G0 DE LA TUBERCULOSE DU CERVEAU

nièi'C trop absolue; j'ai trouvé trois fois des tubercules cérébraux chez des malades âgés de trente-cinq à quarante ans ci une fois chez un homme de cinquante-sept ans. Le sexe masculin paraît un peu plus prédisposé. Sur vingt-six cas, quinze s rapportaient à des hommes et onze malades seulement étaieni du sexe féminin, ce qui concorde avec les observations de ^ liet et Barthez.

D'après les deux faits rapportés plus haut, la lubercuï cérébrale peut être primitive ou naître simultanément avei d'autres localisations. La méningite tuberculeuse en est uik conséquence fréquente, plus fréquente encore que ne sont If tubercules cérébraux dans la méningite granuleuse. Sur quarante et une autopsies de méningite tuberculeuse, j'ai constaté onze fois l'existence des tubercules cérébraux, soit dan.- 27 p. 100; mes observations de tuberculose cérébrale montrent, sur vingt-six cas, onze fois la mort par méningite granuleuse, soit 42 p. 100. La tuberculose cérébrale est doii( une des causes eflicientes puissantes de la méningite granuleuse.

Nous verrons plus tard dans la partie anatomique que le; tubercules peuvent avoir leur siège dans l'écorce, dans la sul)stance médullaire, dans le cerveau, le cervelet, la protubérance la moelle allongée, dans les pédoncules, en un mot partoul. Mais les méninges aussi peuvent être le siège de tuberculi'^ plus ou moins volumineux. Les tubercules cérébraux et méningés existent à l'état isolé ou en plus ou moins grand nombre H varient depuis le volume d'un grain de millet jusqu'à celui d'ui' œuf de poule. Les tubercules cérébraux volumineux sont loin d'être rares. J'en ai vu guérir par calcification et atrophie.

Au point de vue clinique il est important de savoir que l.' substance cérébrale autour des tubercules peut rester nor-

SYMPTÔMES. 261 nale ou se ramollir, s indiirer, s'enflammer, s'infiUrer de sang. ,a compression exercée sur les organes du voisinage peut va- •ier beaucoup aussi d'intensité et d'extension ; il faut enfin tenir impte de la possibilité d'une hydrocéphalie secondaire, de l'ad- K'rence des membranes, de la méningite tuberculeuse. Dès lors m comprend aussi la possibilité de la grande variation des vmptômes et du tableau clinique, ainsi que la difficulté d'établir les signes certains. J'ajoute qu'il n'est pas très-rare d'observer les cas dans lesquels la tuberculose cérébrale reste tout à fait atente, lors même que les symptômes de la tuberculose sont jien prononcés dans d'autres organes. Becquerel admet que lans la moitié des cas il ne se manifeste pas de symptômes cérébraux. Selon Green, cela arrive cinq fois sur trente cas. Cette lernière proportion me paraît se rapprocher de la vérité.

Syinptomalologie. — La céphalalgie est très-fréquente et peut constituer pendant longtemps le principal symptôme. La louleur habituelle cesse par moments ; d'autres fois elle devient rès-intense par accès, vrais paroxysmes de céphalalgie. Rom- )erg fait la remarque ingénieuse qu'une aspiration forcée peut irovoquer ou augmenter cette céphalalgie. Ce n'est qu'exceptionnellement que le siège de la douleur correspond à celui des lubercules. Un de mes malades avait en même temps une névralgie occipitale. Ordinairement, cependant, la céphalalgie profonde n'est point accompagnée d'une névralgie périphél ique.Des anesthésies locales de la tête, de la face, s'observent quelquefois, mais vers la fin. J'ai observé assez souvent des I roubles de la vue, une amblyopie croissante ; mais mes observations ne confirment pas l'opinion des auteurs qui établissent ime corrélation entre ces troubles et les tubercules du cervelet. I )n observe rarement de la photophobie ou même une grande sensibilité à la lumière. Le strabisme et les mouvements désor-

2<i2 DE r.A TUFiEIlCULOSE DU CERVEAU,

donnés des globes oculaires ne sui-viennent qu'à l'époque où les symptômes spasmodiqucs deviennent fréquents. Il n'est pas rare de voir les pupilles de bonne heure inégales.

