fois

Il y a donc tendance bien prononcée pour la formation bilatérale, tandis que, lorsque le mal reste borné à un seul côté, il n'v a pour ainsi dire pas de différences entre les deux côtés de ( la poitrine. Les cavernes bilatérales montrent ordinairement un ! plus fort développement d'un seul côté, tantôt à gauche, tantôt [ à droite. Chaque forme simple ou combinée d'altération pulmo- \ naire tuberculeuse peut conduire à la formation de cavernes. Rien de plus instructif, sous ce rapport, que les cavernes de la rate et du foie, assez communes chez le singe, et dont le point de départ par des tubercules d'agglomération ramollis ne saurait être douteux.

Les petites cavernes du sommet, dans laphthisie aiguë, naissent aussi ordinairement de la fonte de groupes agglomérés de tubercules. La forme ronde est la primitive, mais en grandissant la caverne devient irrégulière, divisée souvent par une ou plusieurs cloisons. On les voit souvent atteindre le volume d'une noix, d'une pomme, quelquefois du poing, exceptionnellement celui d'une tête de fœtus.

Le contenu est un mélange de tissus nécrosés et de produits phlegmasiques. On voit d'abord une membrane qui recouvre la face interne, partiellement ou dans une grande étendue. Elle est vasculaire et montre quelquefois sous l'eau des houppes vasculaires. Les capillaires n'y sont pas fins; les plus petits que j'aie mesurés avaient 1/50° de millimètre de largeur. La structure de cette membrane est fibroïde ; elle tend à délimiter la caverne, ce qui deviendrait plus souvent complet, s'il ne se formait pas toujours de nouveaux foyers dans les parois. Dans des

LEUEUT. - 22

ANATOMIE PATHOLOGIQUE, cas heureux, cette membrane devient non-seulement complète, mais, en se rétractant avec les tissus sous-jacents, elle peut conduire à la cicatrisation de la caverne. Des vaisseaux lympha-, tiques existent aussi dans les parois; les nerfs détruits à leur entrée dans la cavité offrent, d'après Schroeder van der Kolk, un renflement, entouré d'un névrilème vasculaire.Des bronches et des vaisseaux oblitérés se trouvent dans les parois; j'ai vuu des cylindres de tissu connectif, avec des vaisseaux, traverser,, en forme de pont, l'intérieur des cavités. Une partie des vaisseaux a un calibre inégal, avec des dilatations partielles qun peuvent donner lieu plus tard à des hémorrhagies. Parfois un i séquestre de tissu pulmonaire, en majeure partie détaché, fait l saillie dans la cavité: dans un cas j'ai vu un de ces séquestres, , assez volumineux, complètement détaché.

Les bronches afférentes sont ordinairement comme coupées • à pic, même ulcérées; d'autres fois, la membrane qui tapisse la i face interne de la caverne revêt aussi l'entrée de la bronche ' comme d'une espèce de cicatrice d'ulcère. Quatre fois j'ai observé des cavernes qui ne communiquaient avec aucune bronche. Dans deux autres cas il y avait plusieurs cavernes, dont une sans communication bronchique. Une fois j'ai trouvé la membrane limitante parsemée de granulations miliaires. Quant à l'ouverture des cavernes dans la plèvre, il en a déjà été question à l'occasion du pneumothorax.

Le tissu pulmonaire qui entoure les cavernes peut offrir tous les états tuberculeux, broncho-pneumoniques, simplement inflammatoires, que nous avons décrits. L'induration calleuse est plus fréquente autour de la cavité que l'hépatisation. Une seule fois, j'ai trouvé des plaques dans le voisinage d'une caverne. J'ai vu aussi le pourtour des cavités gangréneux, ce qui est rare.

ALTÉ HATIONS DE VOISINAGE. 339

Le conlcnu des cavernes est, dans ses couches périphériques, i fibrineux, pseudo-membraneux et renferme beaucoup de leucocytes; dans ces cas rares, il offre en ces points un aspect gélatinifoj'me. Vers l'intérieur, on trouve une matière muco-purulente, épaisse, riche en leucocytes, renfermant souvent des globules rouges du sang, souvent aussi des fibres élastiques isolées 1 ou réunies en masses de tissu pulmonaire ; il y a en outre beaucoup de cellules d'épithélium ; plus avant dans l'intérieur, on trouve des détritus, des granules nombreux, des corps cristalloïdes, des fragments de fibres, des bactéries et des champii;nons divers, en général des filaments d'algues et des grumeaux de tissu pulmonaire nécrosé et détaché. Le contenu des petites cavernes récentes est plus épais, plus franchement purulent et muqueux, tandis que plus tard il prend une teinte d'un gris jaunâtre ou verdâtre sale, rougeâtre ou couleur chocolat par places. Parfois, on y trouve des caillots de sang pur.

Etat du tissu pulmonaire autour des diverses localisations tuberculeuses, broncho-pneumoniques et interstitielles.

Lorsque des granulations ou des foyers se forment en petit nombre, au milieu de tissus aérés pendant quelque temps, le parenchyme pulmonaire offre peu de changements. L'emphysème pulmonaire se développe souvent autour des granulations et de leurs groupes; cet emphysème peut s'étendre aux bords ! pulmonaires et au prolongement lingual du lobe supérieur îrauche. Quelquefois on trouve entre la zone emphysémateuse ' L la granulation une zone d'un tissu connectif vasculaire.

L'emphysème existe dans un tiers des cas aigus et il est beaucoup plus rare dans laphthisie chronique.

