SA NATURE

dit caséeux, probablement à cause de son défaut de ressemblance avec la caséine et le fromage.

La tuberculose provoquée artificiellement par inoculation rhez les animaux met aussi hors de doute la nature tuberculeuse de ces petits ganglions. Que l'on trouve au niveau de finoculationdu pus épaissi, ou des granulations, ou une simple cicatrice, un des premiers points où se manifeste l'action de la matière inoculée se trouve dans les ganglions lymphatiques uperficiels. On y observe aussi tous les intermédiaires entre les granulations et les foyers jaunes infiltrés et même la suppuration, qui y est cependant très-rare. Le microscope y montre de même les éléments que nous venons de mentionner. Ces ganglions présentent non-seulement en partie le semis des granulations pulmonaires consécutives, mais ils entraînent

• l'apparition de ces granulations lorsque leur tissu malade I st inoculé à un animal sain. Viendrait-il par hasard à l'idée (le quelqu'un de regarder ces animaux, rendus ainsi malades, I omme scrofuleux?

Depuis Velpeau on a souvent prétendu que cette maladie des -anglions lymphatiques, surtout de ceux du cou, était la conséquence d'une irritation secondaire par suite d'une maladie de la |«';au, d'un ulcère aphtheux ^e la bouche, d'un foyer d'irritation quelconque, surtout avec érosion ou ulcération. J'ai pu suivre un certain nombre de ces malades pendant des années, et je n'ai ' onstaté, ni dans l'origine, ni plus tard, une pareille genèse. Comment expliquer par cette théorie l'hérédité de celte aiïecl ion ganglionnaire et l'hérédité se fixant sur ces ganglions, lors-

■que le parent ascendant a été prmcipalement malade de la poitrine? Que l'on compare, du reste, les petits ganglions passagèrement infiltrés, consécutivement à une dermatose de la tête ou de la face, avec les ganglions infiltrés de tubercules, et

196 LYMPIIADÉNITK TUBERCULEUSE SUPEHFICIELUE. l'on verra manquer un seul caractère, il est vrai, mais un caractère essentiel : c'est l'absence de tout vestige de ressemblance. La syphilis nous fournit, en outre, un exemple frappant d'une adénopalhie particulière des ganglions lymphatiques de la nuque, indépendante de toute affection cutanée ou buccale, les précédant môme ordinairement.

Il est certain que les foyers tuberculeux des ganglions lymphatiques superficiels excitent souvent la suppuration, qui peut alors devenir très-opiniâtre. Mais il n'est rien de plus complètement dissemblable que les foyers jaunes, crus, compactes des ganglions et le pus épaissi. Les amateurs de fromage pathologique pourraient, il est vrai, en faire du fromage à la crème; mais ce serait augmenter encore l'ineptie de toute cette comparaison. — Ces mêmes foyers jaunes se rencontrent aussi dans les testicules, dans la prostate, dans 'les reins et surtout, en agglomération quelquefois considérables, dans k cerveau. Chez les singes on trouve fréquemment ces foyers jaunes, dont les dimensions varient depuis celles des granulations jusqu'au volume d'une aveline ou d'une noix, dans le foie et la rate, et une partie d'entre eux est ramollie, diffluente presque dans l'intérieur, sans trace de pus. Personne n'oserait cependant appeler scrofuleux ces foyers qui accompagnent la tuberculose pulmonaire des singes. Ce sont indubitablement des foyers constitués par des masses tuberculeuses agglomérées.

Avant d'aller plus loin, je dois dire ce que j'entends par scrofule, par maladie scrofuleuse. Pour de plus amples détails, je renvoie à mon ouvrage sur ces maladies (1), que je regarde encore aujourd'hui comme un des plus complets sur ce sujet.

(1) Traité pratique des maladies scrofuleuses et tuberculeuses. Ouvrage ronné par l'Académie de médecine de Paris (prix Portai]. Paris, 1819.

