SYMPTOMES FÉBRILES

relie existe seule, tout aussi bien des courbes hautement h'rniiqnes que dans la phthisie aiguë?

I<]n prenant l'ensemble de mes observations de phthisie aiguë I siibaiguë, je ne leur trouve donc pas une marche thermique aiticuhère, plus intense, comme F. Niemeyer l'a prétendu,

iprès un petit nombre d'observations. Nous [sommes arrivés ii\ mêmes conclusions pour la méningite et la péritonite il)erculeuses.

Lorsque la pneumonie diffuse, en devenant caséeuse, est le (int de départ de la phthisie, la courbe thermique est d'abord lus élevée; mais plus tard elle ne diffère plus de celle de la liihisie ordinaire. Lorsque les produits de sécrétion des i onches prennent un caractère fétide prononcé à la suite de a putréfaction du mucus bronchique, la marche thermique 'en est point influencée; il en peut être autrement lorsque la lutrescence est due à la gangrène pulmonaire.

Si la pleurésie prolongée a été le point de départ de la )hthisie, la courbe pleurétique prédomine pendant longtemps; a fièvre est modérée matin et soir; de temps en temps il urvieut une poussée thermique plus intense ne dépassant ce- )endant guère 39%5 à 40". Il en est de même lorsqtf un épan- ;hement pleurétique^jersiste avec une phthisie peu avancée; nais dans ce cas la résorption fait diminuer, puis cesser la lèvre. Lorsqu'un épanchement considérable survient à une )ériode avancée, la marche thermique n'en est point inluencée.

Le pneumothorax provoque un accroissement rapide de la emperature de plusieurs degrés, puis la perturbation nerveuse., e shor, peut faire descendre le thermomètre de 1° à 2" pour rriver ensuite à la température combinée de la pleurésie et de a phthisie, avec prédominance de celle-ci. Lorsque le pneu-

m HUONCIIO-PNEUMONIE TUIJEUCULEUSE.

mothorax Liiu'ril cl ([ue la phtliisic reste slationnaire, la fièvre

diminue ou cesse.

Les ulcères proibnds du larynx, ainsi que ceux des intestins n'ont pas une influence marquée sur la marche de la température. La péritonite perforative, ainsi que les inflammatioiu terminales en général, n'exercent pas non plus une grande influence sur la température. Lorsque, dans la péritonite, le refroidissement devient considérable, j'ai vu des malades mourir avec 34%2, 3-4° même. Ces cas sont l'exception. La suppuration prolongée du système osseux, qui conduit volontiers à la phthisie, n'influe guère sur la température fébrile, la phthisie une fois déclarée.

Les grossesses et les couches sont souvent défavorables aux phthisiques, lors même qu'elles surviennent avant que la maladie soit avancée. Dans ces cas, la fièvre suit l'extension et la marche des foyers pulmonaires. Dans les cas heureux dans lesquels l'influence de la grossesse est moins accentuée ou nulle, la fièvre manque ou est minime. J'ai observé que dans la grossesse la température pouvait ne pas dépasser 37%5, 38" matin, osciller entre 38° et 38%5 le soir, malgré la marche progressive grave et inquiétante de la maladie. Du reste, toutes le> fluctuations, toutes les irrégularités thenniques se retrouvent dans la grossesse. La chaleur terminale suit les mêmes variations que nous avons indiquées plus haut. La mort survient pendant la grossesse, plus souvent pendant les couches, dans les 2/5 des agonies, avec une chaleur normale ou légèrement subnormale ; dans les 3/5, avec augmentation thermique, rarement au-dessus de 39".

Ml'TOMES ne COTÉ DE LA PEAU ET DU TISSU CELLULAIRE. 133

Modi/ications présentées par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané

chei les phthisujues.

Nous avons déjà parlé des sueurs nocturnes comme d'un des ^vmptômes des plus pénibles pour ces malades. De bonne Ih'ure elles accompagnent la fièvre commençante, puis ses progrès, pour devenir abondantes et très-pénibles pendant la période hectique; ces sueurs sont alors dites colliquatives (con- <(.mptives). Cependant l'influence du collapsus sur la diminu- I ion de la température peut influer plutôt favorablement sur les -iieurs nocturnes. Les sudamina ne sont pas rares, mais ne de- ^ iennent guère incommodes, à moins que les malades ne soient

alpropres et ne changent pas assez souvent de linge. Dans ces ( irconslances, j'ai vu souvent se développer la pityriasis versi- • olore, champignon de l'épiderme dû en bonne partie à la malpropreté. Vers la fin surviennent quelquefois de petites ecchymoses disséminées, mais la disposition scorbutique n'atteint i^uère de fortes proportions dans la phthisie.

