DE LA PÉIUTONITE TUBERCULEUSE

a quelque cliosc de caracLcrisLiquc pour la péritonite tuberculeuse. Les engorgementspéritonéaux peuvent se rapproclier, faire saillie, offrir même une surface bosselée; plus tard il n'est pas rare de constater aussi des engorg-ements, plus profond.appartenant aux glandes lymphatiques tuberculeuses mésontériques ou rétro-péritonéales. L'extension des engorgements se fait de préférence de haut en bas et latéralement, quelquefois cependant de la région cœcale vers l'ombilic.

Les grandes tumeurs saillantes de la partie antérieure et moyenne de l'abdomen ont de préférence leur siège dans la dégénérescence tuberculeuse étendue de l'épiploon. Plus lard il y a adhérence des intestins entre eux et aux parties tuberculeuses du péritoine. C'est alors qu'un vaste paquet, une tumeur saillante et diffuse peut être formée par cette agrégation d'organes et tissus morbides. La tension de l'abdomen est quelquefois telle, même sans engorgements tuberculeux considérables, que les parois peuvent en prendre un aspect presqu." luisant. Chez des enfants, j'ai vu plusieurs fois une desquamation continue accompagner cette distension. Tous ces signephysiques peuvent se compliquer de ceux de l'épanchement, dont nous parlerons avec détail tout à l'heure. Lorsqu'il y a de nombreuses adhérences péritonéales, la pression brusque de l'abdomen fait souvent voir les mouvements péristaltiques des intestins à travers les parois abdominales.

Si les douleurs de ventre peuvent manquer au début, In marche est cependant celle d'une maladie douloureuse avec des souffrances très-variées. Souvent les coliques paraissent avant toute distension des parois abdominales, mais celle-ci les augmente. Ces douleurs sont de plus en plus fréquentes et incommodes, par moments très-intenses, et persistent même souvent à l'époque où le marasme a déjà émoussé l'impres-

(sionnabilité nerveuse. Les douleurs sont plutôt sourdes au commencement, diffuses ou bornées aux régions ombilicales et cœeales, plus rarement à la région gastro-hépatique, pour s'étendre plus tard sur une grande partie de l'abdomen. Les douleurs passagères du commencement deviennent plus permanentes ou même presque continues, mais alors des sensasations simplement pénibles peuvent alterner avec de vraies douleurs et avec des paroxysmes douloureux intenses. Dans des cas plus heureux, les douleurs cessent ou diminuent pendant des heures, des journées entières, pour revenir au moment où l'on s'y attend le moins. La pression, la toux, l'éternument, les mouvements brusques augmentent les douleurs. Leur acuité et leur intensité extrêmes accompagnent et indiquent la perforation intestinale. Les douleurs spontanées peuvent être peu intenses, tandis que celles provoquées par les pressions sont très-pénibles.

J'ai vu des malades chez lesquels les douleurs persistaient pendant des semaines, des mois même, variant seulement d'intensité, et soulagées tout au plus de temps en temps par des injections sous-cutanées de morphine. Les douleurs lombaires et abdominales, postérieures et latérales, peuvent dans quelques cas prédominer pendant toute la durée de la maladie.

La palpation nous fait découvrir, outre la tension, l'empâtement, les engorgements, les tumeurs, ainsi qu'un bruit de frottement, lorsque des membranes fibrineuses recouvrent la surface interne. Elle fait constater aussi la fluctuation, dès que le liquide dépasse le petit bassin et s'étend dans l'abdomen. Sousce rapport la percussion est utileaussi en faisant distinguer la matilé peu étendue des engorgements, la matité diffuse de l'épanchement, la tympanite des parties saillantes des voies diçjestives et surtout des intestins ; elle fait apprécier aussi ce mé-

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lange, celle alLernance de son mal cl de son lympanique, là où les plaques tuberculeuses sont situées près des anses intestinales qui renferment de l'air. Le son mat tympanique se trouve sur la limite des tumeurs et passe à la matité prononcée, à mesure que les engorgements tuberculeux s'étendent ou que des foyers purulents s'interposent entre le péritoine pariétal et le^^ anses intestinales, dont les adhérences circonscrivent ces abcès. Lorsqu'on percute très-légèrement, superficiellement, pour ainsi dire, on peut découvrir des caractères d'une constatation plus fine, plus délicate que par la percussion ordinaire. .0

Le météorisme atteint rarement un haut degré et peut alors donner lieu à une dyspnée habituelle, en refoulant le diaphragme en haut. Souvent peu considérable, il est rare cependani qu'il manque tout à fait. L'ascite, lorsqu'il y a beaucoup de liquide, fait saillir la masse intestinale météorisée en avant; toutefois, il n'y a pas corrélation fixe entre la masse du liquide de l'ascite et la tympanite.

