GRANULATIONS DU POUMON

Des granulations tuberculeuses des poumons

Ces tubercules peuvent être ainsi définis : petites granulations hyalines, invisibles ou à peine visibles à l'œil nu, agglomérés bientôt et formant ainsi les tubercules miliaires. On y voit des petites cellules avec ou sans noyaux qui atteignent à peine le volume des leucocytes ; souvent des cellules fusiformes se trouvent de préférence à la périphérie, quelques cellules épithélio'ides au milieu des autres; les cellules géantes à noyaux multiples n'y sont pas rares. On peut constater la diminution possible des cellules presque jusqu'à l'aspect fibreux. Avec cela absence de vaisseaux sanguins, sécheresse, juxtaposition cellulaire intime, tendance par conséquent obligatoire à la dégénérescence cellulaire.

Les granulations micro-mil iaires primitives ne sont encore qu'une agglomération très-restreinte de petites cellules étroitement accolées, dont les noyaux se colorent par le carmin et au milieu desquelles on trouve déjà souvent une cellule géante. Ces petites granulations varient de 1/10, 1/5 à 1/2 millim., tandis que celles de .1/2 à 2 millim. sont déjà composées de plusieurs. Leur consistance est élastique et ce n'est que par la dégénérescence qu'elle diminue. Le trouble de la granulation augmente à son centre et les cellules qui occupent cette place dégénèrent les premières. Cependant j'ai trouvé aussi de beaux types cellulaires dans des granulations blanches ou jaunâtres Le travail destructeur prononcé part surtout de tubercules d'agglomération déjà volumineux, plusfréquents encore chez le sin'e que chez l'homme. Tantôt la conglomération est globuleuse arrondie, granuleuse à la surface, ou entourée d'un tissu connectif jaune et vasculaire, tantôt elle est plus aplatie, grisâtre,

comme nous l'avons décrite pour les tubercules de la plèvre. Quelquefois on trouve au milieu ou sur un des côtés de ces tubercules volumineux des foyers broncho-alvéolaires ou broncho-prieumoniques non douteux.

L'altération étant plus avancée dans les lobes supérieurs, c'est là aussi que l'on trouve les petites cavernes du volume d'un pois, d'une noisette, provenant de tubercules ramollis. Les cavernes plus volumineuses sont d'origine mixte ou broncho-pneumonique pure. Lorsque le mal tend à guérir, on trouve les granulations flétries, ratatinées, entourées de beaucoup de pigment dans un tissu fibreux, comme ardoisé. Si beaucoup de granulations fraîches se sont rapidement développées, on les trouve souvent entourées d'emphysème pulmonaire partiel. Çà et là des granulations sont infiltrées de sang.

Nous avons déjà parlé de la combinaison variée et très-fréquente des tubercules et des foyers de la pneumonie disséminée alvéolaire ou lobulaire. Les parties inférieures des poumons, plus tardivement atteintes, ont une certaine prédilection pour lesgranulationstuberculeuses.Ontrouveordinairementaussides

granulations autour des foyers pneumoniques disséminés de? Commets, mais en plus petit nombre. Autour des cavernes, les tubercules jaunes et gris se rencontrent souvent, même en assez grand nombre. Des foyers jaunes tuberculeux ou broncho-pneumoniques sont quelquefois tout entourés d'une induration ardoisée conneclive. La broncho-pneumonie disséminée peut montrer peu de tubercules dans le voisinage des foyers, mais il n'est pas rare d'en trouver en même temps un grand nombre dans la plèvre, sur la muqueuse bronchique, dans le péritoine, les intestins, le foie, la rate, les reins, etc. J'ai vu plus d'un malade mourir même de méningite tuberculeuse, chez lequel, dans les poumons, les foyers broncho-pneumoni-

ISOLE DES FOYEUS ANCIENS. 323 •ques étaient la principale altération, avec peu ou point de granulations tuberculeuses visibles. Celles-ci peuvent aussi être de préférence corticales et sous-pleurales, tandis que les foyers broncho-alvéolaires dominent largement dans l'intérieur des poumons.

Des rapports qui existent entre les foyers tuberculeux anciens broncho-pneumoniques, interstitiels, granuleux, et la tuberculose miliaire aiguë ou subaiguë.

Je possède 109 observations de phthisie aiguë, dont 101 peuvent nous servir pour le sujet qui nous occupe, tandis que les 8 autres ne contiennent pas assez de détails au sujet de foyers anciens. Voici la distribution de ces 101 cas :

1° Anciens foyers guéris dans les sommets pulmonaires 20 cas

?.° Anciens foyers encore actifs, en voie de ramollissement. . . 8 »

3° Cavernes dans les lobes supérieurs 28 »

4° Ancienne tuberculose miliaire guérie 3 „

5° Anciens foyers, se trouvant exclusivement clans les glandes

bronchiques c

6° Phlegmasics suppuralives prolongées et intenses, constituant la principale cause de la tuberculose aiguë H »

7° Intégrité des poumons, absence absolue d'anciens foyers tuberculeux, avec tuberculose miliaire des autres organes 5 »

8° Tuberculose miliaire dans les poumons surtout, mais aussi dans d'autres organes, sans trace de foyers tuberculeux anciens nulle part Q|

Ainsi dans les trois quarts des cas la phthisie aiguë s'accompagnait de foyers anciens, ou bien il y avait une cause déterminée à la tuberculose (11 cas par suppuration prolongée et grave). Mais dans plus d'un quart il y avait absence complète d'un foyer anatomique quelconque. Cinq fois sur vingt-six les poumons étaient même intacts, avec tuberculose aiguë dans d'autres organes.

m ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

L'examen des foyers anciens et des autres causes d'absorption grave et dangereuse a toujours été fait avec soin, et je puis garantir l'exactitude de mes résultats. La coexistence de foyers tuberculeux chroniques avec la phthisie tuberculeuse aiguë est donc fréquente, mais nullement obligatoire. La tuberculisation miliairc, aiguë ou subaiguë, pulmonaire ou autre, peut se développer, au contraire, sans cause anatomique appréciable. Je ne partage donc point l'opinion des auteurs qui envisagent la résorption de substances caséeuses comme la cause principale de la tuberculose aiguë. Chez le singe j'ai constaté également un certain nombre de faits de tuberculose aiguë généralisée, sans que l'examen le plus attentif de tous les organes ait fait découvrir ni foyers pulmonaires anciens, ni aucun fait anatomique antérieur que l'on aurait pu invoquer comme cause.

L'examen des divers groupes indiqués nous rendra réservés dans l'explication, même lorsque des foyers anciens ont été constatés. Nous trouverons souvent difficile de décider s'il y a entre les foyers anciens et lagranulose aiguë simple coexistence ou liaison de cause à effet. Passons donc ces divers groupes en

revue.

i° Foyers anciens en apparence guéris dans les poumons à côté de tuberculose miliaire aiguë.

