RÔLE DES FOYEIIS ANCIENS

|ues étaient la principale altération, avec peu ou point de gralulations tuberculeuses visibles. Celles-ci peuvent aussi être de )référence corticales et sous-pleurales, tandis que les foyers )roncho-alvéoIaires dominent largement dans l'intérieur des )Oumons.

')es rapports qui existent entre les foyers tuberculeux anciens hroncho-pneumoniques, inlerstitiels, granuleux^et la tuberculose miliaire aiguë ou subaiguë.

Je possède 109 observations de phthisie aiguë, dont ICI leuvent nous servir pour le sujet qui nous occupe, tandis ue les 8 autres ne contiennent pas assez de détails au sujet e foyers anciens. Voici la distribution de ces 101 cas :

1° Anciens foyers guéris dans les sommets pulmonaires 20 cas

Anciens foyers encore actifs, en voie de ramollissement. . . 8 >>

3" Cavernes dans les lobes supérieurs 28 «

4" Ancienne tuberculose miliîiirc guérie 3 «

5» Anciens foyers, se trouvant exclusivement dans les glandes bronchiques 5 j,

G" Pblegniasics suppuratives prolongées et intenses, constituant la principale cause de la tuberculose aiguë Il »

7" Intégrité des poumons, absence absolue d'anciens foyers tuherculinix, avec tuberculose miliaire des autres organes 5 »

8" Tuberculose miliaire dans lus poumons surtout, mais aussi dans d'autres organes, sans trace de foyers tuberculeux anciens nulle part 2[ „

Ainsi dans les trois quarts des cas la phthisie aiguë s'accom- >agnait de foyers anciens, ou bien il y avait une cause déterïiinée à la tuberculose (11 cas par suppuration prolongée et [rave). Mais dans plus d'un quart il y avait absence complète l'un foyer anatornique quelconque. Cinq fois sur vingt-six es poumons étaient même intacts, avec tuberculose aiguë dans jrautres organes.

32 i ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

L'examen des foyers anciens et des autres causes d'absorptio. grave et dangereuse a toujours été fait avec soin, et je puis g; rantir l'exactitude de mes résultats. La coexistence de foyei tuberculeux chroniques avec la phthisie tuberculeuse ai|:>uë ei donc fréquente, mais nullement obligatoire. La tuberculisatio miliaire, aiguë ou subaiguë, pulmonaire ou autre, peut se dé velopper, au contraire, sans cause anatomique appréciable. J ne partage donc point l'opinion des auteurs qui envisagent I résorption de substances caséeuses comme la cause principal de la tuberculose aiguë. Chez le singe j'ai constaté égalemen un certain nombre de faits de tuberculose aiguë généralisée sans que l'examen le plus attentif de tous les organes ait fai découvrir ni foyers pulmonaires anciens, ni aucun fait anato raique antérieur que l'on aurait pu invoquer comme cause.

L'examen des divers groupes indiqués nous rendra réserve> dans l'explication, même lorsque des foyers anciens ont éU constatés. Nous trouverons souvent difficile de décider s'il y; entre les foyers anciens et lagranulose aiguë simple coexistencf ou liaison de cause à effet. Passons donc ces divers groupes er revue.

1° Foyers anciens en apparence guéris dans les poumons <( côté de tuberculose miliaire aiguë.

Je laisse de côté les anciennes rétractions et cicatrices de^ sommets qui ne renferment pas de matière tuberculeuse, comme pouvant appartenir à d'anciennes affections morbides bien différentes de celles qui nous occupent ici. Il faut donc que l'on y trouve des infiltrations jaunes ou la transformation crétacée. E' encore ces résidus peuvent-ils appartenir, quoique rarement, à d'anciennes inflammations lobulaires non tuberculeuses de la broncho-pneumonie aiguë ordinaire des enfants.

RÔLE DES FOYERS ANCIENS. 325 D'anciens foyers crétacés avec infiltrations jaunes ou grisâtres it existé vingt fois dans les cent-un faits, douze fois au sommet •oit, deux fois à gauche, six fois des deux côtés. Comme la berculose n'est pas plus fréquente à droite qu'à gauche, on jut se demander si c'est là un effet du hasard, ou si la tuberilose bornée au sommet droit a plus de chances de guérir que lie qui siège au sommet gauche.

Ces foyers anciens consistent en cicatrices, en épaississement i tissu connectif des poumons avec un tissu fibreux pigmenté tre les foyers jaunes, ou bien ces foyers sont d'un jaune isâtre, pulpeux, fermes ou crétacés.

