LES VINS

d'espèces pectorales, d'une de Polygala amara et d'une deGaliopsis grandiflora. Les boissons mucilagïneuses, la décoction d'orge, de gruau d'avoine, de riz de Salep , de lichen Carragean, la décoction blanche de Sydenham, la solution de gomme conviennent, si la toux est fréquente, fort incommode, ou s'il y a diarrhée. Mais les malades n'aiment pas prendre pendant longtemps des mucilages.

Les préceptes donnés jusqu'à présent s'appliquent surtout aux tuberculeux qui ont conservé un appétit normal, ou au moins passable, qui digèrent bien ou assez bien, et qui ne sont pas encore atteints d'une fièvre hectique bien établie. Du moment queles divers états d'anorexie, de dyspepsie, de fièvre habituelle se développent, il faut diminuer la quantité de la nourriture et l'adapter à l'état de chaque malade. Des repas peu copieux, mais répétés toutes les 3 heures, sont quelquefois les mieux supportés. Mais que faut-il diminuer, la nourriture végétale, la viande, le vin, les alcooliques ? Diminuez principalement les végétaux, qui ne nourrissent point en petite quantité et qui ne se digèrent que lentement. La viande bien rôtie, le lait se digèrent plus facilement, nourrissent sous un plus petit volume et sont agréables. Depuis qu'il 'est démontré par les travaux de Bin que l'alcool, pris en quantité modérée, est nutritif, diminue la chaleur et facilite la digestion, on est en droit, et l'expérience l'a confirmé, de continuer le vin pendant longtemps encore, à la dose que le malade supporte bien, lors même que la fièvre hectique existe et fait des progrès. Chez les malades épuisés, ce sont souvent les vins généreux et le Champagne qui sont le mieux supportés et qui les soutiennent. Un verre de bon grogleur fait souvent plus de bien que toutes les tisanes et même queles boissons amères et aromatiques.

J'ai vu des malades conserver presque jusqu'à la fin l'appéti

et une bonne digestion. Ceux-là on peut les nourrir abondamment, leur permettre de une demi bouteille à une bouteille de vin de Bordeaux par jour, même lorsque le marasme est déjà avancé. Mais ces cas sont rares. Le plus souvent on est obligé de diminuer graduellement la quantité de la nourriture, à mesure que les phases destructives font des progrès. L'extrait de viande, l'extrait de malt (mah eœtract) peuvent-ils remplacer ou aider notablement d'autres aliments et boissons, dans leur action réparatrice? Je ne le pense pas. La valeur nutritive de l'extrait de Liebig reste toujours bien en arrière de celle de la viande rôtie ; on peut en ajouter au potage, mais sans fonder sur lui un grand espoir. L'extrait de malt de Hoff n'est qu'une bière concentrée, avec addition d'extrait de trèfle, de nerprun Bourdaine (Rhamnus frangula) et, pour le rendre apéritif, d'un peu de glycérine. Les autres extraits de ce genre renferment de l'amidon de pommes de terre, du sucre, de la dextrine, de lamucine, etc. Ces compositions, d'une valeur nutritive fort médiocre, peuvent être tolérées par le médecin ; il peut les permettre aux malades qui y tiennent beaucoup, mais il n'y a aucun motif pour les conseiller.

Pendant les derniers temps de la phthisie, la plupart des malades ne supportent plus que de petites quantités de bouillon, de lait, de vin. Il faut s'en tenir là, sans cela on provoque la dyspepsie, la diarrhée et on abrège les jours du malade. Les lavements nutritifs de lait, de jaunes d'œufs, du mélange pancréatico-carné de Leube ne sont qu'un succédané nutritif fort imparfait. Le régime, vers la fin, doit tendre à procurer aux malades une fin aussi douce que possible.

Vhabilalion des tuberculeux mérite une surveillance toute spéciale de la part du praticien. On ne peut souvent rien contre

