III. Des altérations du système nerveux dans la tuberculose

Nous allons d'abord passer en revue les altérations tuberculeuses, en y comprenant la boîte crânienne.

Les os du crâne offrent quelquefois des trous profonds creusés par les glandes de Pacchioni. Les altérations sérieuses des os du crâne, surtout des rochers, que j'ai observées, n'étaient que des inflammations suppuratives avec carie, sans tubercules. Le diploë est quelquefois très-hypérémié, lorsque le cerveau et les méninges le sont, surtout dans le cas d'asphyxie terminale. L'adhérence de la dure-mère au crâne se rencontre chez les vieillards, quelquefois aussi à la suite de la pachyméningite.

Altération des méninges. Les glandes de Pacchioni m'ont plusieurs fois présenté des granulations tuberculeuses. Une an-

(1) Observationes analomico-pathologicœ. Amstelod, 1826.

(2) Journal l'Expérience, t. 1, p. 548.

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cienne méningite laisse quelquefois subsister des adhérences des méninges entre elles ou avec le cerveau ; quelquefois ces adhérences réunissent les deux hémisphères. La dure-mère peut se trouver fortement hypérémiée. Son inflammation, lapachyméningite, n'est pas, commune. Je l'ai observée 6 fois, 3 dans des cas aigus et 3 dans des cas chroniques. Des membranes vasculaires simples ou superposées recouvrent sa face interne et présentent dans leur épaisseur quelques ecchymoses ou de petits épanchements hémorrhagiques.

L'arachnoïde offre quelquefois des végétations, mais sans portée. Une fois, j'ai trouvé des végétations connectives étendues, renfermant beaucoup de cellules rondes ou fusiformes et une infiltration séreuse trouble. Des plaques ossiformes s'y trouvaient dans 2 p. 100 de mes faits ; une fois, j'y ai vu de petits psammômes multiples. Le liquide sous-arachnoïdien est souvent augmenté, liquide, transparent, rarement un peu gélatineux.

La pie-mère est assez souvent congestionnée, surtout lorsque la respiration a été très-gênée vers la fin. Cette hypérémie accompagne souvent celle du cerveau; mais je l'ai vue aussi coïncider avec une anémie cérébrale bien prononcée. De petites ecchymoses ou une rougeur un peu diffuse le long de quelques petits vaisseaux accompagnent quelquefois cette congestion. Il n'est pas rare d'y trouver partiellement de l'opacité avec épaississement, quelquefois avec adhérence aux parties sous-jacentes; on dirait une pie-mèrite sèche et glutineuse. Je n'ai observé qu'une fois une inflammation purulente de la pie-mère. Celleci est donc très-rare dans la phthisie. Une inflammation de la base, sèche et plastique, peut se développer sans tuberculose méningée. A un degré léger, elle n'est pas très-rare. Quatre fois je l'ai observée à un degré plus prononcé, en même temps

qu'il existait une épendymite ventriculaire, mais avec absence de granulations tuberculeuses. L'épaississement connectïf avait son maximum dans les scissures de Sylvius, autour de la commissure des nerfs optiques et autour de la protubérance; outre l'hyperplasie connective, il y avait par places une infiltration séreuse un peu épaisse. Je n'ai vu qu'un cas d'hémorrhagie sous la pie-mère, à la suite d'une complication scorbutique. Cinq fois j'ai vu chez des tuberculeux des cysticerques entre la pie-mère et la surface du cerveau.

Le cerveau est plus souvent le siège d'une anémie prononcée que d'hypérémie. Cette dernière est consécutive à la dyspnée de la fin, quelquefois au délirium tremens ou à l'urémie. C'est surtout l'écorce qui est congestionnée, rosée ; à la coupe on trouve de nombreuses goulelettes de sang dans les deux substances, sang plus pale lorsqu'il y a hydrémie.

L'œdème cérébral est commun aussi. Des foyers locaux de ramollissement ou de sclérose sont rares et accidentels; une fois tout le cerveau était hypertrophié et très-ferme. J'ai trouvé une fois aussi une atrophie localisée dans quelques circonvolutions.

