VALEUR DE LA LOI DE LOUIS
dons se rapportent à des adultes, mais Rilliet et Barthez citent aussi 8 guéri sons de cavernes pendant l'enfance ; 4 de ces enfants ont succombé plus tard à une tout autre maladie, 3 à la scarlatine et 1 aux suites de la chorée.
De la valeur de la loi de Louis sur la constance de la tuberculose pulmonaire dans toutes les affections tuberculeuses de l'adulte.
Cliniquement, nous avons déjà démontré que cette prétendue loi n'existe pas; il nous reste quelques remarques anatomiques à ajouter à nos preuves fournies par l'observation des malades.
D'après la loi de Louis, les poumons seraient toujours tuberculeux, lorsque, après l'âge de 15 ans, il existe une affection tuberculeuse dans un organe quelconque. Malgré la vénération fue je professe pour Louis, j'ai de tout temps combattu cette illirmation. D'abord les très-nombreux cas d'anciens foyers uilmonaires ne doivent pas entrer en ligne de compte, par les inmbreuses raisons déjà énoncées. La tuberculose pulmonaire )rogTessive et intense aurait seule de la valeur. Il est également ;ins importance aucune de trouver quelques granulations seondaires dans les poumons, lorsque la tuberculose progresive s'est concentrée sur quelque autre organe, fait qui, ainsi (ue nous l'avons déjà vu, n'est pas très-rare.
Te ne connais pas du reste de loi pathologique qui ait pour imite l'âge de 15 ans. Si Louis avait seulement insisté sur la I ande fréquence de la localisation de la tuberculose dans les "•umons, il serait resté dans le vrai. Mais il y a à cette règle
SI nombreuses exceptions à tous les âges de la vie, -que l'on ' Ut tout au plus la considérer comme très-fréquente.
Pour l'onfance, Papavoine a déjà trouvé, sur 50 autopsies
ANATOMIE PATHOLOGIQUE, d'enfants tuberculeux, 12 cas dans lesquels les poumons n'é-^ taient pas malades. Rilliet et Barthez ont constaté le même fait 47 fois sur 312 autopsies. Pendant l'enfance, à l'époque de la puberté et au commencement de l'âge adulte, les ganglions^ lymphatiques superficiels se tuberculisent souvent, et pourtantiî la tuberculose pulmonaire est la conséquence exceptionnelle et'^ non la règle, surtout dans la pratique privée et dans de bonnes;^ conditions hygiéniques. Rilliet et Barthez ont prouvé que la tuberculose des ganglions bronchiques laissait assez souvent ^ les poumons intacts. J'ai démontré dans la partie chnique que la tuberculose des méninges, du cerveau, des organes génitaux, des voies urinaires, du péritoine, des os pouvait entraîner la mort des malades en laissant les poumons intacts, ou en les envahissant peu et seulement d'une façon secondaire. J'ai aussi observé un certain nombre de cas d'entérophthisie avec peu ou point de tubercules pulmonaires. Or, si l'on tient compte de tous ces faits, l'intégrité ou le peu d'altération des poumons chez des tuberculeux existe très-probablement chez l'adulte au moins dans la même proportion que pendant l'enfance, c'est-àdire dans un septième des cas environ et plutôt plus que moins.
n. Altérations anatomiques des organes de la circulation
dans la tuberculose.
Altérations du péricarde et de son contenu.
L'augmentation du liquide contenu dans le péricarde n'est pas rare ; elle est de 60 à 100 ou 120 grammes. W hydro-péricarde véritable, avec 150 ou 250, exceptionnellement 400 ou 500 grammes de liquide, est beaucoup plus rare et accompagne surtout les complications hydropiques. Quelquefois le sérum, ordinairement clair et cilrin, est légèrement teint de sang.
ALTÉRATIOiNS DU PÉRICARDE. 345 L'augmenlalion du liquide en dehors des cas d'hydropisie, s'est trouvée dans H p. iOO des cas chroniques, dans 15 p. 400 des cas aigus.
La péricardite est souvent, comme on le sait, une maladie secondaire. Déjà dans mon A Wrtiomiej9a^/tc)%igtie (t. I, p. 435) j'ai insisté, il y a plus de vingt ans, sur ce fait que, dans un bon nombre de mes observations de péricardite, celle-ci s'était développée chez des tuberculeux. Plus tard, Bamberger (1) a attiré l'attention sur le même point. Il a trouvé la tuberculose pulmonaire dans U p. 100 de ses observations, comme point de départ de la péricardite. Si, au lieu de chercher la proportion des tuberculeux dans un nombre donné de cas de péricardite, nous étudions, au contraire, la fréquence proportionnelle de la péricardite chez les tuberculeux, nous arrivons à un dixième pour nos observations propres. 11 y a sous ce rapport des fluctuations. C'est ainsi qu'en 1872 et 1873 j'ai trouvé la péricardite dans le cours de la tuberculose pulmonaire beaucoup plus fi'équente que les années précédentes.
La péricardite des tuberculeux est la plupart du temps aiguë ou subaiguë, plus rarement chronique. Les dépôts fibrineux sont floconneux, ou verruqueux, ou en forme de ruche d'abeille; le liquide est séro-purulent ou franchement purulent, quelquefois teint de sang; j'ai rarement trouvé au delà de 4 à 500 grammes, exceptionneflement 1 000, une fois 2 000 grammes. On observe tous les degrés intermédiaires entre quelques filaments et flocons d'adhérences, jusqu'à la concrétion complète, avec épaississement considérable. A la face externe du péricarde, on constate des adhérences avec le poumon gauche, rarement avec le droit, avec le diaphragme, avec le sternum et les côtes,
(1) Virchow's Archiv, F. IX, p. 3Gi.
avec des ganglions bronchiques tuberculeux, qui, plus tard, peuvent s'ouvrir dans cette cavité. Une fois j'ai constaté, à la suite d^adhérences, des anastomoses entre les artères coronaires et des branches de l'artère pulmonaire. Quant à l'adhérence ancienne de tout le péricarde, je l'ai notée dans S p. 100 de mes autopsies de tuberculose chronique.
