TUBERCULOSE DES TESTICULES

losselée, de consistance inégale, douloureuse à la pression; fuelquefois on perçoit une fluctuation obscure, suite du ramolissement ou de la suppuration de l'organe. Lorsque les foyers insi formés s'ouvrent dans Turèthre et dans le rectum, une stulc urinaire peut en être la conséquence et les malades cuent une partie des urines par le rectum. D'autres fois il ent une infiltration urineuse, avec ses conséquences graves, foyers peuvent s'ouvrir à la fois dans le rectum et au périet donner lieu à une ou plusieurs fistules autour de l'anus, es auxquelles la tradition prétend qu'il ne faut pas tour, de peur d'aggraver la phthisie pulmonaire ! Les vésicules séminales sont très-rarement le siés:e d'une berculose considérable. On peut découvrir leurs engorgeants par le toucher rectal, après avoir dépassé la prostate;

trouve alors l'une d'elles ou toutes les deux engorgées, fires, inégales, douloureuses.

,e canal déférent devient tuberculeux lorsque la prostate ;es vésicules séminales, ou les organes génitaux dans une us grande étendue, le sont. Les portions scrotale, inguinale, tra-abdominale peuvent être plus particulièrement engorgées, durées, quelquefois d'une façon moniliforme. L'épididyme respondant peut rester exceptionnellement intact, mais le s souvent il est également tuberculeux.

Tuberculose des testicules.

De toutes les localisations tuberculeuses des organes génitoinaires, celle des testicules est la plus fréquente et de beau- 'up la plus importante. J'ai eu souvent l'occasion de l'ob- '•ver, et je l'ai vue présenter une grande variété dans sa ■u'che. L'induration inégale et bosselée de l'épididyme en

214 TUBERCULOSP: des Or.GAISES GÉNITAUX.

est la première manifestation. Elle se développe lentemoni, sans douleurs la plupart du temps; cependant elle peut s'accompagner de sensations pénibles, de douleur même. Lorsquf la maladie y est primitive, c'est la tête de l'épididyme qui s'engorge la première, puis le mal se propage dans toute son étendue et n'atteint le testicule que plus tard. Le testicule élant plus mou que l'épididyme, on y sent les indurations, les bosselures tuberculeuses bien plus distinctement. La douleur ne se montre que lorsque l'inflammation se propage, ou lorsque les parties altérées, devenues trop pesantes, ne sont pas soutenues par un suspensoir.

Les bosselures du testicule sont donc caractéristiques de la tuberculose de cet organe; mais celui-ci peut aussi s'engorger d'une manière uniforme, atteindre jusqu'au volume d'un œuf de poule, surtout lorsque les tubercules, quoique multiples, sont petits. 11 peut avoir alors quelque ressemblance avec le testicule syphilitique. Souvent le second testicule se prend plu;^ tard et l'impuissance du malade devient alors de plus en plu^ complète. Les petits kystes normaux des testicules, vrais débris embryonnaires, peuvent s'accroître et compliquer la forme de Torgane malade.

L'induration peut persister pendant longtemps, les tubercules ne montrant aucune tendance au ramollissement et à la suppuration. Dans ce cas la substance morbide peut se pétrifier, se calcifier en dedans, ce dont j'ai observé deux exemples. Curling et Broca en ont rapporté aussi. Cependant la tendance au ramollissement, à la suppuration, à la formation de trajets fistuleux, est pour le moins aussi prononcée que la tendance a l'induration permanente.

Un ou plusieurs tubercules agglomérés atteignent, en grandissant, la surface de l'organe; les feuillets de la luniqi"

TUDERCULOSE DES TESTICULES. 215 va^•in^le, la peau cl le lissu cellulaire sous-culaué, ne forment bientôt plus qu'une masse compacte, rouge, enllammée, qui devient un peu œdémateuse puis fluctuante; un abcès se forme; il est ouvert, ou s'ouvre spontanément, pour former une fistule qui suppure pendant longtemps. Quelquefois il se forme un bourgeonnement fongueux autour des tubercules, puis l'inflammation survient et on trouve une fausse fluctualion, comme dans le tissu fongueux. En plongeant le bistouri dans ce tissu on arrive également à une collection purulente, mais à parois hyperplastiques, semblables par la structure aux bourgeons charnus.