Je laisse de côté les anciennes rétractions et cicatrices des sommets qui ne renferment pas de matière tuberculeuse, comme pouvant appartenir à d'anciennes affections morbides bien différentes de celles qui nous occupent ici. 11 faut donc que l'on y trouve des infiltrations jaunes ou la transformation crétacée. Et encore ces résidus peuvent-ils appartenir, quoique rarement, à d'anciennes inflammations lobulaires non tuberculeuses delà broncho-pneumonie aiguë ordinaire des enfants.

RÔLE DES FOYERS ANCIENS. 325 D'anciens foyers crétacés avec infiltrations jaunes ou grisâtres ont existé vingt fois dans les cent-un faits, douze fois au sommet droit, deux fois à gauche, six fois des deux côtés. Comme la tuberculose n'est pas plus fréquente à droite qu'à gauche, on peut se demander si c'est là un effet du hasard, ou si la tuberculose bornée au sommet droit a plus de chances de guérir que celle qui siège au sommet gauche.

Ces foyers anciens consistent en cicatrices, en épaississement du tissu connectif des poumons avec un tissu fibreux pigmenté entre les foyers jaunes, ou bien ces foyers sont d'un jaune grisâtre, pulpeux, fermes ou crétacés.

Au milieu de ce détritus on reconnaît encore quelques cellules bien conservées, des cristaux de cholestérine et une multitude de granules ou de fragments minéraux. Il n'est pas rare de trouver, à côté des foyers d'anciennes infiltrations du volume d'une noisette et au delà, des concrétions de forme irrégulière parfois assez volumineuses dans les ganglions bronchiques ou mésentériques. Les bronches près des anciens foyers pulmonaires sont quelquefois dilatées. J'ai remarqué aussi que la péritonite tuberculeuse pourrait être la première localisation qui se montre à la suite des foyers anciens; l'affection pulmonaire dans ces cas ne s'est développée que plus tard.

Lorsqu'on tient compte de l'état atrophique, de l'isolement, au moyen de tissu connectif induré, du détritus amorphe et nécrotique des petites infiltrations elles-mêmes, on. a bien de la peine à croire que c'est de ces débris, de ces ruines d'une maladie depuis longtemps guérie qu'est née la nouvelle maladie, la Luberculose qui par milliers et centaines de milliers de granulations s'est répandue rapidement dans les poumons et dans les organes les plus divers. N'est-il pas bien plus naturel d'invoquer comme cause la même prédisposition

qui a déjà une fois engendre la maladie, les mêmes éléments écologiques que nous voyons tous les jours produire la dystrophie et la tuberculose? Les partisans de la résorption caséeuse ne trouveront pas leur compte dans cette explication simple et naturelle; mais cela est tout à fait indifférent.

Ces anciens foyers cicatrisés et atrophiés doivent donc souvent être envisagés bien plutôt comme témoins de V ancienne tuberculose que comme complices de celle dédale récente.

2° Foyers antérieurs jaunes et ramollis des sommets pulmonaires à côté delà tuberculose subaiguë.

Ces huit cas se rapprochent tout à fait des vingt-huit de la catégorie suivante avec cavernes. A côté de ces foyers en voie de destruction il y avait ordinairement aussi des infiltrations dans les ganglions bronchiques. J'ai pu rattacher le début dans plusieurs de ces cas à une broncho-pneumonie disséminée aiguë, suite de rougeole ou de coqueluche. La guérison avait été plus apparente que réelle, et je n'ai point été surpris de voir, après quelques mois de répit, d'une santé chancelante, la tuberculose pulmonaire aiguë ou la méningite tuberculeuse se déclarer comme suite et conséquence de l'ancienne broncho-pneumonie aiguë. La bonne santé apparente des jeunes malades dans l'intervalle n'a pas une grande valeur. J'ai vu une petite fille de onze ans mourir comme foudroyée en moins d'un jour, et sans que des symptômes antérieurs l'eussent fait soupçonner : j'ai trouvé le péritoine profondément tuberculeux. Rufz raconte qu'à la Martinique des phthisiquesmontent quelquefois encore à cheval jusqu'à la veille de leur mort. J'ai vu des cochons d'Inde et des singes profondément luberculisés manger jusqu'à la fin, et ces derniers jouer

RÔLE DES FOYERS ANCIENS. 327 leurs tours malicieux et méchants quelques heures avant la mort.

Les foyers jaunes ramollis en question sont plutôt disséminés a\ans le lobe supérieur que concentrés dans le sommet; on en trouve quelques-uns dans les autres lobes. Dans un cas les deux sommets renfermaient des infiltrations jaunes du volume d'une noix, entourées de granulations miliaires, tandis que la phthisie aiguë offrait un mélange de nombreuses granulations et de petits foyers broncho-alvéolaires. Dans tous ces cas il y a continuité entre les deux phases de la maladie, et l'amélioration n'est que temporaire et apparente. La phthisie aiguë bronchopneumonique disséminée à petits foyers multiples, dont j'ai recueilli huit observations, a ordinairement une marche analogue : phase latente des premiers foyers des sommets, marche aiguë du moment où les petits foyers se multiplient rapidement. Voilà donc un groupe profondément différent, tant au point de vue clinique que comme succession anatpmique, de tout le groupe précédent.

3° Foyers de ramollissement et cavernes à côté de tuberculose

miliaire aiguë.

Il s'agit ici de vingt-huit cas, c'est-à-dire de près des 3/10 du chiffre total. Les cavernes existaient onze fois à gauche, six fois à droite, onze fois des deux côtés ; elles ont varié du volume d'une noisette jusqu'à celui d'un œuf, d'une pomme; en moyenne elles ne dépassaient pas celui d'une grosse noix. Tout autour d'elles il y avait de petits foyers ramollis ou fermes encore et des granulations, quelquefois aussi des foyers ardoisés d'indurations. Outre les cavernes, d'anciens foyers crétacés se sont montrés plusieurs fois dans les sommets.

Dans tous ces cas il y a eu continuité du processus anato-

mique, et la tuberculisation miliaire aiguë n'a été que la phase terminale d'une phthisie chronique à marche variée, mais dans laquelle les phases cliniques d'apparence favorable n'étaient point accompagnées d'une amélioration anatomique équivalente et réelle.

4° Tuberculose miliaire ancienne guérie à côlé de tuberculose aiguë mortelle.

Dans mes trois observations de ce genre il y avait des granulations ratatinées, entourées de pigment et de tissu libreux, dans les deux poumons et des foyers crétacés dans les sommets.

Dans ces cas il n'est pas probable que les anciens tubercules atrophiés aient fourni par absorption matière à la tuberculose aiguë. Il y a plutôt eu rechute, action de la même prédisposition qui avait donné naissance antérieurement à une première maladie, dont l'issue avait été plus heureuse.