DÉFINITION DE LA SCROFULE. 197 La scrofule est une maladie de l'enfance et du jeune âge, ai-actérisée par une série de localisations morbides qui se montrent le plus souvent sous forme d'inflammations chroniincs, très-disposées à l'ulcération et à la suppuration, off'rant ■Ans rarement une tendance hypertrophique. L'inflammation rofuleuse peut se rapprocher par sa nature de l'inflammation iiberculeuse dystrophique, sauf la grande différence des locaisations. Les deux maladies ont une certaine affinité entre ■Iles, en ce sens qu'elles peuvent se combiner ensemble.

Les produits phlegmasiques, plus rarement hypertrophiques le la scrofulose, n'ont absolument rien de spécifique et difl'èrent ! 'S produits tuberculeux par une tout autre structure, une lout i litre nature histogénique. La phlegmasie scrofuleuse est plus Vanchement suppurative et elle manque totalement des caraciTes propres aux granulations, aux infiltrations sèches, à Taggiomération confluente des granulations, à l'infiltration tuberculeuse jaune en voie de transformation granuleuse et graisseuse.

Les caractères propres delascrofule ne sontdoncnullementhistologiques ; cependant sans rien ofl'rir de pathognomonique, cette •liathèseprésenfedes caractères particuliers. Déjàseslocalisations Il ihituelles offrent un cachet spécial; elles ont une prédilection marquée pour la peau, les membranes muqueuses, les organes • les sens, de la vue et de l'ouïe, surtout les articulations elles os. l'.lle affecte, en outre, une tendance prononcée à la multiplicité titîs localisations simultanées, successives, alternantes, variées, •n un mot, dans leur marche. L'hérédité indubitable contribue ■ iiissi à assigner à la scrofule une place à part dans le cadre nosologique. Sa tendance à se combiner avec la tuberculisation :-;anglionnaire superficielle est Irès-prononcéc; elleconduit aussi 'ians un certain nombre de cas à la tuberculose interne, mais

198 LYiMPIIADÉNITE TUBERCULEUSE SUPERFICIELLE.

tout autant peut-être par la suppuration abondante et la fièvre

habituelle que par une disposition spéciale. Je soutiens donc aujourd'hui encore cette doctrine que j'ai

déjà formulée en 1845 dans ma physiologie pathologique, et d'une manière plus complète, basée sur beaucoup d'observations et d'arguments, en 1849, dans mon ouvrage sur la scrofule, savoir : que, malgré une certaine affinité et leur tendance à se combiner ensemble, les maladies scrofuleuses et les affections tuberculeuses constituent cependant des états morbides distincts, différents les uns des autres.

Je donne ici l'analyse des observations qui ont servi pour mon traité des maladies scrofuleuses, mes études ultérieures ayant pleinement confirmé le résultat de mes anciennes recherches.

Je possède sur les maladies scrofuleuses et sur la tubercu-lose ganglionnaire superficielle 617 observations détaillées, . dont 459 de scrofule sans tubercules et 158 de tuberculose ganglionnaire avec ou sans scrofule. La scrofulose est donc si peu i liée à la tuberculose superficielle, que celle-ci manque dans plus des 7/10 des cas. Les deux sexes y sont presque également ; représentés.

Ces faits se divisent en quatre catégories : 1° 67 cas de tuber- • culisation ganglionnaire superficielle seule ; 2" 71 cas de ces = affections, avec localisations scrofuleuses diverses; 3° dans ^ 10 cas de tuberculose ganglionnaire, une tuberculisation in- • terne s'est développée plus tard; et 4" dans 10 cas il y avait ; scrofule, tubercules des ganglions lymphatiques externes et i tuberculose interne.

Il y a donc 77 (67 + 10) cas de tuberculose ganglionnaire ' sans scrofules ni dans les antécédents ni dans l'état actuel, fait auquel j'attache une grande importance. Dans quelques-

DÉFINITION DE LA SCROFULE. 199 uns de ces cas de tuberculose ganglionnaire essentielle et non compliquée, le mal local était très-étendu. J'en cite quelques exemples : 1" tumeurs ganglionnaires occupant toute la région antérieure et les deux régions latérales du cou, depuis le maxillaire inférieur jusqu'aux clavicules; 2" étendue tout aussi grande au cou, de plus tumeurs tuberculeuses considérables dans les régions axillaires et sous les muscles pectoraux, avec signes de tuberculose étendue des ganglions bronchiques et soupçon de tubercules pulmonaires ; la face était très-œdénatiée pendant les derniers mois ; 3° agglomération de gansions tuberculeux plus grosse que deux poings d'adultes

*dans un des creux axillaires; 4° tumeurs considérables dans un des creux de l'aisselle et sous les pectoraux du même

.côté.

