CHAPITRE II. — TUBERCULISATION DES GANGLIONS

BRONCHIQUES.

La maladie que nous allons décrire mérite toute notre attention. Spéciale à l’enfance , fréquente et grave, elle n’est étudiée que depuis peu d’années. Elle est cependant importante à bien connaître , car elle est le point de départ d’accidents fâcheux , et ses symptômes se mêlant à ceux de la tuberculisation pulmonaire, rendent souvent le diagnostic très obscur.

Nous chercherons autant que possible dans ce chapitre à présenter toutes les considérations spécialement applicables à l’histoire de la phthisie ganglionnaire thoracique (que par abréviation nous nommerons quelquefois phthisie bronchique). Cependant, comme la tuberculisation des ganglions thoraciques est souvent unie à celle du poumon , nous serons contraints quelquefois d’anticiper sur l’étude des tubercules pulmonaires, de même que dans le chapitre suivant nous serons obligés de revenir sur quelques points de l’histoire de la maladie qui va nous occuper.

^Quelques répétitions seront le résultat nécessaire de cette manière de procéder-, mais nous nous faisons d’autant moins scrupule d’agir ainsi , que le sujet est plus difticile , plus obscur et moins connu.

Art, 1. — ' Anatomie pathologique.

Nous étudierons successivement dans cet article et dans trois paragraphes distincts:

Les formes et les transformations de la matière tuberculeuse ;

T Les altérations anatomiques qui peuvent être la conséquence des rapports des ganglions tuberculeux avec les organes thoraciques;

3» La réunion des tubercules pulmonaires et bronchiques.

§ 1. Des différentes formes de la matière tnhercxdense. — Nous avons observé dans les ganglions bronchiques les différentes

espèces de tubercules que nous avons décrites, mais elles sont loin d’olTrir toutes la même fréquence. La plus rare est la poussière tuberculeuse, puis les granulations grises, les granulations jaunes, les tubercules miliaires. L’infiltration tuberculeuse est de toutes ces lésions la plus fréquente, comme Laënnec l’avait déjà constaté (1).

D’ordinaire , la partie centrale des ganglions est la première envahie, et la tuberculisation s’étend peu à peu à la circonférence; dans d’autres cas, la matière tuberculeuse est disposée irrégulièrement dans différents points du ganglion. Il peut même arriver que l’on retrouve des granulations grises au centre de l’organe, tandis que la périphérie est déjà convertie en tubercule. Plus tard, le ganglion tout entier est dégénéré, il augmente de volume, et peut acquérir celui d’une noisette, d’une amande et môme d’un marron. Tous les ganglions , chez le môme sujet , sont loin d’offrir le même volume. Dans quelques cas, on trouve seulement cinq ou six ganglions tuberculeux entourant les bronches de l’un ou l’autre poumon ; dans d’autres cas, ils sont beaucoup plus nombreux, rapprochés les uns des autres, ils forment des masses volumineuses ; nous en avons vu qui avaient acquis le volume d’un œuf de poule, d’un œuf de canne, et même d’une grosse pomme. Ce sont seulement les ganglions extérieurs au poumon qui peuvent acquérir un volume aussi considérable.

Les ganglions intérieurs, au contraire, ne dépassent guère celui d’une noisette mondée ou d’une petite amande; on les suit dans la profondeur de l’organe jusqu’au niveau des troisièmes, et quelquefois des quatrièmes divisions des bronches. Le plus souvent ils sont accolés aux conduits aérifères dans le sens de leur longueur ; d’autres fois leur réunion forme une sorte de I croissant qui entoure une partie de la circonférence de la bron che, la partie convexe du croissant étant tournée du côté du poumon , et la partie concave du côté du canal aérien.

Ces ganglions sont enveloppés d’un kyste à paroi mince auquel

(i) 249 malades nous chiques; quelques uns présentaient tière tuberculeuse.

Poussière tuberculeuse.

Granulations grises.

Granulations jaunes.

Tubercules miliaires.

ganjïlions bronde la ma-

3 Masses tuberculeuses gri- 6 ses ou jaunes. . . . 201

10 Tubercules ramollis. . . 61

38 Tubercules crétacés. « • 19

ont offert des tubercules dans les

réunies plusieurs des formes

1G6 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

adhère intimement une couche de matière tuberculeuse; lorsqu’on déiachc cetie couche, il n’est pas rare de voir une arborisation vdscUlaii'ë très déliée à \à fdce interné du kyste. Quand la dégénérescëncé du gangliôii est récente, et que le tubercule n’ëst pas ëhcorë èarndlli, la pardi du kysté paraît unique. Plus tard, — cobstateè quelquefois dëül membranes, l’iine exerne ,

on

l’autre interne.

La matière tuberculeuse, au bout d’un temps variable, subit un ramollissement analogue à celui que Tbn observe dans les tubercules des autrës organes. Il débute souvent par le centre, d’autres fois par là circonférence. Il peut arriver que l’on constate Urië diminution de consistance à la fois à la périphérie et au centré; dans ces cas, plusieurs coupes pratiquées dâiis ttiutë l’épaisseur dii ganglion font voir qüë' le ramollissement central së ptolongë par places vers là circdiiférënce, comme si le liquide avait fusé dans ces points.

Lés abcès des ganglions bronchiques peuvent simuler quelquefbis les kystes dus au ramollissement des tuberbulës-, il suffît, pour éviter l’erreur, d’examiner avëc soin la nature dü liquide, qui est homogène, non grumeleux et ne coritiëiit pas de débris de matière tuberculeuse : du reste l’inflammatioh des ganglions bronchiques terminée par suppuration est fort rare.

Le produit accidentel une fois rarholli est le plus souvent éliminé par la comihunication qui s’établit entre lé kyste ët les organes voisins : nous y reviendrons plus tard. Il peut arriver cependant que l’on trouve un kyste ganglionnaire à detiii rempli de rbatière tuberculeuse , sans que celle-ci ait été iejetéë à l’extérieur; il est probable alors qu’une partie de la matière a été résorbée. 11 est infiniment plus rare que cettë absorption soit corhplète, et le kyste entièrement vide. Nous ri’àvdris constaté cë fait que chez un seul de nos malades âgé de six ans.

Les ganglions bronchiques droits ont le volume d’une grosse amande ; ils sont convertis en entier en matière tuberculeuse ; deux d’entre eux ont pénétré le poumon : l’un est cru et peu volumineux , l’autre a le volume d’une grosse amande ; il est ramolli entièrement , et entouré d’un kyste à parois minces , qui lui-même est doublé d’une fausse membrane. L’intérieur du kyste est presque entièrement vide, sans qu’en aucun point il communique avec les bronches.

Il peut arriver aussi que la matière tuberculeuse passe à l’état crétacé; ce n’est en général qu’une petite partie du ganglion

ANVTOMIE FAATÜOLOGIQUE. iGT

qui subit celle trausf“urtualiün , landis que le reste de l’crgaue est etitièrement tu!)erculeux. Noüs rl’avdns jamais vu üil gàn glion tout entier converti eh rhtitière crétacée, et enveloppé d’un kyste.

§ II. Action des ganglions tuberculeux sur les organes contenuè dans la cavité thoracique. — Les ganglions tuberculeux peuvent agir de deux manières sur les organes qu’ils avoisinent : 1“ ils les compriment • 2° ils s’uriissènt à etix par iirie adHésioh intime et les perforent

A. Compression exercée par les ganglions tuberculeux. — Ndüs rappellerons, pour rinlelligehce de la description, que lés anatomistes ont distingué deux ëspèces de ganglions : les uris extérieurs au poumon, les autres iritériéui’s a cét organe. Les deVniërs, dit AL Bourgery, sont assez horiibreux ; üs sont placés dans les erhbranclifements dès vaisseaux sanguins et aérifères. D’abord très petits et de forme circulaire, dans la {irbfondeur,ilsaugmentènt graduellement de volume; ovalaires, aplatis entre les èanaüx, ils ont de 6 à 8 lignes danS lëur grand diamètre, à la racine des pourrions sur les gros vaisseaux. On observe aussi assez souverit, ëorhnië M. CrÜvëÜhieë l’a fait reniarquer, des ganglions dans les scissurës interlobaires. Lafmi les ganglions extérieurs au pournon , AL Becker â distingüé avec soin, d’après Alascagni, Cruiksbank et Yesale; V lès trachéaux , situés sur les pïlHieS latérales de la trachée jusqu’à sa division; 2® lès bronchicjties ; situés dans l’interValle de la bifurcation de là trachée ; 3 ’ lès cardiaques. Situés à là base du coeiir et en rapport avec lesgros vaisseaux; 4^ les œsophagiens, sltiiës dàils le Uiédiastin jièstérieuf ët air voisinage de lœsophage.

Lorsque ces organes orit acquis un volurne très considérable, leurs rapports se modifient : ainsi les ganglions càédiaquès peuvent occuper tout le hrédiastin antérieur, et s’étendre de là base du cœuf à la foufcliettè sternale: Nous les àvbns mènié vus dépasser la ligne médiane , èt empiéter sûr l’eSpace bëèupë par le poumon. Les trachéaux et les brbnchiques hypertrophiés fotment quelquefois une sorte d’enveloppe cohipleté à ces conduits qu’ils entourent en entier, au lied d’ètre Seulement en contact avec leurs parties latérales, etc.

Les rapports que nous venons d’indiquer font pressentir qüë la plupart des organes contenus dans îe thorax pèUveht êtbë comprimés par les ganglions tuberculeux. La compression se révèle plutôt par des effets physiologiques que paf des lésions

1G8 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

anatomiques graves. Quelques uns de ces organes sont mous et fuient devant la compression ; d’autres sont solides , mais leur élasticité fait aussi qu’ils échappent assez souvent à son influence. Nous devons étudier tour à tour la compression exercée ; r sur les vaisseaux ; 2° sur les nerfs; 3** sur les bronches; 4“ sur les poumons; 5® sur l’œsophage.

1“ Compression des vaisseaux. — La veine cave supérieure , l’aorte, l’artère et les veines pulmonaires, la veine azygos, peuvent être comprimées par les ganglions hypertrophiés.

Dans les cas soumis à notre observation , nous n’avons jamais vu les ganglions thoraciques, quelque volumineux qu’ils aient été, produire une oblitération des conduits vasculaires. Mais en examinant attentivement les rapports dans lesquels les vaisseaux se trouvaient avec les ganglions, il a été évident pour nous que pendant la vie la circulation avait dû être gênée dans ces vaisseaux. Cet effet nous a paru incontestable pour la veine cave supérieure, les artères et les veines pulmonaires.

Il existe dans la science des exemples de compression et même d’oblitération des vaisseaux. Ainsi, M. Tonnelé a vu « la veine cave supérieure comprimée au-dessous de la bifurcation par une énorme masse tuberculeuse enkystée et entièrement •amollie à son centre. Placée entre la colonne vertébrale d’une part, et la veine de l’autre, elle comprimait fortement ce vaisseau, et lui faisait décrire une espèce de révolution autour d’elle, de manière à rapprocher ses parois et à interrompre le cours du sang (1). »

Constant a publié, dans la Gazette médicale (2) un exemple de compression de l’artère pulmonaire. Chez une jeune fille de douze ans, ce médecin constata que toutes les glandes médiastines étaient transformées en masses caséiformes, V artère pulmonaire se trouvait comprimée jmr deux de ces tumeurs, ayant chacune le volume dhin œuf de poule.

La compression des vaisseaux détermine des lésions secondaires que nous avons eu plusieurs fois occasion de constater; ce sont ; rdes hémorrhagies; 2** des hydropisies. Ainsi la compression de la veine cave supérieure détermine une exhalation de sang dans la grande cavité de l’arachnoïde, nous en avons parlé ailleurs , et un œdème de la face sur lequel nous revien-

(1) Journ. hebd, , t. V, p. 345, 1820.

(2) Pa^re 570, i835.

drons au sujet des symptômes. La compression des vaisseaux pulmonaire donne naissance à un œdème du poumon ; indirectement aussi , elle peut occasionner une hémorrhagie foudroyante.

'2^ Compression de la trachée et des bronches. — Les exemples de celte lésion sont moins rares que ceux de compression des vaisseaux. Le plus ordinairement on constate une dépression latérale ou antéro-postérieure : ainsi nous avons vu la trachée évidemment rétrécie au niveau du point où elle était de toutes parts entourée par les ganglions, reprendre son diamètre normal un peu au-dessus de la bifurcation^ dans un autre cas, la trachée était comprimée latéralement sur sa face gauche, et déformée principalement au niveau des onzième et douzième cerceaux cartilagineux, qui présentaient une mollesse remarquable. Nous avons vu aussi les bronches-mères des deux poumons manifestement rétrécies ; mais nous n’avons pas constaté d’oblitération presque complète de ces conduits, comme MM. Cloquet, Leblond et Barth en ont observé des exemples.

3^’ Compression du poumon. — Fréquemment les ganglions tuberculeux ou des kystes contenant de la matière tuberculeuse ramollie ont avec le tissu du poumon des rapports plus ou moins intimes. Ainsi, ils pénètrent à une profondeur variable dans le parenchyme, et après avoir peu à peu augmenté de volume, ils refoulent le poumon de façon à ce qu’au premier abord, on pourrait croire que l’on a affaire à un tubercule pulmonaire. Mais on ne pourra pas se méprendre sur la nature réelle de l’affection, en tenant compte, d’une part du siège de la masse tuberculeuse, d’autre part du kyste qui l’entoure. L’état du parenchyme autour du tubercule bronchique varie. Le plus souvent il est souple, rosé, crépitant^ d’autres fois, surtoutdansles cas où les ganglions sont situés à la face interne du lobe supérieur, la plèvre est légèrement opaline, et le poumon carnifié dans une certaine épaisseur.

4° Compression des nerfs. — Les nerfs pneumo-gastriques et leurs divisions sont souvent comprimés. Tantôt les blets nerveux sont simplement écartés les uns des autres, et rappellent à la surface du ganglion la corde d’une poulie ^ tantôt c’est le tronc lui-même qui est comprimé, soit entre deux ganglions tuberculeux, soit par la saillie que fait un seul de ces organes. Quelquefois il est impossible de suivre les filets nerveux dans

170 TUBERCULISATION DES GANGfJONS BRONCHIQUES,

les masses ganglionnairës oü ils seniblènt se perdre. D’ordinaire , la slruclure du tronc nerveux tl’esL pas altérée. Il n’en est pas toujours ainsi. Nous avons constaté chez un enfant de six ans que le nerf pneumo-gàstrique gauche adhérait intimement à un ganglion bronchique qui le soulevait ^ là, il était manifestement épaissi ; il se perilait ensuite dans les ganglions tuberculeux, où il était impossible de retrouver ses divisions.

Wrisberg, cité par Becker, avait déjà signalé la Compression du nerf pneumo-gastrique et du nerf pharyngien;

« In puero scrofuloso cum immensa pulmohuni in steatomatâ degeneratione glandulas colli atque bronchiales vidit iri scrdfulas abeuntes^ quarum non nullæ octaVum par nervorum ubi irt dextrum thoracém descendit recurrentem formaturum , qüurii in durissima corpora essent mutata tali ratione artiplectebàiitur ut nervum ab hac massa plane separare non posset^ idem phrenico ejusdem lateris contigerat (1). «

Le docteur Merriman , cité par le docteur Ley , a aussi vu que le nerf récurrent gauche , au moment où il contourne là crosse de l’aorte, était aplati et déplacé de plus d’un demi-poüce dé la position qu’il occupe ordinairement^ son tissu était altéré, et le cordon nerveux semblait avoir éprouvé une espèce de torsion.

5® Compression de C œsophage. — Nous ne possédons pàs d’exemples de compression de cet organe , dont nous concevons cependant la possibilité. M. Berton a signalé dans deüx Cas urt simple déplacement de ce conduit.

B. Communication entre le kyste ganglionnaire et les organes thoraciques. — 1° Communication du kyste avec les bronches ou le poumon. — De môme que la compression des bronches est plus fréquente que celle des vaisseaux et de l’oesophage, de môme aussi leur perforation est plus fréquente que celle de ces derniers Organes. Les bronches ne pouvant fuir devant la compression , il arrive fréquemment que des adhérences plus ou moins intimes les unissent aux ganglions environnants. Ces adhérences ont lied par l’intei médiaire d’un tissu cellulaire qui , primitivement assez lâche, devient de jour en jour plus serré. Quelquefbis des vaisseaux , assez voluïsiineux pour être visibles à l’œil nu ; établissent la communication du ganglion à la bronche. A cette période, on peut encore l’énucléer, et l’on trouve que la paroi

(i) Becker, loc. p. 20.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Hl

externe dU cbndiiit iironcliiqüe présente une injëction ires vive.

Plus tard , l’adhérencé devient tellement intimé que l’on ne peut détacher le ganglion sans qu’une partie dé son tiséU ne reste accolée à la bronche elle-même , qui , dans quelques cas rares, offre en ce point une dépression assez sensible.

Cette union des deux organes établie, il survient une série de chatigëments qu’il est important d’examiner , et qui consistent en général danS le ramollissement de la matière tuberculeuse , et dans la communication du kyste ganglionnaire avec l’intérieur dU canal bronchique.