Des infiltrations œdémateuses peuvent résulter de la faiblesse et d'une anémie profonde, ou bien être la conséquence d'une maladie des reins; l'œdème anémique est peu étendu. Te trouve l'œdème mentionné dans '15 pour 100 de mes observations; il résultait, dans la moitié, d'une néphrite chronique ou d'une dégénérescence amyloïde des reins. Dans ces cas, l'œdème paraît de bonne heure et s'étend, tandis que l'œdème anémique se montre tardivement et dépasse rarement lés malléoles ou la partie inférieure des jambes. La péritonite tuberculeuse chronique peut donner lieu pendant les derniers mois à un œ,dème considérable des membres inférieurs, avec ou sans ascite.

Dans 6 pour 100 de mes faits, j'ai vu survenir, à une période avancée de la maladie, un œdème très-douloureux d'un des

membres inférieurs avec extension rapide ; il était dû à latlirombose d'une veine crurale, l'acile à sentir comme un cordon dur. Cet œdème unilatéral, un peu plus fréquent chez la femme, peut disparaître. L0rsq ue la thrombose s'étend, au contraire, jusque dans la veine cave,, l'autre jambe s'infiltre à son tour et les deux membres restent œdémateux jusqu'à la fin.

Malgré le long séjour au lit^ le décubitus est rare chez les phthisiques, ce qui est fort heureux, puisqu'il ne peut guérir que dans des circonstances exceptionnellement heureuses. Aussi l'ai-je vu, dans ces cas d'es^hares gangréneuses heureusement rares, être pour les malades un tourm&nt bien plus grand que tous les autres symptômes.

Des modifications de l'urine et des voies urinaires dans la vhthisie.

J'ai fait sur ce sujet des études prolongées et attentives.

Dans toute une série d'observations j'ai fait déterminer la <i quantité d'urine excrétée dans les 24 heures, j'ai fait titrer co^l liquide par rapport aux principaux éléments qui le constituent, , j'ai comparé la quantité et la qualité de l'urine avec celles des s aliments et des boissons, et avec le poids du corps. Mais toutess ces recherches laborieuses ne m'ont point donné jusqu'à cl jour de résultais satisfaisants.

La corrélation qui existe, dans les maladies fébriles aiguës,, entre la fièvre et la quantité des urines, manque dans la phthisie • ainsi que dans ses phases fébriles. La soif joue aussi un certainn rôle; les boissons ingérées en certaine quantité augmentent la quantité d'urine, de même qu'une forte diarrhée et des sueurs^ abondantes la diminuent. Les variations dans les parties consti-;tuantes de l'urine, son poids spécifique, l'urée, l'acide urique, les chlorures, les phospliates répondent aux phases de la fièvre

SYMPTOMES DU COTÉ DES VOIES URINAIRES. 135- '[ à la quantité d'aliments ingérés, cependant avec de si nom- .l euses causes d'exceptions, que mes tableaux ne me permet- I nt point d'établir une moyenne.

Si nous faisons abstraction de complications comme la néphrite ou la dégénérescence amyloïde avec albuminurie, la pyélite consécutive à une tuberculisation rénale, etc., nous trouvons la quantité de l'urine très-variable; mais vers la fin et pendant la fièvre hectique, ce liquide tend à diminuer, il présente en même temps une augmentation des urates et de soa poids spécifique qui va jusqu'à 1,025 et au delà, surtout lorsque la quantité de l'urine descend au-dessous de iOOO, de 500 centimètres cubes dans les 24 heures. Cependant, em moyenne le poids spécifique reste plutôt au-dessous de la normale, de même que la quantité d'urée excrétée dans les< 24 heures est généralement plutôt diminuée, bien qu'om ait prétendu qu'elle soit généralement augmentée dans cette maladie. Cette cause de consomption n'est donc ni constante ni ( himiquement démontrée.

Les complications du côté des reins ont existé en moyenne ilans 1/iO de mes observations; sur ce nombre les 2/3 ont appartenu à la néphrite chronique, avec ou sans atrophie, et 1/3à la dégénérescence amyloïde. La quantité d'albumine était considérable, sauf dans les cas de ralatinement rénal atrophique. Des cylindres albuminoïdes, graisseux ou en voiedecornification (verhornung), ont accompagné cette albuminurie rénale. Du glyoose en quantité notable ne se trouve que chez les tuberculeux qui le sont devenus à la suite du diabète sucré.