Au milieu de ce détritus on reconnaît encore quelques celés bien conservées, des cristaux de cholestérine et une mulude de granules ou de fragments minéraux. Il n'est pas rare

trouver, à côté des foyers d'anciennes infiltrations du vo- Tie d'une noisette et au delà, des concrétions de forme irrélière parfois assez volumineuses dans les ganglions broniques ou mésentériques. Les bronches près des anciens foyers Imonaires sont quelquefois dilatées. J'ai remarqué aussi que

péritonite tuberculeuse pourrait être la première locaation qui se montre à la suite des foyers anciens; l'affection Imonaire dans ces cas ne s'est développée que plus tard. Lorsqu'on tient compte de l'état atrophique, de l'isolement,

moyen de tissu connectif induré, du détritus amorphe et erotique des petites infiltrations elles-mêmes, on a bien de peine à croire que c'est de ces débris, de ces ruines d'une aladie depuis longtemps guérie qu'est née la nouvelle aladic, la tuberculose qui par milliers et centaines de illiers de granulations s'est répandue rapidement dans les mmons et daris les organes les plus divers. N'est-il pas bien us naturel d'invoquer comme cause la même prédisposition

ANATOMIE PATHOLOGIQUE, qui a déjà une fois engendré Ja maladie, les mêmes élémcats étiologiquesquc nous voyons tous les jours produire la dystrophie et la tuberculose? Les partisans de la résorption caséeuse ne trouveront pas leur compte dans cette explication simple et naturelle; mais cela est tout à fait indifférent.

Ces anciens foyers cicatrisés et atroiihiés doivent donc souven être envisagés bien plutôt comme témoins de V ancienne tuberculose que comme complices de celle de date récente.

2° Fo^jers antérieurs jaunes et ramollis des sommets pulmonaires à côté delà tuberculose subaiguë.

Ces huit cas se rapprochent tout à fait des vingt-huit de 1 catégorie suivante avec cavernes. A côté de ces foyers en voie d destruction il y avait ordinairement aussi des infiltrations da les ganglions bronchiques. J'ai pu rattacher le début dans plu^ sieurs de ces cas à une broncho-pneumonie disséminée aiguë, suite de rougeole ou de coqueluche. La guérison avait été plus, apparente que réelle, et je n'ai point été surpris de voir, après quelques mois de répit, d'une santé chancelante, la tuberculoses pulmonaire aiguë ou la méningite tuberculeuse se déclarer comme suite et conséquence de l'ancienne broncho-pneu- monie aiguë. La bonne santé apparente des jeunes malades- v dans l'intervalle n'a pas une grande valeur. J'ai mi une petite' fille de onze ans mourir comme foudroyée en moins d'un jour, et sans que des symptômes antérieurs l'eussent fliit soupçonner : j'ai trouvé le péritoine profondément tuberculeux. Rufz raconte qu'à la Martinique des phthisiques- îj montent quelquefois encore à cheval jusqu'à la veille de leur mort. J'ai vu des cochons d'Inde et des singes profon- i-f dément luberculisés manger jusqu'à la fin, et ces derniers jouer

ROLE DES FOYEHS ANCIENS. 327 leurs tours malicieux et méchants quelques heures avant la . mort.

Les foyers jaunes ramollis en question sont plutôt disséminés

;i dans le lobe supérieur que concentrés dans le sommet; on en

I trouve quelques-uns dans les autres lobes. Dans un cas les deux

[i sommets renfermaient des infiltrations jaunes du volume d'une

; noix, entourées de granulations miliaires, tandis que la phthisie

] aiguë offrait un mélange de nombreuses granulations et de

ij petits foyers broncho-alvéolaires. Dans tous ces cas il y a con-

) linuité entre les deux phases de la maladie, et l'amélioration

n'est que temporaire et apparente. La phthisie aiguë broncho-

pneumonique disséminée à petits foyers multiples, dont j'ai

recueilli huit observations, a ordinairement une marche ana-

hogue : phase latente des premiers foyers des sommets, marche

aiguë du moment où les petits foyers se multiplient rapidement.

Voilà donc un groupe profondément différent, tant au point de

(vue clinique que comme succession anatomique, de tout le ;j groupe précédent.

3° Foyers de ramollissement et cavernes à côté de tuberculose

miliaire aiguë.