Les troubles psychiques se manifestent surtout par le ciiangement de caractère ; tristesse, mauvaise humeur, grande irritabilité. Ce n'est que lorsque la maladie est déjà avancée qu, l'intelligence commence à baisser; la mémoire diminue, siperd, les malades deviennent apathigues .et peuvent passer peu à peu à un état de véritable idiotisme. D'après Calmeil, lo^ troubles intellectuels seraient quelquefois temporaires, intermittents. Le délire est rare et ne se montre que dans les exacerbations et les accidents aigus. L'état comateux ne devient fréquent que pendant la phase terminale et il est dû en partie à l'épuisement, mais en bonne partie aussi à l'épanchement séreux dans les ventricules latéraux. Les vomissements sont rares; ils peuvent être excités par de violents accès de céphalaloie ou indiquer le commencement d'une méningite.

Les phénomènes spasmodiqucs et convulsifs doivent compter parmi les plus fréquents et ne manquent q^uelquefois que chez l'adulte; ils sont importants à cause de leur apparition relativement précoce, avant la méningite et en dehors d'elle. Il ont tendance à s'étendre et à se générahser et prennent volonlier? l'apparence d'accès épileptiformes. Ces accès peuvent être isolés ou survenir par groupes à de longs intervalles, comme dans b véritable épilepsie. D'autres fois les convulsions sont bornées à un côté du corps, à un seul membre même; les muscles de la face et des yeux en sont le siège le plus fréquent. Dans un cas, j'ai observé chez un jeune homme de dix-sept ans des mouvements rotatoires revenant par accès, ayant lieu toujours du même côté, de gauche à droite. Vulpian décrit un cas semblable chez un garçop de quinze ans chez lequel on a trouvé plus tard a

SYMPTÔMES. 9-63 un gros tubercule dans le cervelet. Dans des cas rares les convulsions sont bornées aux extrémités supérieures. En moyenne les accès ne sont ni très-fréquents, ni même très-nombreux, àuf vers la fin, lorsqu'il y a complication méningitique ou hycb-encéphalique. Lamortpeut survenir dans un accès violent de c'onvulsions. Lorsque les grands accès sont éloignés les uns des autres, il y a souvent entre deux de petits accès spasmodiques lartiels. La démarche des malades atteints de tubercules céré- Iraux est quelquefois vacillante ; quelques-uns se plaignent de vertio-es. On a voulu trouver une connexion entre ces symptômes ^'t les tubercules du cervelet; c'est une opinion que je ne puis confirmer.

' Les paralysies sont fréquentes et ne se font pas longtemps attendre. Trois fois j'ai observé en premier lieu et de bonne heure la paralysie de la face; il n'y avait pas, dans ces trois cas, de carie du rocher. La blépharoptose d'un côté est plus rare et plus tardive. La paralysie des membres est tardive, mais fréquente; elle survient souvent lentement et peut diminuer et augmenter alternativement, ou même disparaître tout à fait. 11 n'est pas rare de n'observer la paralysie que d'un seul membre; l'hémiplégie est cependant plus fréquente, la paraplégie est rare. Lorsque la paralysie est variable, sa marche devient cependant avec le temps le plus souvent progressive, et finalement la paralysie reste complète. Cependant elle peut survenir subitement et être d'emblée complète, au moins pour le mouvement. J'ai vu ainsi l'hémiplégie survenir par suite de la tuberculose cérébrale exactement de la même façon que par suite d'une hémorrhagie cérébrale. Dans un cas de ce genre la marche a été latente jusqu'au moment de l'attaque apoplectique.