Lorsqu'il existe un catarrhe rénal ou vésical, on trouve dansces urines plus ou moins de mucus, de leucocytes, de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien ou de phosphate magnésien. C'est dans ces cas aussi que l'envie d'uriner peut devenir

136 BKONCllO-PiNEUMONIE TUBERCULEUSE. ^

plus fréquente et s'accompagner de sensations pénibles, même de ténesme vésical. L'incontinence ou la rétention sont plutôt en rapport avec des paralysies cérébro-spinales compliquant la maladie. Chez les femmes l'émission involontaire d'urine pendant les fortes quintes de toux peut devenir fort incommode. La matière colorante de la bile ne se trouve que passagèrement dans l'urine, lorsqu'il y a ictère.

Nous n'entrons pas ici dans plus de détails, car nous devons • parler plus spécialement de la phthisie génito-urinaire dans la suite de ce travail.

Des modifications de l'état général dam la phthisie.

Il y a peu de maladies dans lesquelles les changements dans la ' santé générale aient l'importance qu'ils présentent dans la tuberculose. Cependant la maladie broncho-alvéolaire peut exister pendant un certain temps, faire même des progrès locaux, avec une certaine intégrité de la santé générale. La fréquence des altérations guéries d'un sommet pulmonaire, sans que les antécédents nous montrent une altération appréciable de la santé, sont une preuve irrécusable aussi de la guérison locale '| et définitive de ces lésions du poumon. Ne voyons-nous pas, d'une manière bien plus manifeste encore, les glandes lymphatiques superficielles se tuberculiser en assez grand nombre, , sans que pendant des années les malades perdent leurs forces ^ et l'apparence de la santé ? La guérison d'infiltrations des glandes > bronchiques et mésentériques, avec atrophie et calcification, . n'est nullement rare non plus. Si nous analysons nos cas les : plus typiques de tuberculose aiguë, l'examen anatomique nous ^ démontre souvent que des milliers de granulations n'étaient ' que la conséquence, la métastase de foyers broncho-pneu mo- -

ALTÉRATION DE LA SANTÉ GÉNÉRALE. 137 liques guéris ou ayant persisté longtemps dans une étendue vstreinte. Nous ne voyons pas moins, même dans la classe <;uivre, mais plus souvent parmi les malades aisés, la santé ■altérer en même temps que la tuberculose se développe lans un des lobes supérieurs. Puis l'état général redevient de iDuveau satisfaisant et les malades paraissent pendant quelque .emps jouir d'une belle santé.

Il est permis de conclure de tous ces faits que, si les éléments cellulaires des foyers broncho-pneumoniques et granuleux peuvent développer et développent souvent un pouvoir infectant de plus en plus délétère, cette qualité ne leur est pas Qécessairement inhérente. Il est certain que la pneumonie. disséminée à foyers alvéolaires ou inslertiliels peut s'étendre, nuis s'améliorer, guérir même, sans conduire à la phthisie, erme commode, mais qui ne répond qu'à une des mauvaises 3hases d'évolution de ces maladies.

Si nous considérons donc tous ceux chez lesquels une inïammation disséminée chronique se développe dans un des sommets pulmonaires, dans leur ensemble, nous revenons complètement du tableau sombre et désolé que l'on s'est fait )endant longtemps de la tuberculose.

Toutefois, si comme cliniciens nous laissons de côté ces cas de guérison anatomique à marche latente, pour ne nous occuper que de ceux qui viennent à nous comme malades, nous sommes loin d'arriver à un optimisme exagéré. Du moment que les foyers dystrophiques se montrent et se multiplient, la tendance à l'altération générale existe et progresse avec le mal. Mais nous ne constatons aucune corrélation constante entre ces foyers et leur évolution d'une part, et la maigreur, la faiblesse et le marasme d'autre part.

Dans quelques cas l'altération générale de la santé est pour

ainsi dire initiale. Nous la constatons à une époque où ni l'auscultation, ni le thermomètre ne nous donnent encore d'indices certains. Bientôt cependant la température très-bien contrôlée montre une tendance à l'augmentation, irrégulière et peu considérable encore, mais progressive, et cet examen m'a été plus d'une fois précieux. Puis les malades chez lesquels les signes physiques des foyers se sont montrés à leur tour, perdent la fraîcheur, l'air de santé, la vivacité du regard, et leur physionomie porte l'empreinte d'une certaine fatigue; leur entrain, leur vivacité diminuent, ils se sentent moins aptes à leur travail habituel, régulier et soutenu ; l'exercice les fatigue plus vite que de coutume, et bientôt ils commencent à maigrir. Ils sont vite essoufflés, ils se refroidissent facilement et, outre leur toux déjà habituelle, ils sont disposés à des catarrhes pulmonaires intercurrents, parfois très-opiniatres.La maigreur d la poitrine frappe de bonne heure les malades et leur entourage. Les fosses sus-claviculaires sont plus profondes, les clavicules plus saillantes; de même que les omoplates, les côtes apparaissent davantage, les muscles pectoraux ont diminué de volume et de fermeté, l'extensibilité ihoracique est devenue inégale. On a désigné autrefois cet ensemble comme habitus phthisique, tandis qu'en réalité il n*est que l'effet de la maladie et du marasme commençant et progressif qu'elle amène.