5° Foyers tuberculeux et crétacés anciens dans les glandes à côté de tuberculose pulmonaire aiguë.

Dans nos cinq observations de ce groupe il y avait encore d'autres témoins de la tuberculose, des infiltrations récentes dans les glandes bronchiques à côté des anciennes, des tubercules dans les glandes lymphatiques superficielles voisines de la poitrine. Plusieurs fois les glandes mésentériques étaient malades aussi.

6° Suppuration ancienne prolongée ou foyers tuberculeux dans d'autres organes comme point de départ de la tuberculose miliaire.

Chez un malade le lobe supérieur du poumon droit ren-

RÔLE DES FOYERS ANCIENS. 329 fermait la cicatrice pigmentée d'une ancienne caverne. Une laryngopathie Irès-intense se développa rapidement et offrit les caractères de la tuberculose aiguë avec ulcères, puis survinrent tous les signes d'une tuberculose pulmonaire miliaire aiguë qui fit succomber le malade. J'ai observé plusieurs cas semblables, mais sans avoir pris des notes écrites suffisantes. Dans deux cas le début avait été une pneumonie diffuse suppurée avec foyers broncho-pneumoniques et granulie aiguë secondaire. Dans quatre cas le point de départ a été une pleurésie ou une péricardite purulente, à marche trôs-prolongée; il y a eu absence d'anciens foyers tuberculeux dans ces cas. Dans un de ces quatre cas il y avait un empyème enkysté très-considérable à droite, avec perforation intercostale souscutanée multiple et infiltration purulente diffuse. C'est le poumon droit qui a été le siège principal de la tuberculose aiguë terminale. Dans un cas de péricardite purulente, avec empyème enkysté à gauche, le poumon gauche était le siège principal de la tuberculose miliaire. Dans un fait de pleurésie purulente droite, avec abcès enkystés du même côté et dans le médiastin antérieur, avec propagation plus tard à gauche, le poumon droit était particulièrement atteint de tubercules miliaires. Dans le quatrième cas de tuberculose miliaire des deux poumons la péricardite chronique existait seule et était accompagnée d'un •épanchement séro-purulent et d'un grand nombre de dépôts fibrineux.

Deux malades atteints de tuberculose du testicule ont succombé à la phthisie miliaire. Dans l'un il y a eu des masses tuberculeuses considérables dans les glandes lymphatiques intrapéritonéales. Dans un autre cas de tuberculose du testicule une phthisie broncho-pneumonique lente s'était terminée par la tuberculose pulmonaire aiguë. J'ai vu mourir un colonel prus-

sien, dont je n'ai pas recueilli l'observation avec détail, d'une

phthisie subaiguë consécutive à une ancienne tuberculose du

testicule.

Les suppurations anciennes et prolongées des os conduisent souvent à une tuberculose consécutive, mais ordinairement de forme chronique, quelquefois cependant avec tuberculose miliaire terminale rapide. Chez un malade atteint de carie lombaire, j'ai vu cependant la phthisie consécutive prendre d'emblée les caractères de la granulose miliaire aiguë. M. le professeur Ebstein de Goettingue m'a communiqué un cas de mort par phthisie aiguë chez une malade qui avait eu, dans le cours d'une maladie du cœur, une carie du grand trochanter, avec suppuration abondante et prolongée. La syphilis des os, comme la syphilis constitutionnelle en général, conduit assez souvent à la tuberculose pulmonaire, mais plus habituellement à celle de forme chronique. J'ai vu cependant un cas d'ozène avec carie du vomer et du conduit auditif externe se terminer par tuberculose miliaire à marche rapide.

7° Tuberculose miliaire générale sans tuberculose actuelle

des poumons.

Je possède cinq faits de ce genre. Dans le premier, il n'y avait qu'une méningite tuberculeuse; rien de tuberculeux nulle part ailleurs, ni ancien, ni récent. Dans un second cas, il n'y avait qu'une tuberculose disséminée de l'écorce cérébrale; quelques foyers crétacés anciens dans les sommets. Dans le troisième cas, il y avait pachyméningite et méningite tuberculeuse, quelques granulations récentes dans le foie; dans les sommets pulmonaires, des débris crétacés. Dans le quatrième et le cinquième cas, il n'y avait que péritonite tuberculeuse; pas de foyers anciens ni récents clans les poumons. Sur ces cinq faits, il y

TUBERCULOSE AIGUË PRIMITIVE. 334 en a donc eu trois avec intégrité absolue des poumons et deux avec quelques débris crétacés.

8° Tuberculose aiguë sans foyers anciens, avec altération pulmonaire notable ou moins marquée.

Je possède vingt et un faits d'absence complète de foyers pulmonaires ou autres anciens, et, en y joignant les trois faits de la catégorie précédente, nous arrivons presque au quart de toutes nos observations de tuberculose aiguë, avec absence totale de foyers tuberculeux anciens ou récents. Dans trois des vingt et un cas de ce groupe, il y avait péritonite tuberculeuse primitive, avec peu de granulations secondaires dans les poumons, tandis que dans les dix-huit autres cas les poumons renfermaient beaucoup de granulations miliaires. Tous ces faits, dont je garantis l'exactitude, infirment l'opinion de la constance de l'origine des tubercules miliaires par la résorption de substances caséeuses, opinion soutenue par Dittrich, Buhl, Virchow, soutenue aussi par Waldenburg et Cohnheim en ce qui concerne la tuberculose expérimentale. J'ajoute, ce que j'ai déjà fait ressortir, que j'ai trouvé, dans mes nombreuses études surlaphthisie etles maladies tuberculeuses du singe, des faits en tout semblables à ces vingt-quatre cas d'absence de foyers antérieurs ou anciens chez l'homme.

La phthisie ou la tuberculose aiguë peut donc prendre naissance de prime abord dans les poumons, dans le péritoine, plus rarement dans les méninges et le cerveau. Quant aux cas nombreux à foyers anciens, dans beaucoup d'entre eux il est bien peu probable qu'il y ait entre les débris calcaires et infiltrés des sommets et la tuberculose miliaire aiguë une véritable liaison de cause à effet.

Siège et structure microscopique des tubercules miliaires et plus volumineux

des poumons.

Je serai bref sur ce point, vu qu'une partie des faits déjà exposés s'applique ici.