Le volume d'un seul ganglion tuberculeux peut varier entre celui d'un haricot et celui d'une amande; ces ganglions préontent ordinairement la forme ovale. Exceptionnellement une oulc tumeur peut atteidre les dimensions d'un œuf de pigeon. Plus tard le tissu cellulaire ambiant s'enflamme et agglutine l'nsemble plusieurs ganglions. Des tumeurs considérables peuvent se former ainsi.

Partout où ces ganglions existent normalement, leur engor- 'joment et leur infiltration peuvent se développer. La région du ' OU en est le siège de prédilection, en avant, sur les côtés, dans la région sous-maxillaire, autour des oreilles, dans la partie moyenne, au-dessus des clavicules, quelquefois sous la clavi- ' ule ou dans les régions profondes du cou. Puis viennent par ordre de fréquence les régions axillaire et inguinale ; les gan- ;^lions lymphatiques dans la continuité des membres sont plus rarement infiltrés. Il n'est pas rare, enfin, de rencontrer des ganglions tuberculeux dans plusieurs régions à la fois. J'en

200 LYMPIIADÉNITE TUBERCULEUSE SUPERFICIELLE.

ai VU quelquefois chez la femme dans le voisinage du sein et

même aussi dans le creux du jarret.

Les ganglions lymphatiques, petits, mobiles à l'état normal, en partie presque imperceptibles, se tuméfient et s'indurent, puis ils deviennent douloureux à la pression, se rapprochent les uns des autres et augmentent de volume. Si le nombre des ganglions et leur volume ne sont pas considérables, ils peuvent rester dans cet état pendant quelque temps, puis diminuer, se flétrir, se calcifier. Les parties ramollies, nonsuppurées, sont elles-mêmes susceptibles de résorption, ce qui peut être favorisé par un traitement convenable. Sans se faire illusion sur la difficulté et la lenteur de la diminution des ganglions externes tuberculeux, l'art et la nature peuvent donc exercer une influence salutaire.

La possibilité d'un ramollissement permanent sans abcès est un fait curieux. En 1843, j'ai extirpé à une malade, âgée de 29 ans, un paquet degangiions tuberculeux du cou. L'infiltralion jaune était dure et sèche dans les autres, mais dans un ganglion la matière jaune était une bouillie molle, sans traces de pus. Le plus souvent cette altération du tissu morbide excite cependant la suppuration. Il n'est pas rare de constater que, de plusieurs foyers d'infiltration du même ganglion, un ou deux suppurent, tandis que les autres restent secs et durs, et plu.'' d'une lois j'ai constaté dans ces cas une fluctuation partielle. Ordinairement la suppuration s'étend et un certain nombre de ganglions suppurent à la fois ou successivement et pendant longtemps. Cette marche, redoutée par les malades et par leur entourage, n'est pas au fond défavorable, en ce sens que la tuberculisation interne survient plutôt lorsque les ganglions externes ne suppurent pas. On voit même, lorsque cette complication grave se prépare, que des ulcères tvi^^-rculeux, depuis

MOUE DE FORMATION DES ABCÈS. 201 longtemps en suppuration, se ferment rapidement et se cicatrisent.

Yoici le mode de formation des abcès. Le ramollissement • excite, à mesure qu'il s'étend, un travail phlegmasique à la périphérie. La peau rougit, elle devient comme œdémateuse, puis la fluctuation se perçoit et toute la région est douloureuse. Il y a de la fièvre lorsqu'un certain nombre de ganglions suppurent à la fois. Ces collections purulentes ne s'ouvrent que lentement et après avoir décollé et détérioré la peau ambiante. L'ouverture spontanée est ordinairement petite d'abord et insuffisante; elle se transforme ensuite en un ulcère tuberculeux à fond d'un jaune terne et à bords décollés et violets. Ces abcès ganglionnaires peuvent ne pas s'ouvrir du tout, rester stationnaires; le sérum du pus se résorbe et une bouillie épaisse reste comme résidu. Lorsqu'on ouvre ces collections, on voit souvent des grumeaux compacts de matière tuberculeuse sortir avec le pus. J'ai même vu dès tubercules entiers être ainsi éliminés.

