ALTÉRATIONS DE LA PLÈVRE

plaques épaisses de la plèvre empêchent assez souvent la perforation pulmonaire. L'adhérence des lobes pulmonaires entre eux est fréquente.

Les épanchements peuvent être hydropiques ou inflamma- ^ toires. On observe un épanchement pleurétique un peu consif dérable, de 500 à 1000 grammes et au delà, dans 10 à 12 p. 100 des observations; il est d'ordinaire séreux ou séro-purulent, plus rarement franchement purulent. A gauche il est plus t fréquent qu'à droite dans la proportion de 3 : 2. Dans la tuber-

i culose pulmonaire aiguë ou subaiguë, l'épanchement a lieu

dans 25 p. 100 des cas, dans 5 p. 100 il est hydropique ou douteux, dans 20 p. 100 pleurétique. La prédominance à gauche s'y retrouve aussi. En outre la pleurésie double n'y est pas rare. Dans un quart de ces cas le liquide était purulent^ plusieurs fois avec abcès enkystés entre la plèvre et le péricarde ou dans le médiastin. J'ai constaté quelquefois aussi un épanchement séreux à côté d'abcès enkystés.

j Le liquide séreux est quelquefois un peu teint de sang; il renferme souvent des flocons fibrineux et même quelquefois des caillots gélatineux; des membranes fibrineuses, vasculaires^ superposées précédent souvent les adhérences épaisses. La pleurésie pulmonaire peut s'étendre un peu en profondeur vers l'écorce pulmonaire. L'épanchement varie de 200, 300, 500^ 1000 à 2000 grammes; il est inégal des deux côtés lorsqu'il est double; le tissu sous-séreux paraît quelquefois infiltré. Les épanchements purulents libres ou enkystés sont générale-

I ment moins abondants que les amas de liquide séreux.

ILa plèvre offre, outre son épaississement, des inégalités, des petites saillies verruqueuses ; la vascularité est plutôt disséminée. Dans dix cas nous avons trouvé des ecchymoses nombreuses de la plèvre. Les parois internes des abcès enkystés

ANATOMIE PAÏHOJ.OGinUE.

deviennent comme veloutées, vasculaires, rouges ou grisâtres, quelquefois avec des excroissances. La perforation sous-cutanée des abcès peut donner lieu à des infiltrations purulentes. Cellesci s'étendaient, dans un cas de ce genre, sous les muscles pectoraux, du deuxième au cinquième espace intercostal, et même sous les muscles de l'omoplate. La pleurésie très-prolongée chez les tuberculeux peut aussi provoquer des ostéophyles cos-. taux périostiques. Les adhérences pleurales servent à favoriser r la circulation supplémentaire et les anastomoses entre les vaisseaux des poumons et ceux de la grande circulation.

Pneumothorax. — J'ai recueiUi, jusqu'en 1871, chez des; tuberculeux, dix-neuf observations, dont cinq seulement ài droite et quatorze à gauche, prédominance que je ne saurais; expliquer. La perforation est ordinairement unique, rarement multiple, petite, ronde; quelquefois la déchirure est irrégulière. Plus tard elle s'oblitère par adhérence. En piquant les espaces intercostaux distendus, l'air sort en sifflant ou sous : forme de bulles lorsqu'on a disséqué la peau et que l'on a rempli le creux de liquide. La partie inférieure du lobe supérieur en est le siège le plus fréquent. Des foyers ramollis, petits encore, peuvent aussi bien amener la perforation que des cavernes. La gangrène et l'embolie d'une branche de l'artère pulmonaire en sont rarement le point de départ. La pleurésie purulente peut successivement se faire jour dans les bronches et dans la plèvre, avec pneumothorax. L'épanchement pleurétique séro-purulent est ordinairement considérable; une fois j'y ai trouvé un caillot fibrineux du volume du poing; deux fois j'ai trouvé l'épanchement fétide. Dans des cas rares le pneumothorax des tuberculeux devient chronique; je l'ai vu durer un an et demi ; l'intérieur de la plèvre malade avait l'organisation d'une membrane pyogénique. Dans un cas l'épanchement

ALTÉRATIONS DE LA PLÈVRE. 297 était enkysté et avait conduit à la perforation de dehors en dedans.