Siège. — Dans la paroi alvéolaire, la granulation tend à s'accroître en dedans et à rétrécir, à oblitérer même sa cavité. Lorsque cette granulation s'altère, sa substance désagrégée se mêle au contenu alvéolaire. On constate clans ces petits tubercules à la périphérie des cellules rondes, puis vers le milieu un détritus granuleux. On voit assez souvent aussi des granulations éloignées des alvéoles, dans le tissu interstitiel, mais, en grandissant, elles les atteignent, souvent et y excitent l'irritation catarrhale, avec ses grandes cellules granuleuses; beaucoup d'alvéoles disparaissent par tuberculose. Il n'est pas rare de voir les granulations de préférence le long des vaisseaux sanguins et lymphatiques dont elles peuvent diminuer ou obstruer le calibre et affaiblir totalement la paroi, au point de favoriser l'hémorrhagie. Dans quelques autopsies, j'ai vu l'hyperplasie tuberculeuse occuper de préférence les cloisons des plus petits lobules et de groupes de lobules; d'autres fois les granulations se disséminent sur le trajet des bronchioles.

Structure des tubercules. — Il faut distinguer la charpente connective et les petites cellules rondes ou déformées, les cellules fusiformes, les épithôlioïdes, les cellules géantes à noyaux multiples, éléments qui tous peuvent se rencontrer tout aussi bien dans d'autres produits morbides, dans des tumeurs gom-

meuses syphilitiques par exemple.

Quant à la charpente, c'est le squelette connectif, avec ses quelques cellules hyperplasiques, tandis que le prétendu réseau accidentel, ce réticulum lymphoïde qu'on a cru de nou-

STRUCTURE DES TUBERCULES. 333 velle formation, est le produit de l'acide chromique là où il n'existe pas à l'état normal.

Quant aux cellules, nous rencontrons fréquemment le type des cellules conjonctives . J'ai donné le tableau de cette genèse des cellules de tubercules dans laplanche CXCVIII, figure 13, démon anatomie pathologique, préparation provenant d'un épididyme tuberculeux. Y a-t-il là genèse ou juxtaposition de divers éléments cellulaires? Nous avons été si souvent trompés sur la genèse des cellules, que l'on ne saurait être trop sceptique à ce sujet. On ne peut donc dire autre chose, sinon que cette préparation offre des cellules fusiformes ou ovoïdes, à un ou à plusieurs noyaux, et sur l'intérieur des cellules rondes, déformées par accollement étroit et offrant de moins en moins de séparation nette entre la paroi, le noyau et le nucléole. La majorité des cellules offre cette absence de type général que nous observons aussi dans les leucocytes émigrés et modifiés. On observe bien aussi des cellules de 0,01 millimètre, avec un noyau de 0,008 à 0,006, parfois encore avec 1 ou 2 nucléoles. Mais le plus souventles cellulesne dépassentpas 0,005 à 0,007 ou 0,008 de diamètre et ne montrent pas de noyaux bien distincts. Elles sont généralement telles que je les ai décrites autrefois. Les granules fins de leur intérieur n'ont rien de caractéristique. La coloration nucléaire ou nucléiforme par le carminate d'ammoniaque donne plus de relief à ces préparations. Les cellules fusiformes et les épithélioïdes manquent souvent; ce sont ces petites cellules, rondes ou un peu déformées, mal définies souvent, qui constituentl'él ément le plus constant et le plus fréquent ; à moins qu'un développement considérable de la charpente fibreuse ne donne aux granulations elles-mêmes l'aspect fibreux, les éléments connectifs fusiformes peuvent aussi exister en quantité dominante. J'insiste de nouveau ici sur la nécessité

de l'examen microscopique, sans autre intervention que les

procédés histologiques de condensation, de durcissement et de

•coloration.

Outre les cellules connectives et les petites cellules rondes ■ou déformées, on trouve souvent aussi des cellules épithélioïdes, •c'est-à-dire des cellules qui, sans dériver d'un épilhélium quelconque, lui ressemblent seulement en ce sens que la cellule est relativement bien plus grande que le noyau. Il ne s'agit probablement que de cellules ordinaires de tubercule fortement développées. On les trouve dans l'intérieur de la granulation aussi bien qu'à la périphérie, ou irrégulièrement distribuées, et cela après l'inoculation de la tuberculose chez des animaux comme dans la tuberculose de l'homme. Une telle cellule peut avoir de 0mm,012à0m,n,0l5, même 0mm,O2 de diamètre, tandis que le noyau a de 0mm,005 à 0mm,008, rarement Û""n,01. Chez le cochon d'Inde, ce type peut même prédominer dans le tubercule gris demi-transparent d'inoculation. Il y a quelquefois des granules de mélanine entre laparoietle noyau.

Les cellules géantes n'ont rien déplus caractéristique que les lypes décrits jusqu'à présent. On les voit libres ou entourées d'une sorte d'enveloppe, irrégulièrement distribuées au milieu des autres cellules, rondes, ovales, quelquefois ramifiées, toujours multi-nucléaires. Elles peuvent atteindre jusqu'à 0""",0-i etOmm,05 de longueur; les noyaux ont de 0ran',003 àOmra,005 de largeur et sont au nombre de 5,10, jusqu'à 20 et au delà, disposés irrégulièrement ou en rayons. On trouve quelquefois une petite cellule dans la grande. Les tubercules d'inoculation les montrent fort bien aussi. Sonl-ce des endothéliums lymphatiques hyperplasiés, des cellules agglomérées, comme on l'a prétendu? C'est ce que l'on ne saurait affirmer dans l'état actuel de la science.

STRUCTURE DES TUBERCULES. 335 L'altération atteint toutes ces diverses espèces de cellules : infiltration granuleuse, métamorphose graisseuse, désagrégation. Un autre mode est, au contraire, la dessiccation, le ralatinement, l'infiltration de granules minéraux, avec forte pigmentation mélanique.

J'ai parlé à différentes reprises de l'absence de vascularité des tubercules. Les injections fines multipliées m'en ont donné la conviction. On observe quelquefois une apparence trompeuse, sous la forme d'un petit vaisseau qui semble traverser latéralement le tubercule ou l'entoure circulairement, mais je n'ai jamais vu de capillaires pénétrer et y former des réseaux. Les alvéoles englobés perdent aussi leur vascularité, tandis que ceux du voisinage peuvent présenter une injection très-fine et normale.

Les tubercules volumineux du cerveau, du péritoine, de la plèvre peuvent offrir une constitution en apparence bien différente, une espèce d'enveloppe cellulo-vasculaire d'un tissu connectif, riche en jeunes cellules et qui sert, pour ainsi dire, de lieu de germination, de matr ice aux granulations qui deviennent de plus en plus volumineuses par agglomération; ces enveloppes cellulo-vasculaires subissent plus tard la transformation fibreuse et peuvent former ainsi des capsules autour de ces grands tubercules.

Le véritable ramollissement a beaucoup de ressemblance avec ce processus de décomposition qui détruit aussi bien que la nécrose et la gangrène, mais qui, ayant lieu tout à fait à l'abri de l'air, reste libre de tout produit de putréfaction (Verwesung, des chimistes allemands). Le ramollissement est donc un processus nécrotique qui a lieu au centre et dans les autres parties des foyers. Cette altération provoque un travail d'irritation dans le voisinage, une inflammation plastique ou purulente.

