans le liquide de Mùller, qui fait fort bien voir les vaisseaux sanguins et les cellules de leur intérieur. Puis tout est mis dans de l'alcool absolu. Le tissu, suffisamment durci, donne des tranches 'fines, minces, assez étendues parfois, au moyen du microtôme. Puis ces tranches , sont colorées dans une solution de carminate d'ammoniaque, ou de combinaisons d'aniline, de picrine, d'hématoxyline. C'est alors qu'il est facile d'examiner le tout au microscope et de conserver les préparations. J'ai fait aussi beaucoup d'injections, mais elles ne fournissent que peu de renseignements sur la structure des poumons malades. En serait-il autrement si l'on pouvait faire en même temps des injections très-fmes des vaisseaux lymphatiques?

La tendance de la tuberculose à envahir les deux poumons

314 ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE.

esL connue; le premier atteint est le plus malade, c'est tantôt le gauche, tantôt le droit. .Lorsque le point de départ de la tuberculose a été dans les organes génito-urinaires, les glandes lymphatiques superficielles, les os, le péritoine, les poumons peuvent rester intacts ou être peu altérés, l'un peut être resté sain ou à peu près. Mais souvent cette plithisie, toute consécutive qu'elle peut être, parcourt également toutes ses phases.

Louis a indiqué la prédominance de fréquence du poumon gauche pour les altérations profondes. Il cite, en faveur de cette opinion, la fréquence beaucoup plus grande du pneumothorax à gauche. J'ai trouvé le poumon droit aussi souvent malade primitivement que le gauche. Du reste, Louis indique le pneumothorax comme trois fois plus fréquent à gauche, ce qui n'implique nullement la prédominance de la tuberculose à gauche, celle-ci étant bien loin d'approcher seulement d'une pareille proportion. Du reste, la pleurésie est également beaucoup plus fréquente à gauche; l'espace pleural est notablement plus restreint de ce côté, à cause du cœur et des gros vaisseaux qui s'y trouvent.

Le thorax étant ouvert, on constate l'existence ou l'absence d'un épanchement, de l'cmpyème, du pneumothorax éventuel. Le poumon est plus pigmenté, souvent plus vasculaire, dur par places, fluctuant là où il y a des cavités. La surface offre un aspect marbré de jaune, de rouge, de violet, de noir.

En passant aux formes, nous devons traiter ensemble la forme broncho-pneumonique disséminée et sa forme plutôt interstitielle, connective. Les deux ne se trouvent pas l'une sans l'autre, de même que les granulations tuberculeuses n'y manquent guère non plus, et la forme se détermine plutôt par la prédominance de tel élément ou de tel autre.

FORME miONCIIO-PNEUMONIQUE.

Forme broncho-alvéolaire et broncho-pneumonique disséminée de la tuberculose

pulmonaire.

Le point de départ est l'inflammation des petites bronches .avec propagation aux alvéoles et aux infundibula; mais le mal peut aussi se répandre, en sens inverse, des alvéoles aux petites bronches. La forme la plus simple comprend des groupes d'alvéoles qui forment des granulations jaunes, dont les plus petites peuvent ne pas dépasser le volume d'un grain de poussière, mais que l'on voit le plus souvent à l'état miliaire ou du volume d'une lentille. Quelquefois des groupes d'alvéoles infiltrés entourent, en forme de grappe, l'infundibulum correspondant ou une bronchiole épaissie qui peut déjà offrir la même infiltration jaune, tandis que l'intérieur est jaune et liquide, puriforme, ou constitue un bouchon plus concret. Quelquefois on y voit des vacuoles semblables à celles de la bronchite capillaire idiopathique des enfants; rarement de petites concrétions fibrineuses , simples ou ramifiées.

Ces foyers s'étendent, détruisent les cloisons voisines, infiltrent le tissu interalvéolaire et grandissent ainsi en formant des foyers. Ainsi naissent, entremêlés souvent de granulations et de leur agglomération, ces foyers fermes, d'un jaune mat, du volume d'un pois à celui d'une noisette et au delà, qui donnent à la coupe pulmonaire l'aspect si caractéristique que j'ai figuré dans mon Anatomie pathologique (pl. LXXXIX, fig. 8). On constate aussi sur ces coupes les infiltrations jaunes péri-bronchitiques, avec les bouchons de leur intérieur, que l'on distingue aisément avec quelque attention et qu'on peut extraire sans peine.

On constate, en outre, l'hyperplasie connective des cloisons, du tissu interstitiel élastique, de l'enveloppe des artères. 11 est facile de provoquer toutes les lésions de ce genre expérimentalement, en injectant dans la veine jugulaire d'un chien du mercure qui irrite le poumon à partir de ses capillaires.