Les ventricules du cerveau offrent souvent une augmentation du liquide. L'épendyme est quelquefois enflammé, épaissi, d'un blanc mat, hypérémié, avec des granulations pouvant même atteindre le volume d'un petit pois, formées de tissu connectif jeune et riche en cellules. Une fois j'ai trouvé beaucoup d'ecchymoses à la surface d'une des couches optiques et du pied d'hippocampe. L'augmentation du liquide des ventricules latéraux, 40 à 60 grammes, est accompagnée quelquefois d'une légère méningite de la base, sans granulations. Le liquide ventriculaire peut devenir trouble aussi par le mélange avec des leucocytes, quelques globules rouges du sang, des épithé-

ALTÉRATIONS DES MÉNINGES. 353 liums détachés et granuleux; la chaleur y peut constaler alors la présence de l'albumine. La quantité du liquide ventriculaire peut atteindre dans Fépendymite hydrocéphalique 80, 100, même jusqu'à 150 grammes. C'est alors que le cerveau est distendu et que les circonvolutions de la convexité sont aplaties contre la boite crânienne ; les parties centrales , le septum, les corps quadrijumeaux, la surface des grands ganglions cérébraux, sont comme macérés par cette quantité de liquide, se ramollissent à la surface et la cloison se déchire; quelques débris de celte altération peuvent se retrouver dans le liquide ventriculaire. Cette hydrocéphalie est quelquefois la cause de la mort dans la tuberculose, sans que l'examen le plus minutieux fasse découvrir des granulations tuberculeuses dans les méninges. Elle est tout à fait indépendante de toute cause hydropique ou hydrémique.

Des tubercules des méninges et du cerveau. De la méningite tuberculeuse.

Je possède 38 observations qui me sont propres sur la méningite tuberculeuse, dont près des 3/5 chez l'adulte; je puis donc affirmer, contrairement à l'opinion généralement admise, que la méningite n'est point rare chez l'adulte. La dure-mère est quelquefois adhérente au crâne, elle est souvent tendue, hyperhémiée, les sinus renferment des caillots mous ou fibrineux. Deux fois il y avait en même temps de grands tubercules de la dure-mère et deux fois il y avait complication de pachyméningile. Les méninges de la convexité présentent un aspect sec et tendu; il y a peu de liquide céphalo-rachidien à la surface, mais on le retrouve souvent dans les fosses occipitales, lorsqu'on a enlevé le cerveau. J'ai vu plusieurs, fois l'arachnoïde épaissie et trouble.

LKISERT. ao

Je n'ai trouvé que deux fois la pie-mère non hyperhémiée,il s'agissait d'anciens tubercules méningés guéris. Dans des cas rares de granulations récentes, l'hyperhémie est peu considérable. La règle générale est, au contraire, une hyperhémie trèsconsidérable des méninges, les vaisseaux étant gorgés de sang jusque dans les capillaires et les petits vaisseaux présentant des inégalités de calibre sur leur trajet. On voit alors, autour de groupes de capillaires très-remplis, une rougeur diffuse ou de petites ecchymoses. La convexité montre bien plus rarement que la base un état opaque partiel, avec épaississement de lapie-mère. Le maximum d'hyperhémie et d'engorgement, entremêlé de beaucoup de granulations, se trouve clans les scissures de Sylvius, oblitérées pour ainsi dire et couvertes de ces tissus adhérents, épaissis, granuleux et très-vasculaires. On trouve au niveau du chiasma des nerfs optiques un état semblable, mais moins prononcé; de même autoui de la base du quatrième ventricule, de la protubérant et des pédoncules cérébraux. Cette substance, produit d'une inflammation plastique, est infiltrée de liquide séreux peu abondant, clair, quelquefois légèrement gélatineux, renfermant quelques leucocytes et des cellules d'épilhélium en petit nombre. On trouve dans tous ces produits connectifset inflammatoires beaucoup de cellules connectives. Il y a souvent, autour d'unehyperplasie plus compacte, des filaments, des traînées, minces comme des toiles d'araignées, d'exsudation fïbrineuse. Il est souvent difficile de détacher la pie-mère de la surface cérébrale, qui se trouve superficiellement hyperhémiée et légèrement ramollie. On rencontre parfois, disséminées à la base, des plaques de produits inflammatoires fibroplastiques. Dans d'autres autopsies, on a trouvé des indurations plus étendues entre la protubérance et la partie postérieure des grands lobes cérébraux, plaques qui conlrastent

