DURÉE, MARCHE DE LA PIITIIISIE PULMONAIRE

gulière. A différentes reprises, à des mois d'intervalle, du mieux alterne avec une marche de nouveau progressive.

Plus tard la marche devient continue et les malades succombent après deux, trois, cinq ans de durée totale et bien plus tard encore. — Les altérations restant locales, avec un bon état général, la durée peut être bien plus prolongée et se terminer par la guérison.

Celle-ci est bien plus fréquente que la statistique mortuaire des hôpitaux ne le ferait supposer; sa fréquente constatation anatomique en est une preuve certaine. Les rechutes, avec une marche plus ou moins grave, peuvent survenir après des années de guérison. Dans ces cas il ne faut compter que la durée de chaque phase morbide, sans cela on arriverait à des chiffres de longue durée tout à fait fictifs. La récidive survient quelquefois si tard que le père, ayant donné le germe de la maladie, dont il avait guéri, à ses enfints, en a vu succomber plusieurs et ne meurt de phthisie qu'après eux.

Les chiffres de durée pris sur l'ensemble des diverses classes de la société sont donc bien plus consolants que ceux qui sont basés exclusivement sur l'observation dans les hôpitaux.

Chez les malades jeunes encore, jusqu'à trente ans, la marche moyenne est généralement plus rapide et plus grave qu'après trente ans, mais cette règle offre de nombreuses exceptions.

La mort par anémie cérébrale et épuisement extrême est la plus fréquente. Elle est plutôt asphyxique, lorsque les malades ont jusqu'à la fin une gêne considérable de la respiration. Le plus souvent l'agonie est lente, prolongée, sans souffrances, avec un étatsoporeux de plus en plus prononcé. Parfois elle est abrégée par une syncope ou une pneumorrhagie mortelles.

La mort cérébrale est la conséquence d'une complication du

DE LA BRONCHO-PiNEUMONIE CHRONIQUE. 83

côLé du cerveau, des méninges ou d'iiydrocépliale ventriculaire.

Divers accidents peuvent imprimer à la fm un cachet particulier. Tels sont : la péritonite perforative, le pneumothorax, l'œdème de la glotte, l'urémie, la colite diphthéritique.

Passons en revue, en terminant cette description générale, les principales formes de la phthisie pulmonaire chronique. On peut distinguer les suivantes : i° La forme latente, qui pendant longtemps ne donne lieu à aucun symptôme caractéristique. 2" La forme la plus ordinaire est la broncho-pneumonie disséminée chronique, débutant par les signes d'une affection d'un sommet ou d'un lobe supérieur, s'étendant ensuite de haut en bas, puis de l'autre côté, et donnant lieu aux symptômes types. Lorsque, dans la seconde moitié, à l'époque où le ramollissement et la formation de cavernes ont lieu, des svmptômes intestinaux opiniâtres compliquent ceux des poumons, la forme broncho-pneumonique passe à la pneumo-entériquc. 3° La pneumonie disséminée interstitielle chronique a aussi une marche à elle. Elle reste plus longtemps locale, conduit, par le retrait cicatriciel du tissu connectif hyperplastique, à la dilatation des bronches, à la rétraction d'une partie ordinairement supérieure et antérieure du thorax; si c'est à gauche, on sent et on entend les battements de l'artère pulmonaire. Cette forme conduit plus lentement cà l'infçction étendue, à moins qu'elle ne se complique de broncho-pneumonie disséminée, ce qui est loin d'être rare. 4" La pneumonie diffuse passant à l'état caséeux, donne lieu ensuite à la dissémination des foyers, à la fonte de quelques-uns avec cavernes; c'est une forme plutôt rare. Il faut en distinguer celle qui naît accidentellement de la confluence des foyers disséminés d'abord. 5" La phthisie pulmonaire peut être consécutive cà une autre localisation tuberculeuse

8i DURÉE, MARCHE DE LA PIITIIISIE PULMONAIRE.

primitive, à la péritonite tuberculeuse, à la plitliisie urogénitale, à l'infiltration de glandes lymphatiques, aux tubercules primitifs du système osseux. Dans ces cas, les symptômes pulmonaires sont souvent peu prononcés pendant un certain temps. 6" La forme larvée doit ordinairement ce caractère à la prédominance à\m groupe de symptômes et d'une localisation en dehors des poumons. C'est ainsi que l'on peut distinguer la phthisie laryngée, enlérique, pleurétique, péritonitique, néphrétique, etc. 7" La forme à cause mécanique provient d'un trouble dans la circulation pulmonaire, tel que celui produit par la sténose congénitale de l'orifice pulmonaire. 8° La forme traumatique, enfin, a cela de particulier que Ton peut la ramener à une chute, à une contusion, un coup qui a frappé une partie du thorax. J'ai observé onze de ces cas de phthisie d'origine traumatique.