Le microscope montre dans les alvéoles de grandes cellules granuleuses à noyaux, d'origine épithéliale, et des leucocytes émigrés en voie de s'altérer. Leur ensemble forme une masse sèche et compacte qui s'étend jusque dans les petites bronches et provient probablement en partie de celles-ci; en effet, le peu d'épithélium inter-capillaire des alvéoles et le petit nombre des noyaux qui se trouvent le long des capillaires n'expliquent nullement cette abondance de cellules tassées. Dans les préparations durcies on trouve souvent ces grandes

cellules granuleuses en dehors des parois alvéolaires, en partie détruites. Dans quelques-unes, il m'a paru que l'hyperplasie cellulaire alvéolaire proprement dite et isolée était peu abondante et tout à fait périphérique. La proportion entre les cellules épithéliales et les leucocytes est très-variable; tantôt les unes, tantôt les. autres prédominent. Les termes de pneumonie épithéliale, desquamative, sont donc trop exclusifs. L'amas sec, jaune, homogène, de leucocytes ratatinés peut offrir une grande ressemblance avec les éléments du tubercule jaune aggloméré. Cela n'a rien d'étonnant lorsqu'on tient compte de ce fait que les infiltrations broncho-pneumoniques disséminées etles tubercules jaunes non encore ramollis ont pour caractères communs d'être très-pauvres en eau, de manquer de vaisseaux sanguins et d'une nutrition propre, ce qui les voue à une mort cellulaire certaine.

La mort cellulaire, la nécrocytose, est précédée de la dégénération granuleuse et graisseuse, suivie de la désagrégation

FORME BRONCHO-PNEUMONIQUE. 317 moléculaire. Elle conduit ainsi au ramollissement, à la fonte, à la formation des cavités. Elle entraîne la destruction nonseulement des foyers bronchiques et alvéolaires, mais aussi de leurs parois, des granulations tuberculeuses, de la péribronchite, des cloisons interlobulaires, en un mot de tous les tissus. Aussi les cavernes sont-elles les catacombes, pour ■ainsi dire, des éléments les plus variés, les plus différents entre eux.

La congestion pulmonaire disséminée ou diffuse dans la tuberculose nous est déjà connue comme péri-bronchite et péribronchiolite. Quant aux granulations tuberculeuses, souvent produites par cette phlegmasie connective localisée dans de fort petits foyers, nous en parlerons à part.

En commençant par l'alvéolite connective, nous voyons l'hyperplasie connective faire saillie dans l'alvéole, en partie remplie de cellules épithéliales, et l'envahir au point de l'oblitérer. Des groupes d'alvéoles ainsi transformés en tissu connectif, y compris le tissu élastique intermédiaire, forment de vrais foyers de phlegmasie interstitielle. Dans une autre forme, une zone connective gélatiniforme et vasculaire entoure les foyers, les tubercules et leurs amas; c'est elle qui forme plus tard ces capsules calleuses que l'on rencontre autour de foyers plus volumineux et autour de quelques cavernes. La péribronchite et la périartérite peuvent se mettre en connexion avec les foyers décrits, mais leur tendance à l'expansion tuberculeuse prédomine. Celle-ci peut avoir un aspect connectif en voie d'hyperplasie, ou l'aspect jaune terne du tissu en voie dégénérative, ou bien elle peut devenir fibreuse.

Des granulations tuberculeuses s'y trouvent isolées, ou bien en un certain nombre. Des alvéoles à transformation connective peuvent entourer une bronchiole en forme de grappe, comme

le font dans d'autres circonstances les grappes de l'alvéolite

épithéliale et leucocy tique.

La périartérite peut exercer une influence grave sur la production des hémorrhagies pulmonaires, en affaiblissant localement la force et la résistance des parois vasculaires. On rencontre assez souvent dans les poumons des tuberculeux des foyers grisâtres, ardoisés, ratatinés, comme fibreux, du volume d'une noisette, d'une amande, d'une noix. Si l'on suit leur développement, on les voit d'abord sous un aspect gélatiniforme, vasculaires, puis plus fermes, moins vasculaires; ensuite le pigment augmente, et finalement ils deviennent durs, d'un gris ardoisé, parsemés de granulations tuberculeuses qui peuvent être devenues fibreuses aussi. D'autres foison voit dans leur intérieur des foyers jaunes broncho-pneumoniques ou alvéolaires. Dans la phthisie aiguë, j'ai vu quelquefois un certain nombre de tubercules, enlourés d'une zone gélatineuse connective, former pa*r confluence et agglomération des masses dans lesquelles ce tissu connectif jaune alternait avec les tubercules. On voit aussi des infiltrations grises demi-transparentes, comme gélatiniformes, ressemblant quelquefois presque à un myxome et renfermant ordinairement beaucoup de granulations. J'ai vu ces infiltrations grisâtres atteindre jusqu'au volume d'un œuf de poule. On dirait presque le protoplasma gélatiniforme des produits tuberculeux. Ce tissu s'atrophie plus tard et devient à son tour la transformation fibreuse et ardoisée.

