ALTÉRATIONS DU PÉRITOINE

mente par une énorme hyperplasie conneclive dans le grand épiploon qui peut avoir ainsi jusqu'à 3 cent, d'épaisseur et au delà. Une partie peut subir plus tard la transformation fibreuse avec retrait considérable. Le mésentère est, après l'épiploon, l'organe qui peut s'épaissir le plus, mais il change moins de forme à cause de ses attaches fixes. L'infiltration œdémateuse peut augmenter l'épaisseur des parties tuméfiées. Le péritoine pariétal ne dépasse guère 1 millimètre d'épaisseur; il en atteint 4 à 0 avec le tissu connectif sous-séreux. Ses fausses membranes se vascularisent et peuvent renfermer un grand nombre de granulations. L'enveloppe des organes parenchymateux peut offrir une confluence de granulations et de plaques. L'épaississement péritonéal est quelquefois partiel; je l'ai trouvé si intense autour du pylore, qu'il en résultait un rétrécissement léger du calibre. L'hvperplasie connective prend quelquefois un aspect gélatiuiforme. J'ai vu des plaques tuberculeuses de la surface des intestins se nécroser, s'entourer d'un rebord violacé, amincir les parois intestinales et préparer ainsi la perforation.

Il est rare que la péritonite tuberculeuse s'accompagne d'un épanchement à peine appréciable, avec une rougeur écarlate générale et agglutination légère mais étendue des intestins. L'épanchement inflammatoire est la règle générale. Séreux dans les 3/4 des cas, tout au plus très-légèrement séro-purulent. il varie de quelques centaines de grammes à 1 000, 2 000, 3 000 giammes et dépasse rarement 4 000. Une seule fois j'ai évacué 6 000 grammes par la ponction. Le liquide est clair, citrin, quelquefois légèrement verdàtre, rarement rougeâtre ou teint de sang. Des adhérences peuvent en délimiter une partie ; on y trouve quelquefois des flocons fibrineux, plus rarement des membranes. L'épanchement purulent existe dans 1/4 des cas, libre ou enkysté. Parfois des abcès délimités se

trouvent à côté d'un liquide séreux. La quantité du pus dépasse rarement 1 000 à 2 000 grammes. Une partie du pus peut être libre, tandis qu'une autre est cernée par des adhérences. A la longue, l'enveloppe des foyers enkystés prend inléneurement les caractères d'une membrane pyogénique. Ces foyers peuvent conduire à la perforation intestinale ou en être la conséquence. Je possède sept faits de perforation intestinale, suite de péritonite tuberculeuse, dont deux avec perforation au dehors et fistule stercorale externe. Les autres étaient enkvstés, une fois avec trois abcès stercoraux.

Des altérations du tube digestif.

Le pharynx participe quelquefois à une affection du larynx et surtout de l'épiglotte. J'ai observé plusieurs fois dans le pharynx de petits ulcères multiples non syphilitiques. Ces cas me sont expliqués aujourd'hui que B. Fracwkel a démontré dans son beau travail, publié en 1876 dans le journal hebdomadaire clinique de Berlin, que des granulations tuberculeuses et des ulcères consécutifs pouvaient se former dans le pharynx chez les phthisiques. Secchi (I) a publié dans le même journal une observation tout à fait probante. — Dans un cas, un abcès rétropharyngien fut la conséquence d'une carie vertébrale, avec une fistule consécutive au cou.

L'hyperhémie du pharynx est généralement prononcée dans la phtljisie aiguë. Dans 2 cas, j'ai trouvé cet organe couvert de fausses membranes.

L'œsophage m'a offert quatre fois de petites érosions et des ulcères superficiels, probablement aussi d'origine tuberculeuse. Une fois il y avait une grande eschare à la paroi posté-

(1) Berliner klinische Wochenschrift, 1877, n» 26.

ALTÉUATION DE L'ESTOMAC. 367 rieiiie et 1 ibis une communication fistuleuse avec une glande tuberculeuse voisine. Deux fois il y avait diphthérie. L'angine du muguet (l'oïdium albicans) se propage quelquefois le long de l'œsophage. Une fois il y avait catarrhe chronique de la muqueuse avec épaississement et coloration ardoisée. Plusieurs fois les veines de la partie inférieure de l'œsophage étaient dilatées et variqueuses.