L'ascite a existé dans les deux tiers de nos observations. Pendant l'enfance, elle est rarement considérable: aussi la ponction ne devient-elle pas nécessaire la plupart du temps. Dans un cas, cependant,j'aiévacuéune quantité très-considérable d'un liquide séro-sanguinolent; le début avait été plutôt gastro-hépatique; le malade, Agé de quarante-cinq ans, était adonné à l'ivrognerie; il y avaitabsence complète de douleurs. En un mot, les symptômes paraissaient se rapporter plutôt à la cirrhose du foie. On observe des hydropisies enkystées par les adhérences intestinales et autres; l'épanchement abdominal purulent peut former aussi des abcès enkystés.

L'œdème des membres inférieurs accompagne rarement la péritonite tuberculeuse pendant l'enfance. Chez l'adulte, il survient tardivement et monte peu h peu des pieds aux jambes,

SYMPTÔMES. 281 quelquefois aux cuisses et même à la région lombaire. Pour qu'il survienne d'une façon marquée, il faut qu'il y ait déjà des masses tuberculeuses considérables, capables de comprimer la veine cave. Dans quatre de mes faits, il y a eu vers la fm œdème douloureux d'un des membres inférieurs par thrombose d'une veine crurale.

Les troubles de la digestion ne manquent guère. La langue est habituellement chargée d'un enduit blanc ou jaunâtre plus ou moins épais. L'appétit peut se conserver pendant les premières semaines, mais ordinairement il diminue de plus en plus; toutefois il présente des variations, et parfois l'envie de manger peut presque revenir pour quelque temps à l'état normal, malgré les progrès de la maladie. 11 n'y a guère de dyspepsie, et lorsqu'on la constate, elle a déjà existé auparavant, ou bien c'est qu'il existe un catarrhe de l'estomac. Les douleurs de ventre augmentent volontiers après l'ingestion des aliments et pendant la digestion, surtout si celle-ci est accompagnée de beaucoup de gaz dont l'expulsion soulage. La soif est en rapport avec la fièvre. Quelques malades sont tourm entés de nausées fréquentes. Les vomissements doivent être comptés parmi les symptômes fréquents, surtout chez l'adulte, tandis qu'ils sont beaucoup plus rares pendant l'enfance. Ils peuvent survenir de bonne heure et persister à un degré modéré pendant toute la durée, ou survenir tardivement et être trèsopiniâtres. Les matières vomies sont aqueuses et muqueuses, mêlées d'unepartie des boissons et des aliments ingérés, ou bien elles ont l'aspect verdàtre particulier des vomissements péritonitiques. La perforation s'accompagne de vomissements fréquents et douloureux.

Nous avons vu que les garde-robes au début pouvaient être normales ou qu'il y avait constipation ou diarrhée, et que les deux

DE LA PÉIIITONITE TUBERCULEUSE, états pouvaient alterner ; ainsi, il n'y a rien de Hxe. A mesure que la maladie se prononce davantage, la diarrhée s'établit généralement. Dans certains cas une complication, telle que des ulcères intestinaux, en est la cause. Le dévoiement, une fois établi, persiste, sauf des interruptions passagères. Il reste ordinairement modéré, borné à deux ou quatre selles liquides ou peu consistantes dans les 24 heures. Ce n'est que vers la fin que la diarrhée peut devenir très-fréquente. Les purgatifs, morne doux, sont à éviter; je les ai vus ordinairement aggraver ce symptôme. Dans les cas compliqués d'ictère, les selles sont décolorées. Ce symptôme n'est point mentionné dans la description de la péritonite tuberculeuse ; cependant, il ne doit pas être rare, puisque j'ai constaté l'existence de la jaunisse dans un cinquième de mes observations. Dans ces cas, les adhérences, les masses tuberculeuses, les glandes lymphatiques infiltrées faisaient obstacle à l'écoulement de la bile par le canal cholédoque: aussi, à l'autopsie, le foie était-il gorgé de bile, avec dilatation des conduits biliaires, surtout des racines du conduit hépatique. Dans un cas, l'obstacle n'était pas complet: aussi l'ictère n'existait-il pas; mais j'ai pu constater la présence de la matière colorante de la bile dans les urines.

Les troubles et altérations de la santé générale ont la plus grande valeur pour le diagnostic et le pronostic, et sont des plus prononcés. La fièvre est constante; tout au plus peut-elle ne pas se montrer dès le début. La thermométrie seule nous en donne la mesure exacte. Lorsque la marche est chronique, la température peut être presque normale le matin et ne s'élever que de quelques dixièmes de degré; l'augmentation de la chaleur se prononce de bonne heure dans la soirée; elle est de temps en temps franchement fébrile.