Il s'agit ici de vingt-huit cas, c'est-à-dire de près des 3/10 du chiffre total. Les cavernes existaient onze fois à gauche, six fois jà droite, onze fois des deux côtés; elles ont varié du volume i d'une noisetic jusqu'à celui d'un œuf, d'une pomme; en S moyenne elles ne dépassaient pas celui d'une grosse noix. Tout I autour d'.elles il y avait de petits foyers ramollis ou fermes ' encore et des granulations, quelquefois aussi des foyers ardoisés d'indurations. Outre les cavernes, d'anciens foyers crétacés se . sont montrés plusieurs fois dans les sommets.

Dans tous ces cas il y a eu continuité du processus anato-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE, mique, et La tiiberculisaLion miliaire aiguë n'a éLé que la phase terminale d'une phlliisie chronique à marche variée, mais dans laquelle les phases cliniques d'apparence favorable n'élaient point accompagnées d'une amélioration anatomique équivalente et réelle.

4° Tuberculose miltaire ancienne guérie à côté de tuberculose aiguë mortelle.

Dans mes trois observations de ce genre il y avait des granulations ratatinées, entourées de pigment et de tissu fibreux, dans les deux poumons et des foyers crétacés dans h sommets.

Dans ces cas il n'est pas probable que les anciens tubercule atrophiés aient fourni par absorption matière à la tubercule aiguë. 11 y a plutôt eu rechute, action de la même prédisposition qui avait donné naissance antérieurement à une premièr maladie, dont l'issue avait été plus heureuse.

5" Foyers tuberculeux et crétacés anciens dans les glandes à côté de tuberculose pulmonaire aiguë.

Dans nos cinq observations de ce groupe il y avait encor d'autres témoins de la tuberculose, des infiltrations récentes dans les glandes bronchiques à côté des anciennes, des tubercules dans les glandes lymphatiques superficielles voisines delà poitrine. Plusieurs fois les glandes mésentériques étaient malades aussi.

6" Suppuration ancienne prolongée ou foyers tuberculeux dans d'autres organes comme point de départ de la tuberculose miliaire.

Chez un malade le lobe supérieur du poumon droit ren-

RÔLE DES FOYERS ANCIENS. 329 fermait la cicatrice pigmentée d'une ancienne caverne. Une laryngopathie très-intense se développa rapidement et offrit les caractères de la tuberculose aiguë avec ulcères, puis survinrent tous les signes d'une tuberculose pulmonaire miliaire aiguë qui fit succomber le malade. J'ai observé plusieurs cas semblables, mais sans avoir pris des notes écrites suffisantes. Dans deux cas le début avait été une pneumonie diffuse suppurée avec foyers broncho-pneumoniques et granulie aiguë secondaire. Dans quatre cas le point de départ a été une pleurésie ou une péricardite purulente, à marche très-prolongée; il y a eu absence d'anciens foyers tuberculeux dans ces cas. Dans un de ces quatre cas il y avait un empyème enkysté très-considérable à droite, avec perforation intercostale souscutanée multiple et infiltration purulente diffuse. C'est le poumon droit qui a été le siège principal de la tuberculose aiguë terminale. Dans un cas de péricardite purulente, avec empyème enkysté à gauche, le poumon gauche était le siège principal de la tuberculose miliaire. Dans un fait de pleurésie purulente droite, avec abcès enkystés du même côté et dans le médiastin antérieur, avec propagation plus tard à gauche, le poumon droit était particulièrement atteint de tubercules miliaires. Dans le quatrième cas de tuberculose miliaire des deux poumons la péricardite chronique existait seule et était accompagnée d'un épanchement séro-purulent et d'un grand nombre de dépôts fibrineux.

Deux malades atteints de tuberculose du testicule ont succombé à la phthisie miliaire. Dans l'un il y a eu des masses tuberculeuses considérables dans les glandes lymphatiques intrapéritonéales. Dans un autre cas de tuberculose du testicule une phthisie broncho-pneumonique lente s'était terminée par la tuberculose pulmonaire aiguë. J'ai vu mourir un colonel prus-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE, sien, dont je n'ai pas recueilli l'observation avec détail, d'une phthisie subaiguo consécutive à une ancienne tuberculose du testicule.