U estomac participe assez souvent à la maladie. Le catarrhe aigu est rare, on l'observe quelquefois comme affection terminale. Le catarrhe chronique est plus fréquent ; j'en ai constaté les caractères analomiques non douteux dans 1/5 de& cas chroniques et dans 1/11 des cas aigus. Dans des cas moyens il y a épaississement, rougeur de la muqueuse, avec ou sans ramollissement ; un mucus épais h recouvre. Après une durée plus prolongée, la muqueuse est plus épaisse, d'un gris rougeâtre ou ardoisé, surtout dans toute la partie pylorique ; la surface est alors inégale, mamelonnée. C'est ce catarrhe chronique prolongé qui peut s'étendre en profondeur et provoquer une hyperplasie hypertrophique. Parfois il y a une mnammation aiguë avec ramollissement au milieu de la phlegmasie chronique Les glandules peuvent offrir de l'hyperplasie épithéliale et constituer ainsi une multitude de petites taches d'un blanc jaunâtre. Mais souvent aussi il y en a beaucoup d'atrophiées, remplies de granules et de globules mélaniques Dans quelques cas de vomissements terminaux opiniâtres avec apcpsie, j'ai trouvé le ramollissement de la muqueuse plus profond et plus étendu. Lorsque le catarrhe gastrique a duré longtemps, il n'est pas rare de trouver l'estomac dilaté.

Des ecchymoses de la muqueuse en grand nombre se trouvent dans un cinquième des cas aigus, dans un douzième deschronifiucs; les plus nombreuses sont dans le grand cul-de-

sac. Dans sept cas il y avait un ulcère chronique et six fois une cicatrice d'ulcère. Les polypes de l'estomac sont rares ; une seule fois j'en ai trouvé un volumineux, avec de petits kystes, dans le voisinage du pylore. Des adhérences extérieures de l'estomac peuvent être la conséquence d'un ulcère, d'une péritonite tuberculeuse, de paquets considérables de glandes tuberculeuses tout autour.

Les tubercules de l'estomac ne sont pas communs chez l'adulte. Je les ai trouvés cinq fois dans la phthisie chronique, variant en dimension depuis de petites granulations jusqu'à celles qui atteignent le volume d'un petit pois et d'un haricot. Dans les cas aigus il y en a eu également cinq fois. Ces tubercules peuvent siéger dans la muqueuse ou être sous-muqueux. Quelquefois on trouve de petites érosions, consécutives probablement à des granulations miliaires.

Rilliet et Barthez (1) disent avoir trouvé vingt et une fois des tubercules dans l'estomac, sur cent quarante et une autopsies. Toutefois j'ai quelques doutes sur la justesse constante de leur interprétation. C'est ainsi qu'ils parlent d'un ulcère de ce o-enre de l'étendue d'une pièce de cinq francs. Il s'agissait probablement d'un ulcère chronique simple. Ils disent aussi avoir trouvé quatorze fois un ulcère sans tubercules. Dans un cas de Bignon, il s'agissait si bien d'un ulcère simple, qu'il y avait même eu une érosion artérielle avec hémorrhagie mortelle.

Des altérations de rinteslin. — Le simple catarrhe est plus fréquent au début de la maladie que plus tard. Cependant je trouve un catarrhe intestinal prononcé dans 14- p. 100 de mes cas. A Zurich, j'ai trouvé le simple catarrhe plus fréquent ; à Breslau, par contre, les ulcères intestinaux se sont rencontrés beaucoup plus souvent dans les autopsies.

(1) Op. citai., l. IH, P- 833.

Le catarrhe intestinal subaigu se rencontre de préférence dans la phthisie aiguë, je l'ai observé dans 10 p. iOO des cas, avec rougeur, tuméfaction, ramollissement de la muqueuse, avec distribution inégale de l'hyperhémie, quelquefois avec coloration ardoisée, et, dans l'intestin grêle, avec tuméfaction de l'appareil glandulaire. Dans le catarrhe intestinal prolongé, l'hyperhémie diminue, mais le gonflement de la muqueuse et de ses glandules, l'épaississement, la teinte ardoisée sont plus prononcés.

Les ulcères intestinaux, dans la phthisie, sont loin d'être toujours d'origine tuberculeuse. Louis indique 80 p. 400 comme chiffre de leur fréquence à Paris, ce que j'ai confirmé pour les hôpitaux de cette ville; mais à Breslau je les ai trouvés dans 67 p. 400, et à Zurich seulement dans 39 p. 400. Il y a donc là des différences géographiques sensibles.