SYMPTÔMES. 283 Lorsque la maladie a duré depuis quelque temps, ou presque d'emblée, lorsque la marche est aiguë ou subaiguë, la fièvre est bien plus accentuée : la chaleur du matin est de 38" à 38%5 et peut aller à 30% le soir de 39° à 39%5, parfois de 40^ el au delà. Lorsqu'on recherche celte température toutes les deux ou trois heures, on constate la même marche thermique, irrégulière et ataxique, que nous avons constatée dans toutes les maladies tuberculeuses. Les rémissionsdu matin sont aussi de 1/2 à 1° en moyenne, mais elles varient de quelques dixièmes jusqu'à 2". Au milieu d'une fièvre habituellement forte il y a çà et là un, deux et même plusieurs jours de fièvre moins forte. L'inverse, c'est-à-dire une forte chaleur intercurrente, n'est pas rare non plus. La diminution du calorique dans la période terminale, sous l'influence de l'épuisement, est bien moins prononcée dans la péritonite que dans la phthisie pulmonaire. La mort survient ordinairement avec une température de 39° à 40°. Une fois j'ai constaté une heure avant la mort 4'1%6.

Lorsque l'épanchement est purulent et qu'il existe beaucoup de pus, soit libre, soit en abcès enkystés, la fièvre est non-seulement forte, mais il y a aussi de temps en temps des accès de frissons qui pendant quelque temps peuvent avoir presque la régularité des accès de fièvre intermittente; mais la température, qui reste élevée entre les accès, prévient toute erreur. La santé générale souffre plus vite et plus profondément par un épanchement purulent que par un épanchement séreux. Lorsqu'une perforation intestinale provoque de la péritonite, la peau donne la sensation d'un fort abaissement de la température pendant les dernières heures; la température est abaissée, en effet, de plusieurs degrés.

Pendant les premiers temps, le pouls est peu accéléré, sa plénitude et sa tension offrent encore un degré moyen; puis il

'^^^^ 1>E LA PÉIUTONITE TUBEUCIJLEUSE.

devient nolabJcment plus fréquent le soir et bientôt aussi le matin. Il passe de 88, 92 à 96, 100, 108, 120 le soir, et il J\, notablement plus fréquent cliez les jeunes enfants. Vers la fm le pouls devient filiforme, 140 par minute chez l'adulte et bien plus dans le jeune âge. Des sueurs surviennent quelquefois au commencement; plus tard la peau reste sèche et chaude; K-s sueurs nocturnes des phthisiques s'observent quelquefois, mais bien moins souvent que dans laphthisie pulmonaire. Les urines offrent les caractères généraux des urines fébriles; s'il y a ictère, elles contiennent de la matière colorante de la bile; de l'albumine en certaine quantité s'il y a complication rénale; du muco-pus s'il y a catarrhe vésical ou rénal.

De bonne heure les malades ont l'air très-fatigué et ils prennent mauvaise mine, souvent avec une expression de souffrance ; la maigreur s'accentue, les pommettes sont saillantes, la figure est pâle. Les forces baissent et bientôt les malades ne quittent plus le ht. Chez les femmes, les règles diminuent ou cessent et bientôt le marasme général est des plus prononcés. Tantôt les malades conservent leur connaissance jusqu'à la fin, tantôt il y a délire suivi de coma dans les derniers jours; chez quelques-uns, la maladie se termine avec les signes de la méningite tuberculeuse. Les symptômes de la phthisie peuvent persister jusqu'à la fin; d'autres fois une pleurésie, une pneumonie terminale l'accélèrent. La péritonite perforatrice offre ses signes caractéristiques lorsque les hquides s'épanchent directement dans la cavité du péritoine; ehe peut passer inaperçue lorsqu'elle a lieu dans une cavité déjà circonscrite. Dans un cas de ce genre, j'ai observé un peu plus tard une seconde perforation au dehors, avec fistule intestinale. Dans les cas à marche lente, la gangrène par décubitus peut rendre lafin trèspénible.

MARCHE, \m\ÉE, TERMINAISONS.

Marche, durée el terminaisons de la péritonite tuberculeuse primitive.

Dans 24- de mes 31 observations Ja durée a pu être déterminée; elle a été :

moindre de 1 mois 1 fois

de 1 ù 2 » 6 ))

Nous pouvons partager cette série en deux groupes égaux, l'un allant jusqu'à quatre mois de durée, l'autre au delà. De ces 12 cas, 9 ont duré moins de 3 mois. Il est donc certain que la péritonite tuberculeuse a une marche subaiguë dans un grand nombre de cas. Parmi les 12 cas qui se sont le plus prolongés, 11 n'ont pas dépassé un an. Cette localisation tuberculeuse ne permet donc pas une longue existence : dans la majorité des cas elle ne dépasse pas 6 mois, et dans les autres elle dépasse exceptionnellement un an.

Nous avons vu que la marche pouvait d'abord être latente, pour prendre ensuite les caractères bien prononcés de la péritonite, et redevenir plus tard variable. Mais malgré ces différences, au total la maladie s'aggrave progressivement jusqu'au terme fatal. Outre la lièvre et les symptômes pulmonaires dans un certain nombre de cas, outre le dépérissement général, des douleurs de ventre, le météorisme, l'épanchement dans l'abdomen, les engorgements disséminés ou confluents, l'anorexie, les nausées, les vomissements, la diarrhée permanente, ne laissent pas de doute sur les progrès incessants du mal.

La mort est donc la terminaison ordinaire ; elle survient par