Il n'est pas rare de trouver dans le péricarde des tubercules qui, même de là, pénètrent quelquefois dans la substance charnue. Une fois j'ai vu des cysticerques dans le péricarde et le cœur et une fois une myocardite plastique s'était développée et pénétrait le cœur de traînées fibreuses.
Les altérations du cœur sont fréquentes aussi. La couleur est d'un brun rougeâtre ou pâle; dans la dégénérescence graisseuse on trouve des taches d'une couleur semblable à celle des feuilles mortes.
Le cœur participe bien à l'amaigrissement et à la flaccidité générale, mais ses parois sont bien rarement amincies d'une manière notable. Il est dilaté, surtout dans ses cavités droites, dans un assez grand nombre de cas, soit 21 p. 100 des cas chroniques et 13 p. 100 des cas aigus. Plus tard, le cœur gauche peut participer aussi à la dilatation et présente une légère hypertrophie. J'ai trouvé le ventricule droit de 5 à 8 millimètres d'épaisseur, une fois de 1 centimètre ; le ventricule gauche normal ou un peu épaissi, de 12 à 15 millimètres d'épaisseur, une fois de 18 millimètres. La fréquence de la dégénérescence graisseuse dans ces cœurs dilatés empêche de percevoir la dilatation, à cause de la décoloration et de la flaccidité de la fibre charnue. Le cœur est ordinairement plus large que haut.
J'ai déjà insisté dans la partie clinique sur les rapports qui existent entre la sténose congénitale de l'orifice pulmonaire et
ALTÉRATIONS DU CŒUR. 347 la tuberculose qui, plus lard, se développe par suite de la orande irrégularité de la circulation pulmonaire. Dans un de mes faits de dilatation secondaire du cœur, j'ai vu une dilatation anévrysmatique de l'artère coronaire antérieure du cœur à son origine.
La dégénérescence graisseuse du cœur, déjà plusieurs fois mentionnée, est fréquente dans laphthisie; je l'ai constatée dans un dixième de mes faits, bien que dans un grand nombre d'autopsies je ne l'aie point recherchée. La proportion doit donc être, en réalité, beaucoup plus forte. Le ventricule droit offre plus souvent l'état gras bien prononcé que le gauche et les oreillettes. Tantôt l'état gras est diffus, tantôt il existe par foyers disséminés, par taches de couleur feuille morte. Dans la forme diffuse, on trouve beaucoup de granules graisseux dans l'intérieur des cylindres musculaires, tandis que les foyers tachetés présentent une destruction plus profonde de la fibre charnue, avec des granules et des gouttelettes de graisse dans les fibres et autour d'elles ; les stries transversales sont à peine perceptibles dans des fibres ainsi altérées.
L'endocarde. est épaissi, soit dans les cavités, soit dans les valvules, sans insuffisance, dans 8 p. 100 de- mes cas chroniques et dans 5 p. 100 des aigus. Dans 3 cas seulement, j'ai observé l'insuffisance de la valvule mitrale. De petites excroissances sur ses bords ont été constatées cinq fois, sans symptômes pendant la vie. L'épaississement des valvules aortiques, plus rare, a été plusieurs fois accompagné d'athérome, une seule fois seulement avec insuffisance. De petites excroissances de ces valvules étaient restées sans conséquences. J'ai trouvé
une fois la valvule tricuspide épaissie mais suffisante. On conçoit qu'un oi gane dont le travail s'accroît à mesure
que la circulation pulmonaire devient plus difficile doive offrir
pendant quelque temps une nutrition un peu exagérée, en attendant qu'il participe au marasme général et à la dégénérescence.
J'ai décrit un cas de ce genre dans ma Physiologie patliologigue (i. I, p. 466) ; dans ce cas une tuberculose étendue du péricarde était accompagnée de tubercules, du cœur même, les uns venus de la surface, les autres plus profonds. J'ai vu aussi des granulations tuberculeuses au milieu de la substance charnue du cœur, chez le singe. J'ai fait faire sur ce sujet une thèse à un de mes élèves, le docteur Haberling (1), qui a réuni les cas connus dans la science ; dans tous, la tuberculose était secondaire et de peu d'importance; il y avait ordinairement beaucoup de tubercules dans d'autres organes.
Le contenu du cœur n'offre rien de particulier. Les caillots sont tantôt mous, tantôt plus fermes et fibrineux, surtout dans le cœur droit. Quelquefois ils se continuent assez loin da^is l'artère pulmonaire et montrent l'empreinte des valvules. Les caillots les plus fibrineux se trouvent dans la,phthisie aiguë. J'ai trouvé plusieurs fois aussi des caillots adhérents dans le cœur, deux fois près de la pointe, une fois dans l'oreillette gauche, une fois dans la droite. Six fois j'ai trouvé des caillots ronds puriformes, renfermant un liquide semblable au pus, quatre fois dans la phthisie chronique, deux fois dans la phthisie aiguë.
Maladies des vaisseaux sanguins. J'ai rencontré l'athérome dans 42 cas, dont 9 cas chroniques et 3 aigus. J'ai trouvé la phthisie tuberculeuse progressive dans 6 p. i 00 de mes observations d'anévrysmes de l'aorte.
L'artère pulmonaire est quelquefois un peu dilatée. Dans
(1) De tuberculosi myocardii Rratislaviœ, 1865.