LES HABITATIONS. 455 l'encombrement et les conditions antihygiéniques des logements des pauvres. C'est pour toute cette classe que les colonies et les groupes de maisons établis à la campagne, d'après les principes d'une bonne hygiène, destinés' aux phthisiques, pourront avec le temps rendre de grands services. Lorsque les malades ne peuvent et ne veulent pas quitter leur logement, il faut les engager, ainsi que leur entourage, à ouvrir souvent les fenêtres et à établir une ventilation aussi bonne que possible. Lorsque, dans les classes moins pauvres ou aisées, le médecin peut avoir quelque influence sur le choix de la chambre ou des chambres du malade, il faut choisir pour les tuberculeux les mieux situées au point de vue hygiénique. 11 faut qu'elles soient suffisamment grandes et largement exposées à la lumière et au soleil ; il est bon d'y éviter autant que possible les courants d'air, les émanations de mauvaise odeur, venant surtout des latrines. La plus grande propreté doit régner dans ces chambres, il faut éviter aussi les émanations ammoniacales des vases de nuit mal lavés. La ventilation fréquente, la nécessité d'avoir toujours un air pur et suffisamment renouvelé dans tout l'appartement est de rigueur. Pendant l'hiver, il faut chauffer modérément; le maximum, aussi bien dans la chambre à coucher qu'ailleurs, sera de 15° R. Lorsque les malades ne sont pas trop affaiblis, il faut qu'ils prennent le plus possible de l'exercice en plein air. C'est pour cela que leur logement ne doit pas être situé trop haut. Est-il au rez-de-chaussée, il faut bien veiller à ce qu'il ne soit pas humide. Le chauffage par les calorifères n'est pas bon pour ces malades ; Pair est trop sec et même des vases remplis d'eau et bien distribués ne remédient qu'imparfaitement à cet inconvénient.

Aussi longtemps que possible, je conseille aux malades de sortir tous les jours, en hiver, de 14 à 3 heures, lorsqu'il n'y a

ni pluie, ni neige, ni vents d'une certaine intensité. Le froid n'est pas une contre-indication absolue. A Breslau je me suis très bien trouvé de permettre aux malades de sortir encore, chaudement habillés, par un froid de 6 à 8° R. au-dessous de zéro. Il faut naturellement interrompre les promenades lorsqu'il y a une exacerbation intercurrente de la maladie. Les malades doivent alors garder le lit, mais pas plus longtemps que cela n'est strictement nécessaire. Lorsque les malades ne peuvent plus sortir, lorsque, pendant les hivers rigoureux, ils sont obliaés de tarder la chambre des semaines ou des mois, il ne faut pas leur permettre de rester trop longtemps au lit, et il faut qu'ils prennent de l'exercice dans des chambres qui communiquent entre elles et qui doivent être bien aérées et toutes chauffées d'une manière égale. Plus d'une fois j'ai pu rendre ainsi la réclusion prolongée aussi peu antihygiénique que possible, même dans de grandes villes comme Paris, Breslau, Posen.

Des vêlements des malades.

Les vêtements des tuberculeux doivent être conformes aux saisons, et surtout au degré d'impressionnabilité. Il faut bien tenir compte aussi de leurs habitudes, en tant qu'elles ne sont pas antihygiéniques. Pour l'hiver, il fout des vêtements chauds, même dans les stations méridionales qui ont beaucoup de soleil, mais où il existe une forte différence de température entre l'ombre et le soleil, et où surtout les matinées et les soirées sont bien plus fraîches que le milieu du jour. C'est au moment du coucher du soleil qu'il faut ajouter un châle, un paletot, un vêtement chaud quelconque, à cause du refroidissement rapide de l'air. Toutefois, il faut éviter l'excès de vêtements chauds, dont j'ai constaté l'abus tout

L'HYDKOPATHIE. 457 aussi bien et d'une manière beaucoup plus irrationnelle dans les classes pauvres que dans la population aisée. Pendant l'hiver, il est bon de porter de la laine immédiatement sur le corps, des bas de laine, un gilet de flanelle mince et large, des caleçons de flanelle. Ces vêtements doivent être changés assez souvent et toujours lavés à froid, pour ne pas se feutrer et se rétrécir. Ceux qui n'ont jamais porté de la flanelle et de la laine et qui sont relativement peu impressionnables aux changements de température, peuvent s'en passer aussi longtemps que possible, surtout s'ils font usage de l'eau froide d'après les méthodes que nous allons indiquer. Chez quelques-uns, plus impressionnables, mais un peu aguerris, la soie peut remplacer la laine.

Il est très essentiel que ces malades aient les pieds secs, au moyen d'une bonne chaussure, et qu'ils changent celle-ci immédiatement en rentrant, s'ils ont eu les pieds humides ou mouillés, comme c'est le cas assez souvent dans les promenades de nos stations suisses et dans celles de la montagne. Il faut éviter aussi de porter des fichus, des cache-nez trop chaud» autour du cou. Si on ne peut pas s'en passer, un mouchoir en soie est ce qu'il y a de mieux, la laine étant réservée pour les vieillards él les personnes très impressionnables à l'air. Les respirateurs de Jefferson ne conviennent également qu'aux malades très délicats, les autres font mieux de s'en passer, sans compter qu'ils affichent ainsi, pour ainsi dire, leur maladie.

