CHAPITRE III. — TUBERCULISATION DES POUMONS, ET LÉSIONS SECONDAIRES

La fréquence et la gravité de la maladie dont nous entreprenons l’étude donnent à ce chapitre une importance toute particulière. Nous devons en outre compléter le chapitre qui précède en exposant la manière dont les symptômes de la tuberculisation pulmonaire sont modifiés par le développement tuberculeux des ganglions thoraciques et par les inflammations secondaires du poumon. Il est même si difficile d’apprécier séparément les symptômes stéthoscopiques de ces trois affections que nous

220 TUBEUCULISiTlON DES POUMONS.

serons obligés d’adopter une marche différente de celle que nous suivrons dans les chapitres subséquents. Ainsi, au lieu de diviser celui-ci en deux parties, destinées, l’une à la maladie tuberculeuse elle-même, l’autre aux lésions secondaires, nous ferons cette division dans chaque article , et nous aurons ainsi plus de facilité pour comparer les caractères de la maladie principale à ceux de la lésion secondaire.

Art. î. Anatomie pathologique.

I. Tubercules. — Toutes les formes de la matière tuberculeuse peuvent se développer dans les poumons.

Granulations grises. — On rencontre des poumons qui, presque sains au premier abord, laissent bientôt apercevoir des granulations grises plus ou moins abondamment disséminées à leur surface, sur laquelle elles font un relief appréciable au doigt. Elles donnent la sensation d’un petit grain dur sur un tissu mou et peu résistant: à l’œil elles sont arrondies et plus ou moins saillantes suivant l’état du tissu pulmonaire.

Celui-ci, en effet, est-il maintenu dans un état de turgescence par de l’emphysème, ou une congestion un peu abondante, ou par de la pneumonie, c’est à peine si une petite tache grise dénote la présence de la granulation.

Souvent on aperçoit en même temps sur la plèvre une petite fausse membrane très molle et très mince , assez exactement limitée à l’étendue de la granulation et s’enlevant avec facilité. La plèvre lisse et polie sépare ainsi la fausse membrane et le produit accidentel; on dirait que ce corps, légèrement saillant, a déterminé par le frottement cette inflammation pseudo-membraneuse de peu d’étendue. Si les granulations sont très rapprochées de manière à former des sortes de plaques, la fausse membrane plus étendue recouvre toute cette surface.

Vient-on à inciser un poumon ainsi granuleux, les cellules aériennes s’affaissent autour de la granulation, et celle-ci reste saillante à la coupe, et comme placée au sommet d’un monticule formé par une petite portion de substance pulmonaire adhérente. Presque jamais elle n’est entamée par la section du poumon ; sa petitesse, sa dureté, et l’élasticité des parties voisines lui permettent le plus souvent de fuir sous l’instrument tranchant.

ANATOMIE pathologique. 221

Les granulations grises se rencontrent souvent dans les poumons tuberculeux, et elles y sont aussi fréquentes à peu près de 1 à 2 ans et demi que de 11 à 15 ; elles le sont moins de 6 à 10 ans, puis enfin de 3 à 5.

Elles se développent aussi souvent dans le poumon droit que dans le gauche, et fréquemment dans tous les deux à la fois.

Un plus grand nombre d’enfants les présentent dans le lobe supérieur que dans l’inférieur.

Le plus ordinairement leur quantité est considérable; il en est ainsi surtout au lobe supérieur, et moins souvent au lobe inférieur. Lorsqu’elles existent à la fois dans les deux lobes, elles sont habituellement plus nombreuses dans le premier; mais quelquefois aussi elles dominent dans le second, ou souvent encore elles sont également répandues dans tous les lobes. On peut aussi les rencontrer exclusivement dans les lobes supérieurs, et beaucoup plus rarement dans les lobes inférieurs.

Quelques enfants ne présentent pas, dans les deux poumons, d’autres tubercules que des granulations grises; mais si Ton considère chaque poumon isolément , il en est un bon nombre qui ont des granulations grises à l’exclusion de toute autre espèce de tubercules.

Enfin il est extrêmement rare de rencontrer un poumon qui ne contienne que des granulations grises , tandis que l’autre ne présente aucune espèce de tubercules : nous avons vu ce cas une fois pour le poumon droit, et quatre fois pour le gauche (1).

Infiltration grise, — L’infiltration grise donne à l’extérieur du poumon une teinte grise violacée, et le rend lourd, solide, et résistant sous le doigt ; elle existe en masses plus ou moins volumineuses, de forme irrégulière; quelquefois elle est dis-

(i) Sur 205 enfants (jui avaient des tubercules pulmonaires, 94 avaient des granulations grises :

'JO dans le poumon droit. G3 dans le lobe supérieur droit.

^3 dans le poumon gauche. 55 dans le lobe inférieur droit.

21 dans le poumon droit seulement. 4^ dans le lobe moyen.

24 dans le poumon gauche seulement 65 dans le lobe snpérienr gauche.

49 dans les deux à la fois. 54 dans le lobe inférieur gauche.

1 1 n’avaient que des granulations grises dans les deux poumons; 10 dans le poumon droit seulement; i5 dans le gauche seulement.

222 TUBERCULISATION DES POUMONS.

posée par bandes, ou zones plus ou moins larges, et rarement elle envahit un lobe entier, si ce n’est le lobe moyen.

Une fois seulement nous avons fait l’injection des bronches qui traversent l’infiltration grise-, le liquide n’a pénétré que les grosses et moyennes bronches , tandis que les plus petites étaient presque entièrement imperméables. Nous regrettons de n’avoir pas répété cette expérience , afin de savoir si dans ce tissu les petites bronches sont toujours oblitérées.

Il nous a , au contraire , été facile de constater que les grosses bronches présentent très souvent, jusqu’à la troisième ou quatrième division , et quelquefois au-delà, une inflammation des plus intenses. La muqueuse en est rouge, épaissie, ramollie, souvent ecchymotique, et offre la plus grande analogie avec la membrane rouge foncé qui double souvent les parois des cavernes. Cette vive inflammation s’accompagne quelquefois d’une dilatation par petites vacuoles; en sorte qu’on dirait une réunion de cavernules au milieu de l’infiltration grise. Les bronches contiennent un liquide grisâtre, sanieux, ténu, plus ou moins mêlé d’air.

Cette bronchite est tellement particulière à l’infiltration grise qu’on la rencontre dans ce tissu , lorsque près de là et dans le même poumon les bronches sont à l’état naturel ; cependant elle n’atteint pas toujours le degré avancé que nous venons d’indiquer-, elle est au contraire quelquefois caractérisée par une simple rougeur plus ou moins vive avec sécrétion de liquide muco-purulent.

Plus rare que les granulations, l’infiltration grise devient remarquablement plus fréquente à mesure que les enfants avancent en âge 5 en sorte que de 1 à 2 ans et demi , nous en trouvons 1 fois sur 14 ; de 3 â 5 ans et demi l fois sur 10 ; de 6 à 10 ans et demi, 1 sur 5 , et de 1 1 à 15 ans, 1 fois sur 3 ou 4.

L’infiltration grise est un peu plus fréquente dans le poumon droit que dans le gauche; il est aussi plus fréquent de la rencontrer dans le poumon droit seulement que dans les deux à la fois.

Chez le plus grand nombre des enfants, ce genre d’altération occupe le lobe supérieur; elle est moins fréquente dans le lobe moyen, et moins encore dans l’inférieur. Il n’est donc pas étonnant qu’elle existe exclusivement dans le lobe supérieur ou le lobe moyen plutôt que dans l’inférieur.

Un seul enfant nous a présenté de rinfiltration comme seule

lésion tuberculeuse du poumon. Elle existait du côté droit; le gauche ne présentait aucun tubercule (1).

Pneumonie chronique , — Nous ajoutons ici quelques mots sur l’altération du poumon que nous avons décrite dans le premier chapitre de ce volume sous le nom de pneumonie chronique, parce que nous la regardons comme le passage entre la pneumonie aiguë et l’infiltration grise ou les tubercules jaunes. Aux preuves que nous en avons données , nous joignons ce fait qu’on ne la rencontre que chez des tuberculeux , et constamment avec des tubercules pulmonaires.

Plus rare que la granulation grise, la pneumonie chronique est plus fréquente après qu’avant l’âge de 6 à 15 ans.

En général peu étendue , elle existe rarement dans les deux poumons à la fois; elle est un peu plus fréquente à droite qu’à gauche, et beaucoup plus dans le lobe supérieur que dans l’inférieur; on la rencontre assez souvent dans le lobe moyen. Ces rapports de fréquence , qui sont presque les mêmes que ceux de l’infiltration grise, rapprochent encore cette lésion des tubercules (2).

Poussière tuberculeuse. — L’infiltration grise, les pneumonies aiguë et chronique sont le siège habituel de la poussière tuberculeuse : celle-ci n’occupe pas d’ordinaire un espace très étendu. Cependant nous avons vu, rarement, il est vrai, une grande partie d’un lobe envahi par elle, en même temps que par quelques masses tuberculeuses. H faut la constater avec

(1) Sui’ 265 cas de tubercules des poumons, nous trouvons fois de l’infdtralion grise.

33 fois dans le poumon droit. 25 fois dans le lobe super, droit.

24 fois dans le poum. gauche. i5 fois dans le lobe infér, droit.

18 fois dans le poum. droit seulement. 20 fois dans le lobe moyen droit,

g fois dans le poum. gauche seulein. ig fois dans le lobe super, gauche.

i5 fois dans les deux à la fois. 1 1 fois dans le lobe infér. gauche.

(2) Sur 265 cas de tubercules des poumons, nous trouvons 19 fois de la pneumonie chronique :

1 3 fois dans le potnnon droit. 1 9 fois dans le lobe super, droit.

8 fois dans le poum. gauclie. 4 dans le lobe moyen.

I 1 fois dans le poum. droit seulem. 4 dans le lobe inf. droit.

G fois dans le poum. gauche seulem. 7 fois dans le lobe sup. gaucho.

2 fois dans les deux poum. à la fois. 2 fois dans le lobe inf. gaudje. Tous ces enfants avaient en meme temps et dans le même poumon des tuberci^les jaunes ou gii-î demi -transparents.

224 TUBERCULISATION DES POUMONS.

soin pour ne pas la confondre avec un certain état du poumon qui la simule parfois. Ainsi les petits vaisseaux finement injectés et ramifiés ne laissent-ils entre eux que des points grisâtres de tissu pulmonaire sain ; ces points simulent la poussière tuberculeuse; mais en pressant le poumon entre les doigts, il crépite, le sang s’extravase, et l’apparence de poussière disparaît. Il n’en est jamais ainsi quand le corps étranger existe réellement; et la distinction sera surtout facile, s’il est vrai, comme nous l’avons rencontré jusqu’ici, qu’il se développe dans la grande majorité des cas dans un tissu déjà malade; nous n’avons qu’une seule exception à cette remarque.

Nous avons noté la poussière tuberculeuse un petit nombre de fois ; elle est bien plus fréquente à l’âge de onze à quinze ans qu’à tout autre. On la trouve aussi plus souvent dans le poumon droit que dans le poumon gauche, assez rarement dans les deux poumons à la fois. Elle existe plus habituellement dans le lobe supérieur que dans les autres. En général , on ne la rencontre que dans un seul lobe à la fois; lorsqu’elle s’est développée dans plusieurs, elle est plus abondante dans le supérieur et quelquefois dans l’inférieur.

Un petit nombre de poumons ne contiennent pas d’autre tubercule que la poussière (1).

Nous donnerons comme exemple de la lésion que nous venons de décrire l’observation suivante , dans laquelle on verra la poussière tuberculeuse disséminée en profusion dans le parenchyme pulmonaire.

Labbé, fille âgée de douze ans, succomba à une tuberculisation dont la durée fut très courte, et qui revêtit la forme typhoïde. L’autopsie démontra les lésions suivantes :

he poumon gauche est flasque dans toute son étendue, sauf une portion du lobe supérieur en arrière ; cependant il est un peu lourd et s’enfonce presque entièrement dans l’eau. On voit parsemés sur presque toute sa surface, mais surtout en haut, une multitude de petits points jaunes , comme serait de la semoule à grains écartés les uns des autres ; quelques uns sont un peu plus gros, et ont le volume d’une tête de camion.

(i) Sur 265 enfants, i5 avaient de la poussière tuberculeuse:

Dans le poum. droit. . . . . ii Dans le lobe super, droit, , . lo

Dans le poum. gauche, . . 8 Dans le lobe inf. droit.. . . 3

Dans le poum. droit seulement. y Dans le lobe moyen droit. . 5

Dans le poum. gauche seulem. . 4 Dans le lobe sup. gauche. . 6

Dans les deux poum. à la fois. , 4 Dans le lobe inf. gauche. . . 3

2 fois les poumons necontenaient pas d’autres tubercules rpie la jaoussière.

Lobe supérieur, — A la coupe, le tissu , d’un rouge foncé généralement , est parsemé d^’une multitude de petits grains , les uns gris demi -transparents, arrondis, résistant sous le scalpel; les autres jaunes , moins résistants que les gris, et tous de la grosseur d’un grain de semoule , ou moins. Quelques uns ont à peine le volume d’une tête de camion ; aucun n’a celui de la granulation grise ou jaune ordinaire. Les plus gros sont au sommet et en arrière. A peu près également disséminés dans toute l’étendue du poumon, ils laissent à peine un demi ou un millimètre d’intervalle entre chacun d’eux. Le tissu qui les entoure, assez flasque, fournissant un peu d’air à la pression , et se laissant assez facilement déchirer par le doigt , surnage en certains points, se précipite en d’autres , surtout en arrière. 11 est également rouge vineux partout.

Le lobe inférieur présente absolument les mêmes dispositions : seulement les grains sont plus petits , et il n’y a pas de portion de tissu pulmonaire hépatisé.

he poumon droit a le même aspect extérieur que le gauche ; son lobe supérieur est dans le même état : seulement les grains tuberculeux y sont plus petits , et il n’existe que très peu d’hépatisation ; il fournit , comme de l’autre côté, un liquide sanglant, vineux, très abondant et aéré. Le lobe inferieur droit présente le même état que le lobe inférieur gauche : seulement il y existe un peu d’hépatisation. Nulle part, dans les deux poumons, on ne trouve d’autres tubercules , excepté un petit tubercule cru miliaire dans le lobe supérieur droit.

Les bronches des deux poumons sont remplies , surtout celles du lobe inférieur , d’un liquide sanguinolent , nullement visqueux , peu aéré ; leur membrane est d’un rouge vineux , et fournit des lambeaux assez considérables.

Cet exemple est curieux par la forme de la tuberculisation toute en poussière un peu grosse, et par l’absence (sauf un tubercule miliaire) de toute autre espèce de tubercules.

On peut voir aussi que la poussière était ou jaune ou grise demi-transparente, et qu’un assez grand nombre de ces grains des deux espèces s’étaient développés au milieu d’un tissu pulmonaire à peine congestionné. Ce cas est le seul qui nous ait présenté ces deux particularités.

Granulations jaunes . — La granulation jaune n'est pas rare dans les poumons , et , sauf la couleur, elle se montre sous la môme apparence que la granulation grise. Cependant, en raison de sa mollesse et de son défaut d’élasticité, elle se laisse trancher par le scalpel.

Les granulations jaunes , un peu plus rares que les grises, se rencontrent chez le quart à peu près des enfants dont le poumon est tuberculeux, et un peu plus fréquemment de trois à dix ans qu’a tout autre âge -, sauf les exceptions suivantes, les lois de III. i5

226 TUBERCULISATION DES POUMONS.

distribution que nous avons indiquées pour la granulation grise existent pour la granulation jaune.

Elle se rencontre un peu plus rarement dans les deux poumons à la fois; mais on la trouve presque aussi souvent au lobe inférieur qu’au supérieur.

Plus que la granulation grise, elle a de la tendance à envahir le lobe inférieur à l’exclusion des autres.

Dans un seul cas , les deux poumons n’avaient que des granulations jaunes. Il est un peu plus commun de voir un seul poumon ne contenir que cette espèce de tubercule.

Enfin, une fois à gauche , et trois fois à droite, nous avons vu un des poumons ne contenir que des granulations jaunes , le poumon opposé ne renfermant aucune espèce de tubercules (1).

Tubercules miliaires. — Il arrive assez souvent que l’extérieur du poumon présente des inégalités, véritables bosselures, de forme régulièrement arrondie , dures sous le doigt : si on presse l’organe, on sent que des bosselures pareilles existent dans sa profondeur; elles ont de 5 à 10 millimètres de diamètre ( plus ou moins), ont quelque analogie avec celles de la pneumonie lobulaire; mais elles en diffèrent par leur forme raboteuse, bien qu’arrondie , par leur dureté plus grande , par leur couleur grise ou jaune. La saillie plus ou moins grande de ces bosselures dépend, comme pour la granulation grise, de l’état du tissu pulmonaire voisin. Elles sont isolées et rares, ou répandues en assez grand nombre à la surface des poumons. Si on vient à les couper, on trouve qu’elles sont constituées par des groupes de granulations grises, ou de granulations jaunes, ou de tubercules miliaires : souvent meme ce sont des tubercules miliaires simples, et alors les bosselures sont petites et plus régulières.

Les tubercules miliaires sont ordinairement coupés par la section du poumon , et laissent voir leur tissu jaune plus ou

(i) Sur 265 enfants qui avaient des Inbercnles pulmonaires, 68 avaient des granulations jaunes :

5i dans le poum. droit.

45 dans le poum. gauche,

28 dans le poum. droit seulement, iy dans le poum. gauche seulement.

28 dans les deux poum. à la fois.

Un seul n’avait que des granulations jaunes dans les deux poumons, 6 dans le poumon droit seulement, 8 dans le gauche seulement.

4o dans le lobe super, droit.

89 dans le lobe infër, droit 28 dans le lobe moyen droit.

85 dans le lobe super, gauche.

81 dans le lobe infer. gauche.

moins consistant, quelquefois ramolli, d’autres fois traversé par une bronche qui , fournissant utie goutte du mucus épais, simule ainsi un ramollissement central.

Les tubercules miliaires sont , de tous, ceux qui envahissent le plus fréquemment l’organe pulmonaire. Près des deux tiers des enfants en présentent. L’ordre de fréquence suivant les âges est de 11 à 15 ans, puis de 1 à 2 ans, de 6 à 10, et enfin de 3 à 5 ans.

Les tubercules miliaires se rencontrent un peu plus souvent dans le poumon droit que dans le gauche-, fréquemment ils existent à la fois dans les deux poumons : le droit en présente seul un peu plus souvent que le gauche.

Le plus grand nombre des malades qui en offrent dans le lobe supérieur en ont en môme temps dans le lobe inférieur.

Les tubercules miliaires se développent souvent en quantité considérable, surtout dans le lobe supérieur. Souvent aussi leur nombre est limité, et dans ce cas, le lobe inférieur est aussi souvent atteint que le supérieur.

Il en résulte qïie les tubercules miliaires sont habituellement plus abondants au lobe supérieur que dans les autres ; ainsi , sur le nombre des enfants qui ont des tubercules dans tous les lobes, il en est environ les 3/5 chez lesquels ces produits accidentels dominent dans le supérieur, tandis qu’à peine 1 sur 6 ou sur 7 les présente plus nombreux daîis le lobe inférieur. Dans une proportion à peu près pareille, les tubercules miliaires sont également disséminés dans tous les lobes.

Sur le nombre total des enfants qui ont des tubercules miliaires, il y en a plus du tiers qui n’ont que cette espèce de tubercules, plus fréquemment à droite qu’à gauche, et assez rarement dans les deux poumons à la fois.

Il n’est pas très rare de voir l’un ou l’autre poumon ne présenter que des tubercules miliaires , le poumon opposé n’en présentant d’aucune autre sorte (1).

(i) Sur 265 enfants ayant des tubercules dans le des tubercules miliaires :

127 dans le poumon droit.

120 dans le poumon gauche.

44 dans le j'a)um. di oit seulement.

37 dans le poum. gauche seulement.

83 dans les deux poum. à la fois,

12 n’avaient cjue des tubercules

poumon, 164 avaient

io3 dans le lobe super, droit.

79 clans le lobe infér. droit 62 dans le lobe moyen droit.

99 dans le lobe super, gauche.

74 dans le lobç infér. gauche.

miliaires dans les deux poumons ,

228 TUBÈRCULISATION DES POUMONS.

InfiUration jaune, — Les bosselures extérieures du poumon , telles que nous les avons indiquées , ne répondent jamais à lïn-* filtration tuberculeuse; celle-ci, en effet, se montre à l’extérieur sous la forme d’une plaque jaune qui paraît s’étendre en largeur beaucoup plus qu’en profondeur ; elle a de 1 à 2 millim. au plus d’étendue : si on la coupe perpendiculairement , on voit qu’elle se prolonge dans le parenchyme, que son épaisseur varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres, que son pourtour est irrégulier et déchiqueté, et qu’elle est souvent environnée de tubercules miliaires ou de granulations jaunes qui tendent à s’unir à elle. Ces infiltrations tuberculeuses n’ont d’ailleurs rien de spécial que leur position et la tendance qu’elles ont à s’unir avec les tubercules des ganglions bronchiques.

