MARCHE DE LA PHTIIISIE

lue, la respiration bronchique vient se joindre aux râles du atarrhe ; l'état général s'altère de plus en plus; en un mot, la iinladie est nettement déclarée.

En même temps que de nouveaux foyers se forment, de plus iiciens se ramollissent, se désagrègent et les produits de riir décomposition sont absorbés, portés au loin par le torvnt de la circulation. La fièvre est continue, rémittente, urte surtout le soir; le pouls est habituellement accéléré, daantage aussi le soir. La toux, devenue habituelle, est surout incommode pendant la nuit. L'expectoration s'est bien lablie aussi. Les crachats, plutôt purulents, ont des bords I ''chiquetés, sont plats et parsemés de taches et de stries d'un aune terne; de temps en temps ils sont colorés de sang. La lyspnée augmente, les douleurs thoraciques sont plus pénibles, ^es signes physiques annoncent le travail destructeur; les cal'rnes, en même temps que les foyers, se multiplient dans deux poumons. Des symptômes graves du côté du larynx, uie diarrhée opiniâtre qui ne cesse plus, sont survenus; l'ap- ) Hit est devenu presque nul et le malade meurt épuisé, si la ie n'est pas abrégée par le pneumothorax, la perforation de intestin, des accidents cérébraux ou méningitiques, une pneu- Monie ou une pleurésie terminales, une colite diphthéritique.

Toute la maladie peut donc, dans l'espace d'une année ou n moins de temps, parcourir ces phases successives du début, l'3 l'accroissement, de la consomption, jusqu'au terme fatal.

type continu est cependant loin d'être la règle générale, iièmc dans les classes pauvres. Si l'aisance et une bonne i vgiènc ne peuvent pas toujours empêcher cette marche grave

progressivement destructive, celle-ci est cependant relative- II ont rare dans de bonnes conditions extérieures, car la dispoition à la marche alternante, à un mieux souvent inattendu, à

152 BRONCIIO-PNEL'MONIE TUBERCULEUSE,

une durée de ce mieux pendant des semaines, des mois, plus longtemps même, appartient en propre à la marche habituelle, à Vhisloire naturelle de la pJUhisie. Cette même tendance, qui nous fait trouver si souvent à l'autopsie les signes non douteux ^ de foyers broncho-pulmonaires des sommets et des lobes supérieurs guéris, continue souvent à protéger les malades atteint? de lésions plus prononcées. Laennec connaissait déjà ce fait, lorsqu'il disait que le malade succombait rarement à la première atteinte des foyers tuberculeux. Ce terme de « rarement» est exagéré, mais la tendance à un développement non continu, aune marche alternante et avec des phases d'amélioration, q<[ inhérente à la phthisie dans ses premières phases.

Toutefois la cause première qui a présidé au développement des foyers broncho-alvéolaires continue d'agir; le mieux souvent n'est qu'un sursis. De nouveaux foyers se forment, un arrêt momentané suspend peut-être encore une fois leur action délétère, mais peu à peu la marche devient continue, progressive; les foyers broncho-pneumoniques, la tuberculose sont devenus phthisie.

Mais cette histoire naturelle n'est nullement épuisée par les diverses manières d'être indiquées. Les symptômes intestinaux, après les alternatives mentionnées, peuvent tellement prédominer, que les malades semblent succomber à une affection intestinale prolongée. — Dans un nombre assez considérable de cas, la localisation commence, contrairement à la loi de Louis, dans un tout autre organe, dans un autre groupe d'organes qu' les voies respiratoires. La marche de la maladie est alternauto ou continue, mais les symptômes pulmonaires manquent ou ni surviennent que tardivement. — Chez d'autres malades la fièvre manque ou n'est que passagère, la marche est lente, In santé générale se maintient, et si pendant des années on no

MARCHE DE LA PHTHISIE. 153 onstatait pas les progrès de la broncho-pneumonie par foyers lisséminés, plus tard confluents, avec cavernes et une toux habituelle, avec une expectoration abondante, on se douterait i peine qu'il s'agit d'une phthisie; on prendrait plutôt la maladie pour un catarrhe chronique. On croirait volontiers quel- ([uefois, en cas pareil, à une erreur de diagnostic, si l'autopsie n'avait pas souvent démontré que tout ce cortège de symptômes r[ cette marche appartenaient à la phthisie.

Dans des cas plus heureux encore le mal ne s'est pas étendu l)ien loin; un lobe supérieur est resté atteint seul; le mal est pour ainsi dire resté local, sans fièvre, sans dépérissement, et malgré la pneumorrhagie survenue de temps en temps, la santé générale est restée bonne pendant des années. Oui, cette santé générale restée bonne, c'est l'essentiel. Aussi ne voyons-nous ; pas le contraire sans avoir une vive inquiétude, lorsque l'aus- ( ultation et la percussion tendraient à nous tranquilliser. Ne constatons-nous pas chez ces malades que de jour en jour la santé générale s'altère, que l'amaigrissement, la faiblesse, la lièvre, les malaises divers existent et progressent d'une façon disproportionnée avec les signes locaux en apparence peu l: raves encore?