Pour que cette communication s’établisse, faut-il nécessairement admettre un ramollissement préalable du tubercule; ou bien ce ramollissement lui-même n’est-il que l’effet dé l’inflarrimation ulcérâtive développée dans les tissus qui unissetit l‘és ganglibns à la brbnéhe?

Èn géhérâl , îa perforation bronchique est d’autant plus étendue que la matière tuberculeuse est plus ramollie; mais nous avons vu aussi des cas dans lesquels le fond de la perforation était occupé par un ganglion bronchique à l’état de crudité ; ce qui tendrait à faire croire que la production de cette perforation ne dépend pas constamment du rdUibllissemerit de la matière tuberculeuse, m’ais qu’elle peut être due à la résorption interstitielle déterminée par la pression longtemps continuée du ganglion malade.

Si nous nous en rapportions seulement à nos souvenirs, nous regarderions ce deCnier cas Comme assez fréquent : maintes fois, à une époque où notre attention n’était pas dirigée d’une manière spéciale sur la phthisie bronchique, nous avons rencontre, en incisant les bronches, des tubercules volumineux ; à l’état de crudité, qui, en certains points, formaient la paroi de ces canaux, et dont la disposition annonçait ëvidehinient l’origine gahglionnairë.

Lès caractèrës des perforations varient suivant qu’elles sont

récentes ou anciennes, qu’elles comtnuniquent avec un kyste rempli de matière tuberculeuse ramollie , ou bien , au contraire, qu’elles ^ont eh contact avec un tubërcule à l’etat de crudité. Dans ce derniëf cas, les bords de la perforation sont tranchants, assez exactement arrondis, et n’offrent pas, d’ordinaire, de traces

d’injeclioU.

Dans l’autre, au contraire, là paroi de la bronche , en rapport avec lëkystë, est d’un rouge vif, üséë de dehors en dedans , et

172 TUBERCÜLISA.TION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

la perforation présente des bords inégaux, dans lesquels on rencontre quelques débris de cerceaux cartilagineux.

Cette marche des ulcérations de dehors en dedans est des plus évidentes, et ne pourrait être confondue avec les ulcérations, suite de l’intlammation de la muqueuse bronchique. Ces dernières, en effet, sont très rares, et ne produisent presque jamais une perforation complète du canal. Nous avons observé tous les intermédiaires entre l’adhérence simple à la bronche et sa perforation complète, ain^i qu’on pourra s’en assurer par les descriptions suivantes :

Chez un garçon de six ans nous trouvâmes un petit ganglion situé au dessous du point où la bronche gauche se divise dans le poumon , et adhérant intimement à ce conduit. En incisant la bronche, nous vîmes à sa face interne une tache jaune qui correspondait exactement à la petite masse tuberculeuse ganglionaire , qui ayant usé la bronche de dehors en dedans, n’était plus séparée de l’intérieur du canal que par l’épaisseur de la membrane muqueuse.

Dans un autre cas , la membrane muqueuse bronchique était elle-même perforée par un petit ganglion crétacé.

Un ganglion situé immédiatement derrière la bifurcation de la bronche droite a le volume d’un petit pois, et contient deux tubercules entièrement crétacés, gros comme deux grains de millet, à leur niveau le cartilage bronchique est érodé , et la muqueuse ulcérée dans une étendue beaucoup plus petite que le cartilage.

Enfin dans le dernier fait que nous allons citer, la perforation était complète, et l’examen anatomique démontrait en outre parfaitement la manière dont elle s’élait effectuée.

La cavité du ganglion communique avec le conduit bronchique, au moyen de deux perforations parfaitement arrondies , lorsqu’on les regarde par la face interne de la bronche. La muqueuse de leurs bords est, comme dans le reste de ce canal, d’un rouge vif, épaissie, et non sensiblement ramollie. Mais la face externe de la bronche , usée de dehors en dedans , présente au pourtour de la perforation une surface inégale d’un rouge vif par place , avec débris cartilagineux saillants , et , ailleurs , des culs-desac dont la 'perforation était imminente,

La situation du kyste ganglionnaire , dans les cas où il communique avec les bronches, n’est pas toujours la meme. Quelquefois facile à reconnaître et à limiter, il est situé dans le voisinage d’une bronche-mère, et ne présente que des rapports éloignés avec le poumon lui-même : on aperçoit alors, à la surface antérieure ou postérieure d’une des deux bronches, une tumeur molle, fluctuante , variant entre le volume d’une noi-

ANATOMIE pathologique. 173

seUe et celui d’un œuf de pigeon. Par l’incision, il s’en écoule une quantité plus ou moins considérable de liquide blanchâtre grumeleux.

La tumeur une fois vidée du liquide qu'elle contenait, on voit qu’elle est tapissée à l’intérieur par une fausse membrane rouge, inégale, assez épaisse, et qui, quoi qu’en ait ditM. Leblond , est loin de présenter l’aspect et la couleur de la muqueuse bronchique, dont il est , du reste , impossible de constater le point de jonction avec elle. En contact avec la pseudomembrane se trouve une couche de tissu blanchâtre, assez dense, de nature tuberculeuse; cette couche, quelquefois aplatie et comme lamelleuse, simule alors une seconde fausse membrane.

Le kyste est-il situé à l’extérieur du poumon ? Une communication semble s’établir entre le tissu de cet organe et la cavité ganglionnaire; une coupe intéressant ces deux parties fait voirie parenchyme traversé par des cavités que séparent des cloisons formées par son tissu carnifié. Ces cavités, qui communiquent largement avec le kyste bronchique, sont tapissées par des fausses membranes tout-à-fait analogues â la sienne.

Quelle est la nature de ces cavités secondaires? Sont-elles dues â une destruction du tissu pulmonaire, ou bien, au contraire, appartiennent-elles à des divisions du kyste bronchique qui ont pénétré le poumon en le déprimant? Cette dernière opiivon paraît la plus probable, surtout lorsque l’on vient à considérer l’état du parenchyme qui entoure ces cavités; c’est au moins ce qui arrive très évidemment dans un certain nombre de cas, comme le prouvent plusieurs de nos observations, dans lesquelles nous avons décrit une tumeur ganglionnaire qui, ayant déprimé le poumon , s’y était fait une sorte de loge avec prolongements en divers sens: cette loge, assez volumineuse parfois pour contenir une grosse noix, est tapissée en dehors du côté du poumon par la plèvre manifestement continue avec la plèvre du reste du poumon, mais seulement épaissie et doublée d’une couche mince de tissu pulmonaire condensé.

Quelquefois le kyste bronchique extérieur au poumon communique avec une caverne pulmonaire, et cette communication s’établit au moyen de canaux cylindriques tapissés d’une meiubrane analogue à celle de la cavité ganglionnaire. Dans

174 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

tous les cas dont nous venons de parler, la nature de la maladie est facile à reconnaître, une portion du kyste étant extérieure au poumon.

ÎMais lorsque le ganglion, profondément situé dans l’intérieur du parenchyme, communique largement avec les bronches, ou bien a déterminé l’ulcération des tissus avoisinants, il est extrêmement difficile de reconnaître la nature de la maladie, et nous ne doutons pas que dans rpaintes circonstances on n’ait décrit comme de véritables cavernes ces kystes situés à une assez grande profondeur dans l’intérieur de l’organe. Ainsi il nous est arrivé, après avoir pratiqué une coupe à la partie postérieure du poumon , au niveau de son tiers inférieur à peu près, de pénétrer dans une excavation assez vaste, demi-pleine de matière tuberculeuse peu consistante, entourée d’un parenchyme induré. Nous crûmes avoir affaire à une caverne pulmonaire; mais après ayoir prolongé notre incision jusqu’à la racine du poumon , nous nous assurâmes que la masse tuberculeuse , que nous avions constatée dans l’excavation , n’était autre chose qu’un ganglion bronchique ramolli.

Voici la description complète du poumon qui nous a offert cette curieuse lésion.

Le poumon droit, revêtu par des fausses membranes tuberculeuses dans toute sa partie postérieure , est aplati , diminué de volume , ses trois lobes sont intimement unis. A la coupe pratiquée de haut en bas , on voit que le parenchyme est assez flasque , difficilement pénétrable au doigt , rouge , lisse ; la pression en fait découler une petite quantité de liquide non spumeux ; en un mot , il est dans un état voisin de la carnification. Au niveau de funion du tiers moyen avec le tiers inférieur, le poumon est dur au toucher ; par la coupe on pénètre dans une excavation capable de loger une petite noix ; celte excavation est au quart pleine de matière tuberculeuse ramollie ; dans son fond on aperçoit une masse tuberculeuse du volume d’une grosse noisette, qui forme la paroi antérieure de l’excavation. En pratiquant une large coupe verticale au niveau de la caverne , on divise le poumon de part en part , et avec lui la masse tuberculeuse que l’on apercevait au fond de l’excavation. On peut s’assurer alors que cette masse n’est ramollie que dans le point où elle forme paroi à la cavité. A l’extérieur du poumon , près de sa racine , elle fait une saillie entourée de plusieurs glandes bronchiques tuberculeuses, qui en ces points offrent la même consistance , le même aspect , et sont entourées d’un kyste analogue au sien. Le parenchyme pulmonaire qui constitue les autres parois de la caverne est dur au toucher, difficilement pénétrable au doigt, se précipite au fond de l’eau. Ce tissu est creusé de trois ou quatre petites excavations

capables de loger une lentille , elles sont remplies de liquide jaunâtre , on n’aperçoit pas distinctement de tubercules dans ce poumon. La caverne communique avec une grosse bronche qui est détruite au point où elle pénètre dans son intérieur ; là ses bords sont frangés. Une autre bronche p^lus petite est jetée comme un pont au travers de l’excavation, et va se perdre dans ses parois; elle est rouge , paraît amincie; en deux ou trois points ses paroi» latérales sont perforées. A l’intérieur , la caverne n’est tapissée d’aucune fausse membrane.

Pour distinguer ces fausses cavernes des véritables, il faut avoir égard à diverses circonstances ^ d’une part à leur situation, de l’autre à leur structure et au mode d’altération des tissus avoisinants. Ainsi, le plus ordinairement, la caverne ganglionnaire est lisse à son intérieur et revêtue de la fausse membrane rouge dont nous avons déjà parlé ; en général elle est peu volumineuse; sa communication avec les bronches, quand elle a lieu , existe sur les parties latérales de ces conduits, et l’ouverture est ordinairement arrondie, à bords minces. De plus, ces fausses cavernes aboutissent presque toujours à la racine du poumon^ et, comme nous l’avons vu dans le cas particulier précédemment cité , offrent pour parois internes des masses tuberculeuses attenantes aux masses ganglionnaires bronchiques.

Les cavernes pulmonaires présentent des caractères différents : ainsi elles sont plus considérables, irrégulières à leur intérieur, souvent parcourues par des brides de tissu pulmonaire hépatisé ou infiltré de matière tuberculeuse , ou bien encore par des vaisseaux. Les bronches communiquent directement avec elles par leurs extrémités et non point latéralement-, de plus elles sont séparées de la racine du poumon par une étendue plus ou moins considérable, et ainsi complètement isolées des ganglions bronchiques.

Toutefois, dans quelques observations, nous avons vu des bronches ulcérées sur leur paroi latérale communiquant avec une caverne appartenant au poumon lui-même.

Nous avons insisté sur ce diagnostic différentiel d’anatomie pathologique , parce que la distinction entre les deux lésions est réellement difficile à établir (1).

(i) Nous avons obsefVf; 27 fois la perforation des bronches, à. gauche, î5 fois, à droite, 12 fois.

Souvent il existait une seule perforation , quelquefois 2, plus rarement 3.

176 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

Il nous a élé impossible de vérifier par des faits l’hypothèse imaginée par M. Leblond pour expliquer le mode de guérison delà phthisie bronchique. Nous n’avons jamais rien trouvé qui ressemblât à ces culs-de-sac dont le fond serait très rapproché de l’orifice bronchique et finirait dans certains cas par former paroi au canal lui-même.

^ous ne connaissons pas d’exemple de rupture du kyste bronchique. A ne considérer que ces tumeurs molles et fluctuantes à enveloppes minces, appendues aux parois des bronches, rien de plus aisé en apparence que leur rupture, et cependant il est loin d’en être ainsi. Les causes qui expliquent la rareté de la rupture des kystes bronchiques , sont d’une part la facile et large communication qui existe entre ces cavités accidentelles et les bronches, et d’autre part les modifications que le temps apporte dans la structure des parois du kyste. La première de ces causes favorise l’évacuation de la matière tuberculeuse et empêche par conséquent son action délétère sur les membranes kystiques, tandis que la seconde tend à produire l’épaississement de ces mêmes parois, comme l’a observé M. Leblond et comme nous l’avons constaté après lui.

En étudiant la position des ganglions bronchiques ramollis par rapport aux bronches avec lesquelles ils communiquent, nous avons fait voir que dans la grande majorité des cas les kystes sont accolés à la bronche-mère de l’un ou de l’autre poumon , et que par conséquent ils sont situés en dehors de la séreuse. Ce fait explique tout naturellement comment, alors même que la rupture aurait lieu, le pneumo-thorax n’en serait pas nécessairement la conséquence ; on aurait aussi bien alors à redouter un abcès des médiastins ou un emphysème général.

T Perforation des vaisseaux. — Cet accident est fort rare: nous n’en connaissons que trois exemples. Deux appartiennent à M. Berton , un troisième a été recueilli par nous. Dans les trois cas la perforation a eu lieu au niveau de l’artère pulmonaire. Cette rareté de la communication des vaisseaux avec le kyste s’explique par la souplesse des parois vasculaires qui n’olTrent pas assez de résistance pour qu’une adhérence puisse s’établir facilement. Mais dans les cas où une cause quelconque aura placé les conduits vasculaires dans les mêmes conditions physiques que les bronches, l’adhérence pourra s’établir et la perforation lui succéder. Ainsi, dans une des observations de M. Berton , la bronche, en fournissant un point d’appui solide

ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE. 177

à Tarière, avait lavurisé sa rupture. Dans ie fait qui nous appartient il existait aussi à la lois une perforation de la bronche et (le l’artère.

En ouvrant la bronche-mère du lobe inférieur , on arrive dans une excavation capable de contenir une noix , remplie de caillots noirs et de quelques débris tuberculeux; cette caverne est sillonnée par plusieurs canaux saillants qui sont ou des vaisseaux ou des bronches. L’artère pulmonaire forme une de ces saillies , et présente à l’intérieur de la caverne une ouverture de 4 millimètres de long sur 2 de large. Les bronches sont ulcérées dans plusieurs endroits, et communiquent avec la caverne; la bronchemère est elle- même presque entièrement détruite.

La caverne est entourée presque de tous côtés par des ganglions tuberculeux qui la joignent, et dont Tun même fait saillie dans l’artère pulmonaire , sur la paroi opposée à sa perforation. Les parties de la caverne qui ne sont pas entourées de ganglions sont continues avec le tissu pulmonaire hépatisé et farci de granulations jaunes qui laissent entre elles fort peu de place. Il en résulte que la caverne, primitivement formée par des ganglions bronchiques, a fini par s’étendre jusqu’au tissu pulmonaire lui-même.

3” Perforation de l’œsophage. — Ce que nous venons de dire des vaisseaux peut s’appliquer en partie à l’œsophage, qui. comme les premiers, présente des parois molles, au niveau desquelles une adhérence ne peut se former qu’avec difficulté; cependant le point d’appui que ce canal trouve dans la colonne vertébrale l’assimile en quelque sorte à un organe pourvu de parois résistantes, et, sans contredit, sa perforation serait bien plus fréquente, si dans la région thoracique , où les ganglions abondent, il n’était séparé de la colonne vertébrale par un espace rempli de tissu cellulaire, par la veine azygos et le canal thoracique.

Dans les deux exemples rapportés par MM. Leblond et Berton , la perforation de Tœsophage coexistait avec celle de la bronche droite et s’était effectuée dans un point voisin de la bifurcation des bronches, et, par conséquent , là où l’œsophage est en contact avec la colonne vertébrale.

On trouve dans le Journal hebdomadaire 1831, t. IV, p. S65

une observation intitulée : Perforation organique occasionée par

les vers intestinaux ^ par Lepelletier du Mans. Il est évident pour nous que cette observation est un exemple de phthisie bronchique; il y eut dans ce cas perforation de Tœsophage par un ganglion bronchique tuberculeux, qui établit une communication entre ce conduit et le poumon ; et les vers, qui étaient censés avoir percé Tœsophage pour pénétrer ensuite dans le pou-

178 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

mon, avaient simplement franchi un orifice de communication largenient ouvert.