Je dois faire ressortir dès à présent que la symptomatologie des ulcères intestinaux peut être dominante dans la phthisie ; on trouve en effet des cas à altérations pulmonaires peu considérables, et deux fois je les ai vues manquer complètement, tandis que les ulcères des intestins étaient nombreux et profonds. Il existe donc aussi une véritable entérophthisie.

Nos chiffres indiqués pour Zurich et Breslau se rapportent à la phthisie chronique. La différence n'existe pas pour la tuberculose aiguë, 30 pour Zurich, 29 pour 400 pour Breslau ; mais dans la moitié de ces cas la localisation intestinale était peu étendue. L'intestin grêle peut être seul malade, plus rarement c'est le gros intestin ; le plus souvent ce sont les deux. Sur 400 cas, il y a en 42 p. 400 pour l'intestin grêle, 4 pour le gros intestin et 54 p. 400 pour les deux. Dans la phthisie aiguë, il y a presque égahté entre ces trois groupes. J'ai exclu de mes analyses cinq cas d'ulcères chroniques simples analo-

LEBEnx. oi

gues à ceux de l'estomac, deux dans le duodénum, trois dans le rectum. J'ai exclu aussi les érosions et les petits ulcères consécutifs aux hémorrhoïdes.

Les tubercules et les ulcères consécutifs peuvent siéger dans le tissu sous-muqueux ou dans la muqueuse, dans des follicules, dans lè derme muqueux, dans les glandes agminées de Peyer. Les vrais ulcères peuvent être peu nombreux; mais le plus souvent ils occupent la moitié inférieure, ou même une plus grande étendue de l'intestin grêle et s'étendent alors jusqu'au caecum; ils peuvent avoir jusqu'à 6 et 8 centim. de longueur,, par extension ou par confluence. Tout en ayant souvent leur point de départ dans les plaques agminées, il ont de la tendance à s'étendre horizontalement, d'entourer même l'intestin enferme de ceinture (Giirtelgeschwiire). Les bords sont irréguliers, souvent décollés ; le fond est d'un gris jaunâtre, couvert de détritus, et montre parfois des granulations tuberculeuses intactes ou en voie de ramollissement. Des portions de muqueuse peuvent être conservées comme des îlots au milieu de l'ulcère. Le tissu sous-muqueux participe à l'ulcération, mais il peut aussi être épaissi et résistant; d'autres fois il est infiltré de petites cellules rondes (connectives?). Le fond peut se couvrir de bourgeons charnus et tendre à la cicatrisation, moins rarement qu'on ne le croit. La tunique musculaire peut être ramollie aussi, ce qui prédispose à la perforation, ou être épaissie, infiltrée de petites cellules rondes. L'infiltration sanguine de l'ulcère est rare. Le détritus, qui se détache, offre quelquefois des grumeaux d'un certain volume. Le fait admis de l'apparition primitive des ulcères vis-à-vis de l'attache du mésentère est loin d'être constant. Plusieurs fois j'ai vu des ulcères relativement volumineux dans l'appendice vermiculaire.

Les ulcères du côlon peuvent être grands et nombreux, mais

ils le sont généralement moins que ceux de l'intestin grêle et ont des bords moins déchiquetés, à moins que le côlon n'en soit le siège essentiel et unique.

De petits abcès sous-muqueux se trouvent quelquefois entre les ulcères et versent une gouttelette de pus à la surface interne des intestins. Les glandes intestinales peuvent être généralement tuméfiées, lors même qu'elles ne sont pas directement le siège des ulcères. Les villosités sont quelquefois colorées en noir. Chez des enfants j'ai trouvé plusieurs fois des prolongements polypiformes de la muqueuse, avec beaucoup de pigment noir et renfermant des glandules et des granulations tuberculeuses. Dans sept cas, l'épaississement de toutes les tuniques a occasionné un léger rétrécissement intestinal, sans conséquences du reste.

La colique diphthéritique, dysentériforme, se montre quelquefois comme affection aiguë terminale.