De l'hydropathie appliquée au traitement de la tuberculose.

Nous avons parlé tout à l'heure des moyens de diminuer l'impressionnabilité à l'air. L'emploi judicieux de l'eau froide est sans contredit le meilleur. C'est un grand progrès de notre époque, si préoccupée du traitement hygiénique des maladies

chroniques, d'avoir introduit les moyens etles méthodes hydropalhiques dans le traitement de la tuberculose. Si dans quelques établissements on a peut-être un peu abusé, en employant trop largement les douches, ces mômes sanatoriums de montagnes, Goerbersdorf et Davos, nous ont rendu un immense service, en appliquant largement la cure d'eau froide à l'hygiène et à la thérapeutique de la phthisie.

On pourrait m'objecler que parmi ceux qui , depuis longtemps, sont habitués à l'eau froide, des refroidissements surviennent également, mais il est certain qu'ils se refroidissent bien moins souvent et qu'ils sont bien moins impressionnables à l'air, ainsi qu'aux changements atmosphériques, que ceux qui n'ont pas ces habitudes. C'est pour cela que je recommande à tous les tuberculeux, surtout lorsque la maladie n'est pas avancée, les lavages d'eau froide. On les fait au moyen d'une éponge trempée dans l'eau froide que l'on a en partie exprimée; on lave rapidement le cou, la poitrine, le dos, les membres, puis on sèche le malade, en le frictionnant légèrement avec du linge sec. II y a des malades que i'on ne peut habituer que peu à peu à ces lavages. Je fais alors commencer par le cou, la poitrine, puis le dos, et plus tard les membres. Je fais commencer aussi par une température de 25 à 20° G., pour arriver peu à peu à la température de la chambre, puis à celle de l'eau de fontaine. Je fais ajouter au commencement un 4/4 à 1/2 verre d'esprit de vin et 2 à 4- cuillerées à soupe de sel de cuisine par litre d'eau, et j'arrive plus tard à l'eau pure. Aux bords de la mer, je fais usage de l'eau de mer, seule ou additionnée d'esprit devin.

Le drap mouillé, suffisamment exprimé aussi, dont on entoure le malade au moment de sortir du lit et avec lequel on frotte successivement tout le corps, pour faire ensuite, après avoir bien séché le corps, des frictions sèches, demande plus de soins

L'EXERCICE EN PLEIN AIR. 4otf et plus d'habitude. Aussi fais -je toujours commencer, lorsque c'est possible, l'application du drap mouillé par une personne qui a l'habitude de l'hydropathie et qui peut ensuite en enseigner le maniement à la personne de la maison qui doit en être

chargée plus tard.

J'ai souvent conseillé aussi à ceux qui étaient déjà habitués à l'eau froide la douche écossaise, douche en pluie venant d'en haut. Plus d'une fois, je l'ai fait remplacer par un arrosoir à large pomme percée d'une multitude de trous et remplaçant presque la douche écossaise. Ces douches ne doivent être que de quelques secondes de durée, et il faut avoir soin de bien sécher et bien frictionner les malades après. Chez les habitués de l'hydropathie, j'ai aussi conseillé quelquefois les bains par immersion, aune température de 15 à20°C. Même pour les bains tièdes, si souvent et si éminemment utiles, calmants, antipyrétiques chez les Luberculeux, je fais souvent faire une aspersion d'eau froide à la sortie du bain, en garantissant la tête au moyen d'un bonnet de taffetas ciré.

Quant aux douches régulières, érigées en méthode de traitement, j'en parlerai avec détail à l'occasion des sanatoriums de montagnes.

De l'exercice en plein air.

J'ai toujours conseillé aux phlhisiques, même clans le nord de l'Allemagne, de sortir aussi longtemps que possible tous les jours et plutôt deux fois qu'une, pendant l'hiver aussi bien que dans les autres saisons. Il faut seulement rester à la maison lorsqu'il pleut un peu fort, lorsque le vent souffle avec intensité, lorsque la température descend au-dessous de 8 à 10° R. 11 faut éviter la fatigue, mais celle-ci vient de plus en plus tard