§ III. Réunion des tubercules ganglionnaires et pulmonaires. — Ces tubercules ne restent pas toujours isolés : dans des cas qui , d’après nos observations, seraient assez fréquents, surtout chez les plus jeunes sujets, ils tendent à se rqunir en marchant, pour ainsi dire, à la rencontre les uns des autres,. Cettq forme si remarquable que peut revêtir la maladie n’a été indiquée par aucun auteur; elle est cependant bien digne d'intérêt. Chez l’enfant (voy. Tubercules pleuraux)^ la matière tuberculeuse a une grande tendance à se déposer à la surface extérieure du poumon : aussi voit-on fréquemment des masses tuberculeuses siéger immédiatement sous la plèvre pulmonaire. D’un très petit volume à leur origine, elles s’accroissent bientôt par l’agrégation de tissus de même nature; alors elles forment sous la plèvre une plaque qui peut acquérir jusqu’au volume d’une pièce de un franc, deux francs et même davantage. Mais raccroissement en surface de ces plaques finit bientôt par s’arrêter; les nouveaux grains tuberculeux qui s’ajoutent au noyau primitif ne se déposent plus à la périphérie de l’organe, mais viennent s’ajouter à la portion delà masse tuberculeuse qui proémine dans le poumon, et qui, augmentant successivement de volume , finit par faire une saillie de quelques lignes à uq pouce, dans la profondeur du parenchyme. En même temps que le tubercule sous-pleural s’avance insensiblement de dehors en dedans vers les parties centrales, la masse ganglionnaire, située à la racine du poumon, suit la même marche; et si, de part et d’autre, cette marche concentrique continue, on concevra aisément la possibilité delà réunion de ces masses tuberculeuses, parties chacune d’un point opposé de l’organe. Cette réunion, une fois opérée, une large coupe transversale démontrera l’existence d’un long cylindre tuberculeux , qui traverse le poumon de part en part. Mais, avant d’aiTiver à un état aussi avancé, diverses causes auront pu favoriser la réunion des masses bronchiques et sous-pleurales : ainsi, s’il existe des granulations dans les portions du poumon intermédiaires, elles sei viront à réuinr, au centre de l’organe, les tubercules partis de sa périphérie. Il arrive aussi, et plus souvent peut-être , que les produits accidentels situés au centre du poumon s’unissent aux tubercules des ganglions sans qu’il s’en soit développé sous la plèvre pulmonaire.

Qu’est devenu le poumon au milieu de pareils désordres? Les tubercules sous-pleuraux ou bronchiques, faisant TefTet d’une tarière^ ont-ils mécaniquement détruit son tissu, ou bien, au contraire, par la pression qu’ils ont exercée, ont-ils favorisé sa résorption interstitielle?

Cette dernière opinion nous paraît la plus probable: dans ces cas, les tubercules agents de compression produisent un effet analogue à celui que détermine quelquefois la pression des côtes rachitiques sur le poumon. Dans les cas de cette nature, le parenchyme est réduit à une minceur extrême; souvent même il a entièrement disparu dans le point limité où existe le maximum dépréssion. L’on ne voit alors ni ulcération, ni ramollissement; les parties voisines n’ont pas augmenté de volume, et rien n’indiquant que la portion du poumon qui a disparu soit réunie à celles subsistant encore, il faut bien admettre que cette disparition a été le résultat d’une résorption interstitielle.

Nous n’avons encore parlé que de la réunion des phthisies bronchique et pulmonaire , lorsque les tubercules sont à l’état de crudité; nous devons maintenant examiner les effets qui résultent de leur ramollissement. Comme nous l’avons dit plus haut, les ganglions qui accompagnent les bronches à une certaine profondeur dans l’intérieur du parenchyme, peuvent devenir tuberculeux, le tubercule peut se ramollir, et le kyste communiquer soit avec les bronches , soit avec le poumon. Dans ce dernier cas, une caverne se produit, et si, d’un autre côté, des tubercules pulmonaires sont placés au voisinage de cette excavation, ils se ramollissent et la caverne augmente de dimension. Les choses peuvent aussi se passer d’une manière inverse, et le ramollissement de la matière tuberculeuse débuter par les tubercules pulmonaires. L’inflammation qui envahit souvent le parenchyme autour de la caverne ne tend qu’à augmenter la dimension de celle-ci.

Il est intéressant d’étudier les altérations que présentent les bronches dans les cas de cette nature. Quand la caverne est produite en grande partie par le ramollissement des tubercules pulmonaires, les bronches y aboutissent par leur extrémité , et se présentent dans les mêmes conditions que les bronches des cavernes ordinaires; mais, lorsque l’excavation est produite par lo ramollissement d’un kyste bronchique, la perforation de la bronche existe quelquefois sur ses parties latérales, et il est facile alors de reconnaître son origine ; tandis que, d’autres fois,

180 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

les bronches sont jetées comme un pont au travers de ces excavations, et offrent, sur plusieurs points de leur circonférence, des perforations plus ou moins étendues.

Nous ne saurions mieux faire que de citer deux fragments d’observation dans lesquels sont clairement indiquées la marche concentrique des phthisies sous-pieurales et bronchiques, et leur réunion par l’intermédiaire des granulations pulmonaires.

Enfant de 3 ans.—Réunion des tubercules bronchiques et sous-pleuraux, par V intermédiaire de (jranulations, — Les deux feuillets de la plèvre gauche adhèrent intimement au moyen de fausses membranes , assez denses, rouges par fine injection , et contenant un grand nombre de granulations tuberculeuses réunies en plusieurs points , de manière à former de larges plaques. Autour de ces granulations isolées , on peut voir distinctement un cercle d’injection rouge. Les plaques existent surtout au niveau des deux tiers inférieurs du lobe inférieur; à la base, elles sont plus épaisses que partout ailleurs. Au niveau du tiers moyen du poumon , la coupe fait voir, au-dessous de la plèvre, une masse tuberculeuse épaisse , d’un blanc jaunâtre , qui traverse le poumon de part en part , et vient joindre , par l’intermédiaire de granulations isolées , une masse considérable formée par les ganglions bronchiques tuberculeux qui occupent la racine du poumon. Les ganglions proéminent à l'intérieur de l’organe de telle sorte que l’on conçoit très bien la possibilité de l’union des deux masses tuberculeuses marchant de dehors en dedans et allant à la rencontre l’une de l’autre. Il faut noter que la masse tuberculeuse sous-pleurale se joint, sans ligne de démarcation bien tranchée , à l’une des larges plaques intra-pleurales. La partie du poumon qui environne la plaque sous-pleurale est héi)atisée, et contient un assez grand nombre de granulations jaunes , comme celles susdécrites.

L’observation suivante présente la plus grande analogie avec la précédente.

La plèvre droite est tapissée presque partout par des fausses membranes assez molles, parsemées d’un grand nombre de granulations tuberculeuses; ces fausses membranes sont disposées en plusieurs couches , les unes récenles, minces et avoisinant la plèvre , les autres plus anciennes , plus résistantes , plus épaisses ; c’est dans l’épaisseur de ces dernières qu’on trouve les granulations. — Le lobe supérieur du poumon droit est souple, sauf à sa partie postérieure , où l’on sent des plaques dures ; elles sont de couleur jaune. Incisées, elles répondent à des masses tuberculeuses d’un blanc jaunâtre , friables , mal circonscrites , du volume d’une noisette , qui , traversant la profondeur de l’organe, s’avancent jusqu’au niveau des ganglions bronchiques. Autour d’elles sont des tubercules du volume d’une tête d’épingle, jaunes, crus, inégalement disséminés dans un parenchyme rouge , assez lisse à la coupe , friable et lourd. — Les ganglions bronchiques du côté droit sont tous tuberculeux et ramollis , et communiquent

avec les bronches de la manière suivante. En incisant la bronche du lobe supérieur droit , on reconnaît qu’elle est détruite par trois perforations allongées transversalement, séparées les unes des autres par de petits ponts, débris de la portion non ulcérée de la bronche. En examinant le tissu sous-jacent aux ulcérations , on reconnaît facilement qu’il est constitué par un ganglion bronchique tuberculeux , ramolli dans le point où il est en contact avec la bronche ulcérée ; dans le reste de son étendue, ce ganglion est entouré d’un kyste dont on peut l’énucléer avec assez de facilité. Indépendamment de ce ganglion , on en trouve d’autres plus volumineux accolés au côté droit de la trachée , et se prolongeant le long de la bronche droite. Tout à côté du premier ganglion décrit , on trouve , dans l’intérieur même du poumon , une masse tuberculeuse entourée d’un kyste. On peut l’énucléer facilement , à cause de son ramollissement superficiel.

De la réunion des tubercules ganglionnaires et pulmonaires peut résulter un pneumo-thorax comme nous en avons les premiers cité un exemple dans notre Mémoire publié dans les^rchives de médecine. Nous avons démontré ailleurs combien il était difficile d’admettre que cette lésion fût le résultat de la rupture du kyste bronchique. Nous n’en connaissons pas d’exemples. Nous citons ici l’un des deux faits que nous avons recueillis^ on verra que le mécanisme de la perforation diffère de celui géné râlement admis.

A l’ouverture de la poitrine , le costotome donne à gauche un son caverneux. Le poumon gauche est affaissé et repoussé en bas et en avant; son lobe inférieur est tapissé par une couche épaisse , jaune , pseudo-membraneuse ; au-dessous de cette couche est une deuxième fausse membrane rouge et épaisse, contenant des granulations tuberculeuses. A sa partie postérieure et moyenne se trouve une ouverture qui a environ 2 centimètres de diamètre, à travers laquelle proémine une masse tuberculeuse qui, se détachant par la partie supérieure de sa circonférence, conduit dans l’intérieur du poumon , et le fait ainsi communiquer avec la cavité pleurale. Cette masse, qui paraît d’abord s’être développée dans l’intérieur du poumon , et avoir ensuite perforé la plèvre , se continue avec une masse tuberculeuse qui a environ 5 centimètres de long sur 2 centimètres d’épaisseur , et qui gagne la racine des bronches. Ces deux gros tubercules , réunis et confondus , crus dans la plus grande partie de leur étendue, sont ramollis en quelques points , et parsemés de portions de tissu non tuberculeux d’un rose clair, il est assez difficile de dire si ce tissu est un reste de ganglion , ou bien le parenchyme pulmonaire condensé. Du côté du poumon celte masse est irrégulière, festonnée, sans limites distinctes : sa partie postérieure est sous-pleurale et encore tapissée par la plèvre couverte d’une fausse membrane ; sa partie tout-à-fait inférieure tranche sur le tissu pulmonaire, et ne se confond pas avec lui comme du côté de la perforation, à laquelle on arrive par la partie supérieure de la masse. Au niveau de ce dernier point , en effet , le tissu pulmonaire est par-

182 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

semé de petites masses tuberculeuses qui tendent à s’unir à la principale. Du côté des bronches, cette masse est bien circonscrite et enkystée comme les gangUons bronchiques tuberculeux. Dans cette portion ganglionnaire, on voit quelques points de matière noire. On n’en voit pas dans la portion pulmonaire. Une bronche s’ouvre largement au milieu de cette masse , et s’y perd sans qu’on puisse voir précisément le lieu où elle est ulcérée. A l’endroit où on la perd de vue, le tissu tuberculeux , jusque-là cru, se ramollit jusqu’au niveau de la perforation, dont le pourtour, continu à la grosse masse par sa partie inférieure , est isolé d’elle supérieurement , et tapissé par une fausse membrane molle et blanche , au-dessous de laquelle est le tissu pulmonaire infiltré de tubercules. Dans le reste du lobé le parenchyme est souple , crépitant , congestionné et parsemé d’un assez grand nombre de petits tubercules. Les ganglions bronchiques gauches ^ volumineux comme des noix environ , forment plusieurs masses qui environnent la bronche. Tous sont tuberculeux , crus , mêlés de matière noire. Plusieurs pénètrent le poumon en accompagnant la bronche du lobe inférieur au-dessus de la masse tuberculeuse pulmonaire ; en sorte que la bronche s’enfonce entre les deux masses qui font pendant l’une à l’autre.

Dans ce cas , le pneiimo-thorax fut évidemment produit par les ganglions bronchiques tuberculeux réunis aux tubercules pulmonaires qui avaient traversé le poumon de part en part, et l'air qui s’épancha dans la cavité pleurale provenait d’une bronche volumineuse qui s’ouvrait largement au milieu des ganglions tuberculeux.

Cette terminaison ne peut avoir lieu qu’autant que le poumon a été traversé de part en part par la masse tuberculeuse bronchique, comme cela a eu lieu dans l’observation que nous venons de rapporter ; mais cette condition n’est pas la seule. Il faut y joindre celle de l’absence d’adhérences pleurales dans le point où vient aboutir la masse, partie de la racine des bronches (1).

Art. II. — Symptômes.

Le sujet que nous allons traiter est difficile, parce qu’il est complexe. Il est très rare de rencontrer des cas de tuberculisation ganglionnaire bronchique isolée. Le plus souvent, cette lésion est unie à des altérations de même nature des plèvres et

(i) Nous avons constatés fois la réunion des tubercules sous-pleuraux du poumon et des tubercules ganglionnaires,

3 fois à gauche, et 2 fois à droite.

Nous avons observé i3 exemples de caverrtes ganglio-pulmonaires , dont 6 à gauche, et 7 à droite.

SYMPTOMES

du poumon. Les signes de ces différentes maladies venant à se grouper et à se confondre, jettent souvent de l’incertitude sur les symptômes que l’on doit attribuer à la tuberculisation ganglionnaire. L’analyse des faits, la comparaison exacte des symptômes aux lésions pouvaient seules nous conduire à des résultats qui , nous l’espérons, ne seront pas sans intérêt pour le lecteur.

Nous suivrons dans l’étude des symptômes la même marché que nous avons adoptée en décrivant les lésions anatomiques ; nous aurons ainsi l’avantage de rapprocher les effets de leurs causes.

§ L Symptômes résultant de la compression exercée par les ganglions volumineux sur les organes voisins. — Le siège qu’occupent les ganglions thoraciques dégénérés, les nouveaux rapports qu’ils contractent dans les cas où ils augmentent de volume, font comprendre que les phénomènes résultant de là compression ou du simple contact doivent être très variables.

L Action des ganglions sur les vaisseaux. — ■ 1" Hydropisies. — La compression des vaisseaux pulmonaires donhe naissâticê à l’œdème du poumon dont nous avons parlé ailleurs, celle dé la veine cave à l’infiltration de la face principalement. Cet œdème, que nous avons observé dans un assez grand nombre de cas, débute d’ordinaire par les paupières, puis il finit par envahir toute la face. La peau n’est pas luisante et tendue; c’est plutôt de la bouffissure qu’une anasarque intense. Nous ne l’avons jamais vue aussi marquée que celle de la maladie de Bright. L'oedème présente de grandes variations dans sa durée et danâ l’époque de son apparition.

Il est facile de comprendre que ce symptôme ne doit pas se montrer au début de la tuberculisation ganglionnaire , puisque les ganglions ne contiennent alors que quelques tubercules, et conservent leur volume ordinaire. C’est donc à une époque assez avancée de la maladie que l’on observe ce phénomène. Urié autre raison explique l’apparition tardive de l’œdème de la face. La compression des vaisseaux est bien rarement poussée au point d’en oblitérer le calibre ; il est seulement rétréci. A une époque où la détérioration du sang n’est pas arrivée au point de permettre à sa partie séreuse de s’épancher dans le tissu cellulaire, une compression médiocre ne produit pas d’effet , tandis que plus tard cette cause , môme légère , a poüf résultat immédiat la formation de l’œdème.

184 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

On nous objectera peut-être la fréquence de ce symptôme dans les maladies chroniques, et on nous demandera si l'anasarque de la face , que nous attribuons à la compression, n’est pas un simple résultat de la cachexie ; nous répondrons : 1° que dans les cas où l’anasarque survient chez les phthisiques , et résulte seulement de la débilité générale, elle débute par les extrémités inférieures qu’elle dépasse rarement : 2'^ que toutes les fois que l’oedème s’est montré primitivement à la face, les ganglions étaient volumineux; qu’il est impossible, par conséquent, de nier le rapport de cause à effet; 3° que souvent ces ganglions étaient développés exclusivement du côté droit, au niveau de la veine cave supérieure; nouvelle preuve de leur influence sur la production de l’anasarque. Ce symptôme , il est vrai , n’a pas été constant; tous les sujets dont les ganglions étaient volumineux ne l’ont pas présenté; mais le nombre des cas observés a été assez considérable pour qu’on ne puisse méconnaître l’influence de la cause que nous invoquons ici.

Une fois produite , l’anasarque offre plusieurs oscillations et irrégularités dans sa marche dans les cas où elle paraît longtemps avant la mort , tandis que lorsqu’elle se montre dans les derniers jours , elle persiste jusqu’à la terminaison fatale. On ne peut pas s’appuyer sur l’intermittence de l’œdème pour nier la compression ganglionnaire; car tout le monde sait que l’infiltration , suite de compression vasculaire, offre sur le même sujet de fréquentes variations. Tel est l’œdème suite de maladies du cœur, tel encore l’œdème qui accompagne les derniers temps de la grossesse (l).

2‘’ Dilatations veineuses , etc. — Un phénomène que nous n’avons que rarement observé , peut-être parce que notre attention n’a pas été suffisamment portée sur ce sujet , est la dilatation des veines du cou. Elle était fort remarquable chez un enfant de cinq ans , qui présentait à lui seul la plupart des symptômes de la phthisie bronchique. Elle est analogue à la dilatation des veines abdominales, que l’on observe quelquefois dans la phthisie

(i) Nous avons trouvé la bouffissure de la face notée dans deux des observalions de M. Leblond (thèse 1824), et dans ces deux cas les (ganglions bronchiques droits étaient tuberculeux. L’auteur a noté l’œdème sans eu tirer aucune conséquence pour le diagnostic; il n’en fait pas même mention dans les remarques qui suivent ces observations, et dans le résumé général de la maladie.

