CONFORMATION DU THORAX

les accidents locaux sont peu prononcés au début, se montrent de bonne heure faibles, ils sont vite fatigués, ils maigrissent, pâlissent et sont disposés à des accès fébriles irréguliers. Plusieurs fois l'augmentation de la température de 1/2 à 1" c, revenant souvent, ou devenant habituelle, a de bonne heure fixé mon attention sur l'imminence ou l'existence d'une maladie tuberculeuse.

Le début pseudo-intermittent est quelquefois si frappant, que sans la thermométrie et sans un examen approfondi, on pourrait également croire h une fièvre paludéenne irrégulière. lien est de même du début d'apparence typhoïde. N'oublions pas que la chlorose peut aussi donner le change, et que la dyspepsie, la diarrhée, peuvent être les premiers signes et persister avec ténacité, avant que les signes thoraciques se montrent.

La péritonite persistante, à marche lente, peut, dans quelques cas, dominer d'autant plus toute la maladie, que les poumons sont atteints plus légèrement ou ne le sont que tardivement. 11 en est de même lorsque la maladie débute par une phthisie urogénitale. L'hystérie peut simuler ce début ou le masquer tellement, que ce n'est qu'avec l'apparition de signes physiques du côté de la poitrine que le diagnostic devient certain. Le début latent de la phthisie est fréquent aussi lorsqu'elle est consécutive à une suppuration prolongée, surtout osseuse, à la néphrite chronique, au diabète, à une affection carcinomateuse.

Conformation du thorax.

S'il est certain que chez bon nombre de tuberculeux la conformation du thorax a été primitivement irréprochable, il n'est pas moins vrai qu'un thorax étroit, rétréci latéralement et d'arrière en avant, à détroit supérieur relativement étroit, prédispose à la dystrophie pulmonaire. Il est cependant nécessaire

SYMPTOMES SPECIAUX, pour cela qu'il y ail flisproportion entre la capacité Ihoracique peu considérable et le reste de la constitution. JJn thorax dont la mauvaise conformation serait en accord avec une constitution grêle et délicate , doit être considéré comme morbide, mais encore plus lorsque le reste du corps est fort et bien constitué.

On confond souvent les effets de la maladie avec la conformation primitive. C'est ainsi qu'une rétraction d'un des côtés supérieurs et antérieurs de la poitrine, accompagnée d'une diminution de l'extensibilité du thorax pendant les inspirations profondes, est souvent le résultat de la localisation broncho-pneumonique. L'amaigrissement général du. thorax, avec saillie des côtes, des clavicules, des omoplates, cet habitus phthisique des anciens auteurs, est aussi la conséquence de l'amaigrissement général et des progrès de la phthisie. Le thorax rachitique n'a, au contraire, rien à faire avec la phthisie qui est si peu commune dans la kypho-scoliose, que je ne la trouve que dans 2 pour 100 de mes observations, et pourtant, à Breslau, cette conformation vicieuse du thorax est fréquente. Ce fait prouve aussi que la diminution de la capacité intrathoracique seule n'est pas capable de prédisposer à la tui)erculose.

Le mode de respirer subit d'autres changements encore que l'extensibilité inégale mentionnée qui a lieu aussi souvent à droite qu'cà gauche. La respiration devient assez souvent plus superficielle, plus faible, soit généralement, soit localement autour des foyers. Peu à peu la respiration augmente légèrement de fréquence, à mesure que les foyers se multiplient et s'étendent. Dans cette période, le nombre des respirations ne dépasse pas en moyenne 24 à 28 par minute; mais plus tard, lorsqu'à l'extension progressive se joint le travail destructeur, la fréquence s'élève à 30-40 par minute, et plus encore surtout chez les enfants.

UE LA DYSPNÉE. 89 La respiration interrompue, saccadée n'a rien de particulier; je l'ai observée pendant les phases les plus diverses et assez souvent chez des malades encore forts, offrant peu de signes physiques.

La respiration dite de Chcyne-Stokes, avec une série d'inspirations de plus en plus profondes, puis de plus en plus faibles, et une véritable pause respiratoire, pour recommencer de la même façon, est très-rare chez les phthisiques, je ne l'ai constatée que chez quelques malades atteints d'une complication cérébrale.

Dyspnée.

La gène de la respiration n'est pas en rapport avec l'étendue des altérations. Elle peut rester peu incommode pendant le repos. Louis, cet observateur si consciencieux, ne l'a trouvée intense que tardivement et exceptionnellement. Mes observations m'ont conduit à un autre résultat. Dans 30 pour 100 il y en a eu peu et seulement après des mouvements vifs ou un exercice fatigant, ou après l'ascension, et cela pendant toute la durée de la maladie. Mais dans 50 pour 100 de cas de phlhisie chronique, j'ai trouvé la dyspnée habituellement incommode, avec augmentation par la toux, l'exercice, les émotions morales. La gêne de la respiration peut aller jusqu'à des paroxysmes asthmatiques très-pénibles. Dans 20 pour 100 des cas la dyspnée a été de bonne heure considérable, donnant lieu de temps en temps à des accès de forte oppression et d'orthopnée. L'emphysème pulmonaire a été rarement noté dans ces cas comme cause et ne doit pas entrer en ligne de compte. L'impressionnabilité individuelle de la partie du système nerveux qui préside à la respiration doit y être, au contraire, d'une grande influence.

Les malades se plaignent, pendant la dyspnée plus forte,

SYMl>TOMES SPÉCIAUX. - TOUX. .

d'un sentiment de constriction au bas de la poitrine. Quelques malades indiquent l'oppression comme provenant de préférence d'un côté de la poitrine, dans lequel les sensations sont plus pénibles que de l'autre côté.

Pendant la nuit, la dyspnée est souvent plus forte et se montre aussi sous forme d'accès d'oppression, d'asthme. Lorsque les foyers se multiplient rapidement, après une marche pendant longtemps lente et bénigne, la dyspnée devient nonseulement intense, mais elle peut même présenter à la fin une physionomie presque asphyxique. Parmi les complications qui augmentent la dyspnée, il faut noter les épanchements pleurétiques, surtout la pleurésie double, le pneumothorax, l'infiltration de nombreuses glandes bronchiques, avec compression des branches et des nerfs pneumogastriques, le rétrécissement laryngé avec ulcères profonds, l'œdème de la glotte. L'embofie de l'artère pulmonaire, surtout d'un de ses principaux troncs, peut entraîner la mort par suffocation et asphyxie progressive, à marche rapide.

Toux.

La toux, symptôme d'une grande importance, présente cependant une grande variabilité selon les phases de la maladie, et aussi selon la disposition individuelle. De bonne heure une toux sèche, plus fréquente le soir et la nuit, s'établit, puis elle s'accompagne d'un peu d'expectoration catarrhale. Peu à peu la toux devient plus fréquente, plus incommode, pendant la nuit surtout, elle a souvent lieu par accès accompagnés d'une dyspnée momentanée. Lorsque plus tard l'expectoration est plus abondante, la toux est bien plus supportable; mais vers la fin elle tourmente de nouveau d'autant plus les malades, que l'expectoration devient plus difficile. L'exer-