Les suppurations anciennes et prolongées des os conduisent souvent à une tuberculose consécutive, mais ordinairement de forme chronique, quelquefois cependant avec tuberculose miliaire terminale rapide. Chez un malade atteint de carie lombaire, j'ai vu cependant la phthisie consécutive prendre d'emblée les caractères de la granulose miliaire aiguë. M. le professeur Ebstein de Goettingue m'a communiqué un cas de mort par phthisie aiguë chez une malade qui avait eu, dans le cours d'une maladie du cœur, une carie du grand trochanter, avec suppuration abondante et prolongée. La syphilis des os, comme la syphilis constitutionnelle en général, conduit assez souvent à la tuberculose pulmonaire, mais plus habituellement à celle de forme chronique. J'ai vu cependant un cas d'ozène avec carie du vomer et du conduit auditif externe se terminer par tuberculose miliaire à marche rapide.

7" Tuberculose miliaire générale sans tuberculose actuelle-

des foummis.

Je possède cinq faits de ce genre. Dans le premier, il n'y avait qu'une méningite tuberculeuse ; rien de tuberculeux nulle part ailleurs, ni ancien, ni récent. Dans un second cas, il n'y avait qu'une tuberculose disséminée de l'écorce cérébrale; quelques foyers crétacés anciens dans les sommets. Dans le troisième cas, il y avait pachyméningite et méningite tuberculeuse, quelques granulations récentes dans le foie; dans les sommets pulmonaires, des débris crétacés. Dans le quatrième et le cinquième cas, il n'y avait que péritonite tuberculeuse ; pas de foyers anciens ni récent s dans les poumons. Sur ces cinq faits, il y

TUHERCULOSE AIGUË PRIMITIVE. 331 en a donc eu trois avec intégrité absolue des poumons et deux avec quelques débris crétacés.

8» Tiiberailose aiguë sans foyers anciens, avec altération 'pulmonaire notable ou moins marquée.

Je possède vingt et un faits d'absence complète de foyers pulmonaires ou autres anciens, et, en y joignant les trois faits de la catégorie précédente, nous arrivons presque au quart de toutes nos observations de tuberculose aiguë, avec absence totale de foyers ,) tuberculeux anciens ou récents. Dans trois des vingt et un cas de ce 1 groupe, il y avait péritonite tuberculeuse primitive, avec peu de l granulations secondaires dans les poumons, tandis que dans les ► dix-huit autres cas les poumons renfermaient beaucoup de granulations miliaires. Tous ces faits, dont je garantis l'exactitude, infirment l'opinion de la constance de l'origine des tubercules miliaires par la résorption de substances caséeuses, opinion soutenue par Dittricb, Buhl, Virchow, soutenue aussi par Waldenburg et Gohnheim en ce qui concerne la tuberculose expérimentale. J'ajoute, ce que j'ai déjà fait ressortir, que j'ai trouvé, dans mes nombreuses études sur la phthisie et les maladies tuberculeuses du singe, des faits en tout semblables à ces vingt-quatre cas d'absence de foyers antérieurs ou anciens chez l'homme.

La phthisie ou la tuberculose aiguë peut donc prendre naissance de prime abord dans les poumons, dans le péritoine, plus rarement dans les méninges et le cerveau. Quant aux cas nombreux à foyers anciens, dans beaucoup d'entre eux il est bien peu probable qu'il y ait entre les débris calcaires et infiltrés des sommets et la tuberculose miliaire aiguë une véritable liaison de cause à effet.

Siège et structure microscopique des tubercules miliaires et plus volurninexu

des poumons.

Je serai bref sur ce point, vu qu'une partie des faits déjà exposés s'applique ici.

Siège. — Dans la paroi alvéolaire, la granulation tend à s'accroître en dedans et à rétrécir, à oblitérer même sa cavité. Lorsque cette granulation s'altère, sa substance désagrégée se mêle au contenu alvéolaire. On constate dans ces petits tubercules à la périphérie des cellules rondes, puis vers le milieu un détritus granuleux. On voit assez souvent aussi des granulations éloignées des alvéoles, dans le tissu interstitiel, mais, en grandissant, elles les atteignent souvent et y excitent l'irritation catarrhale, avec ses grandes cellules granuleuses; beaucoup d'alvéoles disparaissent par tuberculose. 11 n'est pas rare de voir les granulations de préférence le long des vaisseaux sanguins et lymphatiques dont elles peuvent diminuer ou obstruer le calibre et affaiblir totalement la paroi, au point de favoriser l'hémorrhagie. Dans quelques autopsies, j'ai vu l'hyperplasie tuberculeuse occuper de préférence les cloisons des plus petits lobules et de groupes de lobules; d'autres fois les granulations se disséminent sur le trajet des bronchioles.