Dans d’autres circonstances, le poumon est plein, solide, dans une portion plus ou moins grande d’un de ses lobes; sa couleur est Là d’un jaune tuberculeux, mais les lobules sont parfaitement dessinés, comme ils le sont dans la carnification ; en sorte que cette portion de l’organe présente une surface dure, jaune , coupée d’intersections linéaires déprimées, dont la forme est losangique, pentagonale, etc. On dirait que la matière tuberculeuse a envahi les lobules et respecté les cloisons celluleuses qui les séparent. C’est en effet ce qui a lieu, car si on vient à faire une section, on trouve des cloisons celluleuses entre des masses de tubercules; celles-ci s’enlèvent plus ou moins facilement, et laissent alors des alvéoles celluleuses, simples ou hypertrophiées , et revotant presque l’apparence du tissu gris demi- transparent.

Cependant l’infiltration jaune ne se fait pas toujours voir à la surface pulmonaire; elle en occupe souvent la profondeur, envahissant une étendue plus ou moins considérable, parfois même un lobe presque entier.

file affecte quelquefois une position singulière à l’extrémité d’une bronche ordinairement dilatée. Dans ces cas , lorsqu’on fait la section de la bronche , on est brusquement arrêté par une masse tuberculeuse qui semble obturer le calibre du canal. Audelà de cette masse on perd toute trace de la bronche; le tuber-

35 dans le poumon droit seulement, 28 dans le gauche seulement. 17 fois le poumon droit et i5 fois le poumon gauche ne contenaient que des tubercules miliaires, le poumon du eolé opposé n’en présentant d’aucune

sorte.

cule a tout envahi-, il se trouve à nu clans la cavité bronchique , sans être ramolli ; et d’autre part , il adhère intimement au tissu pulmonaire.

I.e tubercule s’est-il développé primitivementdans l’intérieur du canal , ou bien a-t-il détruit peu à peu son tissu ? i^a question nous semble résolue par les descriptions suivantes que nous trouvons dans plusieurs de nos observations.

En faisant la section des bronches, on voit autour des parois de quelques unes des taches jaunes qui ne sont autre chose que du tubercule vu par transparence à travers la membrane interne. Ces taches sont plus ou moins abondantes, et lorsqu’elles sont en grand nombre, elles finissent par envahir la presque totalité de l’extérieur de la bronche , et alors celle-ci est presque toujours dilatée.

Ailleurs, quelques unes de ces taches semblent plus près de la surface muqueuse , en sorte que c’est à peine si on peut enlever une membrane mince qui empêche le tubercule d’être à nu dans l’intérieur du canal aérien.

Ailleurs encore, le tubercule fait réellement saillie, et l’on peut constater à l’entour de la petite perforation les restes de la membrane muqueuse amincie et blanchâtre.

Enfin on trouve des bronches qui après avoir présenté l’aspect que nous venons de décrire dans une portion de leur trajet, se terminent dans une masse tuberculeuse continue avec celle qui apparaissait déjà dans son intérieur; en sorte que si on cherche à suivre les parois bronchiques, on les perd de vue peu à peu sans qu’on puisse dire où elles se terminent.

Il nous paraît donc de la dernière évidence que les parois bronchiques sont usées par le tubercule de dehors en dedans, avant même qu’il y ait ramollissement du produit accidentel, avant qu’il y ait aucun travail inflammatoire, et par l’accroissement progressif de la matière tuberculeuse.

Plus tard, ces masses, devenues intra-bronchiques, peuvent se ramollir et donner naissance à des excavations tuberculeuses.

L’infiltration jaune se rencontre chez le tiers environ des enfants dont les poumons sont tuberculeux, et elle se développe un peu plus souvent de un à deux ans et demi qu’à tout autre âge.

A peu près aussi fréquente dans Tun que dans l’autre poumon , l’infiltration jaune n’existe qu’une fois sur neuf dans

230 ' TUBERCULÏSATIOiN DES POUMONS.

les deux poumons à la fois. Par une circonstance singulière nous trouvons que chez les enfants de un à deux ans et demi le poumon droit présente l’infiltration jaune beaucoup plus souvent que le gauche, tandis qu a tous les autres âges le poumon gauche en est plus souvent atteint. Nous verrons qu’une différence analogue existe pour les cavernes.

L’infiltration jaune est plus fréquente dans le lobe supérieur que dans les autres; mais elle est rare dans le lobe inférieur ou dans le moyen.

En général l’infiltration jaune se limite beaucoup plus à une portion du poumon que les autres espèces de tubercules, et elle a une bien moins grande tendance à occuper en môme temps plusieurs lobes, surtout en quantité à peu près égale : aussi existe-t-elle souvent dans un lobe seulement, mais toujours plutôt dans le supérieur que dans l’inférieur. Ainsi sur le nombre total des enfants qui ont de l’infiltration jaune il y en a la moitié environ chez lesquels elle est limitée au lobe supérieur; le quart au lobe inférieur; chez le dernier quart, il existe de l’infiltration dans les deux lobes du poumon ou dans les trois; ordinairement elle est plus étendue dans le supérieur, quelquefois dans l’inférieur.

Quelle que soit la distribution de l’infiltration jaune, elle occupe habituellement une étendue considérable du lobe qu’elle a envahi.

Il est rare que l’infiltration jaune soit la seule espèce de tubercule qui existe dans les poumons ; presque toujours elle s’accompagne, soit de cavernes, soit de tubercules miliaires, soit de granulations jaunes; mais eu égard au petit nombre de cas où elle est la seule espèce de tubercule , il est fréquent de la voir limitée à un seul poumon, l’autre n’étant nullement tuberculeux (1).

(i) Sur 265 cut.ints qui avaient 88 avaient de riuFiItraliun jaune :

48 dans le poumon droit.

5o dans le pourn. gauche.

38 dans le poum. droit seulement.

40 dans le poum. ^piuelie seulement.

JO dans les deux poum. à la fois.

des tubereuîes dans les poumons,

32 dans le lobe super, droit 17 dans le lobe infér. droit.

i3 dans le lobe moyen droit.

3o datis le lobe .super, gauche.

24 dans le lobe infer. gauche.

Aucun enfant ne présentait exclusivement de l’infiltration jaune dans les

Tubercules ramollis. — Les tubercules ramollis se rencontrent plus fréquemment dans le poumon que dans les autres organes. Le plus souvent ils siègent à l’intérieur des cavernes, ou bien encore au milieu de masses considérables d’infiltration jaune; ailleurs des tubercules miliaires sont ramollis à leur centre.

Les tubercules ramollis sont remarquablement plus nombreux chez les enfants de onze à quinze ans qu’à tout autre âge, c’est-à-dire chez ceux dont la phthisie se rapproche le plus de colle de l’adulte; c’est à l’âge de trois à cinq ans et demi que les tubercules se ramollissent le moins fréquemment. Cette transformation est au contraire plus commune à l’âge de un à deux ans et demi; on en comprendra la cause lorsque nous parlerons des excavations pulmonaires.

Les tubercules se ramollissent plus souvent dans le poumon droit que dans le gauche, et presque jamais dans les deux poumons à la fois, un peu plus souvent aussi dans le lobe supérieur que dans les autres.

Rarement ils sont ramollis '^ans plusieurs lobes à la fois du môme poumon; et lorsque cela existe, c’est dans le lobe supérieur que le ramollissement domine (1).

Cavernes y ou excavatio?is tuberculeuses. — La structure des cavernes ne diffère pas essentiellement chez l’adulte et chez l’enfant.

Ce sont presque toujours des cavités plus ou moins anfractueuses, remplies de suppuration et souvent de débris tuberculeux. Leur étendue est très variable; tantôt elles pourraient loger une petite noisette, tantôt, au contraire, un gros œuf;

deux poumons. 6 fois le poumon droit et 8 fois le poumon gauche ne coutenaient pas d’autres espèces de tubercules.

6 fois le poumon droit et 5 fois le poumon gauche présentaient de l infiltration jaune à l’exclusion de toute autre espèce de tubercules, le poumon opposé n’en renfermant d’aucune sorte.

(i) Sur 265 cas de tubercules pulmonaires, nous avons trouvé 89 fois des tubercules ramollis :

26 dans le poumon droit.

17 dans le poumon gauche.

22 dans le poum. droit seulement.

i3 dans le poum, gauche seulement.

4 dans les deux poum. a la fois.

17 dans le lobe supér. droit.

9 dans le lobe infeh', droit,

5 dans le Io])e moyen droit.

I 2 dans le lobe supér gauche.

10 dans le lobe infér. gauche.

232 TUBERCULISATION DES POUMONS.

quelquefois elles occupent tout un lobe, et môme se prolongent dans un autre, tendant ainsi à former d’un poumon une seule et vaste cavité.

Leur forme est le plus ordinairement irrégulière, inégale et indéterminée; elles sont souvent traversées par des brides plus ou moins épaisses, plus ou moins longues, ordinairement plus minces à leur partie moyenne, et formées , soit par des débris de tissu pulmonaire chroniquement enflammé ou tuberculeux , soit le plus souvent par des ramifications vasculaires , solides et oblitérés , ou libres et perméables. Cette dernière disposition , qui n’existe que très rarement chez l’adulte, est, au contraire, fréquente chez l’enfant-, on la constate par la section de la bride qui laisse quelquefois écouler une goutte de sang et fait voir l’orifice d’un canal que l’on peut suivre avec des ciseaux fins, et que l’on trouve souvent rempli 'par un caillot filiforme peu adhérent. Nous n’avons jamais constaté la rupture de ces canaux.

Les parois des cavernes sont très rarement lisses; on les voit d’ordinaire tapissées d’une fausse membrane jaune, molle, peu épaisse, non continue dans tous les points et s’enlevant avec facilité. Au-dessous est une membrane rouge plus ou moins foncée, parfois même ecchymosée, molle, mamelonnée, d’épaisseur variable , comme fongueuse, véritable membrane pyogénique. En dehors d’elle on trouve de l’infiltration grise ou le tissu pulmonaire hépatisé d’une manière aiguë ou chronique, très rarement perméable à l’air.

D’autres fois les membranes que nous venons d’énumérer sont soulevées par des vaisseaux qui alors sont toujours perméables.

A l’intérieur de la caverne s’ouvrent les bronches dont les membranes sont taillées quelquefois à pic, au point où elles arrivent à la cavité, tandis que dans d’autres cas on ne peut saisir de ligne de démarcation entre la muqueuse bronchique et la membrane rouge de la cavité. Ces bronches sont généralement détruites dans tout leur calibre, et perpendiculairement à leur axe ; mais nous les avons vues aussi ouvertes par le côté et dans une partie seulement de leur diamètre, comme par ulcération latérale, simulant ainsi l’ouverture des bronches dans les cavités des ganglions bronchiques.

Les cavernes , surtout chez les plus jeunes enfants, présentent souvent une disposition tout-à-fait dilFérente de celle que nous venons de décrire. Ainsi tout un lobe, quelquefois meme une portion des lobes voisins sont entièrement convertis en une

vaste inültration jaune dans laquelle on voit disparaître les bronches, les vaisseaux elle parenchyme lui-même. Au centre de ces masses, la matière tuberculeuse, ramollie dans une étendue plus ou moins grande, et en partie évacuée par les bronches largement ulcérées, a laissé une cavité anfractueuse tapissée dans presque toute son étendue par d’énormes fragments tuberculeux demi-ramollis. Si on enlève ces masses on trouve quelquefois une membrane rouge et analogue à celle déjà décrite dans les autres cavernes , et soulevée par des vaisseaux vides ou pleins de caillots : ailleurs tout a disparu , môme la plèvre , qu’on ne saurait plus retrouver.

Ces cavernes résultent du ramollissement de i’inliltration jaune seule, et ne sauraient être attribuées à l’intlammation éliminatoire développée dans le tissu pulmonaire , puisque celuici n’existe plus au centre et que dans les points de la surface où on le trouve en contact avec la matière tuberculeuse, celle-ci est encore à l’état de crudité.

Il est très fréquent que les cavernes ne soient pas uniques dans un lobe : si une caverne est seule, elle est le plus souvent considérable; mais si les excavations sont multiples, elles se présentent sous plusieurs formes. Tantôt c’est une vaste cavité qui est entourée de plusieurs autres petites cavernes de môme aspect, communiquant avec elle par une ou plusieurs ouvertures. Celles-ci n’ont jamais lieu au moyen de canaux un peu étendus; et l’on ne saurait déterminer si elles sont une dépendance des canaux bronchiques ou si elles sont la suite de la perforation de cloisons pulmonaires.

D’antres fois, au contraire, on trouve une multitude de petites cavernes toutes de la môme étendue à peu près, qui ont de quelques millimètres à 1 centimètre de diamètre, communiquant toutes entre elles par une ou plusieurs ouvertures, et presque jamais par des canaux. Elles sont irrégulières, anfractueuses, tapissées par des fausses membranes, ou bien lisses, polies et comme couvertes d’une séreuse, souvent remplies de matière tuberculeuse, toutes circonstances qui les distinguent de ces dilatations des bronches en vacuoles que nous avons décrites (t. I , p. 20).

Nous ne croyons pouvoir mieux compléter ce que nous venons de dire que par la description d’un de ces poumons farci de cavernules.

234 TUBERCULISATION DES POU3JONS.

Lorsqu’on détache la plèvre , on voit que la face antérieure du lobe supérieur, sa partie externe et postérieure, sont criblées de petites ouvertures au nombre de quinze à vingt, toutes percées en minces parois, arrondies , à bords réguliers et comme coupés par un emporte-pièce. Ces ouvertures, tout-à-fait semblables à celles du pneumo -thorax, ne sont bouchées que par l’adossement de la plèvre costale , à peine adhérente, et d’un rouge ecchymotique aux points qui leur correspondent. Il n’existe aucun épanchement d’air dans la cavité pleurale.

Ces ouvertures conduisent à de petites cavités dont est criblé le lobe supérieur du poumon, surtout à sa base en arrière. Ces cavernules varient pour le volume entre celui d’une noisette et d’un grain de millet , et communiquent presque toutes les unes avec les autres. Leur cavité lisse et polie est comme tapissée d’une membrane séreuse. Les bronches , dilatées et rouges , s’ouvrent à leur intérieur , et la muqueuse de ces canaux est quelquefois taillée à pic et ulcérée dans tout son pourtour, tandis que d’autres fois elle semble se continuer avec la membrane des cavités. Une ou deux de ces cavernules contiennent des débris tuberculeux , les autres un mucopus épais, visqueux. Le sommet de ce poumon est occupé par une caverne de l’étendue d’une noix, anfractueuse, etc.

Nous avons choisi cet exemple parce que dans ce cas il était difficile de distinguer les cavernules des vacuoles bronchiques à cause de l’aspect lisse des cavités et de la dilatation des bronches. Mais la matière tuberculeuse contenue dans quelques unes, l’ulcération évidente des bronches dans d’autres, et la présence d’une grande caverne au sommet du meme poumon démontraient leur nature. Cet exemple est en outre remarquable par les ouvertures de la plèvre pulmonaire , fermées seulement par leur simple contact avec la plèvre costale. Ce fait prouve que dans le cas où il se fait une destruction lente et graduelle de la plèvre, si aucune cause n’empêche le poumon de suivre le mouvement de dilatation imprimé par les côtes, il n’est pas besoin d’adhérences bien solides pour empêcher la formation du pneumo-thorax. Dans le cas actuel il est probable que si l’enfant eut fait quelque mouvement brusque, quelque forte et subite inspiration , il y eût eu pénétration d’air dans la cavité pleurale.

Cette observation nous conduit encore à remarquer que les cavernes pulmonaires peuvent être superficielles ou profondes. -Dans ce dernier cas, elles sont entourées d’une épaisseur plus ou moins grande de tissu malade, et n’ont aucune tendance à s’ouvrir dans la plèvre. Dans le premier cas, au contraire, leurs parois sont molles et flasques ; et si la plèvre costale cor-

AISATOMIE pathologique. 235

respondante ne leur adhère pas, il en résulte assez facilement une perforation de la plèvre pulmonaire.

Les cavernes sont le résultat du ramollissement des tubercules, de l’inflammation suppurative des tissus voisins, et de l’élimination de la matière tuberculeuse. Il est fréquent, en effet, de voir des cavernes qui n’en contiennent aucune parcelle ; en sorte que la maladie se trouverait bientôt n’ôtre plus qu’une suppuration simple du poumon s’il ne se faisait pas une nouvelle éruption tuberculeuse.

Les cavernes ne sont pas à beaucoup près aussi fréquentes chez les enfants que chez les adultes^ on les trouve chez moins du tiers des sujets. Leurs rapports de fréquence aux différents âges sont les suivants, environ de 1 sur 3 chez les enfants de 1 à 2 ans et demi ; moins de 1 sur 5 chez ceux de 3 à 5 et demi ; moins de 1 sur 3 chez ceux de 6 à 10 et demi ; et enfin de moins de 1 sur 2 chez ceux de 11 à 15. La fréquence des excavations tuberculeuses chez les plus jeunes enfants s’explique par la plus grande fréquence de l’infiltration jaune à cet âge, et par la facilité avec laquelle ces grosses masses tuberculeuses se ramollissent à leur centre. Aussi chez les malades les moins âgés les excavations tuberculeuses sont-elles en général différentes de celles qui existent chez les enfants plus avancés en âge ; ce sont souvent des masses énormes d’infiltration jaune, occupant la presque totalité d’un lobe et ramollies à leur centre de manière à former des excavations entourées presque partout d’une couche épaisse de matière tuberculeuse.

Ces cavernes doivent être distinguées de celles plus fréquentes qui résultent à la fois du ramollissement des tubercules et de la suppuration du tissu environnant. Non seulement ces dernières existent à un autre âge, mais encore elles affectent des rapports différents de position. Ainsi, comme chez l’adulte, les cavernes sont en général un peu plus fréquentes du côté gauche que du côté droit; mais ce rapport n’est vrai que pour les enfants les plus âgés dont les cavernes se rapprochent pour leur structure de celles des adultes. Chez les plus jeunes, au contraire, les cavernes, qui ne sont le plus souvent que des masses d’infiltration demi-ramollies , sont plus fréquentes dans le poumon droit que dans le gauche.

C’est aussi chez les enfants au-dessus de 6 ans qu’on trouve le plus souvent des cavernes dans les deux poumons à la fois, tandis qu’il est très rare qu’il en soit ainsi avant l’âge de Sans. Alors,

TUBERCULISATION DES POUMONS.

en effet, les cavernes'ont une grande tendance à n’occuper que le poumon droit, tandis que chez les enfants plus âgés, si les cavernes n’occupent qu’un poumon , c’est plutôt le gauche.

Il en est de même si Ton étudie la position des cavernes dans le lobe supérieur ou dans l’inférieur; ainsi, en général, elles sont de plus de moitié plus fréquentes dans le premier que dans le second; mais cela a lieu surtout chez les enfants les plus âgés, où on les trouve quatre à cinq fois plus fréquemment dans le lobe supérieur que dans l’inférieur. Chez les plus jeunes, au contraire, et surtout du côté droit, elles sont relativement plus fréquentes dans les lobes inférieur et nnoyen.

Il est facile de voir, d’après toutes ces différences, que les malades dont nous parlons doivent être partagés en deux sections bien distinctes, ceux dont les cavernes suivent les mêmes lois que chez l’adulte soit pour leur organisation , soit pour leur siège , et ceux dont les cavernes suivent en général les mêmes lois de disposition que l’infiltration jaune. A la première section appartiennent surtout les enfants les plus âgés, à la seconde les plus jeunes (1).

Il n’est que peu d’enfants qui ne présentent pas d’autres tubercules que ceux contenus dans la caverne elle-même; mais ce fait, bien que rare, est important en ce qu’il indique la possibilité de la cicatrisation des cavernes et de la guérison de la phthisie.

En effet , dans les cas rares où l’éruption tuberculeuse reste

(i) Sur 265 enfants dont les poumons e'taient tuberculeux, avaient des cavernes :

Dans le poumon droit . 4? Dans le poumon gauche. . . 5i

D. ms le poum, droit seulement. . 2-5 Dans le poura. gauche seul. . 29

De I à 2 ans 1/2.

De I à 2 ans 1/2.

De 3 à 5 ans 1 /2.

De 3 à 5 ans 1 J2.

De 6 à f 0 ans 1/2.

De 6 à 10 .

ans 1 12. .

De I I à I 5 ans. .

De 1 1 à i5

ans. .

Dans les deux poumons à la

fois.

De I à 2

ans 1/2.

De 3 à 5

ans .

De 6 à 10 ans.

De 1 1 à

i5 ans. .