à mesure qu'on s'habitue davantage à un exercice régulier et graduellement prolongé. Il faut que le médecin réagisse avec énergie et conviclion contre la crainte de l'air et la paresse des malades, qui s'étiolent bien plus dans l'immobilité et la réclusion dans des appartements mal aérés que dans les conditions que nous avons indiquées. L'exercice passif en voiture doit remplacer la marche devenue trop pénible et mieux encore être combiné avec elle le plus longtemps possible. Je fais faire des promenades en voiture, surtout aux citadins, et, dès qu'ils sont en plein air, hors de ville, ou en ville dans une localité riche en végétation, je les fais promener aussi longtemps qu'ils peuvent marcher à côté de la voiture. Il ne faut pas que les malades sortent en hiver trop tôt, avant 10 à i l heures, et ils doivent rentrer avant le coucher du soleil, à 3 heures, 3 heures et. demie dans le climat du nord. Souvent la soirée est bien plus douce, passé 5 à 6 heures, et, dans les bulletins météorologiques des stations du midi, il n'est pas rare en hiver de trouver la température un peu plus élevée à 6 heures, du soir qu'à midi. Il est donc irrationnel de défendre systématiquement l'air du soir à ces malades, tant que la tuberculose n'est pas très avancée. Il est bon, toutefois, d'être muni de vêtements chauds pour sortir le soir et de le faire en voiture fermée, si la température n'est pas douce. Il y a aussi sous ce rapport des différences selon les localités. C'est ainsi qu'à Montreux les matinées, après 9 heures, sont souvent douces et calmes, et qu'à "Wiesbaden les soirées sont fréquemment d'une remarquable douceur. C'est donc aux médecins des stations hivernales qu'il faut demander sous ce rapport des conseils spéciaux.

• On a attaché, autrefois, une importance réelle à l'exercice à cheval. Sydenham l'a fortement recommandé, et après lui Portai, Clarke, Vogel , Hiifeland, Simons, Rust et d'autres. M. Noël

LA GYMNASTIQUE. 461 Gueneau de Mussy, qui est pour moi une grande autorité scientifique et pratique, dit que cet exercice est. très utile pour développer les organes thoraciques et stimuler les fonctions digestives. Il le conseille surtout au début de la maladie, lorsqu'il n'y a pas de fièvre; il faut cependant éviter les courses violentes ou trop prolongées, qui pourraient amener des congestions pulmonaires et favoriser les hémoptysies. Toutefois, cet exercice est à la portée d'un petit nombre et très fatigant pour ceux qui n'en ont pas l'habitude ou qui l'ont perdue. On peut donc permettre, conseiller même cet exercice à ceux qui y sont habitués et qui le supportent très bien.

La natation est un excellent exercice, tant comme gymnastique des voies respiratoires que pour tout le corps, lorsqu'il y a simple prédisposition ou localisation peu avancée, sans fièvre. Je conseille non seulement, dans ces cas, les bains de rivière, mais même les bains de mer, surtout dans une mer méridionale, comme la Méditerranée. Une bonne station, sous ce rapport, estPegli, près de Gènes, de môme que Cannes. Je préfère de beaucoup les plages sablonneuses aux plages à galets. Dans le golfe de Biscaye, Biarritz et Arcachon sont aussi, sous ce rapport, de bonnes stations. L'avantage des bains de mer du midi est de pouvoir être pris dès le commencement de mai et de pouvoir être continués jusqu'en novembre. Je les ai même vus continuer à Nice encore en décembre. Il ne faut pas' les permettre trop prolongés. On commence par l'immersion, on arrive à 1, 9 et tout au plus 5 minutes, que je ne permets pas de dépasser. J'ai même vu de bons effets de la simple immersion répétée tous les jours pendant 4 à 6 semaines.

La gymnastique ne doit pas être négligée dans l'hygiène des individus prédisposés à la phthisie. Sous sa forme ordinaire, telle qu'elle est enseignée dans nos collèges et nos écoles, elle

fortifie Lout le corps et développe surtout le système musculaire. La gymnastique suédoise, inaugurée par Ling, trouve une application bien plus grande encore dans la phthisie, tant que celle-ci n'est pas très avancée. Elle a ce grand avantage que le maître peut venir chez le malade et lui faire exécuter chez lui les mouvements nécessaires.