Cette phlegmasie suppurative peut marcher très-lentement, rester très-circonscrite, tandis que dans d'autres cas elle est plus étendue et offre une marche presque aiguë. J'ai vu plusieurs fois ces abcès chauds et aigus se former à la suite d'une gonorrhée, tandis que l'épididymite blennorrhagique ordinaire n'a pas de tendance à la suppuration. La pyorrhce uréthrale peut donc, lorsque la prédisposition existe, devenir le point de départ de la tuberculose testiculaire. L'hydrocèle et le varicocèle la compliquent quelquefois. Les fistules tuberculeuses peuvent suppurer pendant longtemps, et guérir finalement.

L'état fongueux que nous venons de mentionner peut aussi se développer autour des fistules et y former de véritables petits champignons fibro-plastiques. Lorsque les fistules ont suppuré depuis tongtemps, leurs bords sont durs et leur ouverture peut paraître rétractée, en forme d'entonnoir.

On a souvent discuté sur la nature locale de la tuberculose du testicule. Malgaigne et Velpeau ont soutenu en 1849, devan l'Académie de médecine de Paris, que cette maladie restait ordinairement locale. Vidal, dans son traité de chirurgie, fait ressortir la nature d'après lui bénigne de la tuberculose des deux

216 TUBERCULOSE DES OllGANES GÉNITAUX,

te&ticules. Ces assertions sont entacliées d'exagération. J'ai p„ observer pendant des années un certain nombre de cas de cette maladie, et je donne comme résultat de mon expérience : que l'affection tuberculeuse du testicule peut bien rester locale pendant des années, qu'elle peut môme ne jamais infecter Toi-ganisme;j'ai vu aussi la castration suivie d'un succès durable. Mais, d'un autre côté, j'ai vu assez souvent la maladie s'étendre et conduire à la tuberculose pulmonaire, soit à marche lente, soit à marche subaiguë, pour regarder cette maladie du testicule comme grave et dangereuse et pour porter toujours son pronostic avec une grande réserve. Ce danger ne se réalise quelquefois qu'après des années, mais il n'est pas moins réel.

De la tuberculose des organes génitaux de la femme.

La tuberculose des organes internes de la génération est rare. Les cas de pathologie humaine et comparée que j'ai observés n'ont qu'un intérêt anatomique. Cependant il existe quelques cas de tuberculose étendue des organes de la génération de la femme, qui prouvent la possibilité de son extension considérable comme complication de la phlhisie pulmonaire ou même comme maladie principale.

Chez la femme, la tuberculose des voies urinaires peut tout aussi bien être étendue et prédominante que chez l'homme, mais elle ne s'accompagne pas, comme chez celui-ci, de la tuberculose génitale.

Reynaud (1) décrit déjà en 1831, dans les Archives de médecine, un cas qui se rapporte très-probablement à une piithisie génitale de la femme. Voici ce fait :

(1) Archives générales de médecine, l. XXVI, p. 486, 1831.

TUBERCULOSE DE L'UTÉRUS. 217 Une femme, âgée de trente-neuf ans, est prise d'une pleurésie exsudalive du côté droit; cette pleurésie devient chronique. Après trois mois surviennent des douleurs de tête vives, du délire, du coma, de la dilatation des pupilles, surtout à gauche. La malade meurt avec ces symptômes cérébraux. A l'autopsie, on trouve une hydrocéphale interne aiguë. Les deux sommets pulmonaires, surtout le gauche, renferment de nombreux tubercules; on trouve quelques ulcérations dans l'intestin grêle et un petit nombre de granulations dans le péritoine. Les organes génitaux internes sont principalement malades. Le vagin montre de nombreuses érosions et de petits ulcères variant du volume d'une lentille jusqu'à 1 centimètre de largeur. L'utérus, notablement augmenté de volume, offre à sa surface interne un noyau tuberculeux qui occupe toute la muqueuse et la pénètre dans presque toute son épaisseur. Le tissu utérin ne renferme qu'un tubercule du volume d'un petit pois. Les deux trompes offrent à l'intérieur la même altération tuberculeuse que la muqueuse utérine.