SYMPTOMES

mésentérique. D’autres effets de la compression vasculaire se rapprochent du précédent, et doivent être mentionnés, bien qu’on ait rarement occasion de les constater : nous voulons parler de la teinte violacée de la face, des lèvres et de la langue, résultat évident de la congestion veineuse. Les larges anastomoses qui existent entre toutes les parties du système veineux supérieur expliquent le peu de fréquence de ces symptômes. Le faciès de quelques uns des malades se rapproche de celui que l’on observe chez les individus atteints de maladies du cœur. Cependant, nous n’avons jamais constaté de lésion anatomique ou fonctionnelle de l’organe central de la circulation.

3" Hémorrhagies. — Nous nous sommes demandé si la compression des vaisseaux pulmonaires ne pouvait pas faire sourdre le sang à la surface des bronches, et produire une hémorrhagie. L’hémoptysie est extrêmement rare chez les enfants, et elle résuite en général de la rupture d’un vaisseau pulmonaire. Nous possédons deux observations qui font exception à cette règle. Dans un de ces deux faits, il s’agit d’un garçon de onze ans , dont les ganglions bronchiques avaient le volume d’une grosse pomme, et étaient entièrement convertis en tissu gris, parsemé d’une petite quantité de matière tuberculeuse jaune. Ce sont les plus volumineux que nous ayons jamais observés. L’enfant mourut d’une hémoptysie foudroyante-, nous ne trouvâmes aucune trace de perforation vasculaire, mais seulement quelques ecchymoses pulmonaires. Nous sommes portés à croire que, dans ce cas, la compression exercée par les ganglions avait été la cause prédisposante d’une hémorrhagie dont la cause occasionnelle était une vive émotion morale. — L’enfant était assis, un de ses camarades le pousse par derrière-, il se lève en colère, veut faire quelques pas, puis tout-à-coup il tombe, en rendant des flots de sang par le nez et la bouche. On peut, ce nous semble, expliquer ainsi la production de l’hémorrhagie : sous l’influence de l’émotion morale, les battements du cœur ayant augmenté de nombre et d’intensité, une plus grande quantité de sang aura afflué dans le poumon , et comn^e son retour était gêné par la compression , il en sera résulté une hémorrhagie foudroyante.

Nous avons dit ( p. 168) que la compression de la veine cave pouvait produire une hémorrhagie de la grande cavité de l’arachnoïde. Cette complication, le plus souvent latente, ne peut en aucune manière servir au diagnostic.

186 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

II. Action des ganglions sur les nerfs. — Nbus pensons que l’on peut rapporter à cette cause une série de phénomènes rares que nous allons successivement énumérer.

1° Modification dans les retours et le timbre de la toux. — Les auteurs qui ont décrit la coqueluche n’ont pas assez insisté sur le diagnostic différentiel de cette maladie, et nous sommes convaincus que plusieurs observations de toux, dite spasmodique, reconnaissent pour cause la phthisie bronchique. Nous avons observé plusieurs fois ce caractère, soit d’après les renseignemenls que nous fournissaient les parents, soit aussi par observation directe. Ce symptôme se montre souvent au milieu de la maladie, plus rarement à une époque très avancée. Les quintes sont fréquentes, petites, courtes, ne durent guère qu’une minute, et ne sont presque jamais accompagnées de sifflements et de vomissements ; elles se reproduisent à intervalles irréguliers. Elles cessent souvent pour reparaître ensuite. Chez un seul malade elles avaient été le premier symptôme observé, et ont duré pendant toute la maladie. L’enfant avait été pris de toux par quintes, sans période catarrhale antécédente; les quintes se répétaient cinq à six fois par jbur, puis elles devinrent plus fréquentes (douze à quinze dans les vingt-quatre heures); elles ne duraient guère qu’une minute , et jamais elles ne furent accompagnées de sifflements et de vomissements. Les dix derniers jours elles avaient continué sans interruption. La phthisie bronchique fut la seule lésion que nous trouvâmes à l’autopsie; il n’y avait dans les poumons ni tubercules ni bronchite, ni aucune altération qui ait pu donner naissance aux symptômes observés

Un autre caractère de la toux que l’on note quelquefois est une raucité toute particulière. D’abord fréquente, alternativement sèche ou humide ; la toux devient ensuite rauque et s’accompagne d’un gros ronchus entendu à distance, et qui peut être attribué à la compression des bronches plutôt qu’à celle des nerfs. D’autres fois elle prend un timbre analogue à celui de la toux d’un vieillard atteint de catarrhe. Elle est alors pénible, se répète fréquemment, et chacune de ses secousses s’ajoutant à la suivante donne naissance à une espèce de quinte. Dans ces cas elle peut s’accompagner de douleurs assez intenses au niveau de la trachée. Deux enfants âgés de quatre à cinq ans s’en plaignirent également, et chez l’un d’eux elle était assez vive pour qu’il craignît de tousser.

SYMPTOMES

On peut attribuer à la compression des nerfs des accès d'asthme que l’on observe parfois. Pierre Frank avait déjà avancé que dans l’asthme des enfants on constatait assez souvent après la mort la tuméfaction du thymus et des glandes bronchiques. « In asthmate, ut nommant puerili, glandulas bronchiales prœter sanitatis modum turgidas , maxime vero thymum insigniter tumefactiim , invenerunt anatomici. »

Dans ces dernières années, les pathologistes qui ont étudié le spasme de la glot'e, et en particulier le docteur Ley, ont fait jouer à la compression des nerfs pneumo-gastriques, par les ganglions de la poitrine , un rôle important dans le développement de cette maladie. On comprend aisément que des accès d’asthme soient le résultat de la compression nerveuse , mais il ne suffit pas que la théorie indique la possibilité de ce symptôme, il faut que l’observation clinique le démontre. Nous avons recueilli deux exemples de compression évidente du nerf pneumo-gastrique qui tous deux se sont accompagnés d’accès d’asthme, comme nous n’en avons observé de pareils dans aucune affection de l’enfance. Chez un de ces malades, ces accidents s’étaient développés au bout d’un an de maladie. Les accès débutaient brusquement. L’enfant était pris à des heures irrégulières, mais le plus souvent l’après-midi, d’une oppression extrême, s’accompagnant d’anxiété, de jactitation, de coloration violacée de la face, de sueurs froides et visqueuses ; l’accès était précédé d’irascibilité, et souvent déterminé par des causes légères, et en particulier par les mouvements qu’on imprimait au malade quand on voulait l’ausculter. Ces accès se répétaient plusieurs fois dans la journée. Ils durèrent pendant dix -huit jours, et disparurent pour ne plus se reproduire^ la respiration continua à être accélérée. Il n’est pas nécessaire d’ajouter qu’il n’existait aucune lésion pulmonaire qui pût rendre compte des accès d’asthme. Chez ce même enfant la toux avait revêtu ce caractère sur lequel nous avons insisté précédemment; elle occasionnait en outre de vives douleurs au niveau de la trachée et de la partie antérieure du thorax. Nous n’avons pas observé la forme de suffocation qui résulte du spasme de la glotte, comme le docteur Ley semble l’avoir constaté. Chez le malade dont Constant a rapporté l’histoire, on a observé une dyspnée extrême qui résultait probablement de la compression de l’artère pulmonaire.

Un dernier effet de la compression du pneumo-gastrique est

188 TÜBERCULIS4TI0IN DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

Valiération de la voix. Elle se montre à une époque avancée de la maladie, mais cependant assez distante de la terminaison fatale pour qu’elle ne puisse pas être attribuée à la faiblesse des derniers jours. Est-il nécessaire d’ajouter que nous ne parlons ici que des cas où le larynx est parfaitement sain ? Du reste, de même que l’oppression existe par accès, de môme aussi l’altération de la voix est intermittente. Ainsi chez un enfant nous la notâmes d’abord claire, puis rauque, puis un peu voilée, puis en partie éteinte, puis alternativement rauque et éteinte. Quand on l’excitait il prononçait avec effort quelques mots dont le timbre était clair, ce qui indiquait évidemment une lésion de l’innervation du larynx. Cet état de la voix se montra chez les deux enfants qui avaient la toux rauque par quintes et des accès d’asthme; tous ces symptômes furent plus caractérisés chez celui dont la maladie était la plus intense et la plus ancienne.

III. Action des ganglions sur l'œsophage. — Nous ne connaissons pas d’exemple d’oblitération de l’œsophage ni même d’accidents digestifs qui aient été le résultat de la compression ou du déplacement de ce conduit membraneux.

IV. Action sur les poumons et les bronches. — Auscultation et percussion. — Les détails dans lesquels nous sommes eïitrés au sujet de l’anatomie pathologique nous permettront de résoudre un certain nombre de questions intéressantes dont plu* sieurs sont entièrement neuves. .Tusqu’ici les auteurs qui se sonl^ occupés de la symptomatologie de la phthisie bronchique , procédant par théorie au lieu d’étudier la nature, ont commis de graves erreurs. Ils ont admis comme possibles des hypothèses qui n’ont pas le moindre fondement, et d’un autre côté, négligeant, sous le rapport des symptômes locaux, l’étude comparée des phthisies bronchiques et pulmonaires, ils ont passé sous silence des faits d’une importance majeure. Cette étude est ditlicile, et quand on n’a pas la clef des phénomènes, leur multiplicité et leur complication égarent le plus .souvent l’observateur. La comparaison des lésions anatomiques avec les signes physiques constatés eodem loco, est la condition indispensable pour arriver en pareille matière à un résultat positif.

1'’ Râles. — Lor.sque les ganglions compriment la partie inférieure de la trachée, nous avons noté un symptôme qui nous paraît spécial à cette compression, bien qu’il [l’existe pas dans

SYMPTOMES

tous les cas : nous voulons parler d’un gros ronchus bruyant, sonore, masquant tout bruit respiratoire, s’entendant à distance, différant par son timbre et son intensité des râles ronllants et sibilants, remarquable par sa persistance , tandis que le râle sibilant, résultat d’une simple bronchite, disparaît en général au bout de peu de jours et avec une gran(*e facilité. Nous avons entendu ce ronchus chez un de nos malades pendant plusieurs semaines, mais il était intermittent dans la même journée. L’état moral de l’enfant n’était pas étranger- à ses retours; une simple contrariété suffisait pour le faire reparaître immédiatement. Dans un autre cas, nous observâmes un mélange de râles rontlant et sibilant, remarquables aussi par leur durée, mais dont le timbre n’a rien offert de spécial.

Si les râles sonores peuvent résulter de la compression de la trachée ou des bronches, on comprendra aisément que les ganglions volumineux et tuberculeux ne peuvent en aucune façon produire les râles humides; mais lorsque ceux-ci existent, ils peuvent les accroître, ou plutôt simuler cet accroissement au point de donner à l’oreille la sensation d’un râle très gros et très humide, d’un véritable gargouillement pour une lésion (jui nedéterminepas un pareil symptôme. Ainsi existe-t-il au sommet du poumon des tubercules non ramollis avec une bronchite; le râle, qui , dans l’état ordinaire, est sous-crépitant, plus ou moins fin , peut prendre le caractère du gargouillement.

2° Faiblesse du bruit respiratoire. — Nous avons chez plusieurs malades constaté une faiblesse notable du bruit respiratoire qui résulte évidemment de l’influence des ganglions. Elle existe en général au sommet du poumon, en arrière , rarement en avant, rarement à la base : c’est une simple diminution et non une nullité absolue de la respiration ; elle est variable dans sa durée et intermittente, et ne s’accompagne pas habituellement d’une diminution dans la sonorité aux points correspondants. M. Leblond a cité dans sa thèse (p. 25) une observation où la compression de la bronche gauche avait déterminé une faiblesse notable du bruit respiratoire. Ce fait noté, après lui, par plusieurs autres médecins, comme par nous, se rapproche de celui cité par MM. Barth et Loger dans leur Traité d’auscultalion.

Les ganglions tuberculeux déterminent ce symptôme de deux manières, soit par compression directe des gros canaux bronchiques, qui dès lors ne laissent plus entrer une quantité d’air

190 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

suffisante pour dilater complètement les vésicules pulmonaires; soit indirectement par compression des gros troncs vasculaires du poumon, d’où résulte un œdème du tissu intervésiculaire qui empêche les vésicules elles-mêmes de se dilater.

De ces deux causes résulte la faiblesse du bruit respiratoire, qui pourra être ou générale ou partielle, suivant que la compression s’exercera sur la veine ou la bronche^mères, ou sur leurs divisions. Dans ce dernier cas, l’obscurité de la respiration pourra siéger soit au sommet, soit à la base de la poitrine. Les différences dans l’intensité de la compression rendront compte des différences qu’offrira le symptôme.

Si nous cherchons à expliquer l’intermittence de cette faiblesse de la respiration, nous remarquons tout d’abord que celle qui dépend de la compression veineuse doit être variable, parce que les œdèmes par compression paraissent et disparaissent avec la plus grande facilité ; chacun sait qu’il suffît souvent d’un changement de décubitus pour modifier leur siège.

Quant à la compression des bronches, les variations dans le symptôme que nous étudions dépendent de la nature de l’organe comprimé : ces conduits sont éminemment élastiques et ont une grande tendance à revenir sur eux -mêmes; la compression exercée parles ganglions est bien rarement poussée au point de déterminer une oblitération complète : il n’est pas même certain que cet effet puisse être produit. Le plus souvent c’est une simple diminution du calibre , et la déformation, qui n’existe d’ordinaire que sur un point du diamètre delà bronche, n’est pas assez considérable , pour que le conduit de l’air ne puisse reprendre son calibre primitif. C’est en effet ce que nous avons observé. La cause qui restitue momentanément au tuyau bronchique ses dimensions normales , nous paraît résider dans les grands efforts inspiratoires qui, faisant pénétrer une plus grande quantité d’air dans les poumons, dilatent nécessairement les bronches. Pour nous en assurer nous avons comparé le nombre des mouvements respiratoires et leur ampleur, avec les modifications des bruits stéthoscopiques, et de là est résultée pour nous la persuasion de l’efficacité de la cause que nous invoquons ici.

3" Altérations du timbre du bruit respiratoire. — Tous ces faits si curieux ne sont cependant pas les seuls qu’on observe : il en est d’autres plus remarquables encore. On peut, en effet, dans la phthisie bronchique, lorsque les ganglions

SYMPTOMES

ne communiquent pas avec les bronches, percevoir la plupart (,ies altérations du bruit respiratoire que l’on constate dans la phthisie pulmonaire , ainsi nous avons observé depuis l’expiration prolongée, jusqu’à la véritable respiration caverneuse. Ces symptômes existent fréquemment en arrière , dans les fosses sus -épineuses , mais surtout dans l’espace interscapulaire à sa partie supérieure, plus rarement à sa partie moyenne. Il est impossible de saisir une différence de timbre entre cette respiration bronchique conduite paries ganglions, et celle qui est le résultat de la tuberculisation du parenchyme pulmonaire lui-même. Nous devons dire toutefois que la marche de ces altérations du bruit respiratoire est dans les deux cas très différente. Ainsi, lorsqu’elle est le résultat de l’évolution successive du tubercule dans les poumons, les signes stéthoscopiques marchent d’une manière régulière, et l’on suit la progression de rex.piration prolongée à la respiration caverneuse. Lorsqu’au contraire les masses ganglionnaires volumineuses donnent des signes stéthoscopiques, ces symptômes paraissent à des époques très irrégulières, et leur marche est remarquablement anormale. On entend tantôt de la respiration bronchique, tantôt de la respiration caverneuse, tantôt de la respiration longue sans aucune régularité. Mais avant d’aller plus loin nous devons distinguer plusieurs cas différents, en procédant du simple au composé

1° Dans un premier ordre de faits, les ganglions bronchiques sont volumineux et tuberculeux , les deux poumons étant sains, ou à peu près. Ce que nous venons de dire précédemment s’apr plique tout-à-fait à ce cas particulier.

2” Les ganglions bronchiques sont volumineux et tuberculeux; le poumon au niveau duquel on a perçu les signes stéthoscopiques est sain, mais celui du côté opposé est malade. Nous nous sommes demandé si les altérations du bruit respiratoire ne seraient pas alors le résultat du retentissement de celles qui existent du côté opposé. Nous sommes d’autant plus portés à le croire, que dans ces cas, plus nombreux que les premiers, les bruits sont en général plus intenses, et simulent plus souvent la respiration caverneuse. Cependant nous ne saurions faire de cette explication une règle générale, puisque nous avons constaté ces mômes altérations du bruit respiratoire lorsque les deux; poumons étaient sains.