Dans le lobe super, droit.. . . 34 Dans le lobe super, gauche. . 4*

Dans le lobe moyen . 9 Dans le lobe infér. gauche. . l8

Dans le lobe infér. droit, ... 16

limitée, et où il n’existe qu’une seule caverne, celle-ci, devenue plaie suppurante, après l’élimination de la matière tuberculeuse peut se cicatriser et guérir. La cicatrisation des cavernes est peut-être plus rare chez les enfants qu a tout autre âge; mais elle ne saurait être révoquée en doute. Les cicatrices se manifestent ordinairement, mais non toujours , à l’extérieur du poumon par un froncement de la plèvre, une dépression plus ou moins marquée^qui a été parfaitement décrite par Laënnec, et qui existe pareille chez les enfants.

Nous savons que ces froncements pleuraux ne sont pas toujours une preuve de l’existence d’une caverne antérieure ; mais on ne saurait douter de la réalité d’une cicatrice lorsqu’on voit partir de ce froncement , pour s’enfoncer au milieu du poumon , une sorte de cloison formée par un tissu d’une couleur gris-clair, d’aspect fibreux, et qui a la plus grande analogie avec le tissu que les chirurgiens ont nommé inodulaireou tissu de cicatrice après suppuration. D’ailleurs comment douter qu’il y ait eu là une caverne pulmonaire, lorsqu’on voit les bronches y aboutir et se terminer brusquement sans ramifications, arrêtées qu’elles sont par le tissu de la cicatrice ? Elles rappellent ainsi les bronches qui s’ouvrent largement dans la caverne. D’autres fois ce sont les vaisseaux qui s’arrêtent ainsi à la surface du tissu inodulaire, et qui ont été oblitérés à l’époque de la suppuration du poumon. Enfin , auprès de ces cicatrices ou môme dans leur centre, se trouvent parfois, soit un petit tubercule crétacé et enkysté, soit une petite cavité close de toutes parts, ne contenant qu’un peu de liquide filant, et tapissée d’une membrane blanche, fibreuse , ou demi-cartilagineuse. Il se peut môme que cette petite cavité communique avec une bronche. On le voit donc, les cavernes peuvent se cicatriser chez les enfants; et les cicatrices présentent les mêmes dispositions que celles signalées par Laënnec aux autres époques de la vie, c’est-à-dire qu’elles sont complètes ou fistuleuses.

Les exemples peu nombreux que nous avons rencontrés nous ont cependant fait voir plusieurs des degrés par lesquels passent les cavernes avant d’arriver à une cicatrisation complète.

Chez un enfant qui a succombé aux suites d’une scarlatine , nous avons trouvé le sommet du poumon droit occupé par un noyau du volume d’une grosse noix, et composé par un tissu blanc grisâtre, fibreux, souple, mais très résistant sous le doigt. Au milieu de ce tissu aboutissaient des bron-

238 TUBERCULISATION DES POUMONS.

ches larges , terminées brusquement. Quelques petits tubercules crétacés existaient dans le tissu modulaire entre les bronches.

Une autre autopsie nous a fourni l’exemple d’une cicatrice plus avancée, et qui devait résulter de la guérison de plusieurs cavernes, s’il est possible d’en juger par le nombre et la disposition des cloisons du tissu inodulaire.

Dans le lobe supérieur, et non loin de la racine des bronches, existait un noyau peu considérable de tissu fibreux d’un blanc grisâtre , duquel partaient en divergeant plusieurs stries ou cloisons fibreuses qui gagnaient le sommet du poumon. En ce point, la surface de l’organe présentait un froncement irrégulier auquel aboutissaient plusieurs des cloisons de tissu inodulaire. Au centre du noyau inférieur existait un petit cul-de-sac cornmuniquant largement avec une bronche , dont il semblait la terminaison. On y trouvait un peu de mucosité transparente, visqueuse, filante, et mê' lée de quelques débris tuberculeux.

Dans l’exemple suivant, la cicatrice est plus complète encore.

Poumon gauche. — .....La base du lobe supérieur est séparée du som met par une rainure transversale assez déprimée. La section pratiquée sur ce point fait voir au fond de la rainure , et dans l’intérieur du poumon , un noyau tuberculeux du volume d’un pois parfaitement enkysté et crétacé. A ce noyau aboutit une zone de tissu fibreux d’un demi - centimètre de large sur un centimètre de profondeur. Ce tissu inodulaire est ferme, résistant, quoique souple, d’un gris blanchâtre, et ne contient aucune cavité. A sa surface se terminent des vaisseaux qui, arrivés à ce point, deviennent brusquement imperméables.

Les cicatrices pulmonaires sont rarement la seule trace de tubercules que contienne le poumon. Souvent, comme dans les exemples précédents, des concrétions crétacées viennent témoigner de la guérison de* la maladie , et indiquer que la matière tuberculeuse n’ayant pas été éliminée en son entier, a été en partie résorbée.

Le plus souvent des tubercules miliaires et des granulations grises, évidemment plus récentes que la cicatrice, prouvent que la maladie étant guérie, la prédisposition n’a pas été détruite, et qu’une récidive est toujours à craindre.

Nous n’avons pas constaté de cicatrices chez les plus jeunes enfants; et comme en meme temps elles sont plus fréquentes du côté gauche que du côté droit, nous présumons, d’après les remarques données ci-dessus à propos des cavernes, que celles qui résultent du ramollissement des grosses masses tubercu-

leuses ne guérissent pas, et que celles-là seulement peuvent se cicatriser qui se rapprochent de la forme des excavations tuberculeuses chez l’adulte (1).

Nous avons rencontré des tubercules crétacés vingt et une fois sur les 265 tuberculeux. Le plus grand nombre de ces enfants étaient âgés de six à dix ans et demi. Les tubercules crétacés sont aussi fréquents à peu près dans le poumon droit que dans le poumon gauche, et le sont plus au lobe supérieur qu’à l’inférieur. Enfin, sur les 21 enfants qui nous ont présenté ce genre de tubercules, il en est 8 qui n’en avaient pas d’autre espèce, soit dans un seul poumon , soit plus rarement dans les deux à la fois.

Après ces détails sur chaque espèce de tubercule, nous devons donner quelques résultats généraux.

Les poumons sont très souvent tuberculeux chez l’enfant; moins cependant que chez l’adulte. Ainsi, sur les 312 enfants qui font le sujet de nos observations , 265 avaient des tubercules, et 47 en étaient totalement privés, c’est-à-dire un sur 6 ou 7. C’est surtout à l’âge de 3 à 5 ans et demi que les poumons des enfants restent sains; à cet âge, en effet, nous trouvons qu’ils le sont une fois sur 4 ou 5 ; tandis que de 1 à 2 ans et demi ils ne sont sains qu’une fois sur 8 ; de 6 à 10 ans et demi , 1 fois 'Sur 10 ; et de 11 à 15 à peu près 1 fois sur 7 ou 8.

Les tubercules sont un peu plus fréquents dans le poumon droit que dans le p(;umon gauche. Cette légère différence existe surtout jusqu’à six ans ; tandis qu’après cet âge il y a une légère prédominance en faveur du poumon gauche.

(i) 'Enfants n’ayant que des cavernes dans les poumons, le poumon malade ne contenant pas de tubercules ailleurs que dans la caverne . 7

Cicatrices de cavernes . 8 — dont 3 à droite et 5 à 0aucbe.

De 3 à 5 ans . i

De 6 à 10 ans . S

De 1 1 à 1 5 ans . 2

I seul enfant avait une cicatrice, les poumons ne contenant pas de tubercules.

3 enfants n’avaient avec les cicatrices que des tubercules crétacés.

5 enfants avaient conjointement d’autres tubercules plus récents.

Sur ces 8 enfants, 4 sont morts de la récidive de la tubercidi.sntion , soit dans le poumon, soit dans le cerveau- Parmi les 4 ^tttfres , 3 ont succombé aux suites d’une scarlatine, et i d’une clioréc.

240 TUBERCULISATION DES POUMONS.

Les deux poumons sont souvent à la fois atteints par la tuberculisation, c’est-à-dire dans beaucoup plus de la moitié des cas. Mais cette différence est plus tranchée avant l’âge de six ans qu’après : car s’il est vrai qu’à tout âge plus de la moitié des enfants présente des tubercules dans les deux poumons, il est vrai aussi que plus les enfants sont jeunes, et moins grand est le nombre de ceux dmit les deux poumons sont simultanément tuberculeux.

Un assez grand nombre d’enfants ne présentent donc des tubercules que dans le poumon droit ou dans le gauche isolément; mais la même différence déjà notée existe entre les divers âges. Ainsi chez les plus jeunes, c’est ordinairement le poumon droit qui présente seul des tubercules ; tandis qu’il y a une légère prédominance chez les plus âgés en faveur du poumon gauche.

Enfin nous rappellerons encore ce que nous avons dit dans le premier chapitre de ce volume ; c’est-à-dire que sur le nombre total des enfants dont le poumon est tuberculeux, il en est plus de la moitié chez lesquels la tuberculisation est une maladie secondaire, et cela surtout chez les plus petits enfants; tandis que de onze à quinze ans le fait est beaucoup plus rare.

Chez d’autres enfants, au contraire , la tuberculisation pulmonaire est très abondante, elle est évidemment la maladie principale et la cause de la mort. Il en est ainsi chez plus du quart des tuberculeux pulmonaires; la proportion est plus considérable entre 6 et 15 ans , et surtout entre 10 et 15 qu’avant cet âge.

Enfin une troisième catégorie comprend les enfants chez lesquels la maladie pulmonaire , bien qu’intense, n’aurait pas suffi à elle seule pour faire périr immédiatement le malade-, cellelà, qui forme moins du quart des tuberculeux pulmonaires, n’offre pas , suivant les âges, de difierences bien tranchées.

II. Lésions secondaires. — Emphysème. — Il arrive quelquefois que le tissu pulmonaire ne présente aucune autre lésion que le dépôt tuberculeux ; d’autres fois, il est emphysémateux à un degré plus ou moins prononcé -, mais cette altération n’ayant aucun rapport avec le tubercule, et nous paraissant au contraire moins fréquente à la suite de cette affection qu’à la suite d’autres plus aiguës, nous nous contenterons de la mentionner.

OEdème. — Il est assez fréquent de voir une congestion séreuse abondante, un véritable œdème coïncider avec le déve-

loppement tuberculeux du poumon. Cette lésion peut se développer sous l’influence des tubercules pulmonaires ^ mais elle peut aussi dépendre de la compression des vaisseaux par le développement des ganglions bronchiques ; et cette dernière cause agit plus fréquemment que la première dans une forte proportion.

Bronchite. — La bronchite accompagne souvent la tuberculisation pulmonaire. Ses caractères anatomiques sont le plus souvent les mêmes que ceux de la bronchite simple ) mais elle en diffère un peu par son siège.

Elle dépend , soit de la tuberculisation , soit de la pneumonie qui l’accompagne. Celle qui dépend de la tuberculisation est différente , suivant l’espèce de tubercule. Nous avons déjà parlé de cette bronchite toute spéciale à l’infiltration grise, et dont les caractères sont en général si tranchés. Les cavernes s’accompagnent aussi d’une bronchite qui leur est propre, c’est-àdire que la portion des bronches qui s’ouvre dans les excavations est d’un rouge vif ou vineux d’autant plus intense qu’on s’approche plus de la caverne. La rougeur s’accompagne quelquefois d’épaississement , et très souvent de ramollissement. Cette bronchite est en général peu étendue, et siège dans les grosses bronches.

Ailleurs, lorsque la tuberculisation pulmonaire est considérable et formée de tubercules isolés tous crus , il survient quelquefois une bronchite qui peut s’étendre jusqu’aux plus fines ramifications : cette phlegmasie, qui ressemble beaucoup à celle qui accompagne la pneumonie, est cependant plus générale encore , et s’étend jusqu’au sommet du poumon ; en sorte qu’elle peut fournir des bruits stéthoscopiques qui en imposent pour le ramollissement des tubercules.

La bronchite s’accompagne quelquefois d’ulcérations de la membrane muqueuse. Presque jamais elles ne siègent dans les bronches des deux poumons à la fois ; nous les avons constatées neuf fois à droite et huit fois à gauche. Elles sont en général petites et peu profondes. Ce sont souvent de simples érosions qui n’entament qu’une portion de l’épaisseur de la muqueuse , rarement la perforent complètement , et que nous n’avons jamais vues aller jusqu’au (issu pulmonaire. Quelquefois arrondies, et de l’étendue d’une tête de camion environ , elles sont d’autres fois plus considérables , et souvent alors allongées dans le sens delà longueur des tuyaux bronchi

242 TUBERCULISATION DES POUMONS.

ques. Bien différentes des ulcérations qui sont le résultat de la phthisie ganglionnaire , et qui marchent de dehors en dedans, elles doivent en être soigneusement distinguées. Il ne faut pas les confondre non plus avec les ulcérations dont nous avons déjà parlé, et qui sont causées par des tubercules pulmonaires sous-bronchiques. Les ulcérations dont nous nous occupons sont toujours entourées d’une inflammation violente de la muqueuse environnante, et qui va souvent jusqu’à son ramollissement complet. Toujours on trouve en même temps dans les canaux bronchiques une quantité considérable de mucosités purulentes. Le plus souvent il existe des cavernes dans le poumon dont les bronches sont ainsi ulcérées ; mais cette condition n’est pas indispensable, et nous avons rencontré plusieurs fois des bronchites ulcéreuses chez des enfants qui n’avaient que des tubercules miliaires et de l’infiltration grise.

Si nous cherchons la cause de cette bronchite ulcéreuse , nous devons la trouver uniquement dans l’intensitéde l’inflammation bronchique environnante , et peut-être aussi dans la présence de ce liquide muco-purulent avec lequel les bronches sont sans cesse en contact.

Fnfin , il est une troisième sorte de bronchite , celle qui accompagne la pneumonie. Elle ne présente rien de plus particulier que ce que nous dirons à propos de cette dernière phlegmasie.

Pneumonie aiguë. — La pneumonie aiguë est certainement la lésion qui accompagne le plus fréquemment les tubercules pulmonaires, Ses caractères anatomiques sont absolument les mêmes que ceux de la pneumonie simple. C’est toujours un tissu rouge ou gris , friable , gorgé de liquide sanieux , lisse ou grenu à la coupe, plus lourd que l’eau, La nature de cette altération ne diffère pas d’une manière sensible, dans le point où elle avoisine le tubercule , et dans ceux où elle en est éloignée.

On trouve autour de ce corps étranger toutes les formes de pneumonie que nous avons déjà décrites. Ainsi , nous avons vu la pneumonie lobulaire et ses variétés , la pneumonie lohaire et la carnification. Une seule fois nous avons constaté la pneumonie vésiculaire.

Toutes les formes de la pneumonie présentent quelques modifications en raison , soit de l’âge des enfants, soit de la présence des tubercules.

Ainsi , dans les cas où le tubercule miliaire est indistincte-

ANA.TOMIE PATHOLOGIQUE. 243

ment disséminé, il n’est pas rare de voir les noyaux de pneumonie lobulaire jetés ça et là au milieu des tuhercuies, et les entourer quelquefois ; de (elle sorte qu’en coupant un noyau de pneumonie, on trouve un tubercule cru à son centre, tandis qu’à côté on voit un tubercule isolé ou un lobule simplement enflammé.

Lorsqu’une pneumonie se développe chez un enfant phthisique, elle peut, comme toute phlegmasie tuberculeuse, reconnaître des causes très différentes.

1" Elle est la suite de l’irritation locale déterminée par le tubercule pulmonaire; alors elle l’entoure, et l’on voit un tissu hépatisé, mêlé de tubercules en quantité variable. Elle est lobaire ou lobulaire ; cette dernière forme est cependant de beaucoup la plus fréquente.

2“ Le poumon étant très tuberculeux , la pneumonie siège dans la partie de cetorgane où il y a moins de tubercules, c’està-dire à la base ; semblable à la pneumonie terminale de l’adulte, elle est habituellement lobaire, et ne saurait être attribuée à l’irritation directe causée par le corps étranger , mais peut-être à la susceptibilité qu’acquiert la partie du poumon chargée seule de l’hématose.

3" Le poumon étant peu tuberculeux pendant que les autres organes le sont considérablement , il se développe une pneumonie qui n’est pas sous l’influence locale du tubercule. C’est une phlegmasie secondaire analogue à celle qui complique les entérites chroniques, et qui revêt en général les caractères des pblegmasies cachectiques.

4° Enfin, les tubercules étant rares dans tous les organes, la pneumonie en est tout-à-fait indépendante, et reconnaît pour cause une autre maladie, telle que la rougeole, la coqueluche , etc.

Dans toutes les considérations suivantes nous n’entendons parler que de la pneumonie qui est sous l’influence des tubercules pulmonaires ou autres, et nullement de celle qui est déterminée par une maladie étrangère à la tuberculisation.

La pneumonie lobulaire est plus fréquente avant l’àge de dix ans qu’après cette époque.

Elle envahit plus souvent le poumon droit que le gauche, et très souvent les deux en meme temps; lorsqu’elle existe dans un seul, c’est plus fréquemment du côté droit. Ce cas est cependant très rare; mais en comparant ce résultat avec celui

TUBERCULISATION DES POUMONS.

qu’on obtient pour la pneumonie lobulaire non tuberculeuse , il reste bien évident que la présence du tubercule est la cause d’une inllammation locale qui , bien que lobulaire , n’envahit pas les deux poumons, et en conséquence ne peui pas être entièrement assimilée à la pneumonie lobulaire simple (1).

La pneumonie lobaire, beaucoup moins fréquente que la lobulaire, a presque toujours une étendue considérable; elle siège un peu plus souvent dans le poumon gauche que dans le droit, et, comparée à la pneumonie lobulaire, bien plus rarement dans les deux poumons à la fois.

Enfin , si nous comparons les tubercules pulmonaires à la pneumonie nous trouvons qu’un grand nombre d’enfants présentent, réunis, la phlegmasie et les tubercules, soit dans les deux poumons, soit dans un seul ; qu’un moins grand nombre ont des tubercules sans pneumonie dans l’un ou l’autre poumon ou dans les deux ; qu’un nombre moins considérable encore ont de la pneumonie sans tubercules. Enfin un petit nombre d’enfants ne présentent ni l’une ni l’autre des lésions, tantôt à droite , tantôt à gauche. Sur les 312 enfants il n’en est que 11 qui n’ont présenté ni tubercules ni pneumonie dans les deux poumons, c’est-à-dire qui avaient ces organes parfaitement sains.

Art. 11. — Symptômes physiques.

La tuberculisation pulmonaire fournit à l’oreille les symptômes sîéthoscopiquesles plus variés, et souvent en apparence les plus contradictoires.

En effet on renconlre ici des granulations grises ou des tubercules miliaires , là de l’infiltration grise ou jaune, ailleurs des cavernes. Ces diverses altérations sont isolées ou entremêlées les unes aux autres, ou bien encore il s’y joint une bronchite , une pneumonie lobulaire, partielle ou généralisée, une pneumonie lobaire , de la dilatation des bronches ou de l’œdème.

Les symptômes siéthoscopiques de toutes ces altérations chroniques ou aiguës se combinent, s’influencent ou se masquent mutuellement , et de là résulte pour l’oreille un mé-

(i) Sur 69 cas de pneumonie iobuLiire tuberculeuse, le poumon droit était 63 fois malade, et le poumon .^auche 58 ; Sa fois les deux poumons étaient simultanément enflammés ; î i fois le poumon droit et 6 fois le poumon gauche l’étaient isolément.

lange de bruits divers et tellement confondus, que l’observateur le plus habile est exposé à chaque instant à méconnaître la nature de la maladie.

Et comme si toutes ces causes n’étaient pas sutTisantes pour induire en erreur, il vient s’y joindre encore i’influence ganglionnaire, comme nous l’avons indiqué dans le chapitre précédent.

Nous allons étudier tour à tour les signes stéthoscopiques de chacune des formes de la matière tuberculeuse, puis nous résumerons notre travail en donnant la signification de chaque bruit perçu au moyen de l’auscuitation.

Dans toutes les pages qui vont suivre nous entendons parler uniquement des individus l econnus tuberculeux. Dans l’article Diagnostic nous chercherons à poser les règles pour distinguer les tuberculisations pulmonaires ou les pblegmasies tuberculeuses du poumon, des phlegmasics simples ou des autres lésions de cet organe qui peuvent simuler la maladie qui nous occupe.

A. Symptômes des diverses formes de la matière tuberculeuse. — ^

Granulations et tubercules miliaires. ■ — Lorsque le poumon est criblé d’un grand nombre de granulations grises ou jaunes, de groupes de granulations ou de tubercules miliaires, l’expansion vésiculaire n’est plus aussi moelleuse, et la respiration devient rude^ ce symptôme est le seul qu’on perçoive d’une manière un peu constante, et qui indique la présence des lésions que nous étudions; il s’accompagne toujours de sonorité. Nous n’avons presque jamais assisté au début de la respiration dure dans le cas dont nous parlons; en sorte qu’il ne nous est pas possible d’induire de ce symptôme le temps que mettent les granulations ou les tubercules à se produire. Mais nous pouvons citer l’observation suivante, qui prouve que le produit accidentel s’est déposé dans les poumons peu de temps avant la mort.