Yoilà donc une affection tuberculeuse étendue dans les organes génitaux, avec peu d'altérations dans les autres organes.

Godart (1) m'a montré, en 1848, les pièces recueillies à l'autopsie d'une jeune fille de dix-neuf ans, morte avec tous les signes d'une tuberculose étendue des poumons. L'utérus, en état d'antéflexion, était couvert sur toute sa face interne de matière tuberculeuse siégeant dans la muqueuse. La même altération, plus dure et plus épaisse, se trouvait dans les deux trompes. Il y avait en outre des tubercules dans les poumons et la rate. Dans ce cas il est tout aussi naturel d'admettre que la tuberculose génitale s'est développée avant ou en même temps

(l) Bulletins de la Société analomiqtie. Paris, 1818, p. 23.

218 TUBEm:ULOSE DES OHGANES GÉNITAUX.

que la plilliisic puliuonaii-e, quu th; rcgai-der celle-ci comme

primitive.

Un cas deBristowe (1), exposé devant la Société pathologique de Londres, se rapporte à une femme de trente-cinq ans qui mourut phthisiqiie et qui présentait un grand nombre de foyers pulmonaires et des cavernes. Elle avait une péritonite tuberculeuse, une infiltration tuberculeuse des ganglions mésentériques et beaucoup d'ulcérations dans le côlon. L'utérus, volumineux, était rempli d'une masse caséeuse occupant la muqueuse, et dans le fond de l'organe la tuberculose s'étendait jusque dans la tunique musculaire. Les trompes, adhérentes aux organes du voisinage, étaient remplies et infdtrées aussi de cette même substance. L'ovaire gauche renfermait deux tubercules assez volumineux. Cette tuberculose étendue des organes génitaux pouvait n'être que la conséquence de la phthisie pulmonaire; mais elle était si étendue, que l'on peut tout aussi bien supposer que les deux localisations s'étaient développées presque simultanément, fait qui n'est pas rare dans l'histoire du la tuberculose.

L'histoire clinique de la tuberculose des organes génitaux de la femme reste à faire. Les signes constatés dans les observations que je viens de citer n'ont absolument rien de caractéristique. Leur développement dans le cours de la phthisie pulmonaire pourrait avoir quelque valeur pour le diagnostic. Si, au contraire, les symptômes du côté des voies génitales se développaient les premiers, l'évolution postérieure des symptômes de tuberculose pulmonaire pourrait faire soupçonner la nature tuberculeuse de l'affection utérine.

On a souvent parlé de tubercules et d'ulcères tuberculeux du

(I) Transactions of the pathological Society of London. London, 1855, p. 276.

INFLUENCE DE LA GROSSESSE SUll LA PHTHISIE. 219 col utérin. Je n'en ai jamais trouvé, quoique je les aie recherchés. J'ai bien vu quelquefois, chez des femmes tuberculeuses, des masses circonscrites, d'apparence caséeuse, dans le col; mais il ne s'agissait que de follicules remplis d'épithélium, détachés et tassés en une masse plus ou moins compacte, entourés d'un détritus granuleux. J'ai bien trouvé une fois des tumeurs gommeuses syphilitiques dans le col utérin; mais il y avait en même temps des gommes dans le cœur et dans d'autres organes, sans aucun vestige de tubercules nulle part.

De l'influence de la grossesse et des couches sur la marche de la phthisie.

Malgré l'importance du sujet, il a été trop peu étudié jusqu'à ce jour. En fait d'observations positives, le travail de Grisohe (1) de 1850, est encore un des meilleurs ; aussi est-il encore généralement cité.