Formation des cavernes.

Le ramollissement conduit, à l'ulcération qui s'étend par suite de l'altération des parties voisines, et c'est ainsi que se forme l'ulcère creux que nous appelons caverne dans les poumons, mais qui existe tout aussi bien dans d'autres organes tuberculeux.

Nous avons vu des petites cavernes déformées déjà à la fin du premier et dans le cours du deuxième mois dans la phthisie aiguë. Dans les cas chroniques, elles se montrent plus tard, du quatrième au sixième mois dans les cas précoces, ordinairement beaucoup plus tard. Dans bien des casa issue funesle elles manquent pendant toute la durée. Leur siège de prédilection est le lobe supérieur, et, au commencement, plutôt en arrière qu'en avant. Plus tard elles se multiplient, il s'en forme dans d'autres lobes, et la coupe du poumon peut offrir un aspect labyrinthiforme par la communication des cavités entre elles. Trois fois j'ai vu les cavernes siéger princip alemen t dans le lobe inférieur. Le sommet qui recouvre une cavité est adhérent, épaissi, souvent rétracté; les lobes se trouvent fréquemment adhérents les uns aux autres. Chez le singe, la prédilection pour le lobe supérieur fait défaut; il en a été de même dans plusieurs de mes expériences sur les lapins tuberculisés artificiellement.

Nous avons toujours eu soin de séparer des cavernes les dilatations bronchiques cavitaires des sommets. CeUes-ci mises de côté, les excavations existent dans la moitié de nos cas de phthisie, pour la plupart à marche chronique; en effet, nous avons vu que, dans la phthisie aiguë, les cavernes un tant soit peu volumineuses sont de date antérieure.

ALTÉRATIONS DU POUMON. 337 Voici le siège des cavernes dans 204 de mes observations :

Cavernes presque exclusivement clans le poumon droit

— — gauche

Cavernes clans les deux poumons

47 fois 42 »

Il y a donc tendance bien prononcée pour la formation bilatérale, tandis que, lorsque le mal reste borné à un seul côté, il n'y a pour ainsi dire pas de différences entre les deux côtés de la poitrine. Les cavernes bilatérales montrent ordinairement un plus fort développement d'un seul côté, tantôt à gauche, tantôt à droite. Chaque forme simple ou combinée d'altération pulmonaire tuberculeuse peut conduire à la formation de cavernes. Rien de plus instructif, sous ce rapport, que les cavernes de la rate et du foie, assez communes chez le singe, et dont le point de départ par des tubercules d'agglomération ramollis ne saurait être douteux.

Les petites cavernes du sommet, dans laphthisie aiguë, naissent aussi ordinairement de la fonte de groupes agglomérés de tubercules. La forme ronde est la primitive, mais en grandissant la caverne devient irrégulière, divisée souvent par une ou plusieurs cloisons. On les voit souvent atteindre le volume d'une noix, d'une pomme, quelquefois du poing, exceptionnellement celui d'une tête de fœtus.

Le contenu est un mélange de tissus nécrosés et de produits phlegmasiques. On voit d'abord une membrane qui recouvre la face interne, partiellement ou dans une grande étendue. Elle est vasculaire et montre quelquefois sous l'eau des houppes vasculaires. Les capillaires n'y sont pas fins; les plus petits que j'aie mesurés avaient 1/50" de millimètre de largeur. La structure de cette membrane est fibroïde; elle tend à délimiter la caverne, ce qui deviendrait plus souvent complet, s'il ne se formait pas toujours de nouveaux foyers dans les parois. Dans des

LEUEKT.

cas heureux, cette membrane devient non-seulement complète, mais, en se rétractant avec les tissus sous-jacents, elle peut conduire à la cicatrisation de la caverne. Des vaisseaux lymphatiques existent aussi dans les parois; les nerfs détruits à leur entrée dans la cavité offrent, d'après Schroeder van der Kolk, un renflement, entouré d'un névrilème vasGulaire.Desbroncb.es et des vaisseaux oblitérés se trouvent dans les parois ; j'ai vu des cylindres de tissu connectif, avec des vaisseaux, traverser, en forme de pont, l'intérieur des cavités. Une partie des vaisseaux a un calibre inégal, avec des dilatations partielles qui peuvent donner lieu plus tard à des hémorrhagies. Parfois un séquestre de tissu pulmonaire, en majeure partie détaché, fait saillie dans la cavité: dans un cas j'ai vu un de ces séquestres, assez volumineux,. complètement détaché.

Les bronches afférentes sont ordinairement comme coupées à pic, même ulcérées; d'autres fois, la membrane qui tapisse la face interne de la caverne revêt aussi l'entrée de la bronche comme d'une espèce de cicatrice d'ulcère. Quatre fois j'ai observé des cavernes qui ne communiquaient avec aucune bronche. Dans deux autres cas il y avait plusieurs cavernes, dont une sans communication bronchique. Une fois j'ai trouvé la membrane limitante parsemée de granulations miliair.es. Quant à l'ouverture des cavernes dans la plèvre, il en a déjà été question à l'occasion du pneumothorax.

Le tissu pulmonaire qui entoure les cavernes peut offrir tous les états tuberculeux, broncho-pneumoniques, simplement inflammatoires, que nous avons décrits. L'induration calleuse est plus fréquente autour de la cavité que l'hépatisation. Une seule fois, j'ai trouvé des plaques dans le voisinage d'une caverne. J'ai vu aussi le pourtour des cavités gangréneux, ce qui est rare.

ALTERATIONS DE VOISINAGE. 339 Le conlenu des cavernes est, dans ses couches périphériques, fibrineux, pseudo-membraneux et renferme beaucoup de leucocytes; dans ces cas rares, il offre en ces points un aspect gélatinîforme. Vers l'intérieur, on trouve une matière muco-purulente, épaisse, riche en leucocytes, renfermant souvent des globules rouges du sang, souvent aussi des fibres élastiques isolées ou réunies en masses de tissu pulmonaire ; il y a en outre beaucoup de cellules d'épithélium ; plus avant dans l'intérieur, on trouve des détritus, des granules nombreux, des corps cristalloïdes, des fragments de fibres, des bactéries et des champignons divers, en général des filaments d'algues et des grumeaux de tissu pulmonaire nécrosé et détaché. Le contenu des petites cavernes récentes est plus épais, plus franchement purulent eL muqueux, tandis que plus tard il prend une teinte d'un gris jaunâtre ou verdâtre sale, rougeâtre ou couleur chocolat par places. Parfois, on y trouve des caillots de sangpur.