Parmi les groupes de symptômes qui aggravent la maladie, il faut compter les ulcères profonds du larynx, une dyspnée habituelle intense, la putréfaction du mucus bronchique qui peut s'étendre aux terminaisons alvéolaires, la bronchectasie avec stagnation ou difficulté de l'expectoration. Lorsque pendant longtemps les foyers sont restés bornés à un seul côté de la poitrine, la maladie peut rester relativement bénigne, tant que le lobe supérieur n'est pas dépassé ; mais le poumon une fois atteint dans toutes ses parties, l'autre poumon ne tarde pas à être pris aussi de plus en plus profondément. Le malade.

qui pendant longtemps n'a été que tuberculeux, avec des foyer broncho-pulmonaires localisés, est devenu phthisique. En parlant bientôt des diverses formes de la tuberculose, nous compléterons encore ce que nous avons à dire sur la marche, de même que l'étiologie et la pathogénie nous ont déjà éclair, "s sur plus d'un point obscur de la marche de la phthisie.

Des terminaisons et de la durée des maladies tuberculeuses et de la phthisie chronique.

Après avoir cru pendant longtemps à l'incurabilité de la phthisie, on a exagéré la fréquence de sa guérison, depuis que Boudet, Guillot, Beau et d'autres ont démontré la fréquence de la calcification et de l'atrophie d'anciennes lésions pulmonaires. On est allé trop loin en ce sens, en considérant tous ers anciens foyers comme d'origine tuberculeuse ou bronchopneumonique; le fait général de la fréquence des foyers tuberculeux guéris n'en est pas moins vrai. L'équilibre s'établit entre le pessimisme de la première moitié de ce siècle, et l'optimisme exagéré de quelques auteurs modernes, lorsqu'on invoque l'observation clinique, tout autant que l'anatomie pathologique, pour vider cette grave question du pronostic.

L'anatomie pathologique nous ayant montré que non-seulement des foyers peu nombreux, mais aussi des foyers plus étendus, en plus grand nombre et à toutes leurs phases de développement, même de destruction, jusqu'aux cavernes, pouvaient guérir, nous sommes arrivé, en confrontant ces faiis anatomiques avec l'observation au lit du malade, à envisager la phthisie comme curable et en assez forte proportion. Je ne vais pas trop loin en fixant ce chiffre entre un quart et un tiers du nombre total des cas, tout en admettant qu'assez souvent la guérison n'est pas durable. t|

TERMINAISONS DE LA PHTIIISIE CHRONIQUE. 155 Nous insistons ici de nouveau sur ce fait que la guérison , st plus facile et plus fréquente dans les cas où il s'est manifesté de bonne heure une pneumorrhagie ; ce phénomène est capable, dans un certain nombre de cas, d'anémier les parties malades du poumon et de favoriser ainsi leur atrophie, leur induration, leur pétrification. Une fois la fièvre établie, la marche progressive mise hors de doute, le mal peut encore ^'améliorer, guérir même. J'ai vu un certain nombre de fois tout un lobe pulmonaire s'atrophier ainsi, avec une sorte de ' Cirait cicatriciel. Mais en général la guérison a lieu en proportion inverse du nombre des altérations pulmonaires et du degré de destruction qu'elles 'ont entraîné. Dans ces circon- -lances graves cependant, la marche peut se ralentir, l'état stationnaire même peut encore s'observer, et même on peut .porter un pronostic relativement favorable ; malgi:é une augmentation rapide des lésions anatomiques l'état général reste passable. Nous voyons rarement des exemples semblables dans les hôpitaux et dans les cliniques, tandis qu'il n'est pas trop rare de les rencontrer dans les stations hivernales des phthisiques.

Ces cas heureux offrent-ils dans la majorité des cas des chances «l'une guérison durable? Malheureusement ce n'est pas souvent le cas. Mais pour juger les proportions de guérison temporaire, il faut suivre un certain nombre de malades pendant bien des années et principalement dans la pratique privée, flans laquelle nous pouvons observer les malades pendant longtemps et établir, pour ainsi dire, leur biographie pathologique, .l'en citerai un exemple frappant. Dès le commencement de 1860 j'ai eu à Breslau une clientèle de consultation très-considérable. I^n 1866 j'ai fait une liste d'un certain nombre de malades chez lesquels j'avais vu la phthisie s'arrêter, puis guérir. Lorsque

j'ai quitte Breslau en 1874, un tiers de ces malades guéris vivaient encore. Tous les autres avaient succombé dans le cours des années précédentes à de nouvelles atteintes broncho-pneumoniques ou granuleuses, les uns à une phthisie aguë, les autres à une rechute à marche lente ou progressive. Plusieurs jeunes filles guéries, après des hémoptysies abondantes, une toux prolongée, avec altération de la santé générale, étaient redeveniir^s tlorissantes. Puis elles se sont mariées, mais la première ou la seconde grossesse, ou les couches ont réveillé le mal endormi et ont fait succomber ces jeunes femmes à la phthisie. D'autres malades du sexe masculin pourraient encore espérer une longue vie, mais, malgré tous les avertissements, ils se sont livrés à toutes sortes d'excès, ont eu la syphilis constitutionnelle et ils ont été ainsi pour une bonne part dans leur mort prématurée. Cependant un tiers des malades de cette liste avait vaillamment résisté depuis des années.