La vie de la femme n'exerce pas en elle-même une influence marquée sur la fréquence et la marche de la phthisie. L'influence de la chlorose est même douteuse; elle est quelquefois plus apparente que réelle, et la tuberculose commençant chez des jeunes filles peut ressembler, à s'y méprendre, à la chlorose, de même que la toux sèche des chlorotiques peut faire naître des craintes au sujet de la phthisie commençante. Mais un examen attentif des antécédents et celui de la poitrine par l'auscultation et la percussion permettent ordinairement d'établir le diagnostic.

Il n'y a que la grossesse et les couches qui, dans la vie de la femme, exercent une influence marquée sur la phthisie. 11 est curieux que la tradition ait enseigné pendant longtemps que

(1) Archives générales de médecine, série, t. XXH, p. il. Paris, 1850.

pendant la grossesse la phtliisie s'arrêtait dans sa marche Ce n'est qu'en 1850 que Grisolle a prouvé le contraire. Voici le résultat auquel ses savantes et consciencieuses recherches ont conduit cet auteur : Les femmes deviennent rarement enceintes lorsque la plithisie est bien prononcée. On voit plus souvent celle-ci se développer dans le courant de la grossesse qui agit comme cause déterminante pour transformer la prédisposition en maladie. La tuberculose non-seulement ne se ralentit pas dans sa marche pendant la grossesse, mais celle-ci l'accélère au contraire, tandis qu'après l'accouchement la marche se ralentit plutôt ou la maladie reste stationnaire. La tuberculose ellemême a peu d'influence sur la marche de la grossesse.

Le travail de Grisolle s'appuie sur 27 observations. Il a fait loi pour ainsi dire pendant près d'un quart de siècle. Cependant, dès 1874, j'ai déclaré, dans ma clinique des voies respiratoires, que je ne pouvais accepter tous ces résultats. L'influence fâcheuse de la grossesse sur la tuberculose n'est pas aussi constante que Grisolle l'indique. Son opinionde l'influence plutôt heureuse de l'accouchement me paraît entachée d'un optimisme qui ne répond point à la grande majorité des faits. J'ai vu l'influence des couches et de la période qui leur succédait pour le moins aussi fâcheuse et, parfois, plus pernicieuse même que celle de la grossesse. Le plus souvent il y a combinaison de l'influence fâcheuse de la grossesse et de celle des couches, avec un résultat final souvent déplorable.

Je possède 33 observations qui me sont propres, d'après lesquelles je chercherai à fixer cette influence. L'âge a ofl"ert les proportions suivantes :

20 à 25 ans 8 cas = 2L p. 100 1

25 à 30 ). 13 .) =iO » j 6* P- '^^0

35 ;\ iO « 6 » = 18 » \ 2^ P-

INFLUENCE DE LA GIîOSSESSE SUIi LA PIITIIISIE. 221

Cette influence s'exerce donc principalement entre 20 et iO ans, mais d'une manière bien autrement forte entre 20 et SO qu'entre 30 et 40, presque dans la proportion de 2 à 4 ( IC : 9). L'âge de 25 à 30 ans offre le maximum, les 2/5 du fiiiffre total des cas.

En premier lieu je tenais à connaître l'influence de la grossesse et des couches sur des jeunes femmes que j'avais traitées pour des affections tuberculeuses quelques années avant leur mariage et qui se croyaient complètement guéries. Une bonne partie de ces cas appartiennent à la pratique privée, ce qui est d'autant plus nécessaire que l'on n'observe généralement pas les malades de l'hôpital pendant plusieurs années, ce qui est cependant indispensable pour la solution de ces questions. Il est bon, en outre, d'observer celte influence dans des conditions extérieures et hygiéniques diverses, et surtout dans la classe aisée. J'aurais pu augmenter notablement ce chiffre de 33 observations, si j'avais voulu tenir compte de certains cas de ma pratique, bien présents à ma mémoire, mais sur lesquels je ne possédais pas de notes écrites.