Etat du tissu pulmonaire autour des diverses localisations tuberculeuses, broncho-pneumoniques et interstitielles.

Lorsque des granulations ou des foyers se forment en petit nombre, au milieu de tissus aérés pendant quelque temps, le parenchyme pulmonaire offre peu de changements. L'emphysème pulmonaire se développe souvent autour des granulations et de leurs groupes; cet emphysème peut s'étendre aux bords pulmonaires et au prolongement lingual du lobe supérieur gauche. Quelquefois on trouve entre la zone emphysémateuse et la granulation une zone d'un tissu connectif vasculaire.

L'emphysème existe dans un tiers des cas aigus et il est beaucoup plus rare dans la phthisie chronique.

La carnification, le collapsus hypérémique des groupes de

vésicules, l'atélectasie est tabulaire, ou bien plus étendue et diffuse; elle entoure des foyers disséminés ou confluents, mais elle peut aussi exister là où il n'y a pas de foyers. L'œdème pulmonaire étendu est un phénomène terminal. L'hépatisation se trouve sous toutes ses formes, rouge, jaune, grise, et présente à la coupe un aspect granuleux. Elle peut entourer des foyers, des masses de granulations, ou se montrer dans des parties du poumon qui ne renferment ni foyers ni granulations. Il en est de même de l'inflammation connective interstitielle et de l'infiltration gélatiniforme. Pour toutes ces formes de phlegmasie on trouve les degrés intermédiaires entre l'inflammation tabulaire, l'infiltration plus étendue et la pneumonie diffuse. Les lobes supérieurs sont plus fréquemment atteints que les autres. On trouve toute espèce de combinaisons entre l'emphysème, la congestion, la carnification, l'hépatisation et l'œdème partiel des poumons. Il faut encore mentionner un état, différent des précédents, dans lequel il y a une nutrition un peu exagérée, à la suite d'une congestion habituelle de longue durée; le tissu pulmonaire est alors d'un brun rougeâtre, plus dense et plus ferme qu'à l'état normal, sans infiltration ni altération du parenchyme. Ce tissu peut entourer toutes les formes de variétés de la tuberculose.

On voit quelquefois l'hypertrophie du tissu élastique de la plèvre se manifester au niveau de granulations et de foyers broncho-alvéolaires. Quelquefois il y a des prolongements cunéiformes de la surface vers l'intérieur. La pleurésie corticale peut s'étendre ainsi plus loin, tout comme l'hépatite connective superficielle; la périhépatite peut en effet passer à l'état d'hépatite interstitielle profonde, de cirrhose.

On observe quelquefois la transformation fibreuse dans un lobe pulmonaire supérieur presque entier, et si c'est le gauche,

GUÉR1S0N DE LA TUBERCULOSE. 311 la rétraction peut devenir telle que l'on sent battre l'artère pulmonaire. Le plus haut degré de condensation ressemble presque à une carnification.

Il n'est pas rare de trouver des infiltrations sanguines dans le tissu pulmonaire, d'autres fois des ecchymoses sous-pleurales s'étendent en profondeur. Lorsqu'il existe une diathèse hémorrhagique, l'infiltration peut prendre de plus grandes dimensions. Sur 9 cas d'infiltration sanguine, 5 appartenaient à la phthisie aiguë. Le volume ordinaire des foyers hémorrhagiques varie entre celui d'une noisette et celui d'un œuf de poule. Quant à la gangrène, nous l'avons déjà mentionnée comme pouvant entourer des cavernes. Dans des cas rares, elle est la conséquence d'une embolie pulmonaire. Dans un cas, j'ai observé chez un phthisique une gangrène pulmonaire diffuse, avec pneumothorax, sans cause appréciable.

De la guérison de la tuberculose pulmonaire dans ses diverses / ormes et

ses diverses phases.

Nous avons déjà parlé de la guérison de la tuberculose à l'occasion des foyers anciens des sommets et des lobes supérieurs. Nous avons observé la guérison pour des granulations disséminées, flétries, entourées de beaucoup de pigment, pour des loyers ratatinés ou crétacés non-seulement dans les poumons, mais aussi dans les ganglions bronchiques et mésentéiïques, quelquefois même dans les ganglions lymphatiques superficiels, plus rarement dans les méninges, le cerveau et divers organes glandulaires.

Lorsqu'on possède des détails sur les antécédents de ces malades, il arrive souvent que l'on ne trouve aucun indice clinique de cette ancienne maladie, tandis que dans un bon nombre de cas on peut constater l'existence d'une ancienne

maladie sérieuse, se rapportant à la tuberculose. Je possède 7 faits de tuberculose miliaire guérie, dont 3 ont déjà été mentionnés plus haut. Un de ces 7 cas est une guérison survenue alors que tous les signes caractéristiques avaient existé; il n'y a pas eu, il est vrai, de preuves anatomiques. Deux fois, il s'est agi de tubercules méningés guéris ; les autres cas avaient pour siège les poumons de malades qui, ayant succombé à une tout autre maladie, ont présenté des granulations flétries et pigmentées anciennes dans les deux poumons. Dans 3 des 7 cas de tuberculose miliaire ancienne, il y a eu une nouvelle atteinte mortelle de tuberculose. Je suis étonné que les auteurs n'aient pas parlé jusqu'à présent de la guérison possible et constatée des tuberculoses miliaires.

La plupart des foyers pulmonaires guéris sont probablement d'origine broncho-pneumonique, quelques-uns sontévidemment des cavernes flétries et cicatrisées. On trouve comme preuves de la guérison les diverses formes d'infiltrations atrophiées, des dépôts calcaires et crétacés, des indurations fibreuses d'un gris ardoisé. Les cavernes ne guérissent pas toujours avec une cicatrisation complète. Une première forme est la délimitation complète de la caverne avec une membrane fibrineuse de nouvelle formation qui revêt tout son intérieur. Cette membrane peut rester pendant quelque temps vasculaire et fournir un liquide muco-purulent. Souvent les vaisseaux disparaissent, plus tard la membrane pyogénique devient fibreuse et se rétracte. C'est cette phase qui peut passer peu à peu à l'état d'une cicatrice irrégulière, quelquefois en forme de zig-zag, d'une certaine étendue. Dans d'autres cas, il s'estfaitun épanchementfibrineux dans la cavité close et bien délimitée. Le tout se rétracte, s'atrophie et la cicatrice garde le caractère fibrineuxou devient crétacée, rétractée parfois du côté du sommet. Mes observa-

VALEUR DE LA LOI DE LOUIS. 343 lions se rapportent à des adultes, mais Rilliet et Barthez citent aussi 8 guérisons de cavernes pendant l'enfance; 4 de ces enfants ont succombé plus tard à une tout autre maladie, 3 à la scarlatine et 1 aux suites de la chorée.