En même temps que les forces et l'embonpoint diminuent, l'appétit devient irrégulier, capricieux, diminue progressivement et arrive par la suite jusqu'à l'anorexie. Dans tous ces cas, cependant, la maladie de progressive peut devenir station-i naire ou s'améliorer notablement, et c'est alors que peu à peu aussi l'état général s'améliore notablement. Chez quelques malades, la santé s'est même soutenue passablement, malgré les progrès locaux des altérations.

ALTÉRATION DE LA SANTÉ GÉNÉRALE. 139 J'ai analyse bien attentivement mes observations pour savoir )Ourquoi la santé générale s'altérait si différemment suivant es malades et assez souvent avec des lésions en apparence emblables. Mais jusqu'à présent je n'ai pas pu en découvrir es causes, n'accuser que la prédisposition individuelle, ce qui ii'est pas expliquer et n'est autre chose qu'exprimer le même )roblème en termes différents.

Malgré cette latitude des variations dans la santé générale, les progrès continuels de la maladie n'en conduisent pas moins bien souvent au marasme, à la phthisie. La faculté du travail jhysique et intellectuel diminue de plus en plus, les malades éprouvent le besoin du repos, et bientôt ils sont habituellement ilités. La maigreur fait d'abord disparaître la graisse, puis les nuscles deviennent plus grêles, plus flasques, surtout à la face 3t à la poitrine ; aussi les os deviennent-ils de plus en plus saillants; les organes internes maigrissent à leur tour et peu à )eu le marasme atteint son plus haut degré.

Le visage présente une pâleur de plus en plus prononcée, il est quelquefois momentanément plaqué de rouge aux joues pendant les forts accès de fièvre hectique. Vers la fin il est trèspâle, les os des pommettes sont saillants, les yeux ternis et enfoncés ; la physionomie exprime l'apathie, la tristesse, quelquefois la souffrance. Le teint passe peu à peu de la pâleur au jaune paille; parfois il y a un peu de cyanose aux lèvres et aunez. Les enfants prennent un air sénile très-pénible à voir. Les muqueuses se décolorent aussi de plus en plus. Un tel épuisement ne peut se terminer que par la mort.

Ce tableau sera complété par ce que nous allons dire du. système nerveux.

BUONCIIO-PNEUMONIE TUBERCULEUSE.

Des modifications du côté dt/' système nerveux dans la tuberculose.

Nous ne parlerons ici que des troubles fonctionnels géné raux, réservant la description des troubles plus profonds et plus localisés pour la description des affections tuberculeuses dos méninges, du cerveau et de la moelle épinière.

Avant d'entrer dans quelques détails sur les troubles nerveux habituels dans la tuberculose, je dois dire deux mots de quelques complications. Les cysticerques du cerveau et des méninges se sont rencontrés un certain nombre de fois dans mes autopsies de phthisiquesàBreslau. Dans quelques cas leur existence avait été tout à fait latente; dans d'autres ils avaient donné lieu à une céphalalgie intense et 4)ersistante, à des spasmes cloniques bornés à une des extrémités, à des convulsions plus étendues et même h des accès tout à fait épileptiformes. Un de nos malades est mort dans un de ces accès; chez d'autres, dc^ accès répétés s'étaient terminés par un étatsoporeux permanent, suivi de mort au bout de quelques jours.

J'ai trouvé dans quelques cas la complication d'une hémorrhagie cérébrale, avec un ramollissement circonscrit; l(^s malades avaient offert pendant la vie les signes propres cà cos altérations. Chez des enfants j'ai observé un certain nombre de cas d'otite interne avec carie du rocher; les petits malades avaient aussi présenté les symptômes propres à l'otite avec carie, compliqués quelquefois, suivant la propagation de la maladie, de ceux de la phlébite des sinus ou de l'encéphalite tei'minale grave. J'ai décrit ailleurs tous ces symptômes, leur enchaînement et leur marche, et il serait trop long, superflu même, de les analyser de nouveau ici.

En passant aux troubles nerveux qui apparliennent à la