II. Symptomatologie spéciale de la broncho-pneumonie chronique tuberculeuse, ou de la phthisie chronique (l).

Antécédents. — Les personnes dont le thorax est aplati, étroit, la poitrine faible, et qui sont facilement essoufflées, sont prédisposées à la phthisie. Elles se refroidissent facilement et ont souvent des catarrhes pulmonaires prolongés, surtout en hiver. En même temps, toute la constitution est plutôt débile. Il y a dystrophie thoracique et générale.

Lors même que la poitrine est bien conformée et la constitution de force moyenne, toute maladie prolongée, grave, débilitante, peut entraîner cette dystrophie prédisposante. Aussi trouvons-nous souvent dans les antécédents de nos phthisiques des fièvres intermittentes rebelles, avec cachexie paludéenne; des

(1) Pour les détails statistiques, voir ma Clinique des maladies de poilrine.

SYMPTOMES DE LA DROXCilO-PiXEUMONlE TUBERCULEUSE. 85

inflammations prolongées, surtout celles à scppuration abondante et opiniâtre, et principalement celle des os et des articulations; une néphrite de longue durée avec déperdition journalière d'une certaine quantité d'albumine; la glycosurie, l'alcoolisme invétéré.

Je trouve si souvent la syphilis constitutionnelle dans les antécédents de la tuberculose, que je dois de plus en plus la regarder comme une cause prédisposante. Les troubles mécaniques de la circulation pulmonaire et le traumatisme des parois thoraciques ont déjà été plusieurs fois mentionnés. Toute prédisposition peut provoquer le développement de la maladie sous l'influence de la grossesse et des couches. J'ai été étonné aussi de trouver assez souvent des maladies puerpérales graves, surtout suppuratives, dans les antécédents des femmes phthisiques. La chlorose ne constitue pas à elle seule une cause prédisposante; elle masque le plus souvent une tuberculisation encore latente, lorsque la tuberculose en est la véritable cause. Toute phlegmasie prolongée des voies respiratoires, mais surtout la pleurésie chronique, la broncho-pneumonie opiniâtre favorisent singulièrement le développement de cette triste maladie. Cette influence est beaucoup plus rare pour la pneumonie diffuse, même à marche lente. La bronchite de la rougeole et celle de la coqueluche prédisposent plus particulièrement. Les anévrysmes de l'aorte se terminent par phthisie pulmonaire chez des malades qui sont arrivés à la période cachectique. Signalons enfin l'action prédisposante d'anciens foyers tuberculeux, même en apparence bien guéris. En résumé, on trouve dans les antécédents, comme prédisposant singulièrement il la phthisie, tout ce qui conduit à un travail phlegmasique prolongé et dystrophique, à un trouble prolongé et intense de la nutrition et de l'échange de matière.

Début.

Les malades rattachent souvent le commencement de leur maladie à un refroidissement; mais ce n'est que bien exceptionnellement que j'ai pu constater ce mode de début. Le plus ordinairement, les premiers symptômes passent tellement inaperçus, que les malades ne consultent que lorsqu'un crachement de sang, ou des douleurs de poitrine, ou une fièvre de plus en plus habituelle, une toux opiniâtre, signes d'une durée de plusieurs mois, ont attiré leur attention. Parmi les signes de bonne heure importants, il faut avant tout signaler une toux sèche, rebelle, surtout lorsqu'elle s'accompagne d'un commencement d'altération de la santé générale. Des douleurs rhumatoïdes des parois thoraciques, unilatérales d'abord, ou entre les épaules, des sueurs nocturnes, un peu de dyspnée, provoquée ou augmentée par la marche et l'ascension, doivent aussi fixer de bonne heure toute l'attention du praticien.

Lorsqu'un crachement de sang abondant, ou une véritable pneumorrhagie, marquent le début apparent, un examen plus approfondi fait souvent constater bon nombre de signes indiqués dans les antécédents, mais négligés par suite de l'incurie des malades. Le début est |)lus insidieux encore lorsque le point de départ est dans une autre affection de la poitrine, telle qu'une bronchiolite, une broncho-pneumonie prolongée, une pneumonie diffuse chronique, une pleurésie purulente à marche lente. L'absence de -convalescence, l'altération de la santé générale, peuvent alors pendant des semaines être le principal signe. — Le début peut aussi être laryngé, avec des troubles fonctionnels opiniâtres, sans qu'il y ait eu syphilis et sans les signes laryngoscopiques d'un produit accidentel, mais avec altération précoce de toute la santé. Les malades chez lesquels