De la valeur de la loi de Louis sur la constance de la tuberculose pulmonaire dans toutes les affections tuberculeuses de l'adulte.

Gliniquement, nous avons déjà démontré que cette prétendue loi n'existe pas; il nous reste quelques remarques anatomiques à ajouter à nos preuves fournies par l'observation des malades.

D'après la loi de Louis, les poumons seraient toujours tuberculeux, lorsque, après l'âge de 15 ans, il existe une affection tuberculeuse dans un organe quelconque. Malgré la vénération que je professe pour Louis, j'ai de tout temps combattu cette affirmation. D'abord les très-nombreux cas d'anciens foyers pulmonaires ne doivent pas entrer en ligne de compte, par les nombreuses raisons déjà énoncées. La tuberculose pulmonaire progressive et intense aurait seule de la valeur. Il est également sans importance aucune de trouver quelques granulations secondaires dans les poumons, lorsque la tuberculose progressive s'est concentrée sur quelque autre organe, fait qui, ainsi que nous l'avons déjà vu, n'est pas très-rare.

Je ne connais pas du reste de loi pathologique qui ait pour limite l'âge de 45 ans. Si Louis avait seulement insisté sur la grande fréquence de la localisation de la tuberculose dans les poumons, il serait resté dans le vrai. Mais il y a à cette règle de si nombreuses exceptions à tous les âges de la vie, que l'on peut tout au plus la considérer comme très-fréquente.

Pour l'enfance, Papavoine a déjà trouvé, sur 50 autopsies

d'enfants tuberculeux, 12 cas dans lesquels les poumons n'étaient pas malades. Rilliet et Barthez ont constaté le même fait 47 fois sur 312 autopsies. Pendant l'enfance, à l'époque de la puberté et au commencement de l'âge adulte, les ganglions lymphatiques superficiels se tuberculisent souvent, et pourtant la tuberculose pulmonaire est la conséquence exceptionnelle et non la règle, surtout dans la pratique privée et dans de bonnes conditions hygiéniques. Rilliet et Barthez ont prouvé que la tuberculose des ganglions bronchiques laissait assez souvent les poumons intacts. J'ai démontré dans la partie clinique que la tuberculose des méninges, du cerveau, des organes génitaux, des voies urinaires, du péritoine, des os pouvait entraîner la mort des malades en laissant les poumons intacts, ou en les envahissant peu et seulement d'une façon secondaire. J'ai aussi observé un certain nombre de cas d'entérophlhisie avec peu ou point de tubercules pulmonaires. Or, si l'on tient compte de tous ces faits, l'intégrité ou le peu d'altération des poumons chez des tuberculeux existe très-probablement chez l'adulte au moins dans la même proportion que pendant l'enfance, c'est-àdire dans un septième des cas environ et plutôt plus que moins.

II. Altérations anatomiques des organes de la circulation dans la tuberculose.

Altérations du péricarde et de son contenu.

L'augmentation du liquide contenu dans le péricarde n'est pas rare; elle est de 60 à 100 ou 120 grammes. L 'hydro-péricarde véritable, avec 150 ou 250, exceptionnellement 400 ou 500 grammes de liquide, est beaucoup plus rare et accompagne surtout les complications hydropiques. Quelquefois le sérum, ordinairement clair et citrin, est légèrement teint de sang.

ALTÉRATIONS DU PÉRICARDE. 345 L'augmentation du liquide en dehors des cas d'hydropisie, s'est trouvée dans 11 p. 100 des cas chroniques, dans 15 p. 100 des cas aigus.

La péricardite est souvent, comme on le sait, une maladie secondaire. Bèjh dans mon Anatomie pathologique (l. I, p. 435) j'ai insisté, il y a plus de vingt ans, sur ce fait que, dans un bon nombre de mes observations de péricardite, celle-ci s'était développée chez des tuberculeux. Plus tard, Bamberger(l) a attiré l'attention sur le même point. Il a trouvé la tuberculose pulmonaire dans 14 p. 100 de ses observations, comme point de départ de la péricardite. Si, au lieu de chercher la proportion des tuberculeux dans un nombre donné de cas de péricardite, nous étudions, au contraire, la fréquence proportionnelle de la péricardite chez les tuberculeux, nous arrivons à un dixième pour nos observations propres. 11 y a sous ce raprort des fluctuations. C'est ainsi qu'en 1872 et 1873 j'ai trouvé la péricardite dans le cours de la tuberculose pulmonaire beaucoup plus fréquente que les années précédentes.

La péricardite des tuberculeux est la plupart du temps aiguë ou subaiguë, plus rarement chronique. Les dépôts fibrineux sont floconneux, ou verruqueux, ou en forme de ruche d'abeille; le liquide est séro-purulent ou franchement purulent, quelquefois teint de sang; j'ai rarement trouvé au delà de 4 à 500 grammes, exceptionnellement 1 000, une fois 2 000 grammes. On observe tous les degrés intermédiaires entre quelques filaments et flocons d'adhérences, jusqu'à la concrétion complète, avec épaississement considérable. A la face externe du péricarde, on constale des adhérences avec le poumon gauche, rarement avec le droit, avec le diaphragme, avec le sternum et les côtes,

(1) Virchow's Archiv, F. IX, p. 3G4.

avec des ganglions bronchiques tuberculeux, qui, plus tard, peuvent s'ouvrir dans cette cavité. Une fois j'ai constaté, à la suite d'adhérences, des anastomoses entre les artères coronaires et des branches de l'artère pulmonaire. Quant à l'adhérence ancienne de tout le péricarde, je l'ai notée dans 3 p. 100 •de mes autopsies de tuberculose chronique.

Il n'est pas rare de trouver clans le péricarde des tubercules qui, même de là, pénètrent quelquefois dans la substance charnue. Une fois j'ai vu des cysticerques dans le péricarde et le cœur et une fois une myocardite plastique s'était développée et pénétrait le cœur de traînées fibreuses.

Les altérations du cœur sont fréquentes aussi. La couleur est d'un brun rougeâtre ou pâle; dans la dégénérescence graisseuse on trouve des taches d'une couleur semblable à celle des feuilles mortes.

Le cœur participe bien à l'amaigrissement et à la flaccidité générale, mais ses parois sont bien rarement amincies d'une manière notable. Il est dilaté, surtout dans ses cavités droites, dans un assez grand nombre de cas, soit 21 p. 100 des cas chroniques et 13 p. 100 des cas aigus. Plus tard, le cœur gauche peut participer aussi à la dilatation et présente une légère hypertrophie. J'ai trouvé le ventricule droit de 5 à 8 millimètres d'épaisseur, une fois de 1 centimètre ; le ventricule gauche normal ou un peu épaissi, de 12 à 15 millimètres d'épaisseur, une fois de 18 millimètres. La fréquence de la dégénérescence graisseuse dans ces cœurs dilatés empêche de percevoir la dilatation, à cause de la décoloration et de la flaccidité de la libre charnue. Le cœur est ordinairement plus large que haut.