par leur anémie avec l'hyperhémie ambiante; elles peuvent ressembler à des plaques tuberculeuses ; elles offrent des irradiations sur les côtés et en haut le long des vaisseaux. On constate dans quelques cas une suffusion sanguine assez étendue à la base. Outre l'hyperhémie générale, la pie-mère montre aussi quelquefois ses veines gorgées de sang. Il y a rarement des flocons fibrineux et des fragments de fausses membranes. Les plexus choroïdes participent à la plénitude sanguine générale.

Les granulations tuberculeuses ne se trouvent en petit nombre que clans un 1/5 des cas. Ordinairement il y en a beaucoup, surtout à la base et surtout encore dans les scissures de Sylvius et dans leur voisinage. On en trouve aussi dans tous les produits plastiques de l'inflammation, ainsi que sur les parties latérales et sur la face convexe. Il n'est pas rare d'en trouver la pie-mère parsemée à la partie inférieure et même dans toute son étendue, y compris le cervelet, la protubérance, la moelle allongée; elles pénètrent souvent profondément dans les circonvolutions; on les voit s'étendre aussi le long de la pie-mère qui entoure la moelle épinière. Leur siège de prédilection le long des vaisseaux sanguins artériels est connu, et il est démontré aujourd'hui que c'est la gaine lymphatique de ceuxci qui en est le siège principal. On en trouve cependant aussi le long des veines et même dans des parties indépendantes de toute connexion avec un vaisseau sanguin ou lymphatique, j'en ai vu deux fois dans les glandes de Pacchioni, et il n'est pas rare d'en trouver dans les plexus choroïdes. Lorsque je les ai vues prédominer d'un côté du cerveau, c'était de préférence le côté gauche. Les granulations des vaisseaux peuvent en rétrécir, en oblitérer même le calibre. J'ai observé une fois de très-petites granulations miliaires entre les parois d'artérioles.

Outre les ecchymoses et les petites suffisions sanguines, j'ai

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constaté deux fois des foyers hémorrhagiques un peu plus volumineux, dont une fois avec ramollissement périphérique à la surface et deux fois plus profondément dans la substance cérébrale. Quelquefois il y a un plus grand nombre d'hémorrhagies capillaires. Une fois j'ai vu des foyers sanguins plus volumineux, superficiels et profonds, à la suite d'une complication scorbutique.

Les granulations sont isolées, ou par groupes, ou agglomérées. Les plus petites sont à peine visibles à l'œil nu et ne dépassent pas 4/5 à 1/3 de millimètre. La plupart ont un volume qui varie de celui d'une téte d'épingle jusqu'à celui d'une lentille. Elles sont ordinairement mates, plus rarement d'un blanc jaunâtre; parfois elles forment des plaques parleur confluence. Quelques granulations situées à la partie inférieure de la moelle allongée sont recouvertes par cet organe et paraissent un peu cachées. Le long des gaines lymphatiques des artérioles, les granulations peuvent être très-denses et former le premier stade d'une périartérite plastique plus étendue.

J'ai trouvé des tubercules cérébraux dans 29 pour cent de mes cas de méningite tuberculeuse; ces tubercules sont en petit nombre: on peut cependant en rencontrer jusqu'à 8 10 et au delà, d'un volume variable depuis celui d'un petit pois jusqu'à celui d'un œuf de pigeon. On en trouve de superficiels et de profonds. Une fois, j'ai vu un tubercule du volume d'une fève tout à fait crétacé, tandis que d'autres du même cerveau offraient leurs caractères ordinaires. Les tubercules volumineux sont assez souvent ramollis à leur centre. Les méninges peuvent renfermer des tubercules volumineux et anciens à côté d'une méningite tuberculeuse récente. Ces tubercules méningés se creusent alors de petites cavités dans la substance corticale, qui se ramollit quelquefois sur toute la surface. L'inllamma-