Les contractures sont tardives et succèdent le plus souvent

'-ifii DE LA TUnERCliLOSE DU CEIIVEAU.

aux paralysies dont elles sont une des conséquences. On les Yoii ordinairement limitées à quelques groupes de muscles, à ceux de la nuque, des membres d'un seul côté, rarement des deux côtés du corps. Elles sont ordinairement permanentes. Quel^ ques malades opposent une forte résistance aux tentatives que l'on fait pour les examiner, et c'est ainsi que des contractures volontaires peuvent un peu se prolonger, surtout lorsque ces mouvements sont automatiques, les malades n'ayant plus leur pleine connaissance. Dans les cas rares de tubercules cérébraux cbez de très-jeunes enfants on a quelquefois mentionné la déformation de la tête, mais dans ces cas il y avait hydrocéphale congénitale considérable. L'otite interne et l'ozène avec carie des os des cavités nasales ont été plus d'une fois trouvées comme complications; j'en ai observé des exemples à l'hôpital des enfants à Paris; l'otite interne est ordinairement causée par des scrofules, l'ozène par la syphilis.

Dans la grande majorité des cas on constate chez ces malades, à côté des accidents cérébraux, l'existence de la phthisie pulmonaire ou de la tuberculose de quelque autre organe. Cependant les symptômes cérébraux peuvent dominer la scène, la phthisie affectant une marche latente. Les enfants, ainsi que les adultes chez lesquels on diagnostique ou l'on soupçonne des tubercules cérébraux, offrent par conséquent le plus souvent déjà une nutrition très-détériorée, un état général mauvais.

Il faut cependant être sur ses gardes au point de vue du diagnostic, en ce sens que lorsqu'il existe des tubercules ou même une phthisie pulmonaire, les symptômes cérébraux peuvent dépendre tout aussi bien d'une tumeur fibro-plastique que des tubercules. En 1872 j'ai fait à la clinique de Breslau une série de leçons sur un malade qui, atteint induditablement de phthisie, a présenté des troubles fonctionnels bien manifestes d'un

MARCHE, nUHÉE, TEIIMINAISONS. 265 , oié de la tête, se rapportant à une compression ou altération quelconque des sixième, septième, huitième et dixième paires de nerfs crâniens à droite, en même temps qu'une hémipléuie existait à gauche; j'ai donc diagnostiqué une tumeur fibroplastique de la base du cerveau à droite, supposition qui a été pleinement confirmée plus tard en 1873 par i'autopsie.

Marche, durée et terminaisons.

Nous avons vu, par les deux faits rapportés plus haut, que la marche de la tuberculose cérébrale peut être aiguë, rapide même, mortelle en six et en dix jours. Dans les deux cas il y avait dissémination des tubercules, surtout dans l'écorce, et ^ians l'un le caractère miliaire et granuleux prédominait. Cette forme aiguë de tuberculose dissémmée dans l'écorce cérébrale est cependant rare et exceptionnelle, et la marche lente et chronique est la règle.

Nous avons analysé les principaux groupes de symptômes. Tous peuvent se succéder ou se trouver réunis, mais il en manque souvent quelques-uns, et entre la forme type et la forme latente on observe tous les degrés. Parmi les groupes de symptômes qui prédominent, on observe chez les uns les douleurs, la céphalalgie avec ses accès, ses paroxysmes fréquents, parfois intenses. Chez d'autres, c'est la paralysie avec sa variabilité de localisations et de symptômes qui attire le plus l'attention. Chez d'autres encore, et ces cas sont loin d'être rares, c'est le groupe des symptômes spasmodiques, convulsifs, allant jusqu'aux accès vraiment épileptiformes, qui est au premier plan. Ces divers groupes peuvent alterner, ce qui n'est cependant pas commun; mais pour chaque groupeilfautnoterl'irrégularitédelamarche, les symptômes les plus alarmants pouvant s'amender d'un jour à l'autre pour reparaître plus prononcés un peu plus tard.

-^^ l^K LA TUBERCULOSE DU CERVEAU.

Après cette marche clironiquc inégule, irrégulière, oscillante, de longue durée, il n'est pas rare de voir survenir une phase subaiguë ou même très-aiguë dans laquelle les signes de l'encéphali te localisée ou disséminée et ceux de la méningite, diffuse se combinent de bien des manières différentes pour conduire à la terminaison fatale. Dans d'autres cas cette phase aiguë survient d'une manière inattendue; les symptômes du côté de la poitrine ont dominé, on n'a pas fait attention aux plaintes répétées de maux de tête; et voilà des phénomène^ qui ressemblent cà une hémorrhagie cérébrale avec hémiplégie subite, ou à la phase terminale subaiguë du ramollissement cérébral partiel.

La durée moyenne a varié dans mes observations entre trois, six, huit mois depuis l'apparition des symptômes caractéristiques; mais j'ai vu ceux-ci persister pendant une, deux et même plusieurs années à un degré modéré et ne reconnaître à l'autopsie d'autre cause que la tuberculose cérébrale. Mon observation de guérison de tubercules cérébraux par ratatinement et par calcification parle en faveur de la possibilité de celle marche lente et même de la disparition finale des symptômes alarmants. La tuberculose cérébrale, ordinairement mortelle, €st donc susceptible de guérison. Du reste, bon nombre de malades chez lesquels nous trouvons des tubercules cérébraux à l'autopsie ne meurent pas par le cerveau, mais bien plutôt par les progrès de la phthisie pulmonaire, par des complications, telles que la pneumonie ou la pleurésie aiguës, le pneumothorax, la perforation intestinale. Cette marche latente peu! s'observer aussi dans la tuberculose subaiguë, lorsqu'un grand nombre de tubercules se sont développés dans les organes les plus divers*

La marche type de la tuberculose cérébrale bien caractérisée

MABCHE, DURÉE, TERMINAISONS. 2G7 est la suivante : changement du . caractère, qui devient morose <>( irritable, puis maux de tête qui vont en .augmentant, puis spasmes partiels et, au moment où l'on s'y attend le moins, un accès épilcptilbrme. Les paralysies surviennent plus tard, débutant souvent par la face, pour frapper ensuite un ou plusieurs membres; les contractures surviennent tardivement dans les membres paralysés, après que la marche oscillante a fait place vgi une monoplégie ou à une hémiplégie permanente.

La diminution notable des forces intellectuelles est plus tar- „dive encore. La phase terminale est celle que nous connaissons .ijéjà : coma profond, résolution des membres, pouls presque imperceptible, évacuations inconscientes, respiration irrégu- Uère, ralentie. La mort peut survenir après une agonie courte, 4e quelques heures, ou une agonie plus prolongée, de douze, de vingt-quatre heures même.

Peut-on localiser le siège de la tuberculose cérébrale dans la majorité des cas? Nous ne le pensons pas, d'abord parce que son siège est souvent multiple, ensuite parce que des tubercules volumineux peuvent exister, sans symptômes pour ainsi dire, au milieu de la substance médullaire diffuse du cerveau, surtout des lobes antérieurs. D'un autre côté le siéee des luhercules dans les portions de l'écorce cérébrale qui président au mouvement ou à la coordination du mouvement (d'après Schift) peut avoir pour conséquence la monoplégie ou l'hémiplégie croisée correspondante. On sait que les altérations portant sur le trajet intra-cérébral d'un nerf moteur ou d'un nert sensitif se manifestent par une paralysie qui affecte le nerf de ce même côté et la moitié du corps du côté opposé, c'est-à-dire par une paralysie croisée; aussi, d'après les nerfs altérés dans leurs fonctions, on peut déterminer parfois le siège de ces tubercules quand ils sont au voisinage de la base et fixer approxi-

-68 m LA TUnEUCULOSE UU CEHVEAU.

mativement la région malade. Les convulsions peuvent être la conséquence de congestions passagères variées; de môme elles peuvent se manifester lorsque les tubercules siègent dans le pont de Yarole ou dans son voisinage, ou encore dans le voisinage de la scissure de Sylvius. L'aphasie peut aussi se montrer lorsque les tubercules siègent au voisinage de la scissure de Sylvius et plus souvent encore lorsqu'ils occupent la partie antérieure du lobe gauche du cerveau. Le siège de la céphalalgie n'a généralement pas de rapport direct avec la localisation tuberculeuse; il en est de même des troubles de l'intelligence. Les troubles de la vue peuvent dépendre de la destruction des fibres nerveuses qui constituent les nerfs optiques; mais une compression, même peu étendue, peut également en être la cause . Je n'ai pas pu trouver jusqu'à ce jour de signes propres aux tubercules du cervelet.

Le diagnostic peut donc devenir approximativement exacl pour la localisation cérébrale, mais il laisse encore beaucoup à désirer.