3 * Enfin il résulte de la comparaison des symptômes et des lé-

192 TlIBERCULlSA'riOiN DES GANGLIÜINS BUOACHIQLES.

sions un fait positif, c’est que dans les cas plus nombreux encore que les autres où le poumon lui-même est malade, les ganglions bronchiques modifient les résultats de l’auscultation, et cela d’une manière très remarquable. Ainsi , s’il n’existe qu’un petit nombre de granulations pulmonaires à peine susceptible de produire de l’expiration prolongée, sous l’influence ganglionnaire cette expiration deviendra très longue : si la lésion pulmonaire doit donner normalement de l’expiration longue, on entendra de la respiration bronchique, et ainsi de suite : en un mot, on peut poser en règle presque générale, qut (es ganglions bronchiques volumineux et tuberculeux semblent exagérer les bruits respiratoires anormaux du poumon.

Ldi percussion donne des résultats variables. Nous avons une fois diagnostiqué la maladie par la matité de la partie supérieure du sternum^ dans un autre cas, où une masse ganglionnaire énorme dépassait la ligne médiane du côté droit, la percussion était mate au point correspondant. Plusieurs fois la diminution du son existait dans l’espace interscapulaire , et comme elle coïncidait avec diverses altérations du bruit respiratoire, elle était bien propre à induire en erreur. Cependant nous ferons à ce sujet deux remarques : c’est que la diminution du son était permanente, tandis que l’auscultation présentait les irrégularités dont nous avons parlé; 2" que l’étendue et rinbmsité de la matité n’étaient pas en rapport avec la nature du bruit respiratoire : ainsi à de la respiration bronchique correspondait une légère diminution de son, etc. Les rapports de l’auscultation et de la percussion doivent donc être soigneusement contrôlés l’un par l’autre pour conduire à une conclusion positive.

Avant de chercher une explication qui puisse rendre compte des symptômes que nous venons de passer en revue, nous devons faire remarquer qu’aucune idée préconçue ne nous a dirigés dans nos’ recherches. Ignorant entièrement l’existence de ces phénomènes, et imbus des principes que nous avions puisés dans l’ouvrage de Laënnec, nous avons été frappés d’étonnement en voyant les erreurs de diagnostic que nous faisions chaque jour, meme à une 'époque où nous avions une grande habitude de l’auscultation. Ces erreurs étaient d’autant plus singulières que nous les commettions tous les deux , et dans des cas où l’exploration stéthoscopique était pratiquée avec la plus minutieuse exactitude. Nous avons reconnu plus tard qu’elles

SYMPTOxMES.

dépendaient de ce que nous attachions aux altérations du bruit respiratoire, chez les enfants, la valeur qu’on leur attribue d’ordinaire chez l’adulte.

Nous regardions la respiration caverneuse, le gargouillement , la pectoriloquie , comme la preuve à peu près certaine de l’existence d’une caverne, l’expiration prolongée sous la clavicule comme l’indice de la présence *de tubercules isolés, etc.

Guidés par ces principes , nous commettions , dans certaines circonstances, des erreurs fréquentes et grossières, tandis que, dans d’autres cas, un diagnostic, beaucoup plus difficile en apparence , était à l’autopsie reconnu parfaitement exact. Alors nous avons voulu apprécier la cause de ces résultats si différents, et pour y parvenir nous avons pris la marche suivante ;

Nous avons décomposé nos observations, nous avons constaté le point précis des parois thoraciques auquel répondait une lésion du poumon, et nous avons établi comparativement les signes stéthoscopiques perçus pendant la vie à la même place. De cette sorte, nous avons eu d’un côté toutes les erreurs commises, et de l’autre toutes les altérations bien diagnostiquées. Reprenant alors en sous-œuvre chacun des faits particuliers , nous avons examiné et comparé tour à tour l’âge du sujet, la conformation , l’étendue et la maigreur de la poitrine, la durée de la maladie, et l’époque à laquelle l’examen était pratiqué , rétendue et la fréquence des mouvements respiratoires, les lésions des parties voisines de celles que nous examinions, les signes de ces lésions, etc. De cette comparaison minutieuse est résultée pour nous une série de faits qui nous a donné la clef de ces erreurs si fréquentes. Alors nous avons vu que les idées ou plutôt les mots adoptés depuis Laënnec n’étaient pas entièrement applicables à l’auscultation des enfants. Ainsi le bruit qu’on appelle respiration caverneuse se produit chez l’enfant lorsqu’il existe des cavernes, aussi bien que d’autres lésions, et manque souvent là où se trouvent les excavations pulmonaires, et cela dans certaines conditions et sous certaines influences.

La théorie peut donner une explication de ces faits d’auscultation , tout extraordinaires qu’ils paraissent ; voici celle que nous avons imaginée pour en rendre compte.

La poitrine des enfants est petite et étroite; en outre, la plupart des tuberculeux sont très maigres , et l’oreille de lobservateur n’est séparée de la cage osseuse que par des parties molles de peu d’épaisseur.

194 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

Il résulte de ces conditions que les différents points auscultés sont peu distants les uns des autres. Enfin, le diamètre antéropostérieur de la poitrine est peu considérable ; un court intervalle sépare la colonne vertébrale du sternum.

Lorsque dans ces circonstances le dépôt tuberculeux envahit les ganglions, ceux-ci arrivent bientôt à s’appuyer contre l’une ou Tautre des parois thoraciques, tandis que d’autre part ils confinent à la trachée ou aux bronches.

Les remarques suivantes feropt comprendre l’importance de ces prémisses : toutes les fois qu’on ausculte la trachée , on entend un bruit très fort , qui équivaut à la respiration caverneuse , et un retentissement de la voix qui est une pectoriloquie des plus considérables. Il existe donc normalement et toujours de la respiration bronchique dans les tuyaux aériens , et si elle n’est pas perçue par l’oreille , cela dépend de ce que les bronches et la trachée ne touchent pas immédiatement les os, et en sont toujours séparés par une épaisseur plus ou moins considéç-able de parties molles ; en sorte que les vibrations sonores qui ont lieu dans ces conduits ne se transmettent que très imparfaitement à la substance osseuse.

Or , dès que les ganglions bronchiques se développent , ils touchent le plus habituellement à la colonne vertébrale, sur laquelle ils s’appuient, tandis que, d’autre part, ils entourent les bronches : plus rarement ils sont en contact avec le sternum. Ils constituent dès lors un corps solide, susceptible d’etre animé de vibrations, et de les transniettre à la colonne vertébrale ou au sternum. De là vient que l’oreille appliquée sur ces parties perçoit les sons à peu près aussi bien que si elle était immédiatement appuyée sur la racine des bronches.

Donc le ganglion dur et tuberculeux n’exagère pas les bruits stéthoscopiques , il est seulement conducteur de sons normaux, mais non habituellement perçus par l’oreille.

Il est si vrai qu’il en est ainsi , que cette exagération , ou plutôt cette transmission des sons n’a lieu qu’à la partie supérieure de la poitrine, dans l’espace interscapulaire, quelquefois la fosse sus-épineuse , et rarement sous la clavicule et près du sternum. La colonne vertébrale, en effet, ne peut vibrer sous une influence aussi minime que dans une petite étendue. Les vertèbres sont séparées par des corps mous, mauvais conducteurs du son , et les articulations costo-vertébrales sont aussi un obstacle à la transmission parfaite des vibrations aux côtes.

SYMPTOMES. 195

De là vient que les bruits ne sont perçus qu’au niveau des vertèbres qui touchent les ganglions, ou bien près dd point où ces organes sont en contact avec le sternum (1).

Ainsi, nous le croyons, se trouve expliquée une grande partie des erreurs de l’auscultation dans la phthisie des enfants. Par exemple :

Le poumon est-il devenu solide par une hépatisation tuberculeuse, il acquiert la faculté de vibrer et il transmet directement aux côtes les vibrations sonores qui se passent dans les bronches; se trouve-t-il près de là un ganglion, il transmettra le même son à la colonne vertébrale , et l’oreille appliquée du côté opposé à la pneumonie percevra la respiration bronchique, non parce qu’elle est produite par le poumon hépatisé, mais parce qu’elle se passe normalement et continuellement dans les bronches. Existe-t-il une caverne, des sons anormaux y sont produits et transmis par les ganglions dans une autre partie du thorax. S’il y a, dans le point du poumon qu’on ausculte, une lésion peu étendue et qui donne par cela môme peu de symptômes stéthoscopiques, ceux-ci se mêleront aux bruits transmis, et par là paraîtront exagérés.

Enfin , dans un même point du thorax , le bruit anormal peut arriver à l’oreille de deux manières différentes : directement, par la lésion pulmonaire qui existe au point où l’oreille est appliquée; indirectement, par les ganglions bronchiques placés à son voisinage. Si l’on suppose, en effet, une caverne à la partie postérieure et supérieure du poumon , en même temps qu’il existe un développement considérable des ganglions bronchiques , on percevra les sons caverneux au sommet de la poitrine en arrière, d’abord parce que la lésion pulmonaire existe à ce niveau, ensuite p^rce que les ganglions bronchiques les transmettront au moyen de la colonne vertébrale. Alors le même point du thorax entre doublement en vibration.

y. Communications des ganglions avec les organes voisins.

(i) Une expérience très simple prouve que les articulations apportent un obstacle à la transmission des bruits. Après avoir eu soin de fermer avec le doigt l’orifice des deux conduits auriculaires , placez une montre en contact avec l’arcade dentaire supérieure, vous percevrez facilement le tic-tac; faites -la reposer ensuite exclusivement sur les dents de la mâchoire inférieure , vous ne percevrez aucun son , ou au moins un son très affaibli. L’articulation temporo-maxillaire est l’obstacle qui s’oppose à la propagatiou des vibrations sonores.

196 tuberculisation des ganglions bronchiques.

— V Bronches. — Jusqu’ici nous avons étudié les tubercules bronchiques comme agents de compression ou comme conducteurs des vibrations sonores. Tout ce que nous avons dit se rapporte donc aux ganglions extérieurs au poumon -, nous devons maintenant rechercher si dans les cas où les kystes communiquent avec les bronches et où les ganglions bronchiques pénètrent dans l’intérieur du poumon, il existe des signes locaux appréciables. A priori on conçoit qu’il est bien difficile d’en observer. Les ganglions situés à la racine des bronches, en communication avec la partie interne des principales divisions bronchiques, à une égale distance de la partie antérieure et postérieure des parois thoraciques, ne doivent donner à l’oreille aucun signe de leur existence. L’observation clinique confirme entièrement l’exactitude de ces inductions. Nous n’avons jamais diagnostiqué la phthisie bronchique communicante simple, par des symptômes locaux. Il n’en est pas de même quand la phthisie pulmonaire se joint à la phthisie bronchique ; ce sujet sera traité ailleurs.

Pour ne parler que de la communication des kystes avec les bronches, nous ferons observer qu’en supposant même que le kyste bronchique fut assez près de l’oreille pour que la transmission du son pût s’effectuer, diverses circonstances s’opposeraient à ce que l’on pût constater les signes physiques d’une excavation : V c’est souvent de la matière tuberculeuse crue qui correspond à l’ulcération bronchique ; 2° quand cette matière est ramollie , la bronche ne communiquant pas avec le kyste par son extrémité, mais étant perforée sur sa paroi latérale, on comprend que le passage de l’air dans cette poche ne donne pas facilement naissance à du gargouillement ou à de la respiration caverneuse : aussi les auteurs qui ont indiqué dans les cas de ce genre le gargouillement et la respiration caverneuse , ont eu le tort d’établir la possibilité du phénomène d’après une induction trompeuse.

M. Leblond avait cité comme signe de caverne ganglionnaire le rejet de fragments de matière tuberculeuse, et il avait ajouté que ce symptôme mettrait sur la voie de la nature de la maladie , si en môme temps on ne constatait pas par l’ausculation l’existence d’une caverne pulmonaire. Mais, comme tout le monde le sait, les jeunes enfants ne crachent pas, ou du moins ils avalent les produits de l’expectoration. On comprend donc qu’il est bien difficile qu’elle fournisse des renseignements pré-

SYMPTOMES

cis. On a dit aussi que les enfants rejetaient quelquefois des ganglions bronchiques tuberculeux ; nous n’avons jamais observé de faits semblables ; il nous paraît même impossible que les choses se passent ainsi. Si l’on se rappelle ce que nous avons dit de la communication du kyste avec les bronches , on en saisira facilement la raison *, une comparaison vulgaire nous fera mieux comprendre. Tant que la matière tuberculeuse n’est pas ramollie , l’orifice bronchique est infiniment plus petit que la capacité ganglionnaire. Supposer que le ganglion puisse être chassé en totalité, en conservant sa /orme, 'au travers de l’ouverture bronchique , est admettre qu’un corps solide qui remplit une bouteille pourrait sortir par le goulot sans briser le vase. — Nous insistons sur ce que le glanglion a conservé sa forme; car, si ce sont des fragments tuberculeux que l’enfant rejette, comment reconnaître s’ils appartiennent au ganglion ou au tissu pulmonaire?

2° Poumons. — En parlant du pneumo-thorax dans notre article d’anatomie pathologique, nous avons démontré qu’il ne résultait pas de la communication du kyste ganglionnaire avec la cavité séreuse, mais qu’il dépendait de la perforation du poumon par la masse tuberculeuse partie de la racine des bronches et unie aux tubercules pulmonaires. Dans un cas cet accident débuta subitement , vingt-cinq jours avant la mort , par une douleur de côté très vive et des cris aigus ; puis l’on constata les signes physiques du pneumo-thorax (respiration amphorique, tintement métallique, exagération de son, etc.) ; dans l’autre, la durée delà maladie fut tout aussi longue, mais les signes beaucoup moins tranchés : l’on constata de la faiblesse du bruit respiratoire, avec exagération de son; mais à aucune époque il n’exista de respiration amphorique ou de tintement métallique, et presque constamment l’on perçut de la respiration bronchique le long de la colonne vertébrale, au niveau du point en contact avec des ganglions très volumineux. Il est probable que ce symptôme stéthoscopique était le résultat de la transmission des sons à la colonne vertébrale par l’intermédiaire des ganglions.

3'' Vaisseaux. — La communication du kyste avec les vaisseaux produit des hémorrhagies foudroyantes : nous en avons recueilli un exemple remarquable. Il s’agit d’un garçon de trois ans et demi, chez lequel nous avions constaté des signes de tubercules. Peu après quelques mouvements exécutés pour le

198 TUBERCDLISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

changer, le petit malade rejeta du sang en abondance, à pleine gorgée, à chaque mouvement expiratoire : ce sang était rouge, spumeux; sa quantité put être évaluée à trois palettes. L’émorrhagie s’accompagna de pâleur de la face , de petitesse du pouls et de refroidissement des extrémités. La mort survint au bout de trois minutes. Deux des observations rapportées par M. Berton ont pour objet deux jeunes filles, l’une de trois ans et demi; l’autre de onze ans, qui périrent subitement d’hémorrhagie foudroyante.

4” OEsophage. — La communication des kystes ganglionnaires avec les bronches et l’œsophage a donné lieu à des signes très positifs dans une des observations de M. Leblond. Le malade qui en fait le sujet (thèse, p. 21) avalait avec difficulté, et la déglutition provoquait des quintes de toux. Le pharynx était sain. Il nous semble que, d’après ces symptômes, on aurait pu diagnostiquer une communication entre l’œsophage , la trachée ou les bronches , et nous sommes étonnés qu’un aussi bon observateur que M. Leblond, après avoir dit dans les remarques qui suivent son observation : « Ce n’était même que lorsque le liquide avait franchi l’isthme du gosier que la toux survenait, « ajoute : « Mais il y avait tant d’autres causes de toux chez un sujet réputé phthisique, qu’il était impossible d’arriver à l’idée d’une pareille lésion de l’œsophage. >*

Résumons en peu de mots les symptômes locaux que nous venons de détailler.

Les ganglions bronchiques devenus tuberculeux forment une tumeur plus ou moins volumineuse qui agit sur les fonctions des diverses organes avec lesquels elle est en contact.

Ainsi, en comprimant la veine cave supérieure, ils déterminent :

r L’œdème de la face;

2° La dilatation des veines du cou ;

3° La coloration violacée de la figure;

4“ L’hémorrhagie de la grande cavité arachnoïdienne.

De la compression des vaisseaux pulmonaires peut résulter ;

lo L’hémoptysie;

2® L’œdème du poumon.

Lorsque les ganglions compriment le nerf pneumo-gastrique, il peut survenir :

1® Des altérations dans le timbre de la toux et de la voix ;

SYMPTOMES. 199

2" Des quintes de toux qui simulent celles de la coqueluche 5

3° Des accès d’asthme tout-à-fait insolites chez l’enfant.

L’action des ganglions sur les poumons et sur les bronches est des plus remarquables.

5n comprimant les conduits de l’air, ils déterminent :

1° La production de râles sonores intenses, très persistants, et dont le timbre est parfois remarquable ;

2° Ils empêchent la circulation de l’air, et de là résulte l’obscurité du bruit respiratoire. Ce phénomène peut aussi dépendre de l’œdème que détermine la compression des vaisseaux pulmonaires.