La muqueuse intestinale autour des ulcères offre les caractères les plus variés du catarrhe : ramollissement et destruction, épaississement avec infiltration cellulaire, etc. Lorsque le travail ulcéreux se propage à la tunique péritonéale, celle-ci s'enflamme, et c'est ainsi que peut se produire l'adhérence aux parties voisines qui empêche la perforation, ou la prépare dans une autre anse intestinale. Les fistules à l'anus sont tantôt simples, tantôt consécutives à des tubercules ramollis du voisinage, et surtout de la prostate.

J'insiste de nouveau sur la possibilité de la guérison des ulcères intestinaux des phthisiques. J'en ai vu de cicatrisés dans 3 p. 100 de mes observations prises à Breslau, et même dans 7 p. iOO à Zurich. On en voit de préférence dans rilium, puis dans le caecum, dans le côlon, rarement dans le jéjunum. A côté de cicatrices on trouve aussi des ulcères en

voie de cicatrisation ; mais malheureusement il y en a le plus souvent tout autour en grand nombre qui n'ont aucune tendance à la réparation. Toutefois, lorsque le mal est peu étendu, la guérison peut avoir lieu, ce que j'ai constaté cliniquement et anatomiquement. Deux fois j'ai même observé cette tendance curative dansla phthisie aiguë, malheureusement progressive et mortelle malgré cela. On trouve rarement des lombrics, même chez les enfants. Une fois j'ai trouvé un tœnia mèdiocanellata On sait combien il est rare de trouver des ténias à l'autopsie. D'anciennes adhérences peuvent modifier la position des intestins. C'est ainsi que j'ai vu une fois l'ilium plié à angle obtus, ce qui aurait pu devenir plus tard le point de départ d'une occlusion intestinale.

Dans 3 p. 100 de mes cas d'ulcères intestinaux j'ai observé la perforation, ordinairement dans la cavité du péritoine. Une fois l'intestin communiquait avec une petite cavité qui s'ouvrait par une fistule dans la vessie. Dans un autre cas il y a eu fistule stercorale externe. Dans un cas le caecum communiquait avec l'appendice vermiculaire adhérent, guérison probable d'une ancienne perforation de cet appendice. Ce fait m'a vivement intéressé, en raison de son extrême rareté. Et pourtant depuis longtemps j'ai recherché des faits anatomiques de guérison de perforation de l'appendice vermiculaire. Une fois une invagination existait comme complication.

Les tubercules des intestins sont moins fréquents que les ulcères et il résulte de toutes mes recherches que les ulcères intestinaux, sans origine tuberculeuse démontrée, sont bien plus fréquents chez les phthisiques,que les tubercules des intestins. A Breslau je trouve des tubercules dans 16 p. 100 des cas chroniques d'ulcères, à Zurich dans 13 p. 100 et dans 15 p. 100 pour les cas aigus. Il existe donc pour les deux

localités un rapport inverse entre la fréquence des tubercules et des ulcères intestinaux.

Le siège des granulations est le plus souvent dans l'ilium, puis dans le caecum, plus rarement dans le duodénum, le jéjunum, le côlon. Nous avons déjà vu qu'elles pouvaient naître dans la muqueuse et ses follicules aussi bien que dans le tissu sous-muqueux ; les ulcères qui en résultent sont petits, ou un peu plus grands par confluence. Les préparations durcies et colorées en montrent aussi, de fort petits il est vrai, entre les éléments de la tunique musculaire. J'en ai vu dans les cicatrices d'ulcères typhoïdes anciens. Plusieurs fois j'en ai trouvé de nombreux dans l'appendice vermiculaire. Une fois j'ai constaté des granulations dans un ganglion du plexus mésentérique, découvert par Cinerbach. Des cellules ganglionnaires intactes y existaient encore çà et là. J'ai rarement vu ces tubercules plus grands qu'un petit pois ; je ne les ai jamais vus gris, demi-transparents ; quelquefois ils forment des plaques par confluence.

Lorsqu'il y a de grands ulcères à la surface interne, on voit souvent la face externe correspondante parsemée de petites granulations jaunes probablement consécutives ; le péritoine de leur voisinage est souvent un peu épaissi. Des lymphatiques remplis de détritus et de petites cellules, que le carmin colore, ne sont pas rares autour de ces tubercules, surtout à l'état ulcéreux. Les cellules géantes, au milieu de petites cellules, se trouvent dans ces tubercules comme dans d'autres.

Quant aux ulcères plus volumineux, ils peuvent naître de tubercules confluents, mais on les voit naître aussi de foyers inflammatoires hyperplastiques simples de la muqueuse, qui s'érodent et s'ulcèrent, sans dériver de tubercules.

