ALTÉRATIONS DU CERVEAU

tion concomitante de l'écorce cérébrale a été intense dans 6 de ces faits, avec rougeur et ramollissement de la surface.

L'hydropisie venlriculaire est tantôt une simple accumulation de liquide, avec distension et macération des parties centrales, tantôt une épendymite avec un épanchement considérable. Les ventricules latéraux sont principalement atteints, une fois cependant j'ai vu le quatrième ventricule dilaté et son épendyme rouge et épaissi. L'examen microscopique ne montre rien de particulier dans les granulations des méninges : petites cellules rondes ou déformées, avec ou sans noyaux, cellules épithélioïdes, cellules géantes. L'épaississement du tissu connectif autour des granulations montre beaucoup de jeunes cellules de ce tissu et surtout beaucoup de cellules fusiformes.

Les tubercules cérébraux appartiennent plus à l'enfance que la méningite granuleuse; les 2/3 de mes faits ont été recueillis dans le jeune âge. Il faut distinguer les tubercules des méninges et delà surface cérébrale des tuberules de l'intérieur du cerveau. Sur 25 de mes observations, 40 fois les tubercules étaient superficiels, 13 fois ils étaient profonds et 2 fois on en trouvait dans ces deux régions. 12 fois sur 25, il y avait en même temps méningite tuberculeuse, nouvelle preuve des rapports intimes qui existent entre ces deux affections tuberculeuses. Dans deux cas, les tubercules superficiels prenaient leur point de départ sur la dure-mère; ils avaient le volume drune noisette. Dans deux cas déjà analysés dans la partie clinique, il y avait des tubercules multiples dans l'écorce cérébrale. J'ai vu aussi des plaques tuberculeuses de 2 à 4 millimètres de long, sur 1 à 3 mill. de large et 2 à 3 mill. d'épaisseur; il était facile de voir qu'elles étaient formées par des tubercules miliaires nombreux et confluents. Pénétrant dans l'écorce, ces plaques

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avaient excité de l'hyperhémie et même de l'inflammation autour d'elles. Dans mes quatre cas de ce genre, les plaques existaient surtout sur l'hémisphère gauche. Dans deux cas, des tubercules de la pie-mère pénétraient profondément, une fois dans la substance du cerveau, une fois dans celle du cervelet. Un tubercule du volume d'un œuf de pigeon pénétrait profondément aussi dans la substance médullaire. Sur 11 cas de tubercules provenant de la surface, deux seulement siégeaient à la base. La convexité est donc leur siège de prédilection.

Les tubercules profonds occupent les parties les plus variées du cerveau et du cervelet, rarement la protubérance et la moelle allongée. Il n'y a pas de prédilection pour un côté du cerveau, et les tubercules superficiels ne sont ni plus ni moins fréquents que les profonds ; 7 fois sur 25 il y en avait dans les deux côtés. La multiplicité est loin d'être rare; 11 fois il n'y avait qu'un tubercule, A fois 2, 10 fois un plus grand nombre; sur ces dix cas, 3 à 4 m'ont offert des tubercules volumineux; 8 à 10, des tubercules dont le volume ne dépassait pas celui d'une noisette; 12, 15 et 20 fois de petits tubercules du volume d'une lentille jusqu'à celui d'un pois.

On trouve rarement dans le cerveau des tubercules gris demitransparents ; ils sont ordinairement d'un jaune mat et homogène. Leur surface est granuleuse, verruqueuse, quelquefois comme bosselée ; leur forme tend à être ronde ou ovale ; leur consistance est ferme, dure ou élastique. J'ai trouvé quelquefois aux tubercules volumineux une teinte jaune verdâtre. Lorsque la surface est lisse, d'un jaune gris ou rougeàfre, il y a d'ordinaire une couche connective cellulo-vaseulaire autour du tubercule, qui semble être le foyer d'origine et de formation ; c'est alors qu'à la surface interne on peut voir encore des granulations grises. L'intérieur des grands tubercules devient,

ALTÉRATIONS DU CERVEAU. 359 avec le temps, granuleux ou mou. Rilliet et Barthez en ont trouvé de stratifiés. Des tubercules anciens sont quelquefois comme enkystés. C'est alors que le ramollissement considérable et la liquéfaction peuvent les faire ressembler à un kyste. Si la compression a ordinairement lieu du côté du cerveau, elle peut aussi quelquefois creuser une cavité dans la boîte crânienne. Lorsqu'il y a à la fois tubercules cérébraux et méningite, les premiers sont primitifs et la méningite tuberculeuse est secondaire; celle-ci constitue une terminaison rapide et aiguë, comparable à celle de la phthisie pulmonaire chronique par tuberculose miliaire aiguë.

La substance cérébrale autour des tubercules peut se ramollir, s'indurer ou rester normale, faire même corps avec eux complètement, état que j'ai aussi observé dans les tumeurs gommeuses du cerveau.