Avant d'entrer en matière, je dois signaler un écueil que j'ai rencontré un certain nombre de Ibis dans la clientèle. Une jeune fille aune forte pneumorrhagie et les signes de la tuberculose. La maladie s'arrête, la jeune fille redevient florissante de santé. Je mets la jeune personne et les parents en garde eontre les dangers du mariage, qui peut réveiller souvent la prédisposition endormie et conduire à des rechutes graves et souvent mortelles. Pendantun temps mes CDnseils ontété suivis, mais la plupart de ces jeunes filles se sont cependant mariées plus tard. Les parents, dans ces cas, posent la question médicale d'une manière insidieuse : Exisle-t-il dans le moment actuel les signes d'une maladie do poilriue? Ma réponse est ordinai-

222 TUnERCUI.OSE DES ORGANES GÉNITAUX,

rcmcnl, que l'absence désignes actuels n'empêche pas la possibilité d'un retour de l'arfcction tuberculeuse pendant la première ou la deuxième grossesse, même plus tard encore. Les malades et les parents passent outre, marient leurs filles, assumant alors toute la responsabilité.

Parmi les jeunes femmes qui se sont mariées dans ces conditions, l'une est restée saine, et elle a eu deux enfants bien portants. Chez deux autres aussi la guérison a persisté, mais leurs enfants ont été faibles, chaque maladie chez eux avait une physionomie grave : plusieurs sont morts de méningite tuberculeuse, d'autres de phthisie. Dans un cas, 2 sur9 enfants, clans l'autre, 2 sur 6 ont survécu. En général j'ai observé souvent une forte mortalité pendant l'enfance dans des familles à antécédents tuberculeux. J'ai remarqué aussi que dans le jardin zoologique de Breslau, les jeunes singes dont la mère avait été disséquée par moi comme tuberculeuse, ne dépassaient pas la première année, lors même qu'ils restaient exempts de tubercules.

Dans mes autres observations, au nombre de dix, c'est-à-dire dans la grande majorité des cas, les jeunes femmes prédisposées par une tuberculose antérieure ont été de nouveau atteintes de la même maladie, malgré de longs intervalles de bonne santé, pendant la première, la deuxième, la troisième grossesse, rarement plus tard. Bien souvent les malades succombent cependant aussitôt après les premières couches.

Le plus grand nombre des plithisies que l'on observe pendant la grossesse ne date pas du reste de si loin. Il y avait chez quelques-unes de mes malades déjà des signes légers avant le mariage ; ou les malades étaient saines, mais la tuberculose se développa pendant la grossesse, surtout dans sa première moitié. Parfois les symptômes ont manqué complètement, mais la maladie existait déjà. Pendant cette période encore latente les

INFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR LA PHTIIISIE. 223 (>mmes deviennent aussi facilement enceintes que des femmes bien portantes. Une fois la tuberculose tant soit peu avancée, la onception devient beaucoup plus rare. Je n'ai pas remarqué ,[ue la tuberculose prédisposât à l'avortement, mais j'ai plusieurs fois observé l'accouchement prématuré chez les femmes luberculeuses.

Lorsque l'avortement survient au quatrième ou cinquième iiois, qu'il fatigue beaucoup tout l'organisme, qu'il est suivi Je pertes de sang prolongées, il peut donner lieu, pour peu [ue la prédisposition existe , au développement de la tuber- •ulose. J'en ai observé deux exemples. Les malades n'étaient pas iicore tuberculeuses pendant la grossesse, mais peu de semaines iprès l'avortement la phthisie a commencé et a été mortelle lans l'espace de six mois.

Dans un tiers de mes observations, la phthisie n'existait point, ou n'était que latente pendant la grossesse; mais peu de semaines après l'accouchement elle s'est manifestée et a eu, dans es cas, une marche relativement rapide. Pendant mon dernier -emestre à Breslau, pendant l'été de 1874, j'ai présenté à la policlinique deux malades, la mère et la fille, l'une et l'autre tuberculeuses. La mère l'était depuis quinze ans. La fille, âgée de -22 ans, avait été bien portante jusqu'à son mariage. Elle avait eu un enfant un au auparavant. Tout s'était bien passé ; elle n'avait point toussé pendant la grossesse.' L'enfant était mort au bout de trois mois. Trois semaines après l'accouchement, l'Ile avait eu une métrorrhagie abondante. Cinq semaines après la cessation de cet accident, elle eut un fort crachement de ^^mg et quelques semaines plus tard un second. Dès lors elle toussa toujours beaucoup, elle dépérit, l'expectoration devint abondante, il survint des sueurs nocturnes profuses et une diarrhée habituelle. La malade devint cependant de

nouveau cnceinle, mais avorta dans la douzième semaine. Depuis ce moment la phthisie marcha rapidement et elle était très-avancée lorsque j'ai présenté la malade aux élèves.