Un garçon âgé de trois ans était à l’hôpital depuis plusieurs semaines; l’auscultation souvent pratiquée démontra que la respiration était pure et la sonorité normale dans toute la partie antérieure gauche de la poitrine. Cinq semaines avant la mort , on constata dans ces points de la matité , de l’absence de respiration, des râles divers. Peu à peu ces symptômes diminuèrent ; la matité devint de moins en moins absolue ; la respiration commença à se faire entendre peu à peu ; les râles disparurent; puis, huit jours avant la terminaison fatale , la sonorité revint à son état antérieur ; la respiration était dure , et resta telle jusqu’à la mort.

246 TUBERCULISATION DES POUMONS.

A l’autopsie, on trouva que tout le bord antérieur du poumon et une portion de la face correspondante étaient criblés d’un très grand nombre de petits tubercules miliaires.

Nous n’avons aucun moyen de savoir si la respiration dure appartient à des tubercules miliaires ou à des granulations. Tout ce qu’on peut dire, c’est que les symptômes sont en général plus tranchés et plus manifestes lorsqu’ils sont produits par des tubercules miliaires un peu nombreux , et que c’est à eux surtout qu’on doit attribuer l’expiration prolongée et le retentissement de la voix.

La dureté du bruit respiratoire, dans ces cas, dépend sans doute d’un frottement plus considérable qui s’exerce par le passage de l’air dans les petites ramifications bronchiques; phénomène très diminué, mais analogue à celui de la sibilance et du ronflement dans les cas où il y a un peu de mucus dans les bronches , ou un épaississement de leur muqueuse. Ce symptôme, très délicat, n’existe pas constamment, et souvent il échappe aux personnes qui ne sont pas habituées à f auscultation des enfants , et qui ne savent pas le distinguer de la respiration puérile. En outre, il est facilement modifié, et l’étude de ces modifications ne sera pas sans quelque intérêt.

Le nombre des tubercules change beaucoup la dureté de la respiration : sont-ils rares, le symptôme manque complètement, et aucun signe local n’appelle l’attention sur leur existence; sont-ils nombreux et agglomérés dans un point plutôt que dans un autre, la respiration sera non seulement dure, mais l’expiration sera forte et prolongée, parfois même on percevra un peu de retentissement de la voix ou de la toux.

Tous ces symptômes sont beaucoup plus faciles à reconnaître à la partie supérieure du poumon qu’à tout autre point du thorax. Dans sa partie postérieure, ils manquent souvent, quelle que soit l’abondance des tubercules.

La durée de la maladie nous a paru avoir une influence plus inexplicable que celle du siège. Souvent, en effet, à égalité de lésion et au môme siège, nous n’avons pas eu de symptômes lorsque la maladie était aiguë, c’est-à-dire lorsqu’elle n’avait pas duré plus de trente ou quarante jours. Lorsqu’au contraire la phthisie avait duré longtemps, le signe était Jplus tranché, plus manifeste. Ce fait nous semble inexplicable, en ce sens qu’il nous paraît plus naturel qu’une lésion venue rapidement

SYMPTOMES PHYSIQUES. ‘2i7

donne plus de symptômes qu’une lésion qui a mis un long espace de temps à se former. L’exemple que nous avons donné cidessus serait une exception à cette remarque.

D’autres modifications sont produites par l’existence de lésions d’une autre nature dans le meme point du poumon qu’occupent les granulations. S’il existe, en effet, une bronchite ou seulement uue certaine quantité de liquide dans les bronches, le bruit respiratoire sera masqué en grande partie par des râles ronflant, sibilant et muqueux, et tout symptôme disparaîtra : mais dans ces cas encore , il y aura parfois des intervalles où les râles manqueront complètement, et alors la dureté de la respiration pourra être perçue. D’autres fois les râles n’empecheront pas d’entendre l’expiration prolongée.

S’il existe aux mômes points une lésion aiguë ou chronique dont les symptômes soient persistants, ceux-ci couvriront les symptômes de la granulation. Cependant nous avons une seule fois constaté de la respiration dure ou très forte , et par moments même presque bronchique, chez un malade qui nous offrit à l’autopsie tout à la fois des granulations et une dilatation des bronches.

La respiration dure ou l’expiration prolongée est encore couverte lorsqu’il existe dans la poitrine, et loin des tubercules, des lésions étendues qui donnent des symptômes tranchés à l’auscultation-, le plus souvent alors la respiration paraît normale ou simplement exagérée : ce fait dépend-il de ce que dans ce cas l’oreille, qui d’ordinaire juge par comparaison , frappée par les symptômes les plus intenses , a pris pour l’état noianal le bruit respiratoire qui s’en rapprochait le plus? Il est possible que cette explication soit véritable, et que, prévenu de la possibilité de cette cause d’erreur, ou puisse, avec une grande habitude et une attention soutenue, arriver à constater que dans de pareilles circonstances la respiration est réellement dure.

Enlin la respiration dure et l’expiration prolongée éprouvent des modifications importantes par le fait du développement tuberculeux des ganglions bronchiques. Les tubercules miliaires peuvent alors se révéler par de la respiration bronchique , ou de la respiration caverneuse , comme nous l’avons indiqué ailleurs.

En résumé, les tubercules miliaires et les granulations se manifestent par la dureté de la respiration ou par l’expiration prolongée avec persistance de la sonorité. Ces signes peuvent manquer ;

248 TUBERCULISATION DES POUVIONS.

Si la lésion est peu considérable^

Si elle siège à la partie moyenne ou inférieure delà poitrine;

Si la maladie est aiguë ;

S’il y a des râles ou des bruils étrangers qui les couvrent momentanément ou d’une manière continue;

S’il y a du côté opposé des lésions plus avancées qui donnent des signes très tranchés.

Ces signes, au contraire, peuventôtreaccrusou exagérés , s’il existe des ganglions bronchiques volumineux et tuberculeux.

2” Infiltration jaune. ■ — Lorsque rinfiKration jaune est isolée de toute autre altération pulmonaire ou thoracique, ses symptômes stéthoscopiques offrent une grande analogie avec ceux des plaques tuberculeuses pleurales ( voy. Tuberculisation pleurale)^ c’est-à-dire qu’il y a diminution de sonorité à la percussion ou matité ; et faiblesse ou absence complète de bruit respiratoire. Aussi est-il extrêmement difficile de distinguer ces deux altérations, si quelque autre symptôme ne vient pas se joindre à ceux que nous indiquons.

Il est rare d’avoir à constater les signes stéthoscopiques de l’infiltration jaune isolée. Le plus souvent ils sont modifiés par ceux de quelque autre lésion.

Les différences dans fétendue de la lésion et dans sa forme déterminent la diminution ou l’absence complète de la respiration et de la sonorité; phénomène bien concevable, puisque l’infiltration jaune n’est pas autre chose qu’un corps dense et non aéré qui prend la place du tissu pulmonaire souple et crépitant.

Ce n’est guère que lorsque la masse tuberculeuse siège à la surface du poumon qu’elle fournit les symptômes que nous indiquons; car si elle est entourée de toutes parts de tissu pulmonaire sain , si meme elle ne touche la surface de l’organe que par une trop petite étendue, ou si elle correspond à des régions du poumon que foreille ne peut approcher, la respiration est normale , et aucun signe ne peut être perçu .

îl est rare que l’on entende des râles là où existe une masse tuberculeuse crue. Il nou ; semble môme que cela ne pourrait arriver que dans le cas où une bronche remplie de mucus la traverserait.

Lorsqu’il se produit des râles humides là où existe de l’infiltration jaune , ils dépendent du ramollissement de la masse tuberculeuse , et de sa communication avec une bronche : de cette

manière, on peut arriver à connaître l’époque de formation de certaines cavernes , et surtout de celles qui sont remplies de masses tuberculeuses demi-ramollies et adhérentes encore aux parois.

Alors, à l’absence de respiration succède un râle muqueux plus ou moins gros et abondant, suivant la dimension de l’ouverture bronchique et la quantité de liquide. Plus tard , il peut s’y joindre les signes caractéristiques des cavernes.

Nous en pouvons donner pour exemple un garçon âgé de deux ans qui entra à l’hôpital au quatre-vingt-dixième jour de sa maladie. H présentait à la partie moyenne antérieure droite une matité absolue qui se prolongeait en dehors jusque dans l’aisselle; aux mêmes points, la respiration était complètement nulle. Ces symptômes persistèrent pendant vingt-sept jours ; alors , au cent dix-septième jour de la maladie , nous pûmes constater dans les mêmes points un râle muqueux qui dès le lendemain devint très gros et presque trachéal. Le malade mourut au cent vingtième jour , et nous trouvâmes à l’autopsie que le lobe moyen presque entier était infiltré de masses tuberculeuses dessinant les lobules. En pénétrant dans ce lobe par les bronches , nous les trouvâmes en partie détruites, et conduisant dans une excavation pleine de masses tuberculeuses inégales, demi-ramollies, qui en formaient aussi les parois.

La présence d’une lésion grave, caractérisée par des symptômes tranchés, non loin de l’endroit où existent les masses tuberculeuses, m.odirie leurs symptômes stét!:oscopiques. Ces masses, en effet, constituent un corps solide, conducteur des ondulations sonores , qui permet à l’oreille de percevoir le retentissement des bruits produits dans une autre portion de la poitrine. Ce retentissement est d’autant plus fort que le siège delà lésion principale est plus rapproché de la masse tuberculeuse, et que cette masse elle-même est moins épaisse. Nous ne voudrions pas cependant regarder ces dernières assertions Comme très positives, les faits ne nous fournissant à cet égard que peu de renseignements : voici toutefois ce que nous trouvons dans l’une de nos observations :

Un garçon de onze ans entre dans nos salles au vingt-huitième mois de sa maladie ; nous constatons au sommet du poumon droit , en avant et en arrière, et dans une étendue considérable, des signes de vastes cavernes , c’est-à-dïre du râle caverneux, de la respiration caverneuse, du retentissement extrême de la voix.

Du côté gauche en avant , nous entendons de l’expiration ; plus tard il s’y joint quelques craquements et du retentissement de la voix. En arrière, nous percevons un râle plus abondant, et aussi de l’expiration prolongée.

TUBERCULISATION DES POUMONS.

Le malade reste vingt-deux jours dans nos salles sans présenter de grandes modifications dans l’auscultation , et à l’autopsie nous trouvons à droite d’énormes cavernes, et à gauche une masse tuberculeuse de la grosseur d’un œuf, crue en avant , ramollie en arrière. Les ganglions bronchiques, quoique tuberculeux, étaient petits, et n’avaient pas plus du volume d’un haricot.

Dans ce cas , les signes perçus à gauche n’étaient que le retentissement éloigné de ceux qui existaient à droite.

Lorsque les ganglions bronchiques sont Volumineux et tuberculeux , les symptômes sont conduits à l’oreille par la masse tuberculeuse avec une intensilé remarquable.

Dans ces cas, on pourra entendre sur le lieu où existe l’infiltration jaune du gargouillement , de la pecloriloquie , de la respiration caverneuse. Ces signes seront d’autant plus prononcés, qudl y aura du côté opposé des lésions plus étendues, et dont les symptômes seront plus tranchés.

En résumé donc , l’infiltration tuberculeuse a pour signes caractéristiques :

La faiblesse ou l’absence du bruit respiratoire et de la sonorité.

Ces symptômes manquent suivant la position et le volume de l’infiltration tuberculeuse.

Iis sont modifiés si l’infiltration confine à une caverne, si elle est en contact avec des ganglions bronchiques , qu’il y ait ou non des lésions pulmonaires dans les points environnants.

3'’ Infiltration grise. — Nous avons éprouvé une grande difficulté à déterminer les signes stéthoscopiques qui caractérisent l’infiltration grise. Celte lésion est si rarement isolée, que nos observations nous ont fourni peu de renseignements à cet égard.

Nous ne voulons pas parler des tubercules miliaires si souvent et si abondamment disséminés dans le tissu gris demitransparent, et qui ne nous ont pas paru modifier les signes de cette lésion. Mais lorsqu’elle existe, on trouve si fréquemment auprès d’elle des excavations, oubien desganglions bronchiques volumineux et tuberculeux , ou même à leur centre une bronchite avec dilatation , qu’en raison de la facilité de la transmission des ondes sonores, il ne reste presque plus de cas simples à étudier.

Voici cependant les conclusions que nous avons pu tirer d’un petit nombre de faits.

l.’iDflltration grise ne dorme des signes que lorsqu’elle existe en masses un peu considérables : alors il y a, comme dans l’infiltration jaune, faiblesse ou absence de bruit respiratoire, diminution de sonorité ou matité.

Le développement tuberculeux des ganglions bronchiques transmet toujours, par le même mécanisme , les sons propagés dans les bronches.

En résumé donc :

L’infiltration grise s’annoncé, comme l’infiltration jaune crue, par la diminution ou l’absence de la sonorité et du bruit respiratoire.

Ces deux symptômes manquent si la lésion est trop peu étendue ou inaccessible à l’oreille.

Ils sont modifiés :

V Par la présence des bronches dilatées et contenant des liquides 5

2° Par l’existence d’une lésion dont les symptômes sont plus tranchés dans un point voisin 5

3° Par le développement tuberculeux des ganglions.

Jusqu’à présent nous n’avons trouvé aucun moyen de différencier à l’oreille l’infiltration jaune de l’intiltration grise. Tout ce que nous pouvons répéter, c’est que cette dernière est rarement isolée, et que dans un cas simple, si l’on vient à déterminer que les symptômes ne sont pas dus à une maladie de la plèvre, il est présumable que l’on a affaire à une infiltration jaune; cette supposition sera d’autant plus probable, que l’enfant sera plus jeune.

4° Pîieumonie chronique. — Cette lésion, comme la précédente, étant très rarement isolée ou étendue , nous avons trouvé la même difficulté à déterminer ses symptômes stéthoscopiques. Cependant un très petit nombre de faits nous ont démontré que, lorsque la pneumonie chronique est bien établie, il y a faiblesse ou absence du bruit respiratoire et de la sonorité.

Les mêmes influences qui modifient les symptômes de l’infiltration grise moditient ceux de la pneumonie chronique; mais comme cette dernière lésion peut être un intermédiaire entre la pneumonie aiguë et l’infiltration grise, il doit être plus facile de constater par l’auscultation le passage de la pneumonie aiguë à la pneumonie chronique qu’à l’infiltration grise.

En effet, dans le î)etit nombre de pneumonies chroniques

262 TUBERCULISATION DES POUMONS.

isolées que nous possédons, nous trouvons une observation intéressante dont nous avons déjà donné en partie t’extrait, {^oy. page 109 de ce volume.)

Nous rappellerons qu’il s’agit d’un garçon de huit ans qui fut pris, au milieu de la bonne santé, des symptômes d’une pneumonie aiguë, qui, de la partie du poumon qui répond à l’aisselle, s’étendit en arrière au niveau de la fosse sous-épineuse , en avant au bord antérieur de l’aisselle. Dans ce dernier point, la respiration bronchique disparut le septième jour après son apparition, les râles persistèrent quelque temps, la respiration était obscure , et la percussion encore un peu moins sonore; enfin la respiration devint pure et la percussion sonore.

Dans l’aisselle et en arrière, la maladie suivit une autre marche. La respiration bronchique s’étendit à la partie postérieure delà poitrine. Puis le douzième jour il survint un amendement dans l’état local; la respiration bronchique diminua d’étendue; puis elle ne fut plus perçue que par intervalles, accompagnée de quelques gros craquements. Lorsqu’elle disparaissait, la respiration restait obscure; il en fut ainsi jusqu’au vingt et unième jour de la maladie.

Les jours suivants la respiration resta faible, avec alternatives de râles muqueux ou sous-crépi tants plus ou moins abondants, et persistance de la matité.

Toutefois, la faiblesse du malade empêcha l’auscultation pendant les derniers jours.

Il était bien évident, d’après cela , que l’enfant avait eu en avant, en arrière et dans l’aisselle une pneumonie, qui avait débuté comme une phlegmasie franche, et qui s’était résolue en avant. En arrière, au contraire, et dans l’aisselle la pneumonie avait suivi une marche irrégulière; la respiration bronchique avait persisté avec alternatives pendant dix-huit jours, s’était mêlée au dix-neuvième jourà du râle crépitant, s’était terminée par une respiration obscure qui persista pendant plus de vingt jours. La pneumonie avait sans doute passé à l’état chronique, ou à celui d’infiltration grise, mais s’était certainement compliquée de tubercules.

L’autopsie démontra la vérité de ces présomptions : la partie antérieure du poumon n’offrait que quelques granulations jaunes; tandis que la partie postérieure et axillaire était, au lobe supérieur, convertie en une pneumonie chronique moitié jaune, moitié rose , et farcie de tubercules miliaires.

50 Cavernes. — Loi sque les cavernes présentent la même disposition que chez l’adulte, c’est-à-dire lorsqu’elles siègent à la partie supérieure des poumons, et lorsqu’elles sont le résultat d’une phthisie pulmonaire développée régulièrement et lentement comme chez l’adulte, les signes stéthoscopiques qui leur appartiennent sont identiques à ceux qu’on rencontre chez les individus plus âgés.

Ainsi, on perçoit de la matité, de la respiration caverneuse, un râle muqueux plus ou moins gros, ou du gargouillement et de la pectoriloquie.

Ces symptômes , qui méritent le nom de caverneux, peuvent être perçus pendant un espace de temps considérable, et indiquent ainsi que les cavernes peuvent ne pas emporter rapidement les malades; nous avons vu des enfants nous présenter ces signes pendant plusieurs mois; d’aulres, au contiaire, meurent rapidement après leur apparition.

Il ne faudrait pas croire cependant que ces symptômes soient toujours la preuve d’une excavation pulmonaire. En effet, si la respiration caverneuse indique habituellement l’existence d’une caverne, elle n’en est pas cependant le symptôme nécessaire; et en outre, dans un certain nombre de cas, elle se confond presque avec la respiration bronchique, au point que le caractère caverneux perd son évidence : aussi , il est important que le médecin n’ignore pas:

1° Que les cavernes ne donnent pas toujours lieu aux symptômes caverneux, mais bien aux symptômes bronchiques, c’est-à-dire à de la respiration bronchique, du râle muqueux, de la bronchophonie, de la matité;

2« Que les symptômes caverneux [)euvent exister en l’absence de toute caverne.

Lorsque la pbthisie pulmonaire a suivi la même marche que chez l’adulte, lorsque rien ne peut faire présumer le développement des ganglions bronchiques, les signes d’une caverne perçus au sommet du thorax doivent indiquer que la partie supérieure du poumon est creusée d’une excavation tuberculeuse.

Lorsque, au contraire, on perçoit seulement de la respiration bronchique, du râle muqueux, de la bronchophonie, et que rien autre n’indique la présence d’une caverne , le diagnostic est diflicile, et on doit hésiter toujours entre une excavation et une pneumonie tuberculeuse.

TUBERCULISATION DES POUMONS.

Dans ces cas ce n’est guère que par les antécédents, par la durée des symptômes , par l’existence de l’appareil fébrile qu’on peut arriver à établir le diagnostic.

Quelquefois on assiste au début des preniieis symptômes et on suit assez facilement la gradation des altérations pulmonaires d’après l’aggravation successive des signes stéthoscopiques.

Ainsi on constate d’abord de la matité et de l’absence du bruit respiratoire, et après une durée plus ou moins longue de ces symptômes, on entend quelques bulles de râle, puis delà respiration bronchique et du râle muqueux; et entin un peu plus tard de la respiration caverneuse et tous les phénomènes qui l’accompagnent.

Lors(|ue les symptômes suivent cette marche, il n’est pas permis de se tromper sur la nature des altérations pulmonaires, surtout si ces changements successifs se sont opérés dans l’espace de plus d’un mois. Ces lésions sont alors, soit de i’infiltration grise , soit plutôt une masse d’intiitration jaune qui s’est ramollie et a Oui par former une caverne.

Nous en avons on exemple frappant chez un garçon de deux ans , sur les antécédents duquel nous ne pûmes avoir aucun renseignement. Lors de son entrée à rhôpital, nous constatâmes une matité considérable en avant et à droite , avec absence presque totale de bruit respiratoire. Ces symptômes allèrent en augmentant et persistèrent seuls pendant deux mois et demi, et alors, dans une forte inspiration , nous entendîmes de la respiration bronchique. Quelques jours plus lard , le râle muqueux et la respiration bronchique furent évidents et assez étendus. Enfin , douze jours après l’apparition des symptômes bronchiques , les symptômes caverneux parurent ; il y avait un gargouillement énorme , un retentissement du cri qui faisait mal à l’oreille , une respiration caverneuse des plus tranchées. L’enfant mourut trois jours après , et l’autopsie nous fit voir là où nous avions perçu les symptômes une vaste excavation au milieu d’énormes masses tuberculeuses.