Il n'est pas rare de trouver l'hydropisie ventriculaire à la suite de tubercules cérébraux volumineux. Mais l'explication trop mécanique de Rilliet et Barthez, qui attribuent ce fait à la gêne delà circulation veineuse, n'est pas toujours admissible. Bien souvent, en effet, le siège des tubercules est si superficiel qu'il n'explique nullement une gêne circulatoire profonde. Dans trois cas de tubercules volumineux du cervelet, j'ai même constaté l'absence de toute hydropisie des ventricules. Celle-ci peut donc tenir à des causes diverses, à l'hydrémie consécutive à la dystrophie cérébrale et générale, à la tendance phlegmasique des méninges et de l'épendyme, si fréquente dans cette maladie, et enfin, à la gêne de la circulation veineuse.

Dans huit de mes observations de tubercules cérébraux, c'està-dire dans un 1/3 des cas, il avait existé auparavant une maladie grave du système osseux, carie du rocher, carie de la colonne vertébrale, thoracique ou lombaire. Dans tous ces cas,

la carie était le mal primitif, mais il n'y avait pas de tubercules dans les os. On sait que la méningite tuberculeuse constitue aussi, dans quelques cas, la phase terminale d'une maladie grave du système osseux.

Des altérations de la moelle épinière et de ses membranes.

Les méninges spinales peuvent, comme nous l'avons vu, participer à la méningite tuberculeuse par propagation. Les tubercules des méninges spinales et de la moelle sont rares. J'en ai vu un dans la dure-mère, du volume d'une noisette, au niveau de la troisième vertèbre dorsale. Un lapin, paralysé des quatre membres, m'a présenté à l'autopsie un tubercule du volume d'un haricot, provenant de la dure-mère, au niveau des troisième et quatrième vertèbres dorsales. J'ai réuni, de sources diverses, 18 faits de ces tubercules chez l'homme. Leur siège était 2 fois dans la région de la moelle allongée, 2 fois dans la région cervicale, 2 fois dans la région dorsale, et 10 fois dans la région lombaire, 12 fois dans deux régions à la fois. Je ne compte pas ici une de mes observations, dans laquelle un gros tubercule vertébral a comprimé la moelle épinière. Le volume des tubercules avarié dans les faits analysés entre un petit pois et une noisette. Dans un cas de Serres, des tubercules de la moelle avaient l'aspect d'un chapelet, se succédant et se touchant sur une longueur de 5 centimètres. La moelle est ordinairement ramollie autour des tubercules. Tous les cas se rapportaient à la jeunesse et à l'âge moyen.

Dans un de mes faits, j'ai trouvé une ancienne méningite spinale guérie, avec adhérence de la pie-mère. Trois fois j'ai trouvé des foyers locaux de ramollissement médullaire, sans tubercules et sans altération vertébrale. Chez cinq malades,

ALTÉRATIONS DES VOIES D1GESTIVES. 361 l'inflammation et le ramollissement de la moelle étaient la conséquence non douteuse de la carie vertébrale voisine, 2 fois thoracique, 3 fois lombaire.

IV. Altérations des voies digestives, de leurs enveloppes et de leurs annexes.

Nous commencerons par la cavité abdominale et le péritoine.

Épanchement non inflammatoire dans la cavité de l'abdomen. — Cet épanchement plutôt hydrémique n'est ni commun ni très-rare. Je le trouve dans 7 pour 100 des cas chroniques et dans 8 p. 100 des cas aigus. Je ne compte pas ici les faits où il n'y avait que 200 à 300 grammes. Ordinairement il y a 500, 1 000, 2 000, 3 000 grammes, rarement plus. La quantité qui s'écoule ne donne pas la mesure complète, une certaine quantité de liquide restant clans le bassin aussi faut-il : enlever le liquide avec une éponge, si l'on veut avoir une idée approximativement exacte de la quantité.

Ce liquide est clair, citrin, quelquefois légèrement rougeâtre. A l'état de repos on trouve au fond de petites quantités de leucocytes. Parfois les replis péritonéaux sont œdémateux. Des flocons iibrineux en petite quantité peuvent s'y trouver.

Péritonite aiguë non tuberculeuse. — En faisant abstraction de la métropéritonite et de la paramétrite, il reste encore quelques cas dans lesquels on trouve des traces d'une péritonite ancienne : adhérences des intestins;, de l'épiploon, du foie, de la rate, cordons ligamenteux autour des épiploons, des ovaires, de l'appendice vermiforme. Mais j'ai constaté en outre, dans 4 p. 400 de mes autopsies, une péritonite récente dans la région du foie ou autour des organes du bassin,

quelquefois aussi une péritonite plus étendue, avec des adhérences multiples, un épanchement séreux ou purulent, et des fausses membranes. Ces adhérences peuvent même englober en une masse l'épiploon, le foie, les reins, les intestins. Dans les cas récents, le péritoine est épaissi, mat, inégal, fortement injecté; la quantité de l' épanchement varie entre 1 500 et S 000 cent, cubes. On peut trouver un liquide séreux à côté d'un liquide purulent, surtout lorsqu'il y a enkystement par des adhérences.