L'ulcère tuberculeux peut rester listuleux au lieu de devenir plat et étendu. Sa forme est ovoïde. Le travail inflammatoire s'étendanl à toute une région amène de la rougeur, l'ulcération s'étend et la peau se décolle, s'amincit; elle est traversée de fistules et forme comme des ponts minés. Dans les ulcères francs, ouverts, on peut suivre le détachement et le décollement de la matière tuberculeuse du fond et du voisinage. Une fois l'ulcère détergé, le fond jaunâtre devient rouge, on y voit des granulations d'un bon aspect qui conduisent à la cicatrisation.

La pétrification, la calcification des tubercules ganglionnaires externes n'est pas commune. Je l'ai observée plusieurs fois, avec élimination de la pierre tuberculeuse par un abcès

202 LYMPIIADÉNITE TUBERCULEUSE SUPERFICIELLE, qui se ferme bientôt après. Je regarde cette terminaison comme favorable pour la marche locale et pour le pronostic futur. Les ' malades n'ont plus jamais eu d'atteinte tuberculeuse, bien que j'aie pu suivre plusieurs d'entre eux pendant bien des années.

La suppuration des ganglions lymphatiques superficiels ne survient que dans un peu plus de la moitié des cas, et c'est là le résultat de l'observation de bon nombre de mes malades pendant neuf ans à Lavey où, à l'hôpital surtout, les malades revenaient chaque année jusqu'à la guérison ou tant qu'ils n'étaient pas atteints de tuberculose interne,, ce qui a été tout à fait l'exception. Ces infiltrations jaunes et dures peuvent donc exister pendant des années sans inconvénients.

Le moment où la suppuration commence varie; elle peut survenir après quelques mois de durée, mais le plus souvent elle ne survient qu'après 6 mois à un an, ou plus tard. Lorsqu'il existe en même temps des manifestations scrofuleuses, il y a moins de tendance à la suppuration ganglionnaire que lorsque la tuberculose existe seule.

La santé générale reste ordinairement bonne, même avec des dépôts considérables, tant que ceux-ci ne suppurent point. La suppuration est-elle bornée, ou ne s'étend-elle que lentement, la santé reste intacte aussi. Ce n'est que dans les suppurations étendues, avec fièvre légère mais continue, que l'état général souffre, et encore c'est à un degré bien moindre que dans la tuberculose interne. La fièvre excitée par un abcès tuberculeux volumineux peut être intense, mais elle est tout à fait passagère.

La tuberculose ganglionnaire externe, sans complication scrofuleuse, est propre à l'enfance et à la jeunesse, comme nous l'avons déjà dit. Elle est rare avant 5 ans. La plus grande fréquence est de 5 à 20 ans. De 5 à 10 ans la tuberculose gan-

MAliCHE ET DURÉE. 503 lionnaire superficielle est plus fréquente chez les garçons, de 10 à 15 ans chez les jeunes filles. Le maximum est de 10 à 20 ,ns; après 20 ans le mal devient plus rare. Cependant de 25 à \:^ ans il y a encore quelques cas qui débutent même à cette '|)oque de la vie. La seconde moitié de l'enfance offre bien plus le cas que la première et le mal dépasse souvent l'époque de la niberté, sans que celle-ci exerce une influence favorable.

Lorsqu'il y a coexistence de la tuberculose ganglionnaire et de a scrofule, le mal paraît plus tôt; il se montre déjà entre 2 et ^ ans, dans 1/8 des cas. Entre 5 et 10 ans la proportion est l'environ 1/5. La plus grande fréquence est entre 10 et 20 ans, "> 8 en tout; chez les jeunes gens le mal est plus fréquent rntrelSet 20, chez les jeunes filles entre 10 et 15 ans. Il paraît donc qu'alors il y a influence favorable de l'établissement de la menstruation, influence que nous avons vue manquer dans la tuberculose ganglionnaire non compliquée. Y a-t-il là un effet (lu hasard ou non?