La dégénération amyloïde ou stéatomateuse n'est pas corn-

374 ANATOMIE PATIIOI.OGIQUE.

miine dans le cours de la plilhisie. Celle des vaisseaux intestinaux s'accompagne ordinairement de celle du foie, de la rate, des reins. Dans les intestins elle peut exister à côté d'ulcères. La réaction par l'iode et l'acide sulfurique la fait facilement reconnaître.

Des altérations des ganglions lymphatiques de l'abdomen. '

Les ganglions mésentériques se tuberculisent ordinairement d'une manière secondaire, souvent, mais non constamment, à la suite d'ulcères intestinaux. En défalquant sept cas de gonflement considérable de ces ganglions, sans tubercules visibles, il en reste 24 p. 100, proportion bien inférieure à celle des ulcères. A Zurich j'ai eu la même proportion qu'à Breslau. Dans les cas aigus, j'en eus 6 p. 100 d'engorgement simple et 13 pour 100 de tuberculose. Rilliet etBarthezont observé cette affection dans la moitié des cas, pendant l'enfance.

Le terme de tuberculose mésentérique n'est pas exact, vu que dans un quart de ces faits j'ai trouvé, comme principal siège de l'infAtration, les glandes lymphatiques périgastriques, périportales, périspléniques, rétro-péritonéales, celles qui entourent les reins, les capsules surrénales, la veine porte, la partie inférieure de l'aorte. Les ganglions mésocôliques sont plus rarement malades que les mésentériques. Il est très-important de savoir que dans les préparations durcies, colorées et bien faites, de glandes en apparence simplement engorgées, on peut déjà trouver au microscope beaucoup de petits tubercules naissants invisibles à l'œil nu. Rien de particulier dans leur structure. Les infiltrations peuvent se flétrir et passer à l'état i crétacé. Une seule fois j'ai trouvé, chez un homme de 37 ans, , bon nombre de ganglions mésentériques tuberculeux suppu-rés, et le microscope n'a pas laissé de doute sur la nature purulente de ce liquide.

ALTÉRATIONS DU FOIE. 375 Des altérations du foie che& les tuberculeux.

Le foie est très-souvent affecté de tubercules, lorsqu'il y en a dans d'autres organes. Chez le singe, c'est même un des organes principalement atteints. Mais passons d'abord en revue les autres altérations.

Je trouve dans 4 p. 100 de mes observations unehyperhémie avec engorgements et légère dilatation des petites veines, surtout de la veine porte.

Vétat gras du foie est très-fréquent. En ajoutant 41 cas peu marqués, je trouve ce fait dans 143 cas, c'est-à-dire presque dans un tiers de mes autopsies.

A Zurich, je n'ai obtenu que 22 p. 100. Le foie gras est toujours augmenté de volume, décoloré, d'un jaune mat, avec •quelques injections partielles ; la consistance en est diminuée, un peu pâteuse ; la coupe graisse le scalpel et le papier joseph. La quantité de graisse, à l'état normal de 1 àSp.lOO, peut atteindre, d'après Biais, jusqu'à 37 p. 100; cette graisse infdtre les cellules et est répandue en partie autour d'elles. Le foie gras est plus fréquent chez l'adulte que chez l'enfant, chez la femme que chez l'homme. Il accompagne de préférence les cas d'ulcères et de catarrhe prolongé des intestins. Commençant par la périphérie des lobules, il atteint bientôt leur centre. Aussi Frérichs a-t-il trouvé dans le foie privé de toute eau jusqu'à 70 p. 100 de graisse ; la quantité d'eau a diminué de 70 p. 100 à 50 p. 100, même 44 p. 100. Outre la graisse (oléine, margarine, un peu de cholestérine), Frérichs a trouvé aussi de la leucine et de la tyrosine dans le foie gras. Le parenchyme renferme moins d'acide libre qu'à l'état normal.

Un groupe particulier est constitué par le foie gras consistant et ferme, à fort développement de la charpente connective;

^'^ ANATOMIE PATOLOGIQUE.

j'en ai observé 12 cas. L'ictère du foie est rare. Quelquefois, l'état gras existe par îlots décolores, au milieu de la substance brune. Le foie, quoique grand en apparence, est plutôt mince; ses bords sont peu épais. La forme atropbique est la conséquence de la contraction du tissu connectif hyperplastique à une époque antérieure; elle est rare. Il y a quelquefois des adhérences en haut. La bile est plus souvent foncée et épaisse que ténue et peu colorée.