Non seulement les ganglions peuvent agir sur les bronches comme agents de compression , mais aussi comme organes conducteurs des vibrations sonores. De là résultent les phénomènes suivants :

1° Le poumon étant tout-à-fait sain ou à peu près, il se peut qu’on perçoive dans certaines parties de la poitrine diverses altérations du bruit respiratoire, telles que de l’expiration prolongée, de la respiration bronchique, et tous les sons qui, à l’état normal , ont lieu dans les bronches et ne sont pas transmis à l’oreille.

2° Ces phénomènes sont encore plus tranchés s’il existe quelques lésions pulmonaires dont le symptôme stéthoscopique peu intense d’habitude semblera s’exagérer par le fait de la présence des ganglions. Ainsi des tubercules miliaires crus donneront lieu à de la respiration bronchique, ou même caverneuse , à de la pectoriloquie) s’ils commencent à se ramollir ou s’ils s’accompagnent d’une légère bronchite, on pourra percevoir du gargouillement.

3^" Les bruits stéthoscopiques fournis par la lésion d’un poumon peuvent être transmis du côté opposé et faire croire ainsi à une lésion double.

4° En un mot, les ganglions bronchiques, en s’appuyant sur la colonne vertébrale d’un côté , pendant que de l’autre ils entourent les bronches, transmettent directement à l’oreille les bruits normaux ou anormaux qui se passent dans un point du poumon éloigné de la cage thoracique , et semblent ainsi les exagérer.

5® Ces phénomènes stéthoscopiques sont perçus surtout au sommet des poumons en arrière , plus rarement en avants

Tous les Symptômes que nous venons d’énumérer, et qui sont

200 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

le résultatde l’action des ganglions volumineux et durs sur les vaisseaux, les nerfs, les bronches et les poumons, n’existent pas constamment, ni tous réunis; leur production est subordonnée à la position des ganglions et à leur développement dans un certain sens.

Mais en outre, lorsqu’ils existent, ils sont soumis à une loi d’intermittence remarquable à laquelle aucun n’échappe ; ainsi ;

L'œdème de la face paraît et disparaît facilement.

La coloration violacée de la figure n’est pas constante.

Les altérations dans le timbre de la toux et de la voix , les quintes de toux , les accès d’asthme existent un jour et disparaissent le lendemain, pour reparaître à une époque plus ou moins éloignée et indéterminée.

Les signes stéthoscopiques ne sont pas constamment les mêmes ou n’ont pas une marche régulièrement croissante : ainsi un jour on percevra de la respiration bronchique évidente, le lendemain ce sera seulement de l’expiration prolongée, et le surlendemain de la respiration caverneuse ; en sorte que la respiration obscure, l’expiration prolongée, la respiration bronchique, la respiration caverneuse, la pectoriloquie , le gargouillement , et même les râles sonores, pourront alterner ou se succéder sans régularité à des moments indéterminés.

Ces variations dépendent tantôt de l’ampleur des mouvements respiratoires, tantôt de leur nombre ou de leur force, ou bien encore de la lésion pulmonaire elle-même qui se transmet directement à l’oreille. Le plus souvent sans doute il existe plusieurs causes qui nous échappent encore-, caries phénomènes morbides produits par les tumeurs qui agissent comme organes de compression , sont d’ordinaire intermittents.

Si les tubercules bronchiques sont ramollis et communiquent avec les bronches, tous les symptômes que nous avons énumérés n’existent plus, parce que les tumeurs, en général plus petites, sont situées dans l’intérieur du poumon, et ne sont plus en contact avec la colonne vertébrale : aussi l’on ne constate ni respiration caverneuse , ni gargouillement , à moins que le poumon ne soit lui-même creusé d’une excavation tuberculeuse.

L’expectoration ne peut être d’aucun secours pour le diagnostic , qui doit échapper dans la très grande majorité des cas, sinon toujours.

Les phénomènes que l’on peut observer résultent presque

uniquement de Tulcération et de la perforation des organes avec lesquels les ganglions sont en contact, et rien jusqu’à présent ne saurait indiquer qu’ils dépendent des ganglions plutôt que de l’organe pulmonaire. Ainsi la perforation du poumon détermine un pneumo-thorax, celle des vaisseaux pulmonaires une hémoptysie foudroyante; et la communication de l’œsophage avec les bronches ou la trachée, au moyen des ganglions bronchiques, peut être, lors de la déglutition des liquides, la cause de violentes quintes de toux.

Art. III. — Tableau. — Marche. — Durée.

Il ne nous a pas été difficile d’analyser isolément chacun des symptômes de la tuberculisation des ganglions thoraciques; il suffisait pour cela de comparer les lésions et les symptômes, et d’établir leurs rapports de cause à effet. La synthèse nous offre au contraire plus d’une difficulté ; car la maladie est rarement simple; ses phénomènes généraux et locaux sont souvent confondus avec ceux de la tuberculisation pulmonaire, ou bien ils sont peu tranchés , ou bien on ne peut constater qu’un petit nombre de ceux que nous avons signalés. Enfin dans des cas qui, de tous, sont les plus nombreux, la maladie ne se révèle par aucun signe, les tubercules n’étant pas assez volumineux pour produire des accidents de compression, ou n’exerçant par leur position aucune influence sur les organes qu’ils environnent.

Nous avons vu la tuberculisation ganglionnaire thoracique débuter d’emblée , et être la maladie principale ; dans d’autres cas coïncider avec le dépôt des tubercules dans le poumon ou les plèvres.

Nous avons établi que la tuberculisation ganglionnaire avait débuté la première, lorsque les premiers symptômes observés avaient été des accidents du côté du thorax; lorsque la tuberculisation des ganglions existait seule, ou que son intensité indiquait évidemment son antériorité à celle des autres organes, et en particulier du poumon.

Dans les cas de cette espèce , et ils sont fort rares, les symptômes du début peuvent être les mômes que ceux de la phthisie pulmonaire , c’est-à-dire qu’il existe de la toux , quelques douleurs thoraciques vagues, accompagnées d’un mouvement fébrile d’ordinaire peu intense, et de sueurs plus ou moins

202 TUBERCULISATION DÉS GANGLIONS BRONCHIQUES.

abondantes. D’autres fois une toux par petites quintes, sans sifflement ni vomissement, et dans l’intervalle de laquelle il reste de l’accélération du pouls et de la respiration , ou bien une oppression plus ou moins considérable accompagnée d’un ronchus bruyant, sonore, entendu à distance et intermittent, et d’une toux rauque toute spéciale, sont les premiers phénomènes morbides que l’on constate.

Les mêmes symptômes ou d’autres, tels que la bouffissure de la face , une grande irrégularité dans les bruits perçus par le stéthoscope, sont les premiers, et quelquefois les seuls phénomènes appréciables , à une époque où d’autres signes indiquent que les autres organes sont envahis par la matière tuberculeuse.

Quels qu’aient été le mode de début de la maladie et les circonstances au milieu desquelles elle a pris naissance, elle offre d’ordinaire, isolés et quelquefois réunis, les symptômes suivants.

Le faciès, souvent naturel, revêt, dans d’autres cas , cet aspeêt que l’on constate chez les enfants atteints de maladie du cœür : le masque est pâle, tandis qUe les pommettes et les lèvres sont violacées, et les veines du cou dilatées^ la face est un peu bouffie; cet œdème paraît et disparaît à plusieurs reprises dans le cours de la maladie. Le décubitus est le plus ordinairement indifférent; dans d’autres cas, les enfants préfèrent la position assise , surtout lorsque l’oppression est considérable , et qu’il existe des accès d’asthme. Tantôt la respiration s’exécute librement; tantôt, au contraire , elle est plus ou moins accélérée, et se répète , suivant l’âge , de 36 à 6o fois par minute. Dans des cas rares , elle s’accompagne d’un gros ronchus bruyant semblable au râle trachéal, et qui retentit au loin. La toux, qui existe presque constamment , n’offre, dans certains cas, aucun caractère particulier, tandis que d’autres fois elle conserve ceux déjà indiqués en parlant du début. L’auscultation peut ne faire reconnaître aucune altération du bruit respiratoire, ou bien elle indique une affection pulmonaire ou pleurale. Dans d’autres cas , l’on constate à la partie postérieure de l’un des côtés de la poitrine une faiblesse notable du bruit respiratoire sans diminution de son ; cette diminution de respiration cède quelquefois à de grands efforts respiratoires. Dans des cas beaucoup plus nombreux, l’on constate dans l’un ou l’autre espace interscapulaire, plus rarement en avant , des rnodifîca lions de la respiration rfe-

DIAGNOSTIC

marquables par leur grande irrégularité. Ainsi, un jour on perçoit de Fexpiration longue, un autre jour de la respiration brève ou même caverneuse , avec ou sans râles humides , puis de nouveau de la respiration longue , etc. D’autres fois on perçoit un gros ronchus humide, retentissement de celui qui se passe dans la gorge, ou bien des râles ronflants et sibilants , remarquables par leur étendue et leur persistance. Tantôt la percussion ne fournit aucun renseignement positif, tantôt on constate une diminution permanente dans la sonorité du thorax, tandis que les symptômes d’auscultation sont très variables.

La maladie continuant à faire des progrès , les symptômes que nous venons d’énuméier persistent isolés ou réunis. Dans quelques cas rares, il vient s’en ajouter d’autres qui consistent dans des accès d’asthme et dans une altération intermittente de la voix.

En même temps, la tuberculisation des autres organes augmente d’étendue ou prend naissance. Les symptômes généraux qui existaient au début s’accroissent ; s’ils n’existaient pas, ils se manifestent 5 les forces se dépriment ; l’amaigrissement se prononce ou se caractérise davantage; la fièvre persiste, avec exacerbation le soir; les sueurs augmentent ou surviennent; en un mot , tout le cortège des symptômes de la phthisie se développe , et le malade succombe dans le dernier degré de marasme.

La mort est quelquefois hâtée par l’apparition d’accidents graves. Ainsi, les malades succombent à une hémoptysie foudroyante ou à une apoplexie méningée, ou bien le poumon se perfore , et le pneurno-thorax, bien qu’il n’entraîne pas immédiatement la mort, l’accélère évidemment.

La luberculisation bronchique suit, dans la grande majorité des cas, une marche chronique. Une seule fois, nous lavons vue d’une manière évidente marcher avec rapidité. La mort survint dans un intervalle de six semaines. Nous reproduirons ce fait à la fin de ce chapitre.

Art. IV. — Diagnostic.

Le diagnostic de la phthisie bronchique est très difficile et réclame une attention toute particulière ; il faut tenir Compte de tous les symptômes, même des plus insignifiants en apparence. Nous l’avons dit , ta plupart des signes que nous avons

204 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

énumérés dépendent de la compression exercée par les ganglions sur les organes contenus dans la cavité thoracique ; or, cette compression ne peut s’exercer qu’à une époque où les ganglions ont acquis un volume considérable, et où par conséquent la maladie est déjà fort avancée : aussi , au début, le diagnostic est très difficile , et c’est seulement en procédant par exclusion que l’on peut l’établir.

Si l’on voit chez un enfant de trois à quatre ans survenir de la toux, de l’amaigrissement, de la fièvre , des sueurs, sans que l’examen attentif de la poitrine fournisse des signes de tubercules pulmonaires, sans que rien indique une tuberculisation abdominale ou céphalique , on pourra soupçonner l’existence de tubercules bronchiques. Cette présomption deviendra une certitude si l’on voit la toux changer de caractère, avoir lieu par petites quintes sans sifflements ni vomissements, ou bien devenir rauque; si l’on entend un gros ronchus se passant dans la trachée ou de gros râles ronflant et sibilant remarquables par leur persistance; si l’on observe des accès d’asthme, une altération profonde et intermittente de la voix ou de l’œdème de la face, lorsqu’on se sera convaincu qu’il ne dépend pas d’une lésion des reins ou de toute autre cause susceptible de le produire. Les signes fournis par l’auscultation ou la percussion doivent aussi être soigneusement médités. Comme nous l’avons dit, ils suivent une marche remarquablement intermittente. C’est la mobilité des signes fournis par l’exploration stéthoscopique comparée à la fixité de ceux tirés de la percussion qui doit servir de base au diagnostic. Il faut en outre tenir grand compte de la partie de la poitrine au niveau de laquelle sont perçues les altérations du bruit respiratoire. Les signes de la phthisie bronchique sont constatés presque exclusivement à la partie supérieure du poumon , et principalement au niveau de la racine des bronches dans fespace interscapulaire; ils le sont aussi quelquefois en avant, mais beaucoup plus rarement. Chez l’adulte, une pareille distinction ne serait peut-être pns très utile , puisque les tubercules occupent presque exclusivement le sommet, tandis que chez l’enfant il n’en est pas de même ; souvent ils sont disséminés, et quand ils occupent le sommet, c’est surtout sous la clavicule que l’on peut les constater au moyen de l’auscultation. Lors donc que chez un enfant atteint d’une affection pulmonaire chronique on constate des signes de tubercules dans l’espace interscapulaire, l’on doit être porté

à croire, s’ils sont variables dans leur marche et leur intensité, qu’ils dépendent des tubercules bronchiques.

Il ne faut pas négliger d’explorer avec soin les ganglions accessibles au toucher, ceux des aines, des aisselles, et surtout du cou lorsqu’ils forment un chapelet qui , descendant jusqu’à la clavicule, semble devoir se continuer avec les ganglions trachéaux.

La tuberculisation des ganglions thoraciques peut être confondue avec la coqueluche, avec la phthisie pulmonaire et les tumeurs développées dans le médiastin.

Nous avons donné ailleurs ( t. TI, p. 224) le diagnostic différentiel des deux premières maladies.

Les symptômes que nous venons d’énumérer serviront à distinguer la phthisie ganglionnaire de celle du poumon , ou à faire reconnaître la première lorsqu’elle coïncidera avec la seconde. Dans quelques cas où les deux tuberculisations ont à peu près la même intensité , le diagnostic sera souvent impossible à établir.

Nous ne connaissons aucune affection de l’enfance qui offre la réunion des symptômes de compression que nous avons assignés à la phthisie bronchique. On a constaté chez l’adulte des phénomènes analogues dans des cas où il existait des tumeurs de nature diverse développées dans le médiastin antérieur ou dans les ganglions thoraciques. On a vu aussi les anévrismes de l’aorte donner naissance aux mêmes symptômes; mais il n’est pas nécessaire de rappeler que ces différentes maladies sont inconnues dans l’enfance.

Art. V. — Pronostic.

Si la tuberculisation des ganglions bronchiques restait limitée à ces organes, évidemment la maladie, bien que grave, le serait moins que la phthisie pulmonaire. Ici, en effet, il n’y a pas à craindre comme pour le poumon ces inflammations secondaires, cause si fréquente demortalité. En outre, le ramollissement des tubercules , en raison môme de la nature de l’organe , ne détermine pas une altération aussi étendue. Mais d’un autre côté les accidents résultant des rapports qui s’établissent entre les ganglions tuberculeux et les organes environnants, donnent un haut degré de gravité au pronostic. Telles sont les hémorrhagies du poumon et de la grande cavité

206 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

de l’arachnoïde; la perforation du poumon et de rœsophage; la compression des vaisseaux des nerfs et des bronches, qui peut produire la viciation de l’hématose ou les épanchements séreux.

La communication des kystes avec le poumon , l’augmentation qui en résulte dans l’étendue des altérations de cet organe rendent encore la maladie fâcheuse.

Le danger plus ou moins prochain varie suivant une foule de circonstances; suivant l’intensité de la lésion, l’état du poumon, rétat général de l’enfant, la violence du mouvement fébrile ou l’apparition des lésions secondaires dans le poumon ou dans les autres organes, l’âge du sujet, son sexe.

Certains symptômes peuvent faire craindre une terminaison funeste dans un temps assez court. Ce sont : l’œdème persistant delà face lorsque la maladie dure depuis longtemps, la toux rauque, le grosronchus trachéal, l’asthme, si le sujet est très débilité, l’aggravation des symptômes généraux, l’augmentation de la dyspnée , etc.

Art. VI. — Causes.

Nous avons peu à dire sur les causes spéciales de la tuberculisation des ganglions bronchiques. Nous ne saurions distinguer parmi les causes générales énumérées dans le chapitre précédent celles dont l’influence porte plus particulièrement sur ces organes. Nous avons déjà dit , et nous nous contentons de le mentionner de nouveau, que la rougeole , et surtout la coqueluche , déterminent de préférence la tuberculisation ganglionnaire ou ganglio-pulmonaire.

La phlegmasie des ganglions peut-elle se terminer par le dépôt du produit accidentel? Bien que nous n’ayons aucune preuve certaine en faveur de l’aflirmative , nous n’avons cependant aucune raison de croire qu’il n’en puisse pas être ainsi. l\ est fréquent de trouver des ganglions vivement enflammés g^u centre desquels sont déposés des tubercules; mais cette phlegmasie est consécutive comme la pneumonie aiguë qui entoure le produit accidentel dans le poumon. D’un autre côté , les ganglions présentent souvent à côté des tubercules un tissu d’un gris clair presque demi - transparent , résistant sous le doigt , que l’on regarde d’habitude comme un engorgement chronique , et qui est en réalité , soit une phlegmasie

CAUSES

chronique, soit de l’infiltration grise. Il est impossible de nier que ce tissu, quelle que soit sa nature, précède d’ordinaire le tubercule jaune, et ne joue dans le ganglion le rôle que joue dans le poumon la pneumonie chronique ou l’infiltration grise. L’analogie nous porte donc à croire que ce tissu intermédiaire peut, tantôt précéder le tubercule, tantôt se développer à sa suite. Mais est-il lui-même la conséquence d’une inflammation aiguë , et peut-on suivre le passage entre ces deux états de la substance ganglionnaire? Nous n’avons fait aucune recherche à ce sujet, et il nous semble que pour résoudre cette question, il faudrait étudier les rapports de l’inflammation et des tubercules ganglionnaires , non seulement dans le thorax , mais aussi dans l’abdomen , au cou , dans les aisselles , et partout où il est ordinaire de voir les ganglions devenir tuberculeux.