Toutes les fois que dans des circonstances pareilles la maladie a duré longtemps, nous avons pu constater la succession de tous les symptômes tels que nous ven( ns de les indiquer. Mais il [leut arriver aussi que la mort surprenne les malades avant l’apparition des signes caverneux. Alors les symptômes bronchiques ont seuls exisié; mais le diagnostic n’en est pas moins certain , puisque aucune des autres altérations tuberculeuses chroniques ne saurait donner lieu aux symptômes

bronchiques si ce n’est lorsque les ganglions sont volumineux et tuberculeux.

Si au contraire la maladie ne persiste pas au-delà de deux mois , elle est facilement confondue avec une pneumonie tuberculeuse, quelquefois môme avec une pneumonie simple.

L’erreur est encore aisée si la maladie tuberculeuse succède à une pneumonie aiguë, si dans l’infiltration il y a des bronches dilatées ou bien si la dégénérescence est rapide. Il peut arriver alors, non seulement que les symptômes caverneux manquent, mais aussi que la période de matité et d’absence de respiration soit assez courte pour passer inaperçue. L’extrait suivant servira d’exemple :

Un enfant de quatre ans entra à Phopital pour une hépatite légère. A ce moment il était environ au quinzième jour de sa maladie, et sa respiration était parfaitement pure. Sept jours plus tard, on perçut dans une fort petite étendue, sous la clavicule, de l’expiration bronchique sans râle, et de la matité. Ces symptômes s’accrurent ; il s^y joignit du râle crépitant , qui , environnant le point où existait la respiration bronchique , semblait annoncer l’envahissement progressif de la pneumonie. En même temps l’appareil fébrile était assez intense. La pneumonie s’accrut ainsi pendant plusieurs jours , et put être constatée en avant comme en arrière au sommet du poumon ; puis la fièvre tomba , les symptômes stéthoscopiques diminuèrent d’étendue, ce que l’on attribua à l’influence du traitement , et le cinquième jour après le début des premiers accidents thoraciques, il n’y avait plus de râles ni de respiration bronchique ; le bruit respiratoire était seulement un peu embarrassé : on croyait avoir obtenu la guérison d’une pneumonie avant le terme habituel. Il n’en fut rien cependant; bien qu’il n’y eût pas de chaleur, le pouls resta petit et à 116 : et deux jours ap;ès la disparition des symptômes, la fièvre reparut avec les mêmes signes stéthoscopiques, soit en avant, soit en arrière, et mélangés à un râle souscrépitant assez abondant. Tous ces symptômes persistèrent avec quelques variations peu importantes jusqu’à la mort , qui arriva le quarante-cin- ! quièmejour du début de la maladie, le vingt-cinquième du début des j symptômes stéthoscopiques , le dix- neuvième de leur recrudescence.

Dans ce cas il y avait eu certainement une pneumonie aiguë ; elle ne pouvait pas avoir persisté pendant 25 jours au même état, puisque les symptômes stéthoscopiques avaient disparu. Il fallait donc qu’il se fût développé là une nouvelle lésion ; i nous n’avions pas les signes qui caractérisent une infiltration î jaune ou grise, ou une pneumonie chronique. L’autopsie nous I expliqua cette irrégularité en nous montrant que toute la parl tie supérieure du poumon était convertie en infiltration grise 1 parsemée de tubercules miliaires et de vacuoles qui communi-

TUBERCULISATION DES POUMONS.

quaient avec des bronches dilatées, très vivement enflammées, ulcérées dans beaucoup de points au niveau de tubercules miliaires ramollis. Cette lésion, d’apparence toute chronique, s’était donc opérée probablement dans un très court espace de temps. La pureté du bruit respiratoire parfaitement constatée au début de la maladie, les signes positifs de pneumonie et la marche de l’affection thoracique ne devaient nous laisser aucun doute.

Dans toutes les circonstances précédentes les cavernes du sommet pouvaient être diagnostiquées ou au moins soupçonnées; mais si les bronches ne pénètrent pasdansl’excavation, ce qui est très rare, les symptômes manquent complètement, et rien ne saurait indiquer l’existence d’une caverne. Un seul enfant nous a présenté ce fait curieux :

C’était un garçon âgé de sept ans, qui entra à Phôpital au bout d’une année de maladie. Il présenta sous la clavicule gauche une légère diminu* tion de sonorité. L’auscultation pratiquée avec soin et à plusieurs reprises ne donna aucun symptôme qui pût justifier cette différence de son à droi'e et à gauche. Ce résultat fut obtenu pendant neuf jours , au bout desquels l’autopsie fit découvrir, là où était la matité , une caverne qui avait le vo lume d’une grosse noix, et qui ne communiquait pas avec les bronches ; du moins nous fut-il impossible d’y arriver par aucune des grosses bronches du lobe.

La nature des tissus qui environnent les cavernes n’a que peu d’influence pour en dissimuler les symptômes: ces tissus sont en effet presque tous conducteurs des sons , et lorsqu’ils n’ont pas une trop grande épaisseur, ils permettent de percevoir, soit les symptômes bronchiques , soit plus rarement les symptômes caverneux. Le seul tissu qui ne soit pas conducteur est celui du poumon à l’état sain^ et il est bien rare de rencontrer au sommet une caverne non environnée de tissu malade.

Aussi le siège de la caverne a-t-il une influence considérable sur les signes qu’elle donne à l’oreille. Les symptômes caverneux peuvent être perçus au sommet en arrière et dans toute la hauteur en avant: mais dès que l’excavaîion existe dans la moitié inférieure en arrière, il est bien rare qu’elle fournisse des symptômes qui lui soient propres. Dans ce cas on perçoit de la respiration bronchique, ou même ce bruit stéthoscopique est entièrement couvert par des râles ou par la respiration nor-

male à peine modifiée. Ce dernier cas cependant n’arrive que lorsque la caverne est très éloignée de l’oreille.

Les symptômes caverneux sont aussi grandement modifiés par fàge des malades. Au-dessus de cinq ans tous les enfants porteurs de cavernes isolées ou entourées d’une lésion chronique nous ont présenté à une époque quelconque de leur maladie des symptômes caractéristiques; deux seulement font exception à cette règle, et tous deux n’avaient qu’une réunion de petites cavernes.

Au-dessous de cet âge, au contraire, nous n’avons presque jamais perçu de symptômes caverneux, et cependant plusieurs enfants avaient de vastes excavations, plus étendues môme que plusieurs de celles qui nous avaient donné des symptômes caverneux à un autre âge. Dans ces cas tout était semblable, position, volume, altération du poumon autour de la caverne, absence de ganglions bronchiques volumineux. L’âge était la seule circonstance dans laquelle nous pussions trouver la cause de la différence des symptômes.

On pourrait peut-être croire que la nature des excavations caverneuses aux divers âges en est la cause. Chez les plus jeunes enfants, en effet, les cavernes sont souvent creusées au centre de masses tuberculeuses considérables. Nous ne pensons pas cependant que la présence de l’infiltration jaune établisse de telles différences. Nous avons en effet perçu chez des enfants plus âgés des symptômes de cavernes malgré une épaisseur de matière tuberculeuse assez considérable pour cacher les mêmes symptômes à un autre âge.

Pourquoi en est-il ainsi? Est-ce que chez les jeunes enfants les tuyaux bronchiques sont plus petits que chez les autres, et que celte petitesse inffue pour empêcher la production des symptômes caverneux? Nous ne voudrions pas affirmer la vérité de cette hypothèse, qui ne nous paraît pas expliquer suffisamment le fait. Celui-ci n’est pas moins certain, et nous ne pourrions trouver dans toutes nos observations qu’une seule exception : il s’agit d’un malade que nous avons déjà cité â propos du ramollissement des masses tuberculeuses; encore ce même enfant avait-il des ganglions bronchiques très volumineux.

Nous venons de voir toutes les circonstances qui diminuent ou font disparaître les signes propres aux cavernes. Il est cer- III. 17

268 TUBERCULISATION DES POUMONS.

tains cas où ceux-ci sont exagérés et revêtent un caractère qui -n’appartient qu’à des lésions d’une autre nature. Ainsi la respiration caverneuse prend un timbre amphorique et les bulles de râles un timbre métallique. La toux et la voix retentissent d’une manière toute spéciale; la percussion même peut changer de caractère, donner un son de pot fêlé, ou de mate qu’elle était , devenir sonore. Ces symptômes seraient trompeurs et en imposeraient pour ceux d’un pneumo- thorax, si d’autres circonstances ne venaient pas détruire l’erreur.

En général, cette exagération des symptômes caverneux n’est que partielle, c’est-à-dire qu’elle ne se montre que dans une portion assez limitée de la poitrine , et ordinairement aux mêmes points où on avait déjà constaté des signes d excavation.

D’un autre côté, il est rare de voir tous les symptômes caverneux s’exagérer en môme temps : le plus ordinairement la respiration devient amphorique; mais la pectoriloquie Cimserve ses caractères ordinaires , et la matité persiste.

Les symptômes des cavernes simulent ceux du pneumothorax lorsque l’excavation prend une extension considérable.

Une fois nous avons constaté le bruit de pot fêlé chez un enfant de huit ans qui avait une énorme pneumonie tuberculeuse, au centre de laquelle il y avait une cavernule trop peu étendue pour être reconnue par l’auscultation. Ce bruit de pot fêlé, qui fut constaté par plusieurs personnes, disparut au bout de peu de jours. Il y avait en outre des ganglions bronchiques volumineux qui avaient donné des signes de caverne.

Nous ferons remarquer, du reste, que le bruit de pot fêlé a déjà été noté chez l’adulte, dans des circonstances où rien ne pouvait expliquer ces symptômes. Il en existe un exemple publié dans la Lancette par le docteur J. Pelletan. Le bruit de pot fêlé fut constaté chez un homme qui avait une pneumonie aiguë , et qui guérit.

Nous avons indiqué dans le .chapitre précédent que les ganglions bronchiques conduisaient quelquefois les sons caverneux d’un côté à l’autre du thorax. Ils peuvent aussi les diminuer en comprimant les bronches.

En résumé , les symptômes stéthoscopiques des cavernes sont ou bronchiques ou caverneux. Dans le premier cas, on perçoit du râle sous-crépilant ou muqueux , de la respiration bronchique, de la bronchophonie et de la matité; dans le second ,

du gargouillement, de la respiration caverneuse, de la pectoriloquie , de la matité.

Les premiers précèdent ordinairement les seconds, et existent à tous les âges ; les seconds ne se rencontrent guère qu’au-dessus de l’âge de cinq ans , à la partie supérieure du poumon , et dans toute sa hauteur en avant.

Ces deux genres de symptômes seront caractéristiques de cavernes, si on est parvenu à établir qu’il n’y a pas, au moment où on ausculte une pneumonie , une dilatation des bronches , un développement des ganglions.

Les signes des cavernes disparaissent ou diminuent.

Si les enfants sont jeunes ,

Si les cavernes siègent à la base en arrière ,

Si la maladie a une courte durée ,

S’il existe des ganglions volumineux et tuberculeux.

Si la caverne est petite ,

Si elle ne communique pas avec les bronches.

Ces signes peuvent être accrus,

Si la caverne est très étendue.

B. Symptômes des lésions accessoires. — 1“ Pneumonie. — Pour établir d’une manière positive et utile les symptômes stéthoscopiques de cette phlegmasie, il ne faut pas oublier les différentes formes qu’elle peut revêtir, les diverses espèces de tubercules qu’elle avoisine , et les lésions des bronches qui l’accompagnent.

Il est facile de concevoir dans quels détails fastidieux nous serions entraînés si nous voulions indiquer d’une manière précise les signes stéthoscopiques de toutes ces variétés.

Nous pouvons dire d’avance que les répétitions seraient sans nombre, que les différences qui séparent les symptômes sont tellement légèresque, bien qu’ayant la possibilité de les décrire , nous nous contenterons d’indiquer les principales.

Ce qu’il est important de savoir, en effet, ce n’est pas s’il y a des granulations, ou des tubercules miliaires, ou de Linfiitration jaune au milieu d’une pneumonie , mais bien de résoudre les questions suivantes :

1° Existe- 1- il une pneumonie? 2'" Est -elle tuberculeuse? 3*^ Comment cette phlegmasie modifie-t-elle les symptômes stéthoscopiques de la tuberculisation pulmonaire?

Pour résoudre la première question , nous devons remarquer qu’il se joint aux symptômes propres de la pneumonie et des lu-

260 TUBERCULISATION DES POUMONS.

hercules un élément qui leur est commun, bien qu’étranger à leur nature propre; c’est l’existence d’une bronchite, ou tout au moins d’une certaine quantité de liquide dans les bronches , dont les symptômes , très tranchés à l’auscultation , peuvent cacher les signes de l’une ou de l’autre lésion.

Ainsi donc , nous devons accepter comme un fait général que les différents râles secs ou humides se produisent, qu’il y ait ou non des tubercules ou de la pneumonie, et que par conséquent leur existence n’implique pas celle de l’une ou de l’autre de ces lésions. C’est seulement dans la forme , et surtout dans la durée et le siège de ces râles , qu’on pourra trouver quelques indices qui mettront sur la voie du diagnostic.

Les signes qui caractérisent la pneumonie sont, à son début et dans un petit nombre de cas, delà respiration faible, ou delà respiration dure et de l’expiration longue. Ces trois symptômes sont aussi ceux des tubercules; mais leur durée, si courte dans la pneumonie, si prolongée dans la tuberculisation , suffirait pour distinguer à laquelle de ces lésions ils appartiennent, si cette distinction n’était pas déjà faite par les symptômes généraux et par le début de la maladie.

Les symptômes caractéristiques de la pneumonie sont, outre les précédents, le râle crépitant, l’expiration et la respiration bronchiques.

Le râle crépitant est rare, mais son existence indique toujours une pneumonie; car nous ne l’avons jamais constaté chez les tuberculeux que dans le cas de phlegmasie pulmonaire.

En thèse générale, on peut dire que les deux autres symptômes n’appartiennent pas aux tubercules. En conséquence toutes les lois que chez un enfant on constatera de la respiration bronchique, on pourra soupçonner une pneumonie. Cette règle souffre malheureusement de trop nombreuses exceptions pour rester générale, et pour pouvoir servir à autre chose qu’à éveiller l’attention sur la possibilité de l’existence de l’une ou de l’autre maladie.

Ainsi, on observe les symptômes bronchiques dans l’infiltration grise ou jaune, s’il y a une caverne qui les confine, ou si les ganglions bronchiques sont volumineux. Dans certaines circonstances aussi on les perçoit sur le lieu qu’occupe une caverne : dans tous ces cas il y a matité.

Ces signes sont absolument les mêmes que ceux qui caractérisent la pneumonie. Une nouvelle difficulté existe, c’est

que les symptômes bronchiques de la pneumonie se transforment quelquefois en symptômes caverneux.

Au milieu de cette confusion de phénomènes, comment reconnaître ce qui appartient aux tubercules et ce qui appartient à la pneumonie ?

Les caractères des bruits respiratoires sont les mêmes; ce n’est que dans leur siège et leur durée qu’on peut trouver des différences.

Les signes qui caractérisent la tuberculisation ganglionnaire et en particulier l’irrégularité dans les symptômes stéthoscopiques serviront à établir s’il y a une inOuence exercée par les ganglions.

Mais comme cette influence s’exerce aussi sur les symptômes delà pneumonie, soit pour les atténuer, soit pour les accroître, ce fait ne donne au diagnostic aucun degré de certitude.

La durée des symptômes ne peut guère non plus éclairer le praticien ; car s’il est vrai que la durée de la pneumonie est bien plus courte que celle de la tuberculisation, il n’est pas moins exact de reconnaître qu’on voit des enfants chez lesquels des symptômes de pneumonie persistent pendant très longtemps. L’on serait en droit de croire à une lésion ancienne , et l’on ne trouve cependant à l’autopsie qu’une pneumonie aiguë parsemée de tubercules. C’est ici qu’il faut Lire une distinction importante entre les diverses époques de la maladie auxquelles se développent les symptômes, et les signes de tuberculisation déjà offerts par l’enfant.

En effet, lorsque la maladie a eu une longue durée, et que l’on a perçu des signes évidents de tubercules ou de cavernes, si les symptômes stéthoscopiques viennent à augmenter considérablement et rapidement, soit au point primitivement malade, soit dans une partie éloignée, on peut conclure avec certitude qu’il s’est développé là une pneumonie aiguë, lors môme que ces derniers symptômes ainsi accrus auraient persisté longtemps avant de déterminer la mort.

Si ces symptômes surviennent dans un point où l’auscultation en avait révélé de moins intenses, la pneumonie est tuberculeuse; si au contraire ils se font entendre dans un lieu éloigné, il sera très probable qu’il n’y a pas de tubercules au milieu du tissu hépatisé, bien que l’enfant soit tuberculeux.

Il faut tenir compte, pour la certitude du diagnostic, de l’endroit où l’on perçoit les symptômes.

262 TÜBERCULISATIOJN DES POUMONS.

Ainsi ce n’est guère qu’au sommet du poumon que les tubercules prennent à l’auscultation les caractères bronchiques-, tandis que la pneumonie est si fréquente dans la moitié inférieure, soit en avant, soit en arrière, que si des symptômes bronchiques existent dans ces points , on doit soupçonner fortement une pneumonie.

Mais c’est aussi dans ces régions qu’il est difficile de déterminer si la pneumonie est ou non tuberculeuse. Là , en effet, elle cache complètement et toujours les symptômes stéthoscopiques même caverneux; ou s’ils existent, comme c’est aussi dans ces points surtout que la pneumonie peut donner à l’auscultation les symptômes caverneux , l’erreur n’en est que plus facile.

En résumé ,

Les différentes formes de pneumonies tuberculeuses se manifestent à l’oreille par les mômes signes que les formes correspondantes de pneumonies simples.

Ces signes peuvent être accrus ou diminués par le développement des ganglions devenus tuberculeux.

Les signes de la pneumonie tuberculeuse couvrent presque constamment ceux de toutes les lésions tuberculeuses avec lesquelles l’inflammation coexiste.

C’est presque seulement dans les cas où la caverne est située au sommet du poumon que les symptômes caverneux dominent.

L’auscultation ne donne que peu de moyens pour s’assurer si les signes que l’on constate appartiennent à une pneumonie simple, à une pneumonie tuberculeuse, ou à certaines formes de tuberculisation.

On trouvera les éléments de la solution du problème dans les remarques suivantes :

L' Dans la marche de la maladie et sa durée-,

2° Dans l’époque à laquelle surviennent les symptômes bronchiques et ceux qui les ont précédés ;

3° Dans la région de la poitrine où on les observe ;

4® Dans l’existence de ganglions bronchiques volumineux et tuberculeux.

2“ bronchite, — Les symptômes qui caractérisent à l’oreille l’existence d’une bronchite sont les mômes chez les tuberculeux et chez ceux qui ne le sont pas.

Ce sont des râles secs ou humides, d’abondance et de siège variables.;]

Ces raies ont une influence considérable sur les signes des tubercules : ils peuvent les masquer presque tous, et ne sauraient être masqués par aucun d’eux.

Ainsi, ils cachent les symptômes des granulations et des tubercules miliaires en couvrant la respiration dure ou l’expiration prolongée; ils dissimulent l’absence de bruit respiratoire dans les infiltrations grise et jaune ; ils se confondent avec les râles humides qui se produisent dans les cavernes; ils cachent là respiration bronchique de la pneumonie; ils peuvent enfin prendre de tels caractères qu’ils font croire â une lésion très étendue , là où la bronchite est seule ou à peine accompagnée de quelques tubercules. C’est ainsi qu’ils prennent un timbre bronchique particulier dans certaines dilatations de broncher, ou bien que sous l’influence du développement des ganglions bronchiques, ils simulent le gargouillement.

Aussi , lorsque ces i aies existent , il faut les étudier avec soin et longtemps pour juger de leur signification réelle.

Il faut saisir leurs moindres inlermiUences pour s’assurer si dans leur intervalle la respiration est ou dure, ou obscure, ou bronchique, ou caverneuse.

Tl iaut étudier avec soin tous les caractères qui peuvent faire soiqjçonner le développement tuberculeux des ganglions bronchiques.

Nous donnons ci -joint un tableau synoptique qui a poiif but dé résumer les symptômes stéthoscopiques de chacune des lésions que nous venons de passer en revue, et des mOdificaticMis qu’éprouvént ces symptômes suivant les diverses circonstances ci-dessus énumérées.

TUBERCULISATION DES POUMONS

C. Valeur de chaque symptôme stéthoscopique. — Après avoir étudié séparément les symptômes stéthoscopiques de chaque espèce de tubercule , nous croyons utile de les présenter sous une autre forme.

1” Les râles sonores indiquent, soit l’existence d’une bronchite, soit le développement des ganglions. Nous avons donné ailleurs leurs caractères lorsqu’ils reconnaissent cette dernière cause.