On a défendu autrefois à ces malades l'ascension des collines et des montagnes. Aujourd'hui nous n'y voyons qu'un excellent moyen de gymnastique et d'expansion pulmonaire, à condition que les malades montent lentement, s'arrêtent de temps en temps et évitent autant que possible la transpiration. J'ai toujours déconseillé, au contraire, la danse, la valse surtout, qui donnent souvent de l'essoufflement aux individus bien portants, à plus forte raison aux tuberculeux. En outre, on a la mauvaise habitude de faire circuler dans les salles de bal des boissons rafraîchissantes, d'ouvrir de temps en temps les fenêtres, et de faire entrer ainsi un air froid au milieu d'un air surchauffé. Aussi les refroidissements pris au bal sont-ils fréquents et souvent fort mauvais. Il n'est pas douteux que, lors même que les règles de la prudence sont observées, il y a très souvent dans la danse excès de durée et de fatigue. Aussi plus d'une fois ai-je vu un crachement de sang succéder immédiatement à cet exercice dangereux prolongé. Il faut donc proscrire complètement la danse, qui souvent excite aussi le sens génésique, que les tuberculeux doivent faire taire le plus possible, à cause des très graves inconvénients des moindres excès vénériens ; ce qui ne serait nullement un excès pour un homme bien portant l'est déjà pour le tuberculeux.

Il faut aussi que les tuberculeux évitent tout effort intense ou prolongé de la voix, surtout s'il y a commencement ou existence confirmée d'une affection du larynx. Parmi les pauvres, les

LE TRAITEMENT MORAL. 463 crieurs publics, les marchands ambulants qui crient leurs marchandises sont bien à plaindre. Dans les classes aisées, les instituteurs, les professeurs, les officiers, les prédicateurs, les avocats, en un mot tous ceux qui fatiguent habituellement leur voix, sont obligés de se ménager beaucoup, sous ce rapport, lorsque la tuberculose est déclarée. Il en est cle même pour les musiciens, qui doivent cesser cle jouer de tout instrument qui réclame un effort quelconque des voies respiratoires.

Des récréations et du repos.

Nous avons beaucoup insisté sur l'opportunité de l'exercice journalier des malades, lorsque le temps le permet. Mais il ne faut pas moins régler leur repos. Ils doivent éviter toute fatigue dans leurs occupations habituelles et les interrompre plutôt que d'aggraver leur position. Il faut qu'ils soient couchés de bonne heure, entre 8 et 40 heures du soir, qu'ils aient au moins 8 à 10 heures de lit, que l'heure de leur lever soit donc entre 7 et 9 heures; mais il De faut pas rester plus longtemps au lit qu'il n'est absolument nécessaire. Il faut que ces malades soient sobres des plaisirs de la société, qu'ils évitent les heures tardives, les repas trop abondants, les locaux rendus nuageux parla fumée du tabac et les vapeurs de boissons fermentées dont la quantité dépasse souvent les préceptes d'une bonne hygiène. En un mot, la sobriété sociale est aussi indispensable à ces malades que tous les autres préceptes hygiéniques.

Le traitement moral n'est pas moins indispensable que le traitement physique. Le médecin doit soutenir le courage de ces malades et leur confiance dans l'avenir, en leur démontrant tout ce que l'on peut obtenir, ce que l'on obtient en réalité,

m TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSK.

d'u ne bonne hygiène et d'un traitement approprié dans les maladies tuberculeuses. II faut qu'ils soient avertis qu'ils doivenl s'entourer pendant longtemps de soins cl de précautions* mais qu'ils soient suffisamment encouragés pour les suivre régulièrement. 11 faut cependant être toujours vrai vis-à-vis des parents, mais encore faut-il l'être avec beaucoup de tact -et de ménagements, en faisant bien ressortir à côté du danger les chances favorables qui peuvent exister encore. Que de fois n'ai-je pas vu des malades sacrifiés à toutes les menées, à toute la perfidie du charlatanisme, parce que le médecin avait trop effrayé, et effrayé sans préparation aucune, les familles de ces malades. Mettez du cœur et de la compassion même dans ces prédictions, tristes au fond, et vous trouverez que dans la grande majorité des familles le médecin à la fois expérimenté, affectueux et muni du tact nécessaire, trouvera, même dans des circonstances bien pénibles, de la justice et une appréciation aussi équitable qu'affectueuse. Soyez, du reste, persuadé d'un point important, c'est que, lors même que vous avez mis tous les ménagements dans votre pronostic, la marche de la maladie se charge le plus souvent elle-même de diminuer graduellement les illusions de l'entourage et du malade luimême. Vous avez préparé la famille sans lui ôter tout espoir, mais celui-ci a disparu peu à peu de lui-même. Ne manquez jamais de recommander aux familles de bien s'observer pour ne pas montrer au malade, qui scrute les physionomies autour de lui, de la tristesse, des craintes, de l'angoisse. On ne peut pas éloigner d'un malade les soucis et les chagrins inhérents à la nature et à la vie humaine ; mais que la famille s'efforce de les atténuer, autant que possible, et de cacher toute impression pénible que le malade peut ne pas connaître. Il est certain que les chagrins et les impressions tristes, répétées,