Plusieurs auteurs ont attribué la tuberculisation des ganglions bronchiques à la phlegmasie des bronches et du poumon. Cette manière de voir n’a rien , en effet, qui répugne à la raison \ et de même que l’on voit les ganglions du cou s’engorger, puis devenir tuberculeux à la suite des phlegmasies de la tête , de même aussi les ganglions thoraciques peuvent sans doute devenir tuberculeux à la suite des phlegmasies de la poitrine. Cependant, il faut remarquer que les ganglions se tuberculisent surtout lorsque la phlegmasie à la suite de laquelle ils s’engorgent est chronique , et qu’il faudrait encore des recherches pour prouver qu’un eczéma aigu a le même effet qu’un eczéma ou un impétigo de longue durée. Or, on le sait déjà , les maladies chroniques des bronches sont très rares chez les enfants, et celles du poumon sont toutes tuberculeuses. Les faits de bronchite chronique qui nous ont servi à faire Thistoire de cette maladie sont trop peu nombreux pour que nous puissions tirer des conclusions positives. Chez deux enfants, les ganglions bronchiques n’étaient pas tuberculeux 5 chez un troisième, ils contenaient une petite quantité du produit accidentel , le poumon n’en renfermant pas ; chez un quatrième, le poumon et les ganglions étaient à la fois très peu tuberculeux.

Age. — Tous les âges de l’enfance sont presque également sujets à la tuberculisation des ganglions bronchiques. Toutefois , la maladie est peut-être un peu plus commune chez les plus jeunes enfants; mais la tuberculisation très avancée est un peu plus fréquente de six à quinze ans qu’aux autres âges.

— Les filles sont moins sujettes à la phthisie bronchique

208 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

que les garçons jusqu’à l’âge de onze ans^ mais à l’approche de la puberté, c’est-à-dire de onze à quinze ans, la maladie est aussi fréquente dans les deux sexes. La différence est encore plus tranchée pour la tuberculisation avancée : dans ce cas, en effet , de un à deux ans, la maladie est plus rare chez les filles que chez les garçons dans un rapport considérable , tandis que le contraire a lieu à l’âge de onze à quinze ans (1).

Art. VII. — Traitement.

Bon nombre de difficultés s’opposent à ce qu’on puisse combattre efficacement la phthisie bronchique. Ainsi, on ne la reconnaît d’ordinaire qu’à une époque où elle est déjà très avancée, ce qui empêche de l’attaquer à son début. Le volume que les ganglions peuvent acquérir fait comprendre avec quelle difficulté on peut espérer de voir ces tumeurs se résoudre. Toutefois, en considérant que la tuméfaction des ganglions extérieurs cède quelquefois, ou tout au moins diminue considérablement à la suite d’un traitement bien dirigé, il nous semble que l’on peut espérer , sinon faire disparaître complètement la tumeur glandulaire , tout au moins la diminuer assez pour empêcher la production des accidents de compression. Lorsque la maladie marche

(i) Voici le tableau chiffré de l’âge et du sexe des 249 enfants qui nous ont présenté des tubercules ganglionnaires.

Nombre total îles tuberculisations.

ns .72. 1 fin. 13)'^’ "”

ans 3 à 5

garç. 49) o„ i o

ans 1/2.1 fill. 3ir

6 à 10 fgarç. 61 I

ans. /2. (fin.

" “ '^j '“I39 ou H

ans. ( hll. iQ ) ‘

Tuberculisation Tuberculisation considérable, i moyenne.

7 ou r4

g. Il

Tuberculisation peu intense.

g* 9 ) , cr „„ 1 O f. 6

1 O ou

fi 5]“™-

g-IO| ^ 10

fi 6

* Ce rapport est celui du nombre des enfants âgés de un à deux ans qui présentent des tubercules ganglionnaires au nombre total des enfant.-' du même âge qui présentent des tubercules dans un organe quelconque. Il en e.st de riièine pour tous les rapports indiqués dans la colonne du nombre total des tuberculisations Le rapport donné dans les colonnes .-uivanies est celui du nombre des luberculisatiuus considérebles , moyennes ou peu intenses, au nombre total des tuberculisations ganglionnaires au même âge.

TRAITEMENT

très rapidement, si l'on peut soupçonner que l’altération anatomique , bien qu’étendue , est encore à son premier degré comme dans l’observation rapportée plus bas (page 217), ce n’est pas trop présumer de la puissance de l’art que de croire curable une lésion locale de cette espèce.

§ 1. Indications. — T La première indication est , comme toujours, de prévenir la tuberculisation des ganglions bronchiques. Nous n’avons sous ce rapport rien à ajouter à ce que nous avons dit ailleurs sur la prophylaxie de l’atTection tuberculeuse en général.

Nous ne saurions adopter le traitement conseillé par M. Leblond, qui, dansle butde satisfaire à cette indication , préconise l’emploi vigoureux des émissions sanguines dans les phlegmasies thoraciques, la débilitation qui succède à ce traitement étant plus propre à accroître qu’à diminuer l’étendue de la tuberculisation.

Le docteur Ley , admettant que les phlegmasies du cuir chevelu peuvent produire la tuberculisation des ganglions cervicaux qui s’étend ensuite aux ganglions bronchiques, a vu dans ce fait une indication du traitement préservatif, savoir, de faire promptement disparaître ces éruptions : nous avons discuté cette question ailleurs.

2o L’indication principale est de favoriser la résorption du produit accidentel* elle est plus applicable à la phthisie bronchique qu’à toutes les autres affections tuberculeuses internes.

L’impossibilité de diagnostiquer la communication des kystes ganglionnaires et des bronches est un obstacle à l’emploi des moyens que nous conseillerons dans le chapitre suivant pour obtenir la cicatrisation des cavernes.

4« Les accidents qui résultent de la compression , tels que la toux, la dyspnée, les accès d’asthme, nécessitent l’emploi de moyens palliatifs destinés à diminuer l’intensité de ces symptômes.

§ IL Examen des médications. — Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit ailleurs sur la méthode résolutive; nous nous contenterons d’indiquer que lorsqu’on est parvenu à diagnostiquer la phthisie bronchique, on doit mettre en usage les préparations indurées. Cette médication a été particulièrement conseillée par le docteur H. Ley.

V On donnera la préférence à Tiodure de fer à l’intérieur.

T S’il existe une contre-indication , on pourra le remplacer iir. i4

210 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

par des frictions avec la teinture d’iode, ou bien avec une pommade d’hydriodate de potasse iodurée. Les frictions seront pratiquées à la partie antérieure et supérieure de la poitrine, et dans les espaces interscapulaires. La médication résolutive sera soutenue par l’emploi des toniques et par une alimentation bien dirigée, comme nous l’avons indiqué ailleurs.

B. Traitement palliatif. — La toux étant un symptôme très pénible , le praticien doit chercher à la calmer, sans se dissimuler cependant que la lésion organique qui donne naissance à ce symptôme s’oppose souvent à ce que les médicaments atteignent le but pour lequel on les prescrit.

Le docteur Ley a particulièrement recommandé l’emploi de la ciguë et de l’extrait de laitue. On pourra, au même titre, employer la belladone, la jusquiame , l’opium , l’eau de lauriercerise , ou quelqu’une des préparations narcotiques dont nous avons parlé dans le traitement de la coqueluche (roy, tome II, page 238 ). Nous mentionnerons ici avec quelques détails le mode d’administration de la ciguë et de l’extrait de laitue, dont nous n’avons dit que quelques mots ailleurs.

On prescrit la ciguë sous forme d’extrait : elle se donne à la dose de 2 centigr. pour les enfants âgés de moins de deux ans ^ de 5 centigr. pour ceux âgés de deux â quatre ans, de 10 centigr. pour ceux âgés de cinq à huit ans , trois et quatre fois par jour. Ce médicament peut être donné en poudre , en pilules ou en solution. ( Cette solution est composée de 1 gramme 10 centigr. d’extrait de ciguë pour 32 centigr. d’eau. ) On en donne 5 , 10 ou 20 gouttes , suivant l’âge , une ou plusieurs fois par jour.

Si la ciguë est inefficace , on pourra la remplacer par Y extrait de laitue viveuse à la dose de 2 â 6 centigr. pour un enfant d’un à trois ans 5 de 5 centigr. , trois fois par jour pour un enfant de six â huit ans. On peut aussi faire dissoudre l’extrait de laituedans de l’eau de laurier-cerise ( 60 centigr. d’extrait de laitue dans 8 grammes d’eau de laurier-cerise; on donne 5 gouttes de cette solution , deux à quatre fois par jour).

Les accès cVasthme seront combaltus par les mêmes préparations narcotiques; si elles n’atteignent pas le but pour lequel on les prescrit , elles auront toujours l’avantage de procurer du sommeil aux jeunes malades, et de rendre leurs derniers moments moins pénibles.

On pourra aussi recourir, suivant les conseils du docteur Ley, aux frictions avec des liniments narcotiques ou antispasmodi-

TRAITEMENT

ques, ou aux compresses antispasmodiques appliquées sur la poitrine. Ainsi on fera sur le thorax des onctions avec une solution d’ex Irait de belladone , ou avec une pommade contenant une certaine quantité de ce médicament , comme nous l’indiquerons ailleurs.

Ou bien l’on appliquera sur le thorax l’emplâtre fétide du Codex.

On pourra aussi prescrire des lavements d’assa-fœtida dont nous avons donné la formule (t. I, p. 402).

Il sera nécessaire, au moment où l’enfant sera pris de l’accès, de le débarrasser de tous les vêtements qui pourraient gêner les mouvements de la poitrine ou comprimer le cou. On évitera aussi toutes les causes occasionnelles susceptibles de favoriser la réapparition de l’asthme; ainsi la température devra être maintenue égale et pas trop élevée; on évitera que l’air respiré par l’enfant soit mélangé de fumée et de poussière. II ne faudra pas non plus irriter le jeune malade, en répétant trop fréquemment l’auscultation, ces manœuvres ayant l’inconvénient de , provoquer le retour des accès.

§ III. Résumé. — A. Un enfant peu fort est pris de fièvre, de toux par quintes sans sifflements ni vomissements ; l’auscultation ne révèle pas de signes de bronchite. Les symptômes généraux se prononcent; il y a des sueurs, de l’amaigrissement, etc., on doit soupçonner une phthisie bronchique à forme aiguë, et prescrire :

U Une tisane émolliente de mauve ^ bouillon blanc , etc. ;

2“ 4 à 8 gouttes de solution de proto-iodure de fer donnée en deux fois dans une cuillerée de sirop ;

3° Si la toux est très fatigante, on prescrira , dans l’intervalle de ces quintes, deux à quatre cuillerées de sirop de belladone et d’opium (voy. t. II, p. 239), ou bien l’extrait de ciguë ou de laitue , de la manière indiquée ci-dessus 5

4° Si la fièvre est intense, le régime sera doux ; on donnera du lait, de légers bouillons, un peu de viande blanche; mais on ne prescrira jamais une diète absolue. Si le mouvement fébrile est moins marqué ou nul , l’alimentation sera celle que nous avons indiquée dans la tuberculisation en général. On continuera la môme médication en augmentant peu à peu, mais avec ménagement, les doses de proto-iodure de fer. Si ce remède n’était suivi d’aucun amendement, et que la débilitation générale augmentât, on prescrirait :

212 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

1° La suspension des préparations iodées;

2° L’administration de 80 centigrammes à 1 gramme de souscarbonate de fer dans un looch ou un julep gommeux;

S*’ S’il y avait de l’insomnie, on alternerait, avec le souscarbonate de fer, quelques cuillerées du sirop d’opium et de belladone conseillé ci-dessus.

B. Un enfant tuberculeux, et chez lequel l’auscultation fait entendre, dans les espaces inter-scapulaires, des altérations du bruit respiratoire remarquables par leur irrégularité, est pris d’accès d’asthme violent ; prescrivez :

1° Un lavement d assa-fœtida ;

T Des frictions sur la partie antérieure du thorax avec une pommade ainsi composée :

Extrait de belladone . 6o centigr.

Axonge . 3o grammes.

On emploiera chaque jour de 6 à 12 grammes de cette pommade, en augmentant progressivement les doses.

Historique, — Observation.

La tuberculisation des ganglions thoraciques n’a été bien étudiée que dans ces dernières années. En parcourant les annales de la science on trouve cependant l’indication de quelques faits intéressants sur les altérations de ces organes et sur les accidents qu’elles peuvent occasionner.

La plupart de ces observations ont été reproduites dans une thèse fort intéressante soutenue en 1826 , à Berlin , par le docteur Becker (1). Nous lui empruntons quelques uns des détails suivants.

Malpighi, Morton , Portai , Lenhossek , et plus tard Broussais, avaient avancé que les tubercules pulmonaires consistent dans une altération particulière des ganglions lymphatiques. On sait que cette opinion n’a pas été partagée par les anatomo-pathologistes modernes, qui ont démontré qu’il n’existe pas de ganglions bronchiques au sein du poumon , dans les points qu’occupent les tubercules.

Plusieurs médecins ont cependant reconnu que les ganglions thoraciques proprement dits sont fréquemment envahis par la dégénérescence tuberculeuse. Ainsi Cruikshank a signalé l’existence des tubercules bronchiques chez des enfants morts de la maladie scrofuleuse ; Camper a constaté la coïncidence de la tubmetriisation des ganglions et de la phthisie pulmonaire ; Wrisberg a publié l’histoire d’un enfant scrofuleux dont les glandes bronchiques énormément développées avaient comprimé le nerf

(1) De glandulis thoracis lytnphaticU atcjue Thymo specimen palhologicum. Berolini, 1826.

IIISTÜKIQUE. 213

pneiimo-gaslrique. Tozzetti a observé chez un enfant de treize ans, mort à la suite d’une fièvre hectique accompagnée d’accidents de suffocation , la dégénérescence et l’augmentation de volume des ganglions bronchiques.

On trouve aussi dans la science quelques exemples de tuberculisation du thymus, avec ou sans tubercules dans les ganglions bronchiques. Ces faits sont dus à Haller, Hoffmann , Heister

Plusieurs des auteurs que nous avons cités n’ont pas toujours donné le nom de tuberculeuse à la dégénérescence des ganglions ; souvent ils l’ont appelée stéatomateuse ; mais ce dernier terme doit être considéré comme synonyme du premier, et l’on peut facilement s’en convaincre en lisant leur description.

Bon nombre de médecins ont signalé la présence de concrétions crétacées dans les ganglions bronchiques chez les enfants. Nous citerons en particulier Hilden , Senac , de Haen.

Toutes ces notions étaient fort incomplètes , et aucun auteur n’avait , à notre connaissance, publié de traité ex professa sur cette maladie, lorsque le docteur Leblond fit paraître sa dissertation inaugurale (1). Nous analyserons avec quelques détails cette intéressante monographie.

En tête de son travail, l’auteur place sept observations, d’après lesquelles il cherche à représenter les différentes formes que peut revêtir la phthisie bronchique. Les quatre premiers faits sont des exemples d’infiltration tuberculeuse des ganglions bronchiques qui n’offrent aucune particularité remarquable; le cinquième est plus intéressant, car on y trouve un exemple d’une communication anormale entre une ouverture fistuleuse de la bronche droite et un ganglion bronchique ramolli ; l’observation sixième , plus curieuse encore , présente un cas de communication entre la bronche droite et l’œsophage , par l’intermédiaire du kyste d’un ganglion bronchique ; enfin dans la septième observation nous voyons les bronches communiquer avec des kystes ganglionnaires , les uns vides , les autres à moitié remplis de matière tuberculeuse.

Dans la seconde partie de sa thèse, M. Leblond entreprend l’histoire dogmatique de la phthisie bronchique, et étudie successivement les causes, les symptômes , la marche , le diagnostic , la terminaison , le pronostic et enfin le traitement de la maladie.

Pour lui les causes de la phthisie bronchique sont les mêmes que celles indiquées par tous les auteurs comme productrices de l'affection tuberculeuse; toutefois il fait jouer à l’inflammation un rôle assez important.

Quant au diagnostic , il convient qu’il est difficile à établir , et nous sommes tout-à-fait d’accord avec lui ; mais nous ne croyons pas qu’il ait éclairé la question par son exposé des symptômes.