A part ce cas, lorsque , chez un enfcjnt tuberculeux, on perçoit des râles sonores, on peut être presque certain que la tuberculisation n’est pas avancée, et qu’elle s’accompagne, soitd’une bronchite, soit d’une sécrétion bronchique d’abondance variable.

2“ Les 7^âles humides, c’est-à-dire les râles sous - crépitant muqueux, ou gargouillant, sont le signe exclusif d’une bronchite, d’une pneumonie, ou d’une caverne; ainsi les râles humides ne se produisent pas dans les cas où les tubercules isolés , les infiltrations grises ou jaunes , ne sont pas accompagnées de l’une ou de l’autre de ces trois lésions.

L’absence de ces râles ne caractérise pas nécessairement l’absence d’une bronchite , d’une pneumonie ou d’une caverne-, car ces lésions peuvent exister, bien que les râles humides manquent totalement : mais il est très rare que ce soit d’une manière persistante, c’est-à-dire que là où il y a une bronchite, une pneumonie, ou une caverne, il est exceptionnel que les râles humides manquent pendant toute la durée de la maladie.

Nous trouvons donc déjà une signification importante dans ces râles: c’est-à-dire que s’ils sont un peu continus, ils caractérisent trois lésions, dont l’une est chronique et tuberculeuse, et les deux autres aiguës et non tuberculeuses -, mais leur présence n’exclut pas l’existence de lésions d’un autre genre.

Le caractère et le siège de ces râles serviront, jusqu’à un certain point, à différencier entre elles les trois lésions que nous avons indiquées.

Ainsi dès que le râle est borné au sommet en avant , et qu’il est gargouillant, on pourra certainement diagnostiquer une caverne; à moins qu’il n’existe des ganglions tuberculeux qui en imposent.

Le râle sous-crépitant fin, borné au même point, indiquera une bronchite ou une pneumonie avec tubercules; le râle muqueux appartiendra indifféremment à ces trois lésions, et ce seront les symptômes concomitants qui décideront si l’on doit croire à l’une plutôt qu’à l’autre.

266 TUBERCULISATION DES POUMONS.

Les niéiiies remarques à peu près sont applicables lorsque le râle est borné au sommet en arrière : seulement le râle muqueüx y dénote plus souvent peut-être qu’en avant la pneumonie et la bronchite tuberculeuse -, en sorte qu’il faut, pour ainsi dire, entendre du gargouillement pour croire â une caverne. Hâtons-nous de dire, toutefois, qu’il ne s’agit ici que d’une différence du plus au moins , ce qui ne saurait constituer une règle générale.

Si les râles humides sont bornés à /a base, quelle que soit leur nature, ils indiqueront toujours une pneumonie ou une bronchite tuberculeuses : une seule exception peut avoir lieu, c’est lorsqu’on entend du gargouillement en avant à la base : alors on doit croire le plus souvent à une caverne. Mais ce râle n’indique plus du tout une excavation dès qu’il est borné à la partie postérieure.

Alors le gargouillement est presque constamment le signe d’une pneumonie tuberculeuse ou d’une pleuro-pneumonie.

Si les râles existent dans toute la hauteur en avant, ils ont à peu près la même valeur que lorsqu’ils sont bornés au sommet ou à la base. Toutefois, le sous-crépitant sera plus spécial aux inflammations aiguës, le muqueux et le gargouillant aux cavernes; la présence des ganglions bronchiques pourra renverser ces lois. Lorsque les râles occupent une grande étendue, on devra présumer que plusieurs de ces lésions sont réunies (la caverne et la bronchite ou la pneumonie), ou bien que la pneumonie seule est très considérable. Hans tous ces cas les râles seuls ne sauraient permettre de porter un diagnostic certain : seulement leur prédominance au sommet sera une raison de croire à l’existence d'une caverne.

Leur marche ne sera pas toujours une règle pour arriver au diagnostic, mais elle pourra être de quelque utilité; ainsi les râles peuvent exister d’abord à la base, et de là s’étendre à toute la hauteur, ou bien suivre la marche inverse.

Assez souvent la marche de bas en haut indique une pneumonie ou une bronchite tuberculeuses, et la marche de haut en bas indique une caverne qui s’entoure de pneumonie ou de bronchite; mais elle peut aussi n’indiquer que l’une ou l’autre de ces deux inflammations accompagnant les tubercules.

Lorsque les râles humides existent dans toute la hauteur en arrière, leur signification est assez précise. Les râles sous-crépitant et muqueux indiquent toujours une pneumonie ou une

bronchite tuberculeuse : on pourra déterminer qu’il existe en même temps des cavernes, si l’on entend au sommet du gargouillement et des râles très abondants. Si la prédominance des râles existe à la base , il n’en restera pas moins presque certain que la maladie n’est qu’une pneumonie tuberculeuse ; car presque jamais nous n’avons perçu de gargouillement avec une caverne siégeant au niveau de la région dorsale inférieure.

La marche ascendante ou descendante des râles aura la même signification en avant qu’en arrière.

Les râles eux-mêmes, leur nature et leur position , ne fournissent pas de données sufiisantes pour décider quelles espèces de tuberculisation accompagnent la bronchite et la pneumonie. Pour arriver à la solution de ce problème, il faut emprunter le secours des autres symptômes stéthoscopiques.

3° La respiration nulle ou obscure est le symptôme de l’infiltration grise ou jaune de la pneumonie chronique; ce symptôme peut exister dans le cours de la pneumonie aiguë infiltrée d’un très grand nombre de tubercules,' dans la carnification, dans l’œdème du poumon, dans le pneumo thorax, les plaques tuberculeuses pleurales et l’épanchement pleurétique.

'routes ces lésions, plus ou moins fréquentes dans la phthisie pulmonaire, donnent toutes lieu à l’obscurité ou à l’absence de la respiration ; et en outre, il peut se faire que sous l’influence des ganglions bronchiques augmentés de volume, la respiration paraisse obscure ou nulle, là où le tissu pulmonaire est parfaitement sain.

Voici quelques considérations pour aider à apprécier la valeur de la faiblesse ou de l’absence du bruit respiratoire.

Si ces symptômes sont bornés au sommet, soit en avant, soit en arrière, ils indiquent :

1» L’influence ganglionnaire;

2’ Une production tuberculeuse chronique, telle que rintiltration grise ou jaune , ou une pneurrionie chronique.

L’influence ganglionnaire agit plus souvent à la partie postérieure du poumon qu’à la partie antérieure; les infiltrations grise et jaune, au contraire, donneront cosigne de préférence à la partie antérieure.

Sous l’influence ganglionnaire, la faiblesse du bruit respiratoire sera moins absolue que dans les infiltrations tuberculeuses : elle sera plus variable dans sa durée, et, sur toutes

TUBERCULISATION DES POUMONS.

choses, s’accompagnera d’une diminution bien moins grande dans la sonorité; souvent môme la percussion conservera son caractère normal. Dans les infiltrations, au contraire, la percussion donnera toujours de la matité ou de la diminution de son.

Les symptômes qui ont précédé la faiblesse du bruit respiratoire ne serviront que peu à distiriguer sa cause , les ganglions bronchiques pouvant, au sommet du poumon, donner naissance à des symptômes bronchiques trompeurs.

J^’absence ou la faiblesse du bruit respiratoire dans les infiltrations tuberculeuses ne disparaît que si elle est couverte par d’autres bruits; tandis que le symptôme peut disparaître s’il est causé par les ganglions. Dans le premier cas, en effet, il se sera fait un ramollissement du tubercule, ou il se sera développé une bronchite avec dilatation qui donneront lieu à des râles ou à de la respiration bronchique ; tandis que dans le second, l’influence ganglionnaire cessant, il restera de la respiration pure ou dure, suivant l’état du tissu pulmonaire.

Dans le cas où la faiblesse du bruit respiratoire siège à la base en avant ^ elle n’est jam.ais sous l’infiuence des ganglions bronchiques; et l’attention doit être portée sur une infiltî'ation grise ou jaune, sur une pneumonie chronique, ou sur une agglomération de tubercules en très grande quantité, réunis par des intervalles de tissu hépatisé. Enfin , il peut se faire que des plaques tuberculeuses pleurales soient limitées à la partie inférieure. Ce dernier cas est cependant assez rare; et d’habitude les plaques tuberculeuses capables de donner des signes, forment une enveloppe complète ou bornée à la partie antérieure ou postérieure tout entière.

Quant aux autres lésions, ce seront les autres symptômes qui serviront à les reconnaître; la faiblesse du bruit respiratoire aura seulement donné l’éveil sur leur existence.

La faiblesse du bruit respiratoire limitée à la base en arrière doit indiquer les memes infiltrations tuberculeuses, plus les plaques pleurales et les épanchements peu abondants.

La rareté de l’infiltration jaune en masses volumineuses occupant ce siège, doit faire présumer une lésion de la plèvre; nous reviendrons plus tard sur ce sujet.

La faiblesse ou l’absence de la l espiration ne sont pas rares dans toute la hauteur en avant, et peuvent être le signe de l’infiltration grise ou jaune très étendue, des plaques pleurales.

générales, d’un épanchement chronique, d’un épanchement d’air.

Les épanchements chroniques sont tellement rares que i’on ne devra croire à leur existence que dans des circonstances toutes spéciales.

Les épanchements d’air ont des caractères si distincts, que nous ne nous arrêterons pas sur eux ; quant aux autres lésions qui sont de beaucoup les plus fréquentes, nous dirons que la faiblesse de la respiration offre par elle-même peu de signes pour les distinguer les unes des autres.

Dans le cas où l’on perçoit l’absence ou la faiblesse du bruit respiratoire partout en arrière, la valeur de ce symptôme est beaucoup plus positive-, en effet, aucune lésion pulmonaire tuberculeuse ne pouvant s’étendre au point d’occuper toute la hauteur du poumon en arrière, ne saurait y déterminer de l’obscurité de respiration. Il n’en est pas de môme des maladies de la plèvre: aussi la faiblesse de la respiration dans toute la hauteur en arrière indique-t-elle presque nécessairement, soit une tuberculisation pleurale très étendue, soit un épanchement d’air ou de liquide.

Dans plusieurs cas la faiblesse de la respiration occupe , non seulement toute la hauteur en arrière, mais aussi la hauteur en avant; et cette étendue si considérable doit confirmer dans l’opinion que la plèvre est malade.

4'^ La respiration dure ne saurait donner d’autre idée que celle de la présence de tubercules isolés et disséminés dans le parenchyme, ou du développement de noyaux isolés de pneumonie lobulaire. Quelquefois aussi elle se produit sous Tinfluence des ganglions bronchiques tuberculeux.

On distinguera facilement la dureté de la respiration qui dépend de la pneumonie lobulaire, 1° par le siège qu’elle occupe, car alors c’est presque toujours dans une partie de la hauteur en arrière qu’elle existe; 2° par sa durée, car alors elle n’est perçue que pendant les premiers jours , et est bientôt remplacée par d’autres symptômes. Ces deux remarques ne rencontrent d’exception que si la pneumonie lobulaire est tuberculeuse; dans ce cas on peut percevoir la dureté de la respiiation dans Tune ou l’autre des régions thoraciques, et elle peut conserver ce caractère pendant plusieurs jours, et môme jusqu’à la mort.

L’influence ganglionnaire se reconnaîtra à l’intermittence de la respiration dure, à Tirrégularité de sa marche, c’est-à dire

270 TUBERCULISATION DES POUMONS.

à ce que dans certaines circonstances elle pourra alterner avec des altérations beaucoup plus graves du bruit respiratoire, telles que de la respiration bronchique, à ce qu’elle pourra être précédée ou suivie de ces memes symptômes.

Mais il faut dire qu’il sera quelquefois impossible d’éviter l’erreur et qu’on pourra croire indifféremment à l’influence ganglionnaire ou à des tubercules disséminés.

La respiration dure succédant à la respiration pure, indiquera, si elle persiste quelque temps , la présence des ganglions bronchiques : vient-elle à alterner avec quelques craquements ou avec du râle sous-crépitant, elle indiquera, quel que soit son siège , le développement d’une bronchite , ou la sécrétion d’une plus grande quantité de mucus.

Si elle succède à des signes évidents de pneumonie , elle sera le signe d’une tuberculisation disséminée survenue à la suite d’une inflammation aiguë du poumon ; si au contraire la dureté de la respiration est rapidement suivie de fièvre, de râles et de respiration bronchique, ce changement annoncera le développement d’une pneumonie.

Mais la marche la plus fréquente sera la transformation de la respiration dure en respiration faible, puis nulle, indice de l’extension du tubercule et de sa transformation en infiltration grise ou plutôt jaune.

Enfin nous ne devons pas oublier de dire que ce symptôme perd une grande partie de sa valeur; 1° faute d’être assez tranché 5 2° parce qu’il existe quelquefois là où il n’y a aucune lésion.

Ainsi, dans telle circonstance, un examen un peu superficiel le laisse passer inaperçu, tandis que chez d’autres malades, ce qui est beaucoup plus important, on le constate, et il n’est le symptôme d’aucune maladie. Des lors la respiration dure, une fois entendue, devra mettre en garde contre la possibilité de l’existence des tubercules, mais ne saurait en être ia preuve positive , à moins que d’autres symptômes locaux ou généraux ne viennent changer la présomption en certitude.

5“ Il nous reste maintenant à rechercher la valeur de Veæpiration prolongée ou bronchique^ de \di respiration bronchique^ de la respiration caverneuse ou amphorique. Ces symptômes, que, pour abréger, nous nommons bruits bronchiques ou caverneux, indiquent la présence de tubercules isolés et disséminés, de cavernes , de pneumonie lobulaire ou lobaire , simple ou tuber-

culeuse, de dilatation des bronches de pneumo -thorax et quelquefois d’épanchement pleurétique; souvent aussi ils sont le résultat du développement 'des glaogiions bronchiques.

Au sommet du poumon en avant, l’expiration prolongée annonce des tubercules disséminés. La pneumonie lobulaire y donne, il est vrai, le meme signe; mais elle est si rare en ce point seulement qu’on peut diagnostiquer des tubercules sans grande crainte de se tromper. Nous devons cependant faire la môme remarque que pour la respiration dure, à savoir , que l’expiration prolongée existe sous la clavicule chez un assez grand nombre d’enfants qui n’ont aucune lésion en ce point; que par conséquent elle perd une grande partie de sa valeur, et doit seulement attirer l’attention sur la possibilité du développement des tubercules.

Dans la meme région , l’expiration et la respiration bronchique marquent indifféremment l’existence d’une pneumonie ou d’une caverne , mais beaucoup plus souvent de la première que de la seconde. Lorsqu’elles dénotent une pneumonie , elles s’accompagnent de symptômes généraux, débutent, soit au commencement de la maladie , soit pendant son cours , et , dans ce dernier cas , elles entraînent assez rapidement la mort du malade. Si, au contraire, elles indiquent une caverne, elles existent pendant longteinps et sans changement appréciable dans les symptômes généraux.

Au sommet du poumon, en avant, la respiration caverneuse est le signe d’une caverne, et seulement d’une caverne (toujours en l’absence de l’influence ganglionnaire). La respiration aniphorique , limitée au sommet , a aussi la meme signification.

Enfin, si plusieurs des bruits pulmonaires se succèdent à ce meme point, leur signification sera la meme à peu près que celle que nous venons de déterminer , et leur succession indiquera le passage de la lésion plus simple à la lésion plus avancée.

Si c’est au sommet en arrière que fon perçoit les bruits bronchiques, l’expiration longue et la respiration caverneuse auront la môme signification qu’en avant: seulement elles y seront remarquablement plus rares; au contraire, la respiration bronchique sera plus fréquente, et indiquera [)lus souvent une caverne qu’une pneumonie. A part cette différence, les mômes caractères qu’en avant serviront à reconnaître si on a affaire à l’une ou à l’autre aflèclion.

J1 est très rare que les bruits bronchiques soient limités à la

272 TUBERCULISATION DES POUMONS.

base eti avant, et alors ils ont presque toujours leur signification véritable, c’est-à-dire que la respiration bronchique dénote une pneumonie, la caverneuse une caverne, l’amphorique un pneumo-thorax. Cette dernière, cependant, est quelquefois le signe d’une vaste caverne.

Il n’y a guère que la respiration bronchique qui se limite à la base en arrière ; elle est alors le signe d’une pneumonie. Très rarement on y entend de la respiration caverneuse , qui alors indique toujours une pneumonie ou une dilatation des bronches, avec hépatisation et ramollissement des tubercules.

Les bruits bronchiques qui s’étendent à toute la hauteur d’un poumon , soit en avant , soit en arrière , sont d’habitude la respiration bronchique ou la respiration amphorique : la première symptôme de pneumonie, la seconde de pneumo-thorax. Une fois , cependant, nous avons entendu de la respiration caverneuse dans presque toute la hauteur en arrière; le sommet du poumon était occupé par une vaste excavation , et la base par une pneumonie étendue à toutes les portions du poumon où n’existait pas la caverne.

go Perciissio7i. — La matité absolue ou relative est le signe des tubercules disséminés et en grand nombre, des infiltrations grise et jaune , de la pneumonie aiguë et chronique, des cavernes, des plaques tuberculeuses pleurales, et des épanchements. Ifaugmentation de sonorité caractérise les cavernes vastes et superlicielles, le pneumo-thorax.

La matité n’est guère que relative dans les tubercules disséminés , et quelquefois aussi dans les infiltrations grises et jaunes et dans la pneumonie, surtout à la base en arrière. Elle est relative aussi dans les plaques pleurales : presque toutes les autres lésions la présentent habituellement à peu près absolue.

L’augmentation de sonorité est peu tranchée et limitée lorsqu’elle appartient à une caverne : elle est considérable et générale, ou au moins très étendue, dans le pneumo-thorax.

L’extension et le siège de la matité peuvent aussi fournir quelques Indications sur la nature de la maladie qui lui donne naissance. Mais comme cesditférences suivent exactement celles des bruits pulmonaires, et de la faiblesse ou de l’absence delà respiration, nous y renvoyons les lecteurs.

SYMPTOMES KATÎONNELS.

Art. III. — Symptômes rationnels.

Lorsque nous avons étudié les symptômes stéthoscopiques de la tuberculisation pulmonaire, nous avons cherché à établir les signes qui appartiennent à chacune des espèces du produit accidentel. Ces espèces ont été la base principale de nos divisions. Il était utile , en effet , de déterminer quel genre de lésion donnait tel ou tel symptôme, afin d’arriver à un diagnostic positif ^ mais il serait tout-à-fait impossible et inutile de suivre la même marche pour l’analyse des symptômes non stéthoscopiques de la phthisie pulmonaire. Car les différentes lésions qui la constituent se mélangent si souvent sur le môme individu, qu’on ne saurait découvrir laquelle modifie les symptômes, ni de quelle manière. Là, en effet, nous n’avons plus cet instrument précieux, l’oreille, qui nous permettait de suivre pas à pas les lésions, et leurs transformations, dans un point donné de la poitrine.

Cependant , il ne faudrait pas étudier ces symptômes sans tenir aucun compte du genre de lésion pulmonaire ; on s’exposerait à confondre des maladies trop distinctes , telles que les tubercules et les complications aiguës.

Tout ce que nous allons dire sur les symptômes de la phthisie pulmonaire sera le résultat d’une étude de tous les malades qui nous ont présenté des tubercules en assez grande abondance pour constituer une véritable maladie du poumon. Nous aurons soin toutefois de distinguer autant que possible les modifications qu’apportent dans les symptômes les lésions secondaires.

Des mouvements respiratoires, — La respiration est assez rarement naturelle chez les enfants affectés de phthisie. Presque toujours à une époque plus ou moins avancée de la maladie, ils présentent une accélération marquée des mouvements respiratoires, qui s’élèvent jusqu’à 30, 40, 60, 80 par minute; cette accélération a lieu souvent sans effort , et sans que le malade en ait conscience.

D’autres fois, la respiration est à la fois accélérée, laborieuse , anxieuse; non seulement l’air manque au malade, mais il faut qu’il fasse des efforts pour le faire pénétrer dans les parties du poumon encore perméables j il a conscience de son oppression , et il y a dyspnée ou même orthopnée.

TUBERCULISATION DES POUMONS,

Chez quelques enfants, la poitrine Se dilate dans la totalité ; chez d’autres , les côtes s’élèvent à peine, et le diaphragme agit seul. Ailleurs , au contraire, les mouvements du diaphragme sont empêchés, et la respiration est toute costale.

Dans une maladie dont le début est si difficile à préciser , dont la marche est si variable et la durée si incertaine, il est inutile de rechercher à quel jour ou à quel mois du début la dyspnée se prononce. Il suffit de dire que presque jamais on ne la voit marquer le début de la maladie, à moins que celle-ci ne commence par une pneumonie aiguë.