Les fistules pulmonaires ne sont pas très-rares. Lorsqu'elles sont incomplètes, la fistule est sous-cutanée, comme dans le premier cas que j'ai observé, en 1838, chez un tuberculeux de trente et un ans. La fistule avait son siège entre les quatrième et cinquième côtes, la peau était décollée, gonflée pendant l'inspiration ; on y entendait un gargouillement pendant la toux. Dans le deuxième cas, chez une femme de vingt-trois ans, il y avait au-dessus de la clavicule droite une fistule avec un courant d'air assez fort pour éteindre une bougie; une seconde fistule existait sur le sternum, et plusieurs autres plus petites dans le quatrième espace intercostal; j'ai reconnu plus tard que la fistule du cou provenait de la trachée et s'était fait jour à travers une glande tuberculeuse ulcérée. Un homme de vingtdeux ans a présenté une carie vertébrale avec un abcès rétro - {•liaryngien ; une fistule développée au cou communiquait avec la carie et avec la trachée. J'ai observé, du reste, en 1870, un yrand nombre de ces fistules dont le siège ordinaire était au cou, autour des clavicules, au sternum, dans les espaces intercostaux. Velpeau en a observé une dans l'aisselle et Raciborski une au dos, près de la fosse sous-épineuse. Leur point de départ ordinaire se trouve dans des^ cavernes adhérentes, plus rarement dans des abcès glandulaires, la carie des vertè- In-es, etc. J'ai été frappé de l'insensibilité de ces cavernes, lorsque je les ai sondées à travers les fistules.

Les tubercules de la plèvre accompagnent presque constamment ceux des poumons, bien que quelquefois en petit nombre. Cette tuberculose est rarement primitive et essentielle. Dans un seul de mes cas, avec beaucoup de tuberculose dans les plèvres, il n'y avait que peu de granulations pulmonaires.

Dans plusieurs cas, il y avait à côté de la tuberculose pleurale abondaute une tuberculose pulmonaire sous-pleurale et seulement corticale. Rilliet et Barthez admettent pour l'enfanc. une pleuro-phthisie particulière et E. Wagner (1) en décrii trois cas observés par lui.

Quant au siège des tubercules, c'est ordinairement le tissu cellulaire sous-pleural. Peut-être les corpuscules de la plèvre décrits par Knauf (2) comme de petites granulations teintes par le charbon inhalé, ou artificiellement par le carmin ou le. nitrate d'argent, peuvent-ils quelquefois en être le point de départ. Les deux côtés du thorax sont ordinairement a^rectés,^ mais d'une manière inégale. S'il y a un épanchement de longue durée, il y en a davantage de ce côté. Les fausses membranes> en contiennent quelquefois d'une manière non douteuse, plèvre diaphragmatique en est souvent parsemée. Il y a, dans s des cas rares, des granulations et même des foyers plus volumineux et jaunes entre la plèvre costale et le périoste. On en trouvée quelquefois en grand nombre dans l'enveloppe des ganglions s bronchiques. C'est dans la tuberculose aiguë qu'on en trouve? le plus grand nombre. Tandis que la plèvre costale peut présen- -f ter des agglomérations volumineuses, on trouve parfois sous la i plèvre pulmonaire des expansions qui ressemblent à des gouttes de cire. Ces tubercules sont souvent, mais non d'une manière » constante, accolés aux vaisseaux sanguins ou lymphatiques ; en tout cas les vaisseaux ne pénètrent pas dans la plèvre.

Les plus petits tubercules miliaires sont à peine visibles; ; ceux qui atteignent le volume d'une tète d'épingle, d'une len- • tille, sont déjà des agglomérations. Ceux de la grosseur d'un i

(1) Pas tuberkelachnliche Lymphadenom. Leipzig, 1871, p. 12, ii et 21.

(2) Das Pigment (1er Respiratiom organe. Virchow's Archiv, 1867. Bd. XXXIX, . p. A.