La partie de son travail dans laquelle il s’occupe de la terminaison de la maladie est plus intéressante : une première espèce est due, selon lui, à la résorption de la matière tuberculeuse. Il fait dépendre toutes les autres du rapprochement des parois du kyste bronchique , préalablement vidé des tubercules qui le remplissaient. Il ajoute que cette tendance du kyste à revenir sur lui-même 'est favorisée par la pression continue des organes

(i) Sur une espèce de phthisie particulière aux enfants^ these,

214 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

qui renvironnent. Le fond du kyste ne tarde pas à venir s’appliquer sur l’ouverture de la bronche, et la continuité du canal est rétablie sans aucun rétrécissement. Cette explication est sans doute fort ingénieuse ; mais nous regrettons que l’auteur n’ait pas cité à l’appui de son opinion quelques faits qui eussent porté dans l’esprit de ses lecteurs une conviction complète.

Dans le paragraphe consacré au pronostic, M. Leblond nous paraît aussi avoir raisonné d’après des inductions purement théoriques.

Les bases du traitement sont établies sur l’étiologie de l’affection tuberculeuse : aussi conseille t il l’emploi des émissions sanguines locales ou générales. La phthisie bronchique étant confirmée, il prescrit de les employer avec plus de réserve.

M. Becker, qui n’avait pas connaissance du travail de M. Leblond, publia deux années plus tard la Thèse que nous avons citée.

Ce médecin étudie successivement les différentes maladies des ganglions bronchiques ; il consacre un paragraphe aux concrétions crétacées et aux tubercules. Bien qu’il ait rassemblé la plupart des faits publiés sur ce sujet, ils n’ont pas été assez nombreux pour qu’il ait pu en tirer des conclusions précises et tracer la marche que suivent ces lésions. Toutefois , il a rapporté, d’après les auteurs , des exemples de compression des nerfs , de la trachée et des bronches, et indiqué que la perforation de ces organes peut succéder au ramollissement des ganglions tuberculeux. M. Becker a étudié d’une manière collective les symptômes produits par les maladies du thymus et des ganglions bronchiques , quels qu’aient été la nature de la lésion et l’âge des sujets.

Les symptômes qu’il énumère sont tous dus à la compression de la trachée , des bronches , des poumons , du cœur , des vaisseaux, de l’œsophage et des nerfs. Tels sont , la dyspnée , la toux , la petitesse du pouls , la coloration violacée des lèvres, l’hydro-thorax , l’œdème, la dysphagie. M. Becker se demande ensuite quels devraient être les symptômes fournis par l’auscultation et la percussion. Il suppose que Von pourrait reconnaître les masses dégénérées au moyen de la matité et de la diminution de'son constatée à la partie antérieure ou postérieure de la poitrine.

Ce travail de M. Becker est remarquable par l’étendue des recherches historiques , et par le parti que l’auteur a su tirer de faits pour la plupart incomplets.

il est à regretter que les matériaux qu’il avait à sa disposition ne lui aient pas permis d’étudier à part chacune des maladies du thymus , et des ganglions bronchiques, et d’indiquer les modifications que l’âge peut établir dans les symptômes et la marche des lésions.

M. Tonnelé , dans le mémoire cité précédemment , ne dit que quelques mots des tubercules des ganglions bronchiques. Nous sommes d’autant plus étonnés qu’un aussi bon observateur n’ait pas donné une description com* plète des altérations de ces organes, que son attention devait tout naturellement être portée sur ce sujet, puisque son travail était postérieur à celui de M. Leblond. M. Tonnelé se contente de parler des accidents qui peuvent dépendre de la compression des bronches ou des vaisseaux par les ganglions augmentés de volume. Il fait observer ensuite qu’il n’y a aucun

rapport entre la phlegmasie du poumon et des bronches, et le développement des tubercules dans les ganglions.

De nouvelles recherches sur la maladie qui nous occupe furent pii^ bliées , plus tard, par M. Berton , dans un Mémoire qui obtint, en 1830, une médaille de la Société médicale d’émulation , et que l’on trouve reproduit en entier dans son Traité des maladies des enfants. Un grand nombre des faits indiqués par cet auteur avaient déjà été consignés dans la Thèse de M. Leblond.

M. Berton admet l’influence de l’inflammation sur le développement de la matière tuberculeuse ; il croit trouver un argument victorieux à l’appui de cette idée , en indiquant la coïncidence de l’inflammation et du dépôt du tubercule dans un même ganglion. Du reste, il paraîtrait assez porté à admettre une identité de nature entre les glandes bronchiques tuberculeuses et les granulations pulmonaires décrites par Bayle.

On trouve dans ce travail deux observations de perforation de l’artère pulmonaire par les ganglions tuberculeux.

Laënnec a étudié avec assez de détail la tuberculisation des ganglions bronchiques.

« La matière tuberculeuse, dit le célèbre auteur de l’auscultation (t. 1, p. 328), se trouve fréquemment seule dans les glandes bronchiques et quelquefois dans des cas où il n’y a ni tubercules dans les poumons ni signes d’une affection grave de ces organes; c’est surtout chez les enfants scrofuleux que ce cas se rencontre. La matière tuberculeuse est presque toujours déposée par infiltration dans le tissu des glandes bronchiques ; très rarement elle forme des masses isolées dans ce tissu. Les glandes bronchiques ainsi infiltrées peuvent acquérir le volume d’un œuf de pigeon ou de poule. Lorsque plusieurs glandes voisines sont affectées simultanément, elles se réunissent et se conglutinent souvent en une seule masse.

» La matière tuberculeuse , dans les glandes bronchiques, se ramollit de deux manières, tantôt en se séparant en deux parties, dont l’une ressemble à du caséum et l’autre à un petit-lait visqueux , ce qui n’a lieu que chez les scrofuleux , tantôt sous forme d’un pus épais et grumeleux.

w Cette matière ainsi ramollie est enlevée par l’absorption , ou se fait jour dans les bronches. Dans ce dernier cas la glande reste quelquefois excavée ; et la surface de cette excavation se tapisse d’une membrane accidentelle analogue aux membranes muqueuses , qui se joint par continuité de substance avec celle des bronches , au moyen de l’ouverture de communication qui reste fistuleuse.M. Guersant, médecin de l’hôpital des Enfants, a rencontré assez souvent ce cas , qui est beaucoup plus rare chez l’adulte ; il a même vu des fistules semblables communiquer avec l’œsophage.

» Il n’est nullement douteux que l’excavation des glandes bronchiques en communication avec les bronches ne doive donner la pectoriloquie; mais , à raison du lieu où se passerait ce phénomène, il serait difficile de ne le pas confondre avec la bronchophonie, qui est extrêmement forte, surtout chez les enfants , à la racine du poumon. Si cependant elle était jointe à un râle caverneux bien circonscrit, le diagnostic serait à peu près certain. » Il est évident que Laënnec avait puisé ses connaissances sur la phthisie bronchique dans la Thèse de M. Leblond.

216 TUBEKCULISATIOW DES GANGLIONS BilONCiJlQüES.

M. Andral , dans deux passages différenls de sa Clinique médicale (t. l, p. i42,et l. lï, p. 20i), en décrivant les maladies des ganglions bronchiques, a reproduit quelques uns des faits mentionnés dans la THèse de M. Leblond, à laquelle il renvoie le lecteur pour plus de détails. Nous ne devons pas omettre d’indiquer ici que M. Andral , après avoir parfaitement décrit la marche des ulcérations bronchiques en contact avec les ganglions tuberculeux, affirme n’avoir pas observé de lésion analogue chez l’adulte.

Le docteur H. Ley a publié, en 1834, dans le London medical Gazette , différents articles sur l’inspiration rauque des enfants, et sur ses rapports avec un état morbide des ganglions thoraciques et cervicaux (1). Dans ce Mémoire, l’auteur admet que la pression exercée par les ganglions bronchiques sur les nerfs i)neumo-gastriques et récurrents produit une espèce d’enrouement et une toux particulière qui offre quelque analogie avec celle de la coqueluche. Ce médecin cite deux observations qui, à certains égards , se rapprochent de celles qui nous appartiennent. Malheureusement les altérations anatomiques ne sont pas décrites avec assez de détails. Il est évident, toutefois, qu’il s’agit de la tuberculisation des ganglions bronchiques.

Le docteur Clarke a consacré quelques pages àla phthisie bronchique (2), qu’il décrit sous le nom de infantile consumption. Ce médecin a reproduit les recherches d’anatomie pathologique publiées en France. Il rappelle aussi que le docteur Carswell a signalé la compression des bronches par les ganglions hypertrophiés , et l’obscurité du bruit respiratoire qui en est le résultat. Il pense que l’on peut quelquefois diagnostiquer la maladie lorsque l’on observe chez un enfant de la fièvre hectique , de la toux , de l’amaigrissement , et qu’un examen attentif ne révèle aucune altération des poumons ou des ganglions mésentériques. M. Clarke , considérant que la maladie siège dans un organe beaucoup moins essentiel à la vie que le poumon , en conclut que la maladie est de moins longue durée et moins grave que la phthisie pulmonaire. 11 admet enfin les mêmes modes de terminaison que ceux indiqués par M. Leblond.

Quant au traitement , il recommande les préparations iodées.

Nous avons publié nous-mêmes , dans les Archiv. générales de méd. (3) , un premier Mémoire sur l’anatomie pathologique delà phthisie bronchique. Nous indiquâmes, dans une note, que ce Mémoire faisait partie d’un travail beaucoup plus considérable sur l’affection tuberculeuse des enfants , et que nous nous bornions, dans un premier article, à donner des détails d’anatomie pathologique pure, nous réservant d’exposer plus tard la marche, les symptômes de cette forme particulière de la phthisie. Nous citons les expressions dont nous nous sommes servis pour bien établir, non pas la priorité du sujet, puisqu’il avait déjà été traité par M. Leblond , mais au moins la priorité des idées nouvelles que pouvait contenir ce travail , et des conséquences symptomatologiques qui devaient naturellement en découler.

(1) Gazette médicale , i834.

(2) A treatise of pulmonary coasumption and scrofulous diseuses^ i835,

(3) Janvier 1840.

OBSERVATION

Au mois de décembre 1842 , nous avons inséré, dans le même recueil , un second Mémoire sur les symptômes. Dans l’intervalle de ces deux publications , nous avons recueilli de nouveaux faits qui nous ont permis d’offrir à nos lecteurs une histoire à peu près complète de la maladie qui nous occupe.

Nous avons émis sur quelques points des idées entièrement neuves; et si plusieurs faits que nous avons énoncés avaient déjà été signalés par d’autres auteurs , nous espérons qu’on ne nous refusera pas d’avoir remplacé par des faits positifs les assertions souvent contestables de nos devanciers.

Observation. — Garçon de 3 ans. — Début de la maladie par une toux quinteuse , sans sifflement ni vomissements. — Persistance de ce symptôme. — Phénomènes généraux de la tuberculisation. — Mort au bout de six semaines. — Tuberculisation aiguë des ganglions bronchiques.

Un garçon de 3 ans était malade depuis trois semaines lorsqu’il fut amené à l’hôpital. Sa mère nous apprit que sa maladie avait débuté par des quintes de toux qui n’avaient pas été accompagnées de sifflements ni de vomissements ; elles se répétaient 3 à 6 fois par jour.

Dès le début l’enfant s’était alité, il avait perdu une partie de son appétit, la soif était devenue vive; la lièvre avait été intense.

Tous ces symptômes avaient persisté en augmentant d’intensité; les quintes étaient devenues plus fréquentes et plus prolongées ; l’amaigrissement n’avait pas tardé à se prononcer. On avait observé quelques alternatives de diarrhée et de constipation. Au bout de quinze jours il était survenu des sueurs abondantes.

Lorsque nous vîmes l’enfant, nous constatâmes un amaigrissement assez notable; une accélération considérable du pouls, qui battait 140; il était régulier et plein , la chaleur était vive, la respiration très irrégulière, de 40 à 70. L’enfant était tantôt assis, tantôt couché. Le faciès n’exprimait pas l’anxiété, le masque était pâle, les joues et les lèvres rosées. Après les quintes de toux le visage prenait une teinte violacée qui persistait pendant assez longtemps. Ces quintes étaient assez fréquentes, petites , sans sifflement ni vomissement ; la respiration , soit en avant, soit en arrière , était généralement faible et ronflante ; la voix était claire. — Les autres fonctions n’offraient aucun symptôme qui mérite d’être mentionné.

Pendant plus de trois semaines, l’enfant fut soumis à notre observation , et examiné chaque jour avec un soin minutieux. Les symptômes que nous venons d’énumérer offrirent peu de modifications.

La fièvre persista avec quelques variations dans son intensité , la respiration resta accélérée et souvent irrégulière ; l’accélération était surtout marquée avant et après les quintes , qui persistèrent avec les mêmes caractères; elles augmentèrent de fréquence pendant quelques jours, puis elles diminuèrent de nombre et de longueur. Leur durée, qui était primitivement d’une minute, ne fut plus que de quelques secondes; à aucune époque nous n’observâmes de sifflements ni de vomissements. La voix fut un peu rauque pendant quelques jours, puis elle redevint claire. L’auscultation donna des résultats variables ; tantôt la respiration était faible, tantôt dure,

218 TUBERCULISATION DES GANGLIONS BRONCHIQUES.

tantôt assez pure. Ces modifications étaient souvent liées au nombre et à l’ampleur des mouvements respiratoires. L’amaigrissement fît d’incessants progrès. A plusieurs reprises nous constatâmes l’existence de sueurs abondantes. La veille de la mort, les quintes augmentèrent de nouveau de fréquence , et s’accompagnèrent d’une dyspnée intense ; la face devint d’une pâleur extrême , et l’enfant succomba six semaines après le début des premiers accidents.

 l’autopsie , les ganglions bronchiques avaient le volume d’un gros œuf de poule ; ils étaient étendus de la fourchette sternale à la racine des poumons; ils comprimaient certainement les bronches sans les avoir déformées. Ils étaient formés par un tissu d’un gris jaunâtre, dans lequel on voyait une multitude de points jaunes comme une tête de camion ou un gros grain de grès , tuberculeux, crus ; quelques uns étaient plus volumineux ; l’on trouvait aussi quelques tubercules miliaires.

Les poumons étaient d’un rouge clair, rosés en avant, assez fortement emphysémateux ; les vésicules avaient le volume d’une petite tête de camion ou d’une épingle épointée. Ils ne contenaient pas de tubercules: les bronches, surtout celles des lobes inférieurs, étaient rosées ; elles contenaient un mucus épais, visqueux, peu aéré ; leur membrane muqueuse n’était pas ramollie ; il n’y avait pas de dilatation.

Les autres organes n’offraient aucune altération , sauf le cerveau , qui renfermait un tubercule miliaire cru sans ramollissement de la substance cérébrale avoisinante.

Remarques. — Cette observation de phthisie bronchique est une des plus simples que nous ayons recueillies. La maladie était dégagée de toute complication , et le produit accidentel concentré en totalité dans les ganglions.

Le timbre singulier de la toux, dont les quintes n’étaient pas celles de la coqueluche , et que l’on ne pouvait pas non plus attribuer à une bronchite capillaire, dont rien ne révélait l’existence, ne pouvait éclairer notre diagnostic à une époque où nous ignorions la valeur de ce symptôme. L’exploration attentive de tous les organes ne révélait aucune lésion bien évidente des viscères thoraciques, et cependant le mouvement fébrile était continu, la respiration habituellement accélérée, il y avait des sueurs abondantes, un amaigrissement progressif .* ces symptômes généraux graves devaient faire présumer le développement d’une tuberculisation aiguë.

Toutefois, comme ce fait était le premier de cette espèce qui se présentait à nous , nous restâmes dans le doute sur la nature intime de la maladie. L’autopsie, en nous révélant l’existence d’une tuberculisation considérable des ganglions bronchiques, nous fit penser que les symptômes devaient être rapportés à

OBSEKVATIÜ?^. 219

celte lésion ^ les faits que nous avons recueillis depuis ont confirmé cette opinion.

La nature môme de la lésion anatomique indiquait qu’elle était d’origine récente. Le tissu gris-jaunâtre était probablement un mélange de tissu gris et de tissu ganglionnaire 5 les tubercules eux-mêmes étaient tout- à-fait rudimentaires, quelques uns d’eux ressemblaient à la poussière tuberculeuse du poumon. Il y avait donc un rapport entre la nature de la lésion et la marche de la maladie.

Nous regrettons de n’avoir pas examiné avec soin l’état des nerfs pneumo-gastriques^ mais la position qu’occupaient les ganglions indiquait évidemment que ces nerfs devaientôtre comprimés, et la .toux par quintes dépendait très probablement de cette compression.

La masse tuberculeuse étantsituée au-devant des bronches , il n’est pas étonnant que nous n’ayons pas constaté de signes d’auscultation dans les espaces interscapulaires, et que la faiblesse intermittente du bruit respiratoire ait été le seul signe fourni par l’auscultation. On comprend aisément que les bronches n’étant pas déformées par la compression , le silence de la respiration n’ait pas été complet et permanent. La percussion ne nous a fourni aucune lumière; elle était sonore, comme on l’observe chez les enfants; et le fait n’a rien d’étonnant, puisque les poumons emphysémateux s’étendaient au-devant de la masse tuberculeuse bronchique.