La structure alvéolaire des poumons disparaît dans les infiltrations connectives gélatiniformes, remplacée par l'hyperplasie connective cellulaire envahissante, avec cellules rondes à noyaux, allongées, fusiformes. Les bronches paraissent au début de la péribronchite connective et plastique comme emboîtées r'ans un tissu connectif mou qui ressemble à celui des

PNEUMONIE DIFFUSE SUBAIGUË. 319 bourgeons charnus (granulatibnsgwebe), avec moins de vascularité toutefois. Plus Lard, les cellules sont plus rares, plus pâles, plus allongées, parsemées de beaucoup de pigment, et passent ainsi à une densité plus grande dans laquelle dominent pendant quelque temps encore des fibres à noyaux ratatinés. Au milieu de ce tissu on voit quelquefois des alvéoles intactes, comme entourées d'une charpente trabéculaire.

Pneumonie diffuse subaiguë, avec marche tuberculeuse et foyers bronchoalvéolaires et tubercules miliaires consécutifs.

La marche clinique et anatomique de cette forme de pneumonie est pendant des semaines la même que celle de la pneumonie ordinaire. Cependant il est rare que cette forme soit le point de départ de la phthisie aiguë : sur 40 cas de ce genre, que je trouve dans mes 441 observations avec autopsies, 8 avaient une marche chronique et 2 une marche subaiguë. La marche progressive de la tuberculose ne dépend ni de la persistance de l'infiltration ni de sa nature, mais de la tendance naturelle qu'offre cette maladie à se disséminer et a détruire les tissus. Le lobe supérieur droit ou gauche est affecté de préférence, mais plusieurs fois j'ai vu le point de départ avoir lieu dans le lobe inférieur. Lors même que le tissu chroniquement infiltré s'est creusé d'une ou de plusieurs cavernes, il ne renferme ordinairement point de granulations tuberculeuses; mais on constate le développement décès granulations dans les autres parties des deux poumons. La partie hépatisée devient de plus en plus anémique,, les cellules granuleuses et les leucocytes se désagrègent, deviennent granuleux, graisseux; l'aspect de l'hépatisation, de jaune luisant et granuleux, devient d'un gris jaunâtre, sale et terne; le ramollissement se montre par places, puis il se géné-

ralise; les parties connectives, les alvéoles, les cloisons, les gaines bronchiques et bronchioliques se ramollissent à leur tour, et c'est ainsi que des foyers de destruction cellulaire passent à l'état de petites cavités et finalement de cavernes plus ou moins volumineuses.

Jusqu'à présent, rien de caractéristique. Mais postérieurement, avec le travail destructeur dans l'hépalisation, beaucoup de foyers secondaires se développent dans les autres lobes : foyers broncho-alvéolaires, broncho-pneumoniques, interstitiels, granulations miliaires, tubercules plus volumineux qui plus tard paraissent aussi dans des organes éloignés.

Dans ces cas le malade n'était nullement tuberculeux au mo- , ment où la pneumonie s'est développée, tout au plus était-il prédisposé à le devenir. Mais, comme dans la pleurésie purulente chronique, l'état fébrile prolongé, l'affaiblissement général de la santé, la dystrophic consécutive profonde des poumons et de tout l'organisme, peut-être aussi la résorption totale des produits délétères phymatogènes, favorisent l'évolution de la phthisie. Un fait important est que cette marche, ce développement de la phthisie, rare chez l'homme, est chez le singe le point de départ assez fréquent de la tuberculisation générale ; j'ai trouvé le plus souvent aussi dans ces cas des masses tuberculeuses petites, moyennes ou volumineuses, fermes, ramollies ou creusées de cavernes, dans le foie et la rate.

La phlegmasie pulmonaire diffuse, qui chez l'homme conduit à la phthisie, ne doit donc pas être envisagée par elle-même et dès l'origine comme tuberculeuse, mais elle peut devenir une cause efficiente très-active de la tuberculose.