J'ai observé 17 fois la dégénérescence graisseuse avec hyperhémie prolongée, semblable à celle que l'on observe dans les maladies du cœur, foie dont la coupe ressemble à celle d'une noix muscade {muskasnuss leber). L'état gras occupait surtout largement la périphérie des lobules, dont le centre était foncé, d'un brun rougeâtre. J'ai vu cet état se développer rapidement dans la tuberculose aiguë.

Vétat amyloide du foie a été constaté dans 8 cas, et il est probablement plus fréquent, car on néglige souvent de rechercher la réaction chimique.

Outre les 12 cas de foie gras avec hépatite interstitielle, j'en ai observé 8 dans lesquels l'hépatite existait sans infiltration graisseuse.

J'ai donc observé V hépatite interstitielle en tout 20 fois. On la voit progresser jusqu'à la cirrhose confirmée. J'ai vu aussi l'hépatite interstitielle se développer chez des animaux devenustuberculeux par inoculation.

Le foie syphilitique avec des gommes s'est présenté plusieurs fois à moi dans les autopsies de phthisiques.

Les adhérences du foie sont fréquentes, soit par périhépatite, soit par péritonite tuberculeuse. L'inflammation des voies biliai^'es est rare. Je l'ai observée, étendue et purulente, soit dans le conduit, soit dans la vésicule et autour d'elle. Une

ALTÉRATIONS DE LA HATE. 377 fois j'ai trouvé des ulcères et une fois une fausse membrane dans la vésicule. Dans 4 p. 100 de mes observations il existait des calculs biliaires, soit multiples et à facettes, soit ronds ou ovoïdes. La mélanémie du foie à un léger degré n'est pas rare àBreslau; une seule fois je l'ai vue très-prononcée. Dans un cas, il y avait un diverticule de la vésicule; dans plusieurs, des tumeurs angiectasiques érectiles dans la substance du foie; dans deux autopsies, des colonies d'échinocoques se trouvaient dans le tissu hépatique; une fois avec une multiplicité remarquable; 12 fois existaient dans le même foie.

Les tubercules du foie sont, comme je l'ai dit, très-fréquents. Ordinairement petits et miliaires, superficiels ou profonds, ils peuvent atteindre le volume d'un pois, d'une noisette; ils deviennent plus volumineux chez les enfants. Ils sont rares dans le foie gras. Une fois, j'en ai vu de crétacés dans cet organe. Leur siège est le long des vaisseaux ou dans le tissu interstitiel, ou au milieu même des cellules hépatiques des acini ; quelquefois le long des voies biliaires, extérieurement, ou à leur surface interne. Les granulations fermes, dures, comme fibreuses, que l'on observe quelquefois, renferment des cellules fusiformes ; il y en a aussi beaucoup dans le tissu interstitiel hyperplastique.

Des altérations de la rate chez les tuberculeux.

Des adhérences se trouvent dans 6 p. 100. Je ne compte pas celles qui sont causées par la péritonite tuberculeuse. Dans 3 p. 100, il y a eu splénile interstitielle parfois terminée par cirrhose. Dans 12 p. 100 il y avait tuméfaction et ramollissement de la rate, surtout dans les cas aigus. Dans 6 p. 100 il y a eu état sléatomateux; dans 5 p. 100 j'ai trouvé un engorgement considérable avec légère induration. Si l'on

compte encore le ramollissement sans gonflement, la mélano-

splénie, la périsplônite, l'engorgement sans induration, on

arrive à un tiers de l'ensemble des faits, ce qui prouve que

la rate participe considérablement à la dystrophie générale des

tuberculeux.

J'ai trouvé comme altérations rares et accidentelles des foyers hémorrhagiques, des tumeurs érectiles, des calculs spléniques tout formés ou en voie de formation et encore mous.

Les tubercules de la rate sont plus fréquents chez les enfants que chez l'adulte et beaucoup plus (20 p. 100) dans la forme miliaire aiguë que dans les cas chroniques, dans lesquels leur volume peut atteindre jusqu'à celui d'une noisette, même avec ramollissement interne.