La carnification, le collapsus hypérémique des groupes de

vésicules, l'atclcctasie esi lobulaire, ou bien plus étendue etdiffuse; elle entoure des foyers disséminés ou confluents, mais elle peut aussi exister là où il n'y a pas de foyers. L'œdème pul- . monaire étendu est un phénomène terminal. L'hépatisaiion se trouve sous toutes ses formes, rouge, jaune, grise, et présente à la coupe un aspect granuleux. Elle peut entourer des foyers, , des masses de granulations, ou se montrer dans des parties s du poumon qui ne renferment ni foyers ni granulations. Il en 5 est de même de l'inflammation connective interstitielle et de l'infiltration gélatiniforme. Pour toutes ces formes de plilegma-sie on trouve les degrés intermédiaires entre l'inflammation i lobulaire, l'infiltration plus étendue et la pneumonie diffuse. . Les lobes supérieurs sont plus fréquemment atteints que les autres. On trouve toute espèce de combinaisons entre l'emphy- • sème, la congestion, la carnification, l'hépatisation et l'œdème: partiel des poumons. Il faut encore mentionner un état, dif-férent des précédents, dans lequel il y a une nutrition un peu i exagérée, à la suite d'une congestion habituelle de longue ? durée; le tissu pulmonaire est alors d'un brun rougeâtre, plus dense et plus ferme qu'à l'état normal, sans infiltration ni altération du parenchyme. Ce tissu peut entourer toutes les formes • de variétés de la tuberculose.

On voit quelquefois l'hypertrophie du tissu élastique de la i plèvre se manifester au niveau de granulations et de foyers ? broncho-alvéolaires. Quelquefois il y a des prolongements cunéiformes de la surface vers l'intérieur. La pleurésie corti- • cale peut s'étendre ainsi plus loin, tout comme l'hépatite con- • nective superficielle; la périhépatite peut en effet passer à l'état l d'hépatite interstitielle profonde, de cirrhose.

On observe quelquefois la transformation fibreuse dans utt i lobe pulmonaire supérieur presque entier, et si c'est le gauche, .

GUÉRISON DE LA TUBERCULOSE. 3i1

I la rétraction peut devenir telle que l'on sent battre l'artère pulj monaire. Le plus haut degré de condensation ressemble presque à une carnification.

Il n'est pas rare de trouver des infiltrations sanguines dans i le tissu pulmonaire, d'autres fois des ecchymoses sous-pleurales s'étendent en profondeur. Lorsqu'il existe une diathèse hémorrhagique, l'infiltration peut prendre de plus grandes dimensions. Sur 9 cas d'infiltration sanguine, 5 appartenaient à la phthisie aiguë. Le volume ordinaire des foyers hémorrhagiques varie entre celui d'une noisette et celui d'un œuf de poule. Quant à la gangrène, nous l'avons déjà mentionnée comme pouvant entourer des cavernes. Dans des cas rares, elle est la conséquence d'une embolie pulmonaire. Dans un cas, j'ai observé chez un phthisique une gangrène pulmonaire diffuse, avec pneumothorax, sans cause appréciable.

De la guérison de la tuberculose pulmonaire dans ses diverses jormes et

set diverses phases.

Nous avons déjà parlé de la guérison de la tuberculose à l'occasion des foyers anciens des sommets et des lobes supérieurs. Nous avons observé la guérison pour des granulations disséminées, flétries, entourées de beaucoup de pigment, pour des foyers ratatinés ou crétacés non-seulement dans les poumons, mais aussi dans les ganglions bronchiques et mésentériques, quelquefois même dans les ganglions lymphatiques superficiels, plus rarement dans les méninges, le cerveau et divers organes glandulaires.

Lorsqu'on possède des détails sur les antécédents de ces malades, il arrive souvent que l'on ne trouve aucun indice clinique de cette ancienne maladie, tandis que dans un bon nombre de cas on peut constater l'existence d'une ancienne

maladie sérieuse, se rapportant à la tuberculose. Je possède 7 faits de tuberculose miliaire guérie, dont 3 ont déjà été mentionnés plus haut. Un de ces 7 cas est une guérison survenue alors que tous les signes caractéristiques avaient existé; il n'y a pas eu, il est vrai, de preuves anatomiques. Deux fois, il s'est 4 agi de tubercules méningés guéris ; les autres cas avaient pour siège les poumons de malades qui, ayant succombé à une tout t autre maladie, ont présenté des granulations flétries et pig-mentées anciennes dans les deux poumons. Dans 3 des 7 cas de tuberculose miliaire ancienne, il y a eu une nouvelle atleint mortelle de tuberculose. Je suis étonné que les auteurs n'aient i pas parlé jusqu'à présent de la guérison possible et constatée e des tuberculoses miliaires.

La plupart des foyers pulmonaires guéris sont probablement d'origine broncho-pneumonique, quelques-uns sont évidemment des cavernes llétries et cicatrisées. On trouve comme preuves de la guérison les diverses formes d'infiltrations atrophiées, des dépôts calcaires et crétacés, des indurations fibreuses d'un gris ardoisé. Les cavernes ne guérissent pas toujours avec une cicatrisation complète. Une première forme est la délimitation complète de la caverne avec une membrane fibrineuse de nou- velle formation qui revêt tout son intérieur. Cette membrane peut rester pendant quelque temps vasculaire et fournir un liquide muco-purulent. Souvent les vaisseaux disparaissent, plus tard la membrane pyogénique devient fibreuse et se rétracte. C'est cette phase qui peut passer peu à peu à l'état d'une cicatrice irrégulière, quelquefois en forme de zig-zag, d'une car- taine étendue. Dans d'autres cas, il s'estfait un épanchemcnl fibri- neux dans la cavité close et bien délimitée. Le tout se rétracte, . s'atrophie et la cicatrice garde le caractère fîbrineux ou devient .* crétacée, rétractée parfois du côté du sommet. Mes observa-