Structure des tubercules. — 11 faut distinguer la charpente connective et les petites cellules rondes ou déformées, les cellules fusiformes, les épithélioïdes, les cellules géantes à noyaux multiples, éléments qui tous peuvent se rencontrer tout aussi bien dans d'autres produits morbides, dans des tumeurs gommeuses syphilitiques par exemple.

Quant à la charpente, c'est le squelette connectif, avec ses quelques cellules hyperplasiques, tandis que le prétendu réseau accidentel, ce réticulum lymphoïde qu'on a cru de nou-

STRUCTURE DES TUBERCULES. 333 • velle formation, est le produit de l'acide chromique là où il n'existe pas à l'état normal.

Quant aux cellules, nous rencontrons fréquemment le type des cellules conjonctives. J'ai donné le tableaude cette genèse des cellules de tubercules dans laplanche CXGVIII, figure 13, démon anatomie pathologique, préparation provenant d'un épididyme tuberculeux. Y a-t-il là genèse ou juxtaposition de divers éléments cellulaires? Nous avons été si souvent trompés sur la genèse des cellules, que l'on ne saurait être trop sceptique à ce sujet. On ne peut donc dire autre chose, sinon que cette préparation offre des cellules fusiformes ou ovoïdes, à un ou à plusieurs noyaux, et sur l'intérieur des cellules rondes, déformées par accollement étroit et offrant de moins en moins de séparation nette entre la paroi, le noyau et le nucléole. La majorité des cellules offre celle absence de type général que nous observons aussi dans les leucocytes émigrés et modifiés. On observe bien aussi des cellules de 0,01 millimètre avec un noyau de 0,008 à 0,006, parfois encore avec 1 ou 2 nucléoles. Mais le plus souventles cellules ne dépassentpas0,005à0,007ou 0,008 de diamètre et ne montrent pas de noyaux bien distincts. Elles sont généralement telles que je les ai décrites autrefois. Les granules fins de leur intérieur n'ont rien de caractéristique. La coloration nucléaire ou nucléiforme par le carminate d'ammoniaque donne plus de relief à ces préparations. Les cellules fusiformes et les épithélioïdes manquent souvent; ce sont ces petites cellules, rondes ou un peu déformées, mal définies souvent, qui constituentl'élément le plus constant et le plusfréquent ; à moins qu'un développement considérable de la charpente fibreuse ne donne aux granulations elles-mêmes l'aspect fibreux, les éléments connectifs fusiformes peuvent aussi exister en quantité dominante. J'insiste de nouveau ici sur la nécessité

^<^* ANATOMIE PATIIOIvOGIQUE.

de l'examen microscopique, sans autre intervention que les

procédés liistologiques de condensation, de durcissement et de

coloration.

Outre les cellules connectives et les petites cellules rondes ou déformées, on trouve souvent aussi des cellules épitliélioïdes, c'est-à-dire des cellules qui, sans dériver d'un épithélium quelconque, lui ressemblent seulement en ce sens que la cellule est relativement bien plus grande que le noyau. Il ne s'agit probablement que de cellules ordinaires de tubercule fortement développées. On les trouve dans l'intérieur de la granulation aussi bien qu'à la périphérie, ou irrégulièrement distribuées, et cela après l'inoculation de la tuberculose chez des animaux comme dans la tuberculose de l'homme. Une telle cellule peut avoir de 0™™,012à0'"'",0I5, même 0™'",02 de diamètre, tandis que le noyau a de 0"'"',005 à 0'"'",008, rarement O^^jOl. Chez le cochon d'Inde, ce type peut même prédominer dans le tubercule gris demi-transparent d'inoculalion. Il y a quelquefois des granules de mélanine entre la paroi et le noyau.

Les cellules géantes n'ont rien déplus caractéristique que les types décrits jusqu'à présent. On les voit libres ou entourées d'une sorte d'enveloppe, irrégulièrement distribuées au milieu des autres cellules, rondes, ovales, quelquefois ramifiées, toujours multi-nucléaires. Elles peuvent atteindre jusqu'à 0"'"',04 et0""",05 de longueur; les noyaux ont de 0"'"\003 à 0'"'",005 de largeur et sont au nombre de 5,10, jusqu'à 20 et au delà, disposés irrégulièrement ou enrayons. On trouve quelquefois une petite cellule dans la grande. Les tubercules d'inoculation les montrent fort bien aussi. Sont-ce des endothéliums lymphatiques hyperplasiés, des cellules agglomérées, comme on Fa prétendu ? C'est ce que l'on ne saurait affirmer dans l'état actuel de la science.