Chez le singe, le foie et la rate renferment souvent des masses tuberculeuses, allant depuis le volume d'un grain de millet jusqu'à celui d'une noix, depuis des tumeurs compactes jusqu'à des cavernes à contenu puriforme.

V. Des altérations tuberculeuses et autres des voies urinaires. Des altérations des reins et des uretères.

J'ai été frappé de la fréquence de la néphrite chronique (20 p. 100 à Breslau, 14 p. 100 à Zurich) dans les cas chroniques et presque autant à l'état aigu. Les deux reins sont ordinairement malades, l'écorce est décolorée, on y voit des granulations, et dans un quart de ces cas, l'atrophie a déjà fait de notables progrès. Un autre fait digne de remarque, c'est que, dans 6 p. 100 des cas chroniques, j'ai trouvé la néphrite chronique guérie, avec altération, dégénérescence graissetise, ou retrait atrophique partiel des reins et très-fort développement de la substance normale des deux reins en revanche. Il y a, en tout

ALTÉRATIONS DES UEINS. 379 cas, une certaine affinité entre la tuberculose et la néphrite progressive ; l'une prédispose à l'autre ; l'une et l'autre peuvent

éire primitives.

La pyélite sans tuberculose rénale est rare. Je ne l'ai trouvée que dans 5 cas, avec épaississement et teinte ardoisée de la muqueuse, enduit purulent, quelquefois avec de petits abcès dans les reins, pyélo-cystite. La dégénérescence amyloïde coïncide le plus souvent avec celle du foie et de la rate.

Des concrétions ou du sable urique se trouvent accidentellement. Deux fois j'ai trouvé un carcinome des reins commençant à côté d'une tuberculose progressive.

De la tuberculose des reins et des uretères.

Je la trouve, pour les cas chroniques, à Breslau dans 6 p. 100, à Zurich dans 40 p. 100; pour les cas aigus, dans 20 p. 100 et 25 p. 100. Les tubercules jaunes miliaires ou plus volumineux commencent ordinairement par l'écorce.

Des infiltrations volumineuses, du volume d'une noix et au delà, s'étendent vers l'intérieur. Parfois j'ai vu des petits tubercules suivre, en forme de chapelets, le trajet des conduits urinifères droits de la périphérie au centre. Des granulations se trouvent aussi dans les calices, le bassinet, les uretères. Lorsque des masses confluentes et volumineuses se ramollissent, il se forme des cavernes qui transforment l'intérieur du rein en une vaste cavité à cloisons; leur intérieur est incrusté de substance tuberculeuse et recouvert d'un détritus puriforme. En général, la muqueuse des calices, du bassinet, des uretères, de la vessie, de l'urèthre même, a une tendance à s'incruster de substance tuberculeuse qui peut envahir peu à peu toute la surface. L'orifice d'un uretère ainsi envahi peut s'obstruer, ce qui conduit à l'hydronéphrose.

La tuberculose des reins peut être primitive et essentielle. Il en existe un certain nombre d'exemples dans la science. Dans deux de mes observations de cette catégorie, les poumons sont restés complètement intacts. Dans deux autres il y avait néphrotuberculose et pneumotuberculose à la fois étendue et avancée.

Les symptômes du côté des reins avaient précédé ceux des poumons, et il est probable que les deux ordres d'altérations s'étaient développés simultanément; s'il y avait priorité de l'une, l'observation clinique serait plutôt en faveur de la maladie des reins. Dans plusieurs autres cas, la tuberculose des voies urinaires était intense, presque prédominante, mais elle faisait partie d'une tuberculose génito-urinaire étendue. Rayer et Dufour ont publié des cas analogues, avec peu d'altérations pulmonaires. Il est donc certain que la substance des voies urinaires peut dominer et être l'affection essentielle.

La tuberculose des capsules surrénales a été prononcée dans 2 cas, dont une fois avec tuberculose très-étendue des ganglions rétro-péritonéaux.

La tuberculose de la vessie existe rarement seule; elle fait le plus souvent partie de l'affection tuberculeuse des organes génito-urinaires. Les granulations occupent de préférence le Irigone, forment des plaques, et peu à peu la muqueuse s'incruste dans une plus grande étendue. J'ai vu exceptionnellement les granulations siéger dans les follicules du trigone. On voit aussi quelquefois, dans la vessie, de petits ulcères tuberculeux isolés ou réunis en certain nombre.