J'ai déjà insisté dans la partie clinique sur les rapports qui existent entre la sténose congénitale de l'orifice pulmonaire et

ALTÉRATIONS DU CŒUR. 347 la tuberculose qui, plus tard, se développe par suite de la orande irrégularité de la circulation pulmonaire. Dans un de mes faits de dilatation secondaire du cœur, j'ai vu une dilatation anévrysmatique de l'artère coronaire antérieure du cœur à son origine.

La dégénérescence graisseuse du cœur, déjà plusieurs fois mentionnée, est fréquente dans laphthisie; je l'ai constatée dans un dixième de mes faits, bien que dans un grand nombre d'autopsies je ne l'aie point recherchée. La proportion doit donc être, en réalité, beaucoup plus forte. Le ventricule droit offre plus souvent l'état gras bien prononcé que le gauche et les oreillettes. Tantôt l'état gras est diffus, tantôt il existe par foyers disséminés, par taches de couleur feuille morte. Dans la forme diffuse, on trouve beaucoup de granules graisseux dans l'intérieur des cylindres musculaires, tandis que les foyers tachetés présentent une destruction plus profonde de la fibre charnue, avec des granules et des gouttelettes de graisse dans les fibres et autour d'elles ; les stries transversales sont à peine perceptibles dans des fibres ainsi altérées.

L'endocarde est épaissi, soit dans les cavités, soit dans les valvules, sans insuffisance, dans 8 p. 100 de mes cas chroniques et dans 5 p. 100 des aigus. Dans 3 cas seulement, j'ai observé l'insuffisance de la valvule mitrale. De petites excroissances sur ses bords ont été constatées cinq fois, sans symptômes pendant la vie. L'épaississement des valvules aortiques, plus rare, a été plusieurs fois accompagné d'athérome, une seule fois seulement avec insuffisance. De petites excroissances de ces valvules étaient restées sans conséquences. J'ai trouvé une fois la valvule tricuspide épaissie mais suffisante.

On conçoit qu'un organe dont le travail s'accroît à mesure que la circulation pulmonaire devient plus difficile doive offrir

pendant quelque temps une nutrition un peu exagérée, en attendant Gfii'il participe au marasme général et à la dégénérescence.

J'ai décrit un cas de ce genre dans ma Physiologie pathologique (t. I, p. 466) ; dans ce cas une tuberculose étendue du péricarde était accompagnée de tubercules du cœur même, les uns venus de la surface, les autres plus profonds. J'ai vu aussi des granulations tuberculeuses au milieu de la substance charnue du cœur, chez le singe. J'ai fait faire sur ce sujet une thèse à un de mes élèves, le docteur Haberling (1), qui a réuni les cas connus dans la science ; dans tous-, la tuberculose était secondaire et de peu d'importance; il y avait ordinairement beaucoup de tubercules dans d'autres organes.

Le contenu du cœur n'offre rien de particulier. Les caillots sont tantôt mous, tantôt plus fermes et fibrineux, surtout dans le cœur droit. Quelquefois ils se continuent assez loin dans l'artère pulmonaire et montrent l'empreinte des valvules. Les caillots les plus fibrineux se trouvent dans la phthisie aiguë. J'ai trouvé plusieurs fois aussi des caillots adhérents dans le cœur, deux fois près de la pointe, unefois dans l'oreillette gauche, une fois dans la droite. Six fois j'ai trouvé des caillots ronds puriformes, renfermant un liquide semblable au pus, quatre fois dans la phthisie chronique, deux fois dans la phthisie aiguë.

Maladies des vaisseaux sanguins. J'ai rencontré l'athérome dans 12 cas, dont 9 cas chroniques et 3 aigus. J'ai trouvé la phthisie tuberculeuse progressive dans 6 p. 100 de mes observations d'anévrysmes de l'aorte.

L'artère pulmonaire est quelquefois un peu dilatée. Dans

(1) De luberculosi myocardii Rratislaviœ, 186 j.

ALTÉRATIONS DU SYSTÈME CIRCULATOIRE. 349 quelques cas des glandes bronchiques malades y adhèrent, ce qui peut conduire à une perforation avec hémorrhagie promplement mortelle. L'embolie de l'artère pulmonaire est moins rare qu'on ne croit. Le caillot obturant* provient ordinairement des veines du corps, surtout du système de la veinecave inférieure. J'en ai observé 10 cas, et le nombre en serait bienplus considérable, sij'avaisbien examiné l'artère pulmonaire dans touLes les autopsies. De ces 10 cas, 9 appartiennent à la forme chronique. Ordinairement l'obstruction a lieu dans des bronches de deuxième et de troisième ordre, quelquefois dans de plus petites. Lorsque des artérioles terminales &ont obstruées, il y a un infarctus hémorrhagique correspondant. L'embolie se trouve ordinairement -à cheval sur l'angle d'une division artérielle.

Les veines offrent dans 8 p. 100 des cas chroniques et dans 3 p. 100 des cas aigus des caillots adhérents, le plus souvent dans une des veines crurales, ou dans la saphène, plus souvent à gauche qu'à droite. Les caillots peuvent se propager jusque dans la veine cave inférieure. Une fois j'ai rencontré comme complication une phlébite purulente de la veine crurale et de la veine cave. J'ai observé des obstrutions veineuses de la jugulaire et' des veines mésentériques, mais ces faits sont rares. La principale cause de ces thromboses est le ralentissement de la circulation. Une seule fois, j'ai trouvé comme cause la compression par des ganglions lymphatiques tuberculeux.

Altérations du système circulatoire chez, les tuberculeux.

Les vaisseaux sanguins ne pénètrent pas dans les tubercules ; ils les entourent, au contraire, d'un réseau vasculaire; de même que pour les foyers broncho-pneumoniques,de nombreux vais-

350 ANATOM1E PATHOLOGIQUE.

seaux s'oblitèrent et disparaissent. C'est donc la circulation pulmonaire qui est surtout en souffrance; elle le serait encore davantage, si des voies collatérales ne s'établissaient pas entre la petite et la grande circulation. Ces faits ont été bien éUidiés par Schroeder van der Kolk (1) et par Natalis Guillot (2). Les artères bronchiques et intercostales servent surtout d'intermédiaires. Les adhérences pulmonaires favorisent ces communications. Guillot décrit en outre des vaisseaux de nouvelle formation autour des tubercules, qui ne s'aboucheraient que plus tard dans les vaisseaux préexistants. Guillot a trouvé aussi qu'en faisant une injection par les vaisseaux provenant de l'aorte, la matière à injection traversait les veines pulmonaires, bronchiales et i'azygos.