La péritonite perforative est tantôt la suite d'ulcères intestinaux, tantôt elle s'est faite de dehors en dedans par péritonite tuberculeuse. On y trouve, outre des adhérences nombreuses, un liquide trouble et fétide, fécal en un mot. En pressant l'intestin près de la perforation, on en fait sortir des bulles d'air. Chez des enfants on peut trouver aussi des lombrics dans l'abdomen. Une seule fois j'ai vu la perforation limitée par un abcès enkysté au-dessus de la symphyse; c'était une cavité close d'environ un décimètre de diamètre. Nous reviendrons encore sur la péritonite perforative, à l'occasion de la péritonite tuberculeuse et des ulcères de l'intestin.

De la péritonite tuberculeuse et des tubercules du péritoine.

11 peut y avoir des tubercules dans le péritoine sans inflammation, mais c'est l'exception. La péritonite tuberculeuse peut être primitive ou secondaire. Dans les 65 observations que je possède, 31 fois l'affection a été primitive, M fois secondaires, bien plus différentes, du reste, entre elles, au point de vue chimique et étiologique, que par leurs caractères anatomiques.

Le siège des tubercules du péritoine est le tissu de la séreuse elle-même, ou le ùssu sous-séreux. Ils suivent le trajet des vaisseaux, ou ils en sont indépendants. Leur connexion avec

ALTÉRATIONS DU PÉRITOINE. 363 les corpuscules de Venauff ou avec les stomates et les pseudostomates des lymphatiques et de leurs endothéliums a été indiquée, mais non encore suffisamment démontrée. Toutes les parties du péritoine en peuvent renfermer; le plus souvent il y en a un grand nombre. Chez la femme, l'enveloppe péritonéale des organes internes de la génération en est souvent couverte. Une fois j'en ai trouvé beaucoup à la surface de l'appendice verraiforme. Les épiploons et le mésentère en sont souvent profondément atteints. J'ai vu aussi la vésicule biliaire couverte de granulations et de plaques. Les fausses membranes et les ré-, seaux connectifs de nouvelle formation peuvent en être parsemés. L'engorgement inflammatoire, la forte vascularité, Phyperplasie connective et de très-nombreux tubercules peuvent donner au grand épiploon l'aspect d'une glande ou celui d'une vaste tumeur pancréatiforme.

On trouve des granulations de toutes les dimensions, depuis les miliaires les plus petites jusqu'à celles qui ont le volume d'une lentille; les plus petites sont hyalines, d'autres grises, demi-transparentes, d'autres déjà jaunes et opaques; les granulations situées sous la séreuse offrent encore l'épithélium péritonéal à leur surface ; parfois des granulations paraissent comme pédiculées. Certains tubercules atteignent la grosseur d'un pois, d'une noisette, d'une amande, d'une noix même, et il y a, en outre, des plaques tuberculeuses de différentes dimensions. Les tubercules volumineux sont quelquefois entourés de la couche cellulo-vasculaire déjà décrite. Ils peuvent garder la dureté fibreuse même lorsqu'ils sont volumineux, mais souvent, en grandissant, ils se ramollissent en dedans, jusqu'à la fonte puriforme. Leur structure a déjà été décrite. Les tubercules durs ont beaucoup de fibres et de corps fusiformes, surtout dans les couches périphériques; les cellules

géantes n'y sont pas rares. Je n'ai pas vu jusqu'à présent de tubercules péritonéaux crétacés. Les granulations les plus fines, vraie poussière tuberculeuse, se trouvent à la surface des intestins et du foie.

On trouve souvent autour des tubercules du péritoine une quantité très-considérable de pigment noir ou ardoisé, ce qui peut donner à cette tuberculose un aspect marbré et comme panaché. Ce pigment dérive probablement de la matière colorante du sang. Dans des circonstances rares, des tubercules ramollis en totalité forment comme une pulpe caséeuse. L'hyperhémie inflammatoire du péritoine est surtout bien prononcée dans les cas aigus et pendant les premiers temps des cas chroniques. Les tubercules mous, quelquefois comme pustuleux, situés à la surface des intestins, peuvent causer la perforation.

Les adhérences sont quelquefois peu considérables, ordinairement nombreuses, et c'est ainsi que les intestins, les épiploons, le mésentère, l'estomac, le foie et la rate peuvent former des masses adhérentes volumineuses. La péritonite de la surface du foie peut devenir le point de départ d'une hépatite interstitielle générale, avec cirrhose finale.

Les adhérences avec les organes génitaux internes de la femme sont quelquefois intimes, celles avec la paroi abdominale le sont rarement. En un mot, en fait d'adhérences, toutes les combinaisons sont possibles, sans compter les cordons, les faux ligaments, les expansions diverses consécutives à l'exsudation inflammatoire.

L'hyperhémie péritonéale s'accompagne souvent d'ecchymoses ou de rougeur diffuse, d'état tortueux et d'inégalités des petits vaisseaux; des îlots d'injection peuvent ressembler à des ecchymoses. Des tubercules sont quelquefois entourés d'une zone vasculaire. L'épaississement peut être considérablement aug-