La grossesse et l'accouchement peuvent donc réveiller une prédisposition endormie, soit que des signes de tuberculose aient existé dans les antécédents, soit que la prédisposition soii sans localisations antérieures. Cette influence se prolonge encore pendant le temps qui succède à la grossesse etaux couches. Elle peut s'exercer aussi lorsqu'il y a eu un avortement qui a beaucoup fatigué l'organisme tout entier. Il en est probablement de même des inflammations utérines et périutérinespuerpérales. J'ai été frappé de ce fait, que l'on trouve souvent les traces non douteuses de ces phlegmasies chez des femmes tuberculeuses, et bien plus souvent que chez des femmes qui avaient succombé à toute autre maladie. Voilà donc un champ d'observations qui s'étend et qui embrasse toute la vie de la femme, dans les fonctions des organes de la génération, depuis la conception, à travers la grossesse, les couches, l'avortement, jusqu'aux dernières suites des maladies puerpérales.

La majorité des observations de Grisolle et des miennes se rapportent à des multipares. Les femmes avaient été bien portantes par rapport à la tuberculose. C'est dans une grossesse succédant à plusieurs grossesses heureuses, que l'influence en question s'est manifestée. Il n'est donc pas étonnant que les grossesses et les couches antérieures se soient bien passées. D'un autre côté, on peut se demander, et celte question s'est à coup sûr déjà souvent présentée à l'esprit des praticiens, si les grossesses et les couches répétées, la lactation prolongée, surtout avec une vie fatigante et une hygiène peu fortifiante, comme l'est ceUe des pauvres; si, disons-nous, ces

JNFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR LA PUTIIISIE. 225 •■lémenls de fatigue très-grande de tout l'organisme ne peuvent pas développer une dystrophie générale prédisposant à a phtliisie. Mon expérience personnelle serait tout à fait favoable à cette manière de voir.

Quant à la marche de la phthisie, elle dépend aussi en partie le la force de résistance de toute la constitution. Cette même iialadie peut progresser assez vite, être subaiguë, être fatale iprès six mois à un an, mais aussi après plusieurs années, après le longues alternatives d'amélioration et de recrudescence. I Une de mes malades, que j'avais soignée pour une pneumor- 'hagie en 1860 et qui s'était fort bien remise, se maria deux ans )lus tard et ne devint tuberculeuse que pendant sa quatrième grossesse en 1866. Dès lors elle eut de fréquentes hémoplysies, inc toux habituelle ; mais sa santé générale resta bonne et elle •;e remit bien chaque fois après une aggravation momentanée. IWe eut même encore une grossesse dans cet état. Tout se )assa bien et l'enfant avait l'air fort et bien constitué. Chaque mnée je l'ai examinée plusieurs fois et j'ai constaté que le lobe supérieur droit était profondément atteint, mais que le mal paraissait s'y être complètement localisé. Ce n'est que dans la -econde moitié de 1871 que l'état général commença à s'alté- ! er, et même à partir de ce moment la marche de la maladie lut encore relativement lente. Malgré l'envahissement des deux poumons, la fièvre hectique, le marasme, la malade ne mourut qu'en l'automne de 1872.

L'influence fâcheuse de l'état puerpéral, souvent plus prononcée que celle de la grossesse, prouve que les troubles circulatoires qui accompagnent la grossesse entrent bien moins ligne de compte que les troubles généraux de la nutrition 'ît l'état général dystrophique qui en est la conséquence, pour engendrer ou réveiller la dialhèse tuberculeuse.