L’oppression une fois établie suit chez la plupart des enfants une marche différente : tantôt elle reste à peu près telle qu’on l’a d’abord observée, et ne varie pas quels que soient les changements survenus dans l’état du malade ^ d’autres fois elle va régulièremeut croissant par une progression insensible, en sorte que l’accélération de la respiration arrive au bout de plusieurs jours , quelquefois de plusieurs mois , jusqu’à une dyspnée des plus intenses; ailleurs la marche est toute contraire, et l’oppression , considérable d’abord , diminue ensuite , en sorte qu’une phthisie pulmonaire , accompagnée d’oppression à son début , finit par causer la mort sans qu’il y ait accélération des mouvements respiratoires.

Toutefois, ces différences dans la marche de la dyspnée ne sont pas toujours graduelles, et l’on voit des enfants dont l’oppression était à peine marquée être pris subitement, ou tout au moins sans gradation bien sensible, d’une dyspnée intense. Ailleurs, au contraire, la marche de l’oppression est irrégulièrement croissante ou décroissante.

Toutes ces considérations auraient assez peu d’intérêt si nous ne cherchions à établir comment ces variations se rapportent aux lésions pulmonaires, et comment elles peuvent être utiles au diagnostic.

Or les mouvements respiratoires sont influencés dans leur nombre et leurs caractères par une multitude d’agents de nature diverse : ainsi c’est le mouvement fébrile qui accélère la respiration, ou bien c’est le nombre des tubercules pulmonaires ou ganglionnaires, ou bien encore leur marche, leur forme; tantôt au contraire la respiration est influencée par le développement d’une pneumonie, d’une bronchite, d’une pleurésie, d’un pneumo-thorax ; tantôt c’est hors de la poitrine qu’existe la cause de tous ces changements , et la ma-

ladie qui prédomine dans le cerveau ou dans le péritoine empêche ou modifie Faction des lésions pulmonaires sur les mouvements respiratoires.

Nous étudierons l’influence de chacune de ces maladies dans les chapitres qui leur sont destinés; nous nous bornons à rechercher ici les caractères de la respiration , lorsque le poumon seul est alTecté.

La tuberculisation pulmonaire est-elle aiguë, la respiration sera habituellement accélérée; il pourra meme exister une oppression extrême, d’ordinaire croissante, ou quelquefois décroissante, lorsque le poumon se sera habitué aux nouvelles conditions dans lesquelles il se trouve. Dans ce cas donc l’oppression existera dès le début de la maladie, et se continuera pendant toute ou presque toute sa durée; elle aura tout-àfait l’aspect qu’elle présente dans une alTection aiguë , c’est-àdire que la respiration sera régulière, parfois large, mais le plus souvent courte et précipitée, quelquefois plaintive et arrêtée à l’expiration, qui sera dure, active, comme crachée.

Si la tuberculisation pulmonaire est chronique, la respiration, ordinairement peu accélérée, s’élève rarement au-delà de quarante par minute, à moins que la lésion ne s’étende à la presque totalité des poumons : alors il existe une oppression régulièrement croissante, et qui à la fin devient excessive. Hors ces cas , la respiration est calme, tranquille, régulière, assez large et à peine accélérée.

Dans la phthisie ganglio - pulmonaire , l’accélération de la respiration ne présente aucun caractère plus saillant que ceux que nous avons indiqués dans la phthisie pulmonaire chronique et ganglionnaire séparées. La respiration est ou accélérée ou presque normale, suivant que l’une ou l’autre des deux espèces domine; cependant nous n’avons pas eu l’occasion de constater des accès d’asthme , bien que la respiration soit en général plus accélérée que dans la phthisie pulmonaire chronique.

Lorsqu’une pneumonie tuberculeuse cause la dyspnée, celle-ci se prononce en général dès le début de la complication, croît avec elle, et persiste pendant toute sa durée. Si la tuberculisation commence par une pneumonie, la respiration, très accélérée d’abord , diminue au moment de la décroissance de la phlegmasie, et persiste ensuite telle qu’elle aurait été par le fait seul des tubercules, si l’inflammation n’eiltpas existé.

276 TUBERCULISATION DES POUMONS.

La pneumonie est-elle au contraire terminale , souvent elle augmente l’oppression qui existe déjà ; mais d’autres fois aussi elle n’accélère en aucune façon les mouvements respiratoires, comme si l’enfant était trop abattu pour avoir la force de respirer plus fréquemment. C’est, en effet, chez les enfants les plus jeunes et les plus détériorés qu’on observe ce phénomène.

En résumé, l’on peut voir que la respiration est rarement à l’état normal dans la tuberculisation pulmonaire; que presque toutes les causes qui agissent sur elle tendent à l’accélérer et à produire de l’oppression , de la dyspnée , ou même de l’orthopnée. Il est au contraire un petit nombre de circonstances où la respiration ne s’accélère pas, ou même diminue, ou bien encore revient à son état normal après avoir été accélérée.

Il en est ainsi lorsqu’une phlegmasie aiguë du poumon se résout ou passe à l’état chronique, et devient tuberculeuse, ou bien encore lorsque la tuberculisation du poumon est ellemême chronique et peu étendue.

L’oppression est un symptôme fâcheux et nuisible; elle empêche le petit malade de se livrer aux exercices corporels utiles à sa santé, et, arrivée à un certain degré, elle est pour lui un véritable supplice.

Faut-il donc modérer cette oppression, et rechercher les remèdes qui peuvent la calmer? Nous ne le pensons pas, à moins que ces remèdes ne soient de ceux qui peuvent rendre à quelques parties du poumon leur perméabilité et la faculté de concourir à l’hématose.

Sans cette condition, en diminuant le nombre des mouvements respiratoires, on diminue la quantité de sang propre à la nutrition, et l’on se place dans un cercle vicieux qui accélère la fin du malade.

Tout ce que l’on doit chercher est de régulariser les mouvements inspiratoires, d’atténuer ce qu’ils ont de pénible sans diminuer leur nombre d’une manière notable.

Toux, — On peut dire que la toux existe constamment dans la tuberculisation pulmonaire ; deux fois seulement nous avons vu manquer ce symptôme, sans que nous ayons pu nous rendre compte de son absence.

Non seulement la toux existe presque constamment, mais encore elle marque d’ordinaire le début de la tuberculisation pulmonaire ; et si , lorsque la maladie domine dans l’abdomen

SY3IPTOMES RATIONNELS. 277

OU dans l’encéphale la toux n’apparaît que plusieurs semaines ou plusieurs mois après les premiers symptômes céphaliques ou abdominaux , on doit voir dans ce fait la preuve que la tuberculisation pulmonaire a été postérieure à celle des autres organes; elle est ainsi un indice précieux pour le praticien qui, voyant des symptômes d’une tuberculisation céphalique ou abdominale, devra soupçonner une tuberculisation pulmonaire commençante s’il se joint de la toux à ces phénomènes, et regarder son diagnostic comme presque certain si cette toux persiste.

Dans plusieurs cas, aucun symptôme ne peut faire prévoir la tuberculisation d’un organe, et la loux qui survient ne succède qu’à un dépérissement général. Elle indique alors une tuberculisation pulmonaire, qu’il y ait ou non conjointement une tuberculisation générale.

La toux, une fois qu’elle existe, persiste pendant toute la durée de maladie, quelle que soit sa forme : elle présente, il est vrai, de grandes variations dans ses caractères et son intensité, mais il est rare de la voir s’interrompre soit complètement, soit même pour un certain espace de temps. Chez un seul enfant nous avons vu la toux survenir après une hémoptysie, cesser au bout de quelque temps et ne reparaître qu’après la récidive de cet accident.

La toux, quelquefois intense dès son début, persiste telle pendant toute la durée de la maladie, et en général elle a ce caractère lorsque la tuberculisation est aiguë; d’autres fois, peu intense d’abord, elle s’accroît progressivement et avec plus ou moins de lenteur; cette forme appartient le plus souvent à la phthisie pulmonaire chronique. Cependant il arrive quelquefois que ces règles sont renversées, et que, dans la tuberculisation aiguë, la toux est ou régulièrement croissante, ou tout-à-fait irrégulière dans son intensité; tandis que si la maladie est chronique, elle persiste la môme, ou diminue, pour augmenter ensuite. D’autres fois la toux prend subitement ou presque subitement une intensité considérable, qu’elle conserve ou qu’elle perd au bout d’un certain temps.

Ces exceptions à la loi sont nombreuses et trouvent le plus souvent leur explication dans le développement et la marche d’une phlegmasie aiguë qui se montre soit au début, soit dans le cours, soit à la tin de la tuberculisation pulmonaire aiguë ou chronique.

278 TUBERCULISATION DES POUMONS.

Les caractères de la toux sont extrêmement variables , elle est petite, sèche ou humide; chez l’un elle a lieu par quintes, chez l’autre elle est continue et nullement quinteuse; ailleurs elle est plus fréquente la nuit ou le matin, ou le soir,, que le jour ; et toutes ces différences se montrent non seulement dans la môme forme de maladie, mais souvent chez le môme malade; en sorte qu’il semblerait que la nature delà toux ne doit donner aucun indice pour le diagnostic.

Cependant nous pouvons établir quelques règles qui serviront à guider le praticien lorsqu’il voudra se diriger d’après les' caractères de la toux : ainsi une toux sèche, petite, fréquemment répétée et continue, indique généralement une irritation des voies respiratoires qui ne s’accompagne pas encore d’un flux de liquide dans le poumon ou les bronches. Aussi on la constate surtout lorsqu’il existe des tubercules disséminés et crus, au début de la bronchite, et peut-être de la pneumonie.

La toux humide et grasse, au contraire, indique un flux de liquides mobiles, soit dans le poumon, soit dans les bronches, et prouve ou bien que les tubercules sont ramollis et qu’il existe une excavation, ou bien qu’il y a une pneumonie confirmée, ou bien encore une sécrétion de liquides dans les bronches.

D’après ces remarques, il est facile de concevoir comment il se fait que la toux est sèche et petite dans la phthisie aiguë, dans le début de la phthisie chronique; comment elle devient humide lorsque la phthisie chronique poursuit sa marche; ou bien encore peu après le développement d’une bronchite et d’une pneumonie : il est facile de concevoir aussi que l’humidité de la toux doit faire prévoir l’existence de râles humides dans une partie quelconque ou dans la totalité de la poitrine.

On doit encore donner une attention toute particulière au timbre de la toux : ainsi tantôt elle est claire , tandis que d’autres fois elle est rauque, grosse, résonnante, aboyante; mais ces différences ne dépendent pas de la lésion pulmonaire ellemême.

Enfin, il est d’une grande importance d’étudier la toux sous le rapport de ses retours par quintes. Souvent, en effet, les enfants tuberculeux affectés ou non d’une toux continuelle, sont pris de quintes qui reviennent sans fixité à diverses heures de la journée ou de la nuit. Ces quintes doivent être soigneusement distinguées de celles de la coqueluche : elles en

difîèrent par l’absence de sifflement, par une précipitation moindre dans les secousses expiratoires , par une moindre congestion de la face, par l’absence du rejet de matières filantes muqueuses. Elles sont cependant quelquefois suivies de vomissements, mais alors seulement de matières alimentaires. Ces quintes sont l’indice de deux sortes de lésions : la tuberculisation des ganglions bronchiques, et l’amas des mucosités dans les bronches ou les cavernes. La dilatation des bronches favorisant la stagnation et l’accumulation des liquides bronchiques, cette circonstance favorise conséquemment la production des quintes.

Or, s’il se présente une toux par quintes avec une tuberculisation pulmonaire aiguë, on pourra croire, avec presque certitude de ne pas se tromper, que c’est une tuberculisation ganglionnaire qui la cause-, c’est au moins le résultat de ce qui s’est passé sous nos yeux , car jamais, dans la phthisie aiguë, nous n’avons constaté de toux par quintes sans développement un peu considérable des ganglions bronchiques. Nous le comprenons du reste assez facilement , en voyant que dans les tuberculisations aiguës il ri’y a presque jamais de ramollissement considérable des tubercules, ni de bronchite assez intense pour déterminer une stagnation des mucosités.

La distinction est plus difficile dans la phthisie pulmonaire chronique. Là, en effet, les deux causes peuvent agir simultanément pour produire la toux par quintes. Or, voici quelques considérations qui peuvent servir à établir cette distinction sans être cependant un guide infaillible.

Les quintes qui résultent de l’accumulation des liquides bronchiques et de la dilatation des bronches, se montrent surtout au réveil des malades, ou plutôt môme le besoin de tousser les éveille; ils ont alors des quintes de toux déterminées par l’obstacle qu’apportent les mucosités à la pénétration de l’air dans les dernières vésicules. La quinte ne cesse alors que lorsque les mucosités purulentes ont été rejetées : si l’enfant les expectore, on a sous les yeux la cause môme du mal; mais comme ils avalent le plus souvent le produit des sécrétions pulmonaires , on devra examiner soigneusement si chaque quinte est ou non suivie de la déglutition des liquides qui devraient être expectorés. Ainsi l’époque des quintes, et la présence ou l’absence de liquides expectorés ou avalés, indiqueront la nature de la lésion.

280 TUBERCULISATION DES POUMONS

On conçoit aussi que, dans quelques circonstances, et par les mêmes raisons, rhumidité de la toux et l’abondance des râles seront un indice que la présence des mucosités et non celle des ganglions tuberculeux détermine la quinte.

Enfin, si dans la phthisie pulmonaire chronique il survient des quintes à une époque où il n’y a pas de cavernes, où les tubercules crus n’ont déterminé que peu ou pas d’irritation et aucune sécrétion bronchique, l’on devra aussi penser que les quintes sont le résultat de la tuberculisation des ganglions, et que la phthisie est ganglio-pulmonaire.

La toux est fatigante ; il y aurait donc un bien considérable à la faire disparaître, ou tout au moins à la rendre moins pénible, tandis qu’aucun mal ne saurait résulter de sa suppression. La toux sera donc un des symptômes dont la thérapeutique devra s’occuper.

Expectoration. — L’expectoration , symptôme si précieux chez l’adulte phthisique, perd toute son importance chez l’enfant tuberculeux , par sa rareté et par les circonstances dans lesquelles elle a lieu.

Jamais, en effet, nous n’avons vu expectorer les plus jeunes phthisiques. Un seul enfant âgé de six ans nous a offert ce phénomène; nous n’avons pas eu occasion de le constater audessous de cet âge. A partir de sept ans jusqu’à quinze , les enfants expectorent assez fréquemment, et d’autant plus que leur phthisie se rapproche plus de celle de l’adulte.

Il est cependant important de noter que s’ils ne rejettent pas les produits de l’expectoration , cela tient non pas à ce que ces produits manquent, mais bien à ce qu’ils sont avalés. Il est utile de s’assurer de l’existence de l’expectoration, car nous ne l’avons jamais constatée chez les phthisiques de sept à quinze ans que dans les cas où il y avait une caverne, une pneumonie ou une bronchite. Les exceptions sont très rares, et nous n’en avons d’exemple sous les yeux que lorsqu’un abcès ou une caverne situés hors du poumon viennent à communiquer avec les bronches.

En est-il de même chez les enfants qui avalent leur expectoralion ? Nos observations ne nous apprennent rien à cet égard.

L’existence de l’expectoration dénotant la présence d’une caverne, d’une pneumonie ou d’une bronchite, il est naturel de rechercher si elle donne quelque moyen pour distinguer l’une ou l’autre de ces lésions. Chez l’adulte cette distinction est

plus facile que chez l’enfant; la présence du pus et du tubercule , celle du sang combiné ou du mucus, sont, dans un grand nombre de cas, un indice suffisant : il n’en est plus de môme dans le jeune âge. Les crachats rouillés, adhérents, aérés, visqueux, sont très rares, surtout dans la pneumonie tuberculeuse. Rarement, ou presque jamais, on ne trouve de tubercules distincts dans les crachats; et dans la bronchite comme dans la pneumonie, et dans les cavernes pulmonaires, l’expectoration est tantôt séro-muqueuse , ou muqueuse seulement, nummulaire ou épaisse, verdâtre, amorphe, déchiquetée ou aplatie et grisâtre , etc. Cependant dans la pneumonie les crachats sont, en général , plus visqueux et plus adhérents au vase que dans les deux autres formes de la maladie; aussi regardonsnous comme impossible , dans la grande majorité des cas , de distinguer l’expectoration de la bronchite , de celle de la tuberculisation chez les enfants.

On ne trouvera non plus que peu de ressource pour assurer le diagnostic dans l’époque d’apparition de l’expectoration, et dans sa durée : c’est, en effet, presque toujours dans le cours de la maladie que les enfants commencent à cracher, très rarement dès le début; encore n’avançons-nous la possibilité de ce fait que sur le dire de quelques parents. Rarement aussi l’expectoration ne se montre qu’à la fin de la phthisie.

Une fois établie, elle persiste d’habitude, soit telle qu’elle a existé d’abord, soit beaucoup plus considérable.

L’expectoration doit attirer l’attention du thérapeutiste, surtout lorsqu’elle est abondante ; alors, en effet, cette déperdition considérable qui se fait aux dépens de la nutrition, ne peut que contribuer à la détérioration de l’organisme. Lorsqu’une plaie extérieure suppure trop et entraîne l’amaigrissement du malade, on a soin de ne faire entrer dans le pansement aucune substance qui puisse exciter la suppuration; on cherche, au contraire, celles qui, sans la tarir subitement, la modèrent; il doit en être de môme pour la suppuration bronchique pulmonaire, et l'on doit chercher à diminuer sa trop grande abondance.

Ce n’est que dans quelques cas rares qu’on doit favoriser l’expectoration et l’augmenter; dans ceux, par exemple, où, trop visqueuse ou trop adhérente, elle exige des efforts considérables, et ne se détache qu’en causant une vive douleur.

Hémoptysie. — Symptôme rare chez l’enfant, l’hémoptysie

282 TUBERCULISATION DES POUMONS.

perd beaucoup de sa valeur diagnostique, parce qu’elle manque presque toujours au début de la maladie. On doit , en effet, distinguer avec soin celle qui a lieu à cette époque de celle qui , arrivant plus tard, est foudroyante et détermine immédiatement la mort.

Nous n’avons jamais constaté nous-mêmes l’hémoptysie au début ou dans le cours de la tuberculisation pulmonaire , et tout ce que nous en pouvons dire est le résultat des interrogations que nous avons faites aux parents des malades.

Cinq enfants ont offert ce symptôme-, ils rendaient un verre ou deux de sang pur, ou moins encore-, ces hémorrhagies se faisaient, soit au début de la maladie, soit dans son cours; au second ou au troisième mois, ou même beaucoup plus tard , puisqu’un enfant a eu une première hémoptysie après 27 mois 1/2 de maladie. L’hémorrhagie peut se renouveler pendant plusieurs jours ; une jeune fille de 14 ans nous a assuré avoir craché le sang pendant huit jours de suite ; d’autres fois, ce n’est que plusieurs mois après, que l’hémorrhagie se renouvelle; ailleurs, cependant, elle ne reparaît plus.

Il est, du reste , remarquable que les malades qui ont présenté ces hémorrhagies sont ceux qui, par leur âge et la forme de leur maladie , se rapprochent le plus de l’adulte. Aucune de ces hémoptysies n’est survenue chez un enfant âgé de moins de 7 ans.

Les hémoptysies terminales qui se rencontrent à peu près dans la même proportion que celles du début , n’arrivent guère que chez les enfants qui ont une tuberculisation ganglionnaire avancée. Nous avons vu, en parlant de cette forme de phthisie, que l’hémorrhagie se fait , dans ce cas, par rupture d’un vaisseau ou par simple exhalation. Les hémoptysies terminales sont, au contraire , rares chez les enfants tuberculeux parle poumon seulement. Nous pouvons dire môme que nous ne possédons aucune observation où l’hémorrhagie terminale soit survenue par le fait d’une caverne pulmonaire , sans qu’il n’ait existé conjointement des ganglions bronchiques très volumineux.

En considérant d’ailleurs que chez tous ces enfants la maladie n’était pas ganglio-pulmonaire, mais quelquefois ganglionnaire seulement , nous ne pouvons nous refuser à attribuer au développement des ganglions la plus grande part dans la production du phénomène.

Il est , du reste , encore remarquable , que celte hémoptysie ne survienne guère que chez des enfants âgés de plus de 7 ans. Parmi nos malades, un seul , âgé de 3 ans 1/2, fait exception à cette règle. Ce fait, joint à la rareté des hémoptysies terminales chez les enfants phthisiques dont le poumon est creusé par des cavernes, nous étonne d’autant plus qu’il est très certain que , chez les enfants , les brides qu’on trouve dans les excavations sont encore perméables beaucoup plus souvent que chez l’adulte.

Symptôme foudroyant, et qui amène presque instantanément la mort, l’hémoptysie réclame les soins les plus prompts et les plus efficaces. Il faut, à tout prix, l’arrêter sur-le-champ, ou se résoudre à voir périr son malade. Aucun remède, cependant, ne saurait tarir l’hémorrhagie, suite de rupture d’un. des vaisseaux pulmonaires ; il n’y a que l’hémorrhagie par exhalation qui pourrait à la rigueur être jugulée. Comme il n’existe aucun moyen de les distinguer, il faudra agir toujours avec promptitude et avec énergie, quelque décourageant que soit le pronostic.