Les phthisiques peuvent donc guérir définitivement, mais il n'est pas moins vrai que, même dans les circonstances en apparence les plus heureuses, l'épée de Damoclès reste suspendue au-dessus de leurs têtes. Heureusement que la plupart du temps ils ne s'en doutent pas, et même le médecin qui les engage avec le plus de sollicitude à la prudence, ne leur dit pas ses inquiétudes sur leur avenir.

Nous avons déjà vu que de bonnes conditions hygiéniques aidées surtout du bon vouloir des malades, favorisaient indubitablement les chances de guérison. Mais il ne faut pas moins tenir compte d'une série de faits opposés, dans lesquels la marche a été bénigne au milieu de circonstances extérieures défavorables. J'ai vu un certain nombre de malades de l'hôpital, un plus grand nombre encore de la policlinique supporter tout aussi bien la maladie, arriver à un état stationnaire, à une

TERMINAISONS DE LA PJITHISIE CllUONlQUE. 157

amélioraliou passagère, à une guérisoa prolongée même, malgré de mauvaises condiLions hygiéniques. A Breslau j ai été . onsulté chaque année, en été, dans la saison où les malades se rendaient aux stations balnéaires utiles aux phthisiques, par un certain nombre de juifs polonais pauvres, vivant habituellement dans un mauvais climat et dans des conditions hygiéniques lâcheuses. Ces malades, hommes et femmes, atteints de tuberculose à divers degrés, m'ont fourni un certain nombre de cas d'amélioration et de guérison surprenantes de phthisie. Les ouvriers et les ouvrières de Breslau que j'ai vus à la policlinique ne se trouvaient pas dans de meilleures conditions et pourtant le nombre de cas d'amélioration, mieux, de guérison de la phthisie n'a pas été moindre que dans le groupe précédent; cependant avec la meilleure volonté ils ne pouvaient arriver à une hygiène appropriée à la gravité de leui" maladie. Je me rappellerai toujours un pauvre portier d'un des premiers hôtels de Breslau que j'ai traité en 1861 pour une maladie fort grave des poumons : crachements de sang répétés, toux habituelle avec expectoration abondante, amaigrissement, fièvre hectique, rien n'y manquait. Je l'ai finalement gardé pendant quelques mois à l'hôpital, où tout fait craindre l'issue fatale à courte échéance. Eh bien ! ce malade est sorti, a fait un séjour à la campagne; son état, si grave, s'est peu à peu amélioré, et au bout d'une année il paraissait guéri ; il avait de nouveau un air florissant, son embonpoint antérieur, ses forces ordinaires ; il ne toussait plus. Il reprit alors son service et s'exposa pendant des années à toutes les fatigues, veilles et refroidissements auxquels l'exposait son état. Après avoir été bien portant pendant près de cinq ans, il n'eut une rechute qu'en 1871 et mourut phlhisique six mois après.

158 BUONCHO-PNEUMONIE TUBERCULEUSE.

Il est donc certain que la tendance à une marche favorable, arrêt, amélioration, guérison, est jusqu'à un certain point inhérente à la maladie. Il est certain aussi que les pauvres en ont assez souvent le bénéfice, que la guérison peut survenir dans les climats ordinaires, dans ceux du nord même, tout aussi bien que dans les stations hivernales des phthisiques. Toutefois il est démontré que cette tendance heureuse est singulièrement favorisée par de bonnes conditions hygiéniques.

Malgré toutes les chances favorables possibles, les cas heureux, dans leur ensemble, forment la minorité.

La phthisie a donc une tendance à la terminaison fatale qui survient dans les 2/3 ou les 3/4 des cas, lorsqu'on observe les malades pendant assez longtemps pour connaître l'issue aussi bien après une longue durée de la maladie qu'après une marche moins lente. Nous savons aussi que la mort peut être hâtée par la tuberculose aiguë, par des inflammations, des perforations terminales.

La durée totale de la maladie, dans les cas heureux, est, d'après ce que nous .avons vu, très-variable. Des foyers d'un sommet peuvent se développer et se flétrir sans suites, sans qu'il y ait eu apparence de maladie. La tuberculisation manifeste s'arrête plus souvent au bout de trois à six mois de durée constatée, qu'entre six mois et un an. Après un an la marche lente avec guérison durable devient de plus en plus rare, et encore les malades ne sont-ils pas à l'abri des rechutes après des années de guérison. .

Nous arrivons à des proportions plus nettement accentuées ' pour les cas mortels, même en y comprenant ceux de longue durée. Ma statistique étant basée sur l'observation clinique des hôpitaux, il est bien permis d'admettre que dans les classes