Marche et durée.

La durée est souvent difficile à déterminer. Malgré les nombreux écueils auxquels on se heurte dans ces recherches, nous avons pu l'indiquer pour 99 cas de tuberculose ganglionnaire avec ou sans scrofule. Nous avons réuni les deux goupes, car il n'existe pas entre eux de différences notables. On ne meurt pas <le cette localisation de la tuberculose, la guérison peut se faire attendre, mais elle a ordinairement lieu tôt ou tard. La durée moyenne a été pour nos observations de 1 à 3 ans. Toutefois les cas de 4 à 6 ans de durée ne sont pas rares. Dans 1/11 des cas la durée a même été de 6 à 13 ans.

Le tableau suivant rendra compte des proportions :

LYMPlIADÉiMTE TUBERCULEUSE SUPERFICIELLE.

Durée de quelques mois à 1 an 29 cas

» 1 à 2 ans 21 »

» 3à 6 » Ki ,

On a prétendu que ces maladies s'amélioraient en hiver et qu'il y avait recrudescence au printemps. 11 n'y a rien de fixe. La marche peut être variable, une amélioration sensible peut être suivie de l'apparition de nouvelles tumeurs, de nouveaux abcès, mais l'influence saisonnière ne m'a paru sensible nulle part, dans les stations très-diverses dans lesquelles j'ai exercé la médecine.

On a souvent parlé de l'habitus scrofuleux : nez et lèvres épaisses, surtout la supérieure, face bouffie. On a aussi appliqué ces graciosités de la figure à la tuberculose ganglionnaire externe comme prétendu type de la scrofule. Nous n'avons rencontré cette physionomie particulière que dans 1/8 du nombre total des 617 cas de scrofules et de tubercules superficiels mentionnés plus haut. Même dans ce huitième, plusieurs n'off'raient que de fort légères localisations. Voilà donc un caractère, décrit autrefois comme pathognomonique, qui manque dans la grande majorité des cas. Nous n'avons pas trouvé plus de malades à cheveux clairs, à yeux bleus que de malades à yeux et cheveux foncés; les cheveux rouges étaient rares.

La menstruation, d'après nos observations, est souvent retardée par la scrofule et les tubercules ganglionnaires.

Quelles sont les complications scrofuleuses les plus fréquentes? L'ophtlialniie est cellequis'cst montrée le plus souvent, dans 7/46 des cas, puis viennent les maladies du système osseux, chez les 2/5 des malades, puis o:i trouve dans la proportion de 1/4

COMPLICATIONS. 205 s maladies scrofuleiises de la peau. Les 5/13 ont présenté des icès et des ulcères multiples. Les maladies des articulations n ont existé que chez i/15des malades. Trois foisily avait otori liée. La somme de ces chiffres s'est accrue par le fait que, chez un certain nombre de malades, plusieurs de ces localisations ( oexistaient avec la tuberculose ganglionnaire externe.

Lorsqu'il y a combinaison, tantôt l'une, tantôt l'autre de ces maladies se montrent la première. On pourrait croire que la détérioration de la constitution par l'une d'elles prédisposerait l'autre, si, dans la majorité des cas de scrofules, les tubercules ganglionnaires externes ne manquaient pas complètement, et si, d'un autre côté, la majeure partie de ceux-ci ne persistaient lias pendant des années, sans amener aucune localisation scrol'iileuse.

En terminant, je dois encore mentionner deux groupes de laits qui m'ont frappé. Le premier se rapporte à la prédispo- >ition à la tuberculose ganglionnaire superficielle chez les intlividusqui échangent la vie active et salubre de la campagne ' ontre des occupations sédentaires en ville. Le second fait, que j'ai constaté un certain nombre de fois, est le développement • le la tuberculose ganglionnaire, avec ou sans suppuration, à la Miite de la syphilis constitutionnelle, lorsque les malades ont iléjà présenté dans leurs antécédents des localisations tuber- ' uleuses où une prédisposition manifeste pour celles-ci.