Douleurs thoraciques. — Les douleurs thoraciques n’ont pas un caractère bien tranché dans la phthisie des enfants : les uns sont trop jeunes pour qu’on puisse constater la douleur qu’ils éprouvent ; hon nombre des autres n’en accusent aucune; et là où l’on peut les apprécier, elles sont en général vagues et indéterminées, ou bien siègent derrière le sternum, ou entre les deux épaules , quelquefois d’un côté ou de l’autre de la poitrine. Nous ne voulons parler ici que des douleurs , suite directe de la tuberculisation ; car les enfants sont comme les adultes sujets à ces douleurs. pleurétiques violentes qui dénotent le développement d’une pleurésie ou d’un pneumo-thorax.

Les douleurs tuberculeuses plus vagues , moins circonscrites, plus médianes, moins intenses, débutent, soit avec la maladie, soit pendant son cours, rarement à la fin. Elles ont une durée assez indéterminée, disparaissent facilement pour revenir ensuite , et les enfants s’en plaignent peu.

Les douleurs thoraciques existent dans presque toutes les espèces de tuberculisations pulmonaires, mais de préférence dans la forme chronique.

Elles n’ont quelque importance pratique que si elles sont assez intenses pour que le petit malade les accuse spontanément.

D é cubitus. —Lo, décubitus n’offre en général, dans la phthi-

284 tubèrcülisation des poumoas.

sie, aucun caractère saillant. Le plus souvent les malades, et surtout les plus petits, restent dans la position où on les a mis , quelle que soit la lésion du thorax. Chez les plus âgés le décubitus est indifférent, et l’on est souvent élonné de voir comment les malades peuvent rester ainsi dans toutes les positions avec une lésion qui chez l’adulte exige un décubitus forcé, latéral ou dorsal. Ainsi l’on voit des enfants qui, avec une tuberculisation étendue d’un poumon, se couchent volontiers du côté du poumon sain.

Cette indifférence du décubitus détruit tout l’avantage qu’il offre d’habitude pour le diagnostic; cependant il est des cas encore assez nombreux où il peut être utile, car lorsque la dyspnée est extrême , l’enfant est quelquefois contraint de rester assis. D’autres fois il demeure constamment couché sur le côté, pelotonné, et résiste ou pleure quand on l’en tire. Alors presque toujours il existe une lésion pulmonaire grave du côté du décubitus.

En général, plus les enfants se rapprochent de l’àge de quinze ans et plus aussi leur décubitus ressemble à celui de l’adulte ; il en est donc de ce symptôme comme de tous les autres.

II faut surveiller la position des malades à cause des excoriations qu’elle peut causer lorsqu’elle est constamment la même; cependant il est remarquable que dans la phthisie la peau s’em flamme et s’ulcère beaucoup moins facilement que dans certaines maladies aiguës.

D’autre part, le décubitus, longtemps continué d’un côté ou de l’autre, favorise la stagnation des liquides, et par suite le développement d’une phlegmasie aiguë.

Enfin il est quelques enfants qui , plus oppressés dans une position qu’ils ne léseraient dans une autre, n’en changent cependant pas, par paresse, par faiblesse, par ignorance ou pour toute autre cause.

Conformalion du thorax. — La poitrine des enfants tuberculeux présente quelquefois des déformations assez importantes à noter par leur nature et leur siège.

Le plus souvent, il est vrai, on ne peut constater qu’une maigreur extrême, et alors les côtes sont saillantes et les espaces intercostaux déprimés; d’autres fois le sternum est projeté en avant et la poitrine est aplatie transversalement, ou bien, au contraire, l’aplatissements’estfait d’arrièreen avant.

Dans d’autres circonstances il y a sous les clavicules une vé-

ritable dépression , qui presque toujours correspond à une caverne pulmonaire, quelquefois à de l’infiltration grise.

Art. IV. — Tableau. — Momies. — Marche. — Durée.

La tuberculisation pulmonaire est aiguë ou chronique. Nous devons donc établir la division déjà admise pour la tuberculisation en général.

A la suite de cet article nous exposerons les différences que détermine dans la marche de la maladie l’apparition de la pneumonie.

A. Formes de la tuberculisation simple. — Première forme. — Tuberculisation pulmonaire aiguë. — Cette forme accompagne presque toujours la tuberculisation générale aiguë et se confond avec elle ; très rarement elle marche isolée et fournit à elle seule tous les symptômes. Elle est ordinairement constituée par des tubercules miliaires ou des granulations grises; très rarement par de l’infiltration grise ou jaune, ou des cavernes.

Qu’elle soit du reste seule ou qu’elle accompagne la tuberculisation de plusieurs organes, voici l’appareil de symptômes qui lui appartient.

L’enfant est pris d’une toux sèche, petite, fréquente , accompagnée d’oppression , et quelquefois de douleurs thoraciques vagues; l’expectoration manque; l’auscultation et la percussion donnent un résultat négatif, et ces symptômes, joints aux symptômes généraux décrits (pag. 74), forment le début de la maladie.

La toux augmente bientôt et devient fatigante, l’oppression est plus considérable, souvent excessive. L’auscultation fait percevoir des râles sonores ou humides, parfois de la dureté de la respiration, ou bien aucun autre signe que les râles; et cet état dure pendant toute la maladie. Quelquefois la toux devient à la fin un peu plus humide, et les symptômes stéthoscopiques plus tranchés : c’est lorsque la tuberculisation a marché assez rapidement pour produire d’autres lésions que des tubercules isolés; alors l’auscultation révèle des signes d’infiltration grise ou jaune, ou même de cavernes. Mais ces cas sont assez rares pour pouvoir être regardés comme des exceptions. On voit donc qu’en général la tuberculisation pulmonaire aiguë ne se révèle que par fort peu de symptômes; la toux et l’oppression sont les plus importants.

286 TUBERCULISATION DES POUMONS.

L’histoire de cette forme et celle de sa durée rentre donc dans la description de la tuberculisation générale.

Aux symptômes de cette maladie qu’on ajoute la toux , et l’oppression, et l’absence de signes stéthoscopiques tranchés, et on pourra diagnostiquer une tuberculisation pulmonaire aiguë. Si plus tard les symptômes d’auscultation se dessinent, leur nature et leur siège indiqueront peut-être l’espèce de tubercule qui s’est développé.

Deuxième /brme. — Tuberculisation pulmonaire chronique, — Cette forme , qu’elle soit seule ou unie à la tuberculisation ganglionnaire, est caractérisée à l’autopsie en général par le même genre de lésions que la phthisie de l’adulte, c’est-à-dire par des cavernes au sommet du poumon entourées de tubercules, d’infiltration grise ou jaune. D’autres malades présentent des tubercules plus ou moins volumineux disséminés dans tout l’organe à peu près également, ou des masses tuberculeuses dans l’un ou l’autre lobe du poumon.

La tuberculisation pulmonaire chronique débute souvent d’emblée^ d’autres fois elle succède à celle d’autres organes. Nous savons déjà que le début de la phthisie pulmonaire peut être aigu ou chronique, et dans ces deux cas les symptômes présentent quelques différences.

Si le début est aigu ou subaigu, l’oppression est assez grande, la toux fréquente, sèche ou humide, l’expectoration nulle ou visqueuse, aérée, quelquefois sanguinolente; l’auscultation révèle les signes d’une pneumonie qui le plus ordinairement siège au sommet ou dans la partie antérieure du thorax : l’enfant est alité et le décubitus variable suivant le siège et l’étendue de la pneumonie. Souvent l’inflammation est subaiguë, et il y a une sorte de désaccord entre les symptômes généraux et l’étendue de la lésion pulmonaire révélée par l’auscultation.

Lorsque ces symptômes ont duré quelque temps, dix, quinze ou vingt jours environ , ils s’amendent en même temps que les symptômes généraux, mais ne disparaissent pas complètement; la toux persiste, l’anhélation est peu grande, l’expectoration cesse ou continue, mais purement muqueuse. L’auscultation et la percussion apprennent que la maladie s’est limitée, mais qu’elle persiste soit sous la môme forme, soit sous une nouvelle. Ainsi chez l’un la respiration bronchique existe encore, seulement elle est moins intense et moins étendue; chez l’autre on

TABLEAU. — FORMES. — MARCHE. — DUREE. 287 constate de l’obscurité ou de l’absence de respiration , ou bien encore de la dureté dans la respiration et de l’expiration prolongée ; les râles humides, peu abondants, diminuent ou disparaissent.

Arrivée à ce point, la tuberculisation s’établit si elle n’était déjà commencée.

Lorsque au contraire la maladie débute d’une manière chronique , ce qui est le cas le plus fréquent , c’est à peine s’il y a de l’anhélation au début ; la toux qui le marque souvent est assez rare et sèche autant qu’il nous a été permis de nous en assurer ; l’expectoration est nulle , et rarement des hémoptysies ont lieu. Des douleurs vagues, sternales ou dorsales, se manifestent souvent peu vives et fugaces ; l’auscultation et la percussion ne donnent que peu de symptômes : ce n’est'qu’un peu plus tard qu’on commence à percevoir quelques râles sonores ou humides, de l’obscurité du bruit respiratoire, ou bien encore de la respiration dure, ou de l’expiration prolongée et un léger retentissement de la voix. Existe-t-il un rapport entre l’apparition de ces premiers symptômes stéthoscopiques et les symptômes généraux, tels. que la fièvre hectique, l’amaigrissement, etc.? nous ne saurions le dire, l’époque précise du début de ces symptômes ne pouvant le plus souvent être déterminée que par un à-peuprès.

Quel que soit du reste le mode de début de la forme de phthisie qui nous occupe, que ce début soit chronique ou aigu , la maladie une fois établie suit la marche que nous allons tracer.

La toux persiste plus ou moins intense; ses caractères sont variables -J sèche ou humide , fréquente ou rare, diurne et plus souvent nocturne, revenant quelquefois par quintes; elle s’accompagne d’une expectoration muqueuse, ou séro-muqueuse, quelquefois nummulaire, et dont les caractères varient ainsi que nous l’avons indiqué ailleurs; c’est à la suite de la toux que se fait cette expectoration qui est souvent plus abondante après les quintes. L’oppression en général très peu grande, s’accroît cependant sous l’influence de la moindre cause ^ les douleurs thoraciques persistent ou restent vagues et variables. — En môme temps les symptômes stéthoscopiques s’établissent d’une manière plus positive ; tantôt les mômes que nous avons indiqués tout-à-l’heure , mais plus tranchés, plus caractéristiques-, ou bien encore la respiration est presque nulle, ou l’expiration est bronchique; des râles humides se font entendre,

288 TUBERCüLISVnON DES POUMONS.

mais ils ne sont pas toujours constants à cette époque de la maladie. Dans la très grande majorité des cas, ils siègent au sommet de l’un ou de l’autre poumon ou des deux à la fois , plus rarement à la partie antérieure de la base.

Plus tard, et lorsque le malade est plus affaissé et que les symptômes généraux dénotent l’accroissement de la maladie, on perçoit de la respiration bronchique ou même caverneuse ; des râles humides, muqueux ou même gargouillants, et enfin tous les signes stéthoscopiques de la phthisie confirmée. Il ne faudrait pas croire cependant que les symptômes généraux et locaux soient en rapport exact les uns avec les autres. Il est curieux de voir au contraire quelle étendue de lésion pulmonaire révèle l’auscultation dans des cas où les symptômes généraux n’ont que peu varié ; alors la phthisie est d’habitude de longue durée, et les symptômes locaux s’accroissent avec lenteur. Toutes les fois au contraire que la maladie marche avec une certaine rapidité , les symptômes stéthoscopiques et généraux croissent dans une proportion assez exacte.

C’est au milieu de ces phénomènes que survient la mort , quelquefois sans changement bien appréciable ; d’autres fois les malades sont pris de douleurs thoraciques violentes, d’étouffements, de symptômes simulant presque ceux d’un pneumothorax, et la mort survient après une longue et pénible agonie. Ailleurs, au contraire, les symptômes terminaux, moins intenses que ces derniers, prennent cependant une apparence grave parce que l’altération pulmonaire a pris subitement un accroissement considérable. Il en est le plus ordinairement ainsi chez les enfants qui présentent d’énormes masses d’infiltration tuberculeuse jaune : celles-ci venant à se ramollir, les symptômes stéthoscopiques se modifient, la toux est plus fréquente, l’oppression extrême , les symptômes généraux tels que nous les avons signalés dans le chapitre précédent s’accroissent, et la mort survient au bout de peu de jours. Elle peut aussi être le résultat d’un pneumo - thorax. Mais ici la scène change complètement et mérite une description toute spéciale: aussi consacrerons - nous plus tard quelques pages à l’histoire de cette complication.

De toutes les formes de tuberculisation pulmonaire, la phthisie chronique est celle qui se prête le plus facilement à la division en périodes. Ainsi on pourrait, à la rigueur, admettre une période de début, s’étendant depuis le moment où

la maladie commence au milieu delà bonne santé, jusqu’à celui où la tuberculisation étant bien établie, on en perçoit les signes positifs au moyen de l’auscultation. Une seconde période comprendrait l’époque de crudité des tubercules, et s’étendrait depuis la fin de la première, jusqu’au moment où ces produits accidentels, en se ramollissant, forment des cavernes. Une troisième conîprendrait toute la durée de la maladie pendant l’existence des cavernes.

La mort pouvant arriver pendant la seconde période, la maladie se trouve, dans ces cas, n’en avoir que deux.

Ces distinctions nous paraissent du reste assez inutiles; la phthisie est loin de s’astreindre à une marche aussi régulière que chez l’adulte. La distinction entre les symptômes du début et ceux de la seconde période est très difficile à établir, et souvent ne saurait l’être d’une manière précise. Entin les symptômes ne peuvent pas non plus aider dans tous les cas à distinguer la seconde période de la troisième; nous savons, en effet, qu’il suffit que les ganglions bronchiques soient très volumineux pour faire croire à l’existence de cavernes.

Durée. — La durée de la phthisie pulmonaire est comprise dans des limites très étendues , depuis deux mois jusqu’à deux années et plus. Ce fait n’a rien d’étonnant, si l’on considère combien de causes influencent la marche des tubercules, à tel point qu’il est réellement impossible de déterminer dans quelles circonstances la phthisie doit durer peu de temps ou se prolonger. Ainsi le tubercule par lui même a une marche plus ou moins rapide; l’enfant peut supporter plus ou moins faci ement la lésion pulmonaire, suivant sa constitution, l’étendue de la tuberculisation des autres organes, l’abondance du dé« voiement ou des sueurs, et la nature des causes de la tuber- • culisation. Nous ne pouvons donc rien dire de précis sur la durée de cette maladie, sinon que d’habitude elle s’accomplit dans une période de trois à sept mois. Les inflammations intercurrentes abrègent la maladie; mais comme elles peuvent survenir lorsqu’elle a déjà duré plusieurs mois, tout aussi bien que lorsqu’elle existe depuis deux ou trois, on ne saui’ait en tirer aucune conclusion importante , et 1 on doit seulement craindre une mort rapide lorsqu elles se développent.

B. Forïïies des ptieutïio'nîes tuberculeuses. Nous voulons parler ici de ces pneumonies qui, importantes par leur étendue,

290 TUBERCULISATION DES POUMONS.

iDoditient les symptômes de la tuberculisation. Dans les articles précédents nous avons déjà parlé de la forme anatomique de ces phlegmasies , et nous avons fait l’analyse de leurs symptômes physiques comparés à ceux de l’affection tuberculeuse elle-même. Il nous reste à présenter le tableau de ces maladies inflammatoires. Nous rappellerons d’abord que la pneumonie peut survenir lorsque la tuberculisation est très peu avancée et donne peu de signes locaux ou généraux ; alors elle ressemble beaucoup à la pneumonie franche, et la similitude est d’autant plus grande , que la tuberculisation antérieure s’est révélée par moins de symptômes- On dirait presque alors que l’inflammation et les tubercules ont pris simultanément naissance.

La pneumonie se développe aussi pendant le cours de la tuberculisation chronique, et lorsque les phénomènes sont bien établis. Alors elle ressemble beaucoup moins à la pneumonie franche, et ne masque pas les symptômes de la phthisi.e.

Nous avons donc à étudier deux formes de la pneumonie tuberculeuse : celle qui accompagne la tuberculisation aiguë;

celle qui complique la tuberculisation chronique.

Première forme. — Pneumonie avec tuberculisation aiguë. — Cette forme est caractérisée à l’autopsie par une hépatisation lobaire ou lobulaire généralisée, étendue aux deux poumons ou à un seul, et parsemée d’un nombre plus ou moins considérable de tubercules miliaires ou de granulations isolées ; quelquefois on y trouve des masses tuberculeuses rosées ; rarement les tubercules sont ramollis.

Les symptômes de cette phlegmasie se montrent soit dès le début de la maladie , soit après un temps plus ou moins long , pendant lequel ont existé des symptômes peu intenses de tuberculisation.

Dans ce dernier cas , il y a une toux petite et sèche pondant un temps indéterminé, peu ou pas d’oppression , peu ou pas d’amaigrissement; puis surviennent les symptômes fébriles et les phénomènes caractéristiques de la pneumonie. D’autres fois c’est à la suite de la rougeole ou de la coqueluche qu’ils apparaissent. La toux continue et finit par s’accroître avec exaspération des autres symptômes.

La maladie une fois établie se montre avec les caractères suivants : la fièvre est assez intense, le pouls large, plein et dur, la chaleur vive et sèche ; on reconnaît tout l’appareil d’une

inflammation aiguë, tel qu’il a été décrit dans le premier chapitre. En même temps la toux est fréquente, sèche ou légèrement grasse^ l’oppression est intense; il n’y a pas d’expectoration, ou bien l’enfant expectore quelques crachats amorphes; le décubitus est dorsal ou latéral; l’auscultation révèle dans la partie postérieure de la poitrine des râles humides, comme dans la pneumonie simple, ou même déjà de la respiration bronchique, et tous les symptômes d’une inflammation aiguë du poumon.

Ces phénomènes persistent les mêmes avec quelques variations jusqu’à ce qu’au bout de peu de temps arrive la mort du malade; ou bien encore il se fait une rémission; l’appareil fébrile et les autres symptômes diminuent un peu sans disparaître ; les résultats de lauscultation persistent les mêmes ou s’amendent, puis la maladie se prolonge et dure pendant vingt, trente, quarante jours môme. Pendant ce long espace de temps les symptômes varient peu; l’appareil fébrile existe toujours, mais le pouls est devenu petit, la face a pâli, l’amaigrissement est survenu, etc. L’auscultation n’a pas changé, et l’on perçoit toujours des râles humides d’abondance variable, de la respiration bronchique, de la bronchophonie, de la matité; quelques variations ont eu lieu dans l’intensité, l’étendue et môme l’existence de ces symptômes, mais presque jamais ils ne disparaissent complètement.

Enfin le malade meurt avec tous les phénomèmes généraux que nous avons énumérés.

Durée. — La durée totale de cette maladie est variable suivant qu’elle a été précédée ou non de symptômes chroniques : elle est comprise entre cinquante et cent quarante jours ; le plus souvent la maladie dure de deux à trois mois. La pneumonie elle-même dure de trente-huit à cinquante jours, rarement davantage, et se compose presque toujours alors de plusieurs pneumonies successives ou de recrudescences de l’hépatisation à la mêm.e place. Cette assertion paraît prouvée par les caractères anatomiques de la lésion pulmonaire en tout semblable, sauf les tubercules à la pneumonie aiguë. Quelquefois la phlegmasie est assez intense d’emblée pour emporter le malade dans un intervalle beaucoup plus court.

Deuxième forme. — Pneumonie avec tuberculisation chronique. — Les symptômes de la tuberculisation chronique sont souvent modifiés par le développement d’une pneumonie ou d’une pleuro-pneumonie intercurrente.

“292 TUBERCULISATION DES POUMONS.

Dans ce cas la maladie, après avoir suivi sa marche ordinaire pendant une grande partie de sa durée, prend tout-àcoup plus d’intensité. En même temps que les symptômes généraux s’accroissent d’une manière notable , la toux et l’oppression augmentent dans une proportion considérable; l’expectoration se teint quelquefois de sang; parfois une douleur pleurétique se développe; en même temps les râles humides, s’ils étaient partiels, augmentent d’étendue ou tout au moins d’abondance, la respiration bronchique gagne la partie postérieure et la base de la poitrine; et après quelques jours de l’existence de cette aggravation dans les symptômes locaux et généraux , la mort arrive. Cette pneumonie terminale dure ordinairement peu de jours, de trois à quinze environ.

Il s’en faut cependant de beaucoup que toutes les pneumonies de la tuberculisation chronique donnent lieu à cet appareil de symptômes; ainsi on voit des phthisiques perdre peu à peu leurs forces, puis ne plus sortir du ht, avoