DE LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE

Il n'est pas toujours possible d'établir une distinction bien nette entre la tuberculose du péritoine et la péritonite tuberculeuse, mais celle-ci constitue de beaucoup Taffection principale, et lorsque des tubercules existent sans inflammation dans le péritoine, ils ne sont ordinairement que peu nombreux et tout à fait secondaires.

Je possède soixante-cinq observations de péritonite tuberculeuse. Cette affection m'a paru bien autrement fréquente à Zurich qu'à Paris et à Breslau, particulièrement dans la forme subaiguë. Comme les pathologistes de l'enfance, et Rilliet et Barthez en particulier, ont eu le mérite d'en donner une bonne description, on a généralement envisagé la péritonite tuberculeuse comme une maladie propre à l'enfance. Il n'en est rien cependant. Sur cinquante-neuf de nos observations dans lesquelles l'âge est exactement indiqué, il n'y en a que quinze jusqu'à la puberté, sept après quarante-cinq ans, et trente-sept aux âges intermédiaires, ainsi près de 63 p. lUO entre quinze et quarante-cinq ans. Sans y attacher une valeur tiop grande et sans vouloir généraliser ces résultats, ils démontrent cependant incontestablement que la péritonite tuberculeuse est loin d'être rare chez l'adulte, môme jusqu'à quarante-cinq ans, et qu'elle peut parfaitement se développer après

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cette époque. Je donnerai tout à l'heure de plus amples détails au sujet de l'âge.

Aucune localisation tuberculeuse ne porte en elle, autant qu,; la péritonite, la preuve convaincante de la prédominance de la tuberculose pulmonaire dans les diverses maladies de ^ groupe. Dans trente-une de nos soixante-cinq observations d.péritonite tuberculeuse, soit dans 48 p. 100, cette maladi-était primitive, dans certains cas avec intégrité persistante cl<poumons, dans d'autres avec tuberculose pulmonaire consiciitive peu étendue. Un autre fait, bien digne d'attention, c'e>i que, sur vingt-quatre observations avec indication exacte de la durée, dix ont eu vme marche subaiguë. La péritonite tuberculeuse jieut donc constituer une des formes primitives de hi tuberculose mitiaire aiguë.

En défalquant des soixante-cinq observations les trente-une dans lesquelles la péritonite était primitive, nous en avons encore dix-sept, soit 26, 5 p. 100, dans lesquelles il y a eu tuberculose miliaire de beaucoup d'organes en même temps que péritonite; dans ces cas il est probable que la péritonite s'est développée simultanément avec les autres localisations. Dans trois cas tout faisait présumer que la péritonite granuleuse cl l'affection pulmonaire chronique s'étaient développées en même temps. Nous avons donc pour nos soixante-cinq cas une grande majorité de péritonite tuberculeuse indépendante ou simultanée et une minorité pour des péritonites secondaires bien démontrées.

Les circonstances dans lesquelles la péritonite tuberculeuse se développe exercent une influence marquée sur ses symptômes et sa marche. Plus elle estaupremierplan,ou primitive, plus les symptômes sont saillants et complets, tandis que la tuberculose miliaire généralisée peut offrir peu de signes du

ÉTIOLOGIE. 271 •ôti' de l'abdomen. Dans la péritonite consécutive à la phthisie- )ulnionairo, la symptomalologic est tantôt assez complète, antôL bien moins prononcée.

La péritonite granuleuse est un peu plus fréquente dans le exe féminin, mais au total la diflerence n'est pas grande. Pour los trente-un cas de péritonite granuleuse primitive, une fois e sexe n'est pas indiqué; restent quatorze hommes et seize smmes. A Zurich, la prédominance chez les femmes a été bien lus prononcée : onze sur dix-huit. Je ne trouve pas de dilTéences de sexe pour la péritonite secondaire.

Voici le tableau de l'âge :

Péritonite primitive.

rdritonite non primilive.

Somme

1 ;\ T) ans

in ù -10 »

3G à -iO n

•il à 45 »

Nous avons donc dans la péritonite primitive cinq cas jusqu'à il puberté, dont un jusqu'à cinq ans, et quatre de six à quinze ns. Rilliet et JBarthez indiquent la maladie comme rare avant ualre ans, avec maximum de fréquence de huit à dix ans tendant l'enfance.

Nos chiffres nous montrent que la granulie primitive du )ériloine n'est nullement rare chez l'adulte et jusqu'à quaanle-cinq ou môme cinquante ans, mais qu'elle est rare après.

La péritonite secondaire se montre en forte proportion penlant les dix premières années de la vie, dix cas sur vingt-neuf. m- ces dix, il y en a six pour les cinq premières années. Les

272 DE LA l'ÊlUTONlTE TUBEHCULEUSE.

autres âges de la vie n'oiïrcnt une proportion relativement Ibrie qu'entre trente et quarante ans. En thèse générale, l'âge moyen de la vie paraît plus disposé à la péritonite tuberculeuse que h première jeunesse et la période qui s'écoule après l'âge de cinquante ans.

En fixant les chiffres pour la péritonite, tant primitive que secondaire, nous arrivons au tableau suivant :

De

ans

51 à GO

Plus d'un tiers des cas, 37,3 p. 100, se manifestent avant vingt ans. Le minimum se trouve entre vingt et trente ans, tandis que de trente à cinquante ans nous avons 47,4 p. IGO, presque la moitié. Ainsi le maximum de fréquence s'observe de un à dix et de trente à cinquante ans. Iln'est donc pas exact que la péritonite tuberculeuse soit une maladie de l'enfance, et il ne l'est pas davantage que la deuxième moitié de la vie en offre une proportion bien moins forte que l'enfance et la jeiinesse.

Symplomalologie.

Peu de maladies offrent une variété de symptômes et souvent des difficultés pour le diagnostic aussi grandes que la péritonite tuberculeuse. Dans la péritonite secondaire ou dans la tubreculose généralisée, on constate plus souvent l'absence de symptômes caractéristiques que dans la péritonite granuleuse primitive. Mais môme dans celle-ci on a vu un tableau souvent bien différent. L'épanchementpérilonéai peut être presque nul, moyen, ou très-considérable. Les dou-

SYiMPTÔMHlS. 273 leurs et le ballonnement du ventre peuvent presque manquer bu être fort incommodes; la fièvre peut devenir très-intense ou fester modérée; la marche peut être aiguë, subaiguë, chronique. [| n'y a pas moins de variabilité dans les phénomènes de comjression par les masses tuberculeuses et par l'épanchement. On oeut constater une simple tension de l'abdomen, ou de l'empâtelïient partiel, ou des masses plus étendues, plus faciles à sentir \ cause de leur siège superficiel dans le grand épiploon; des engorgements plus profonds dans les replis reculés du péritoine peuvent faire soupçonner des tumeurs pelviennes profondes. L'état général peut souffrir de bonne heure profondément, ^u se maintenir pendant quelque temps en assez bon état. Des lignes importants peuvent exister ou manquer du côté des voies respiratoires, des intestins, de divers autres organes.

On comprend facilement, d'après cette grande variabilité, îombien il est difficile de tracer un tableau fidèle de la péri- ,onite tuberculeuse applicable aux divers âges de la vie, aux liverses formes et combinaisons morbides.

Ne connaissant pas dans la science de description capable Je remplir ce but, j'ai analysé très-soigneusement mes obserlations pour tracer un tableau cà la fois fidèle, exact et, autant que possible, complet de cette maladie protéiforme. I ' Les antécédents offrent rarement quelque chose de caractéristique. La tuberculose, et surtout celle des poumons, a We f importance; les scrofules, les longues suppurations dtfe os se rencontrent quelquefois dans les antécédents. Chez un de mes malades il y a eu d'abord inflammation rhumatismale des deux genoux avec hydarthrose, probablement à la suite d'une synovite tuberculeuse, à granulations miliaires. Au bout de peu de semaines la péritonite tuberculeuse s'est déclarée. ■ Le début est, comme la marche ultérieure, lent et insidieux

LEBERT. ,1 o

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dans les cas chroniques, plus iVanchement aigu dans les ca subaigus ou à marche continue. Pour la forme lente, j'ai mèn observé chez lus enfants une période latente quelquefois ass( longue, et le peu de signes qui se présentaient ne permettaien guère de tirer des conclusions. Il y a de temps en temps do douleurs de ventre passagères, l'appétit se conserve encore, (. ce n'est que peu à peu que les symptômes abdominaux se mul tiplient. Les douleurs peuvent manquer au début, des granu lations peuvent s'être déjà formées en grand nombre sans qu" y ait de signes de péritonite, ces granulations entraînent plu(<^ les signes d'une gêne de la circulation veineuse. C'est ain^ qu'une légère ascite peut compter parmi les premiers syrn ptômes antérieurs même aux douleurs. Dans les formes aigudsubaiguës ou ne durant que trois à six mois en tout, le débu est ordinairement franchement fébrile. Un frisson initial, d( frissons réitérés ou un frissonnement plus léger, mais revc nant à différentes reprises pendant les premiers jours, cara< térisent l'invasion de la fièvre, sur laquelle le thermomètri ne laisse bientôt plus de doute : on trouve en effet 38" à 38°,' le matin, 39" à 39", 5, et même 40° le soir. La fièvre de vient bientôt continue, avec des rémissions matinales. Les sym ptômes d'irritation gastro-intestinale s'accentuent de honm heure : des accès d'abord rares, puis plus fréquents de douleur, de ventre, de coliques avec ou sans diarrhée, diminution d' l'appétit, nausées, de temps en temps des vomissements verdâtres. Chez les enfants les vomissements manquent plus souven que chez fadulte, soit au début, soit plus tard. L'état généra s'altère de bonne heure; l'ascite, que nous connaissons déj;' comme signe possible du début, peut disparaître de nouveau pour revenir plus tard. Dans quelques-uns de mes faits je trouv» parmi les symptômes précoces l'œdème qui des pieds monlo

SYMPTÔMES. 275 aux jambes, accompagné parfois de tiraillements et de douleurs lie long des membres inférieurs. Le ventre se distend, se ballonne bientôt, il est sensible à la pression; les douleurs dejviennent plus fréquentes, parfois permanentes.

Les symptômes du début, une fois bien établis, augmentent, !se multiplient, mais chez quelques malades ils se calment, ils s'amendent; cependant ce n'est là le plus souvent qu'un répit

momentané. Tous ces signes gagnent naturellement en valeur, lorsque ceux de la tuberculose pulmonaire se développent ou

existent déjà. La localisation péritonitique initiale peut aussi modifier les symptômes du début. C'est [linsi que j'ai vu l'ag- «giomération de tubercules dans le péritoine périvésical avec adhérences à la vessie provoquer de bonne heure les signes de la dysurie. Plus d'une fois j'ai vu les tubercules prendre leur point de départ dans la fosse iliaque droite et simuler au début la pérityphlite avec induration. Dans un cas la maladie a commencé par un rhumatisme articulaire aigu, puis une pneumonie diffuse ordinaire s'est développée, et ce n'est qu'après celle-ci que la péritonite tuberculeuse a commencé. Dans pluisieurs cas les douleurs abdominales initiales avaient leur siège principal en arrière dans la région lombaire. Chez une malade de Zurich il y eut au début un délire fébrile violent qui se icalma bientôt. Tandis qu'à l'ordinaire il y a plutôt au commenicemenl une tendance à la diarrhée, dans quelques cas la conislipation est opiniâtre pendant les premiers temps ou bien elle :alterne avec la diarrhée. Dans plusieurs de mes observations lie début ressemblait à celui de la cirrhose commençante du foie : accidents dyspeptiques, douleurs dans la région gastrohépati((uc, anorexie, tendance à la diarrhée et bientôt ascite commençante. Ces accidents, survenant chez des ivrognes, sont bien capables de donner le change pour le diagnostic. Un des

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débuts les plus curieux que j'aie observés, a été celui que j'ai p, suivredepuis les premiers jours pour ainsi dire chez un de rrif amis, juge d'instruction à Bex (Suisse), pendant que j'y ai exorr la médecine. Au commencement d'août 1840, nous fûmes en voyés ensemble à Rougemont, dans la montagne, à une grandi distance de Bex, pour diriger l'exhumation d'un enfant nouveau né et examiner son corps, la mère ayant été accusée d'infan ticide. Nous avions des cols de montagnes de 1 200 mètres; traverser par une tourmente de neige suivie d'un froid intense C'est par ce froid que nous dûmes faire le lendemain malii l'exhumation et procéder ensuite à l'autopsie dans un local trè froid. Nous nous refroidîmes à fond l'un et l'autre dans celii course, et revenu à Bex je fus pris d'une forte angine tonsil laire, tandis que le juge d'instruction, tout à fait bien portani auparavant, eut les symptômes d'un catarrhe de l'estomac et à> intestins : anorexie, langue chargée, nausées, un peu de diarrhée avec coliques; il eut en même temps un grand abattement ri delà fièvre. Je pensai que le séjour au lit, la diète, des boissons chaudes légèrement aromatisées feraient disparaître en quelques jours cette indisposition. Il n'en fut rien; la fièvre, la diarrhée, les maux de ventre persistèrent, le ventre se ballonna, et bientôt on ne put plus douter qu'il s'agissait du commencement d'une péritonite chronique qui se termina par la mort au printemps de l'année suivante; c'est alors que l'autopsie fit constater la nature tuberculeuse ;de la péritonite avec intégrité des poumons.

.l'ai souvent fait ressortir ce fait, que les divers modes de début étaient pour ainsi dire en raccourci l'image de la maladie. Cela s'applique bien à la péritonite granuleuse. Bien que 1' début type avec fièvre, douleurs de ventre, ballonnement, ascilo lôg'èrc, sensibilité croissante de l'abdomen à la pression, disse-

niination d'engorgements tuberculeux, constitue souvent un 3yndrome tout à lait caractéristique, les cas ne sont pas i'ares cependant, dans lesquels la maladie reste latente penflantquclque temps, ou offre au commencement des symptômes jui feraient supposer toute autre maladie qu'une péritonite uberculeuse.

Avant de passer aux groupes de symptômes locaux et généraux, je dois insister sur ce fait que l'influence considérable, lès les premiers temps, des troubles fonctionnels locaux sur 'altération de plus en plus profonde de la santé générale, a me véritable importance pour la pathogénie et pour le diagnostic.

Les symptômes du côté de l'abdomen frappent en premier ieu. Même dans les cas à début léger, le ventre se ballonne de )onne heure et les saihies osseuses des parois abdominales ;'effacent. La distension est uniforme ou localisée, avec forte aillie tout autour de la région ombilicale. Le son est au comnencement généralement tympanique, pour ofTrir plus tard livers centres irréguliers de matité. De bonne heure aussi une natité de la forme d'un croissant se dessine dans la partie nférieure et latérale de l'abdomen, lorsqu'un épanchement de iquide se forme. La palpation démontre que l'élasticité des pa- 'ois abdominales a fait place en certains points à une sensation le résistance inégale et d'empâtement; les points plus résistants >ont aussi plus sensibles à la pression. Les deux régions qui )iïrent de bonne heure cette résistance empâtée sont la région péri-ombilicale et la fosse iliaque, toute la région iléo-cœcale. U tension et la dureté sont inégales, des parties à son mat alfement avec des parties qui donnent un son plus clair et qui ^l'offrent pas d'engorgement profond distinct. C'est même cette inégalité des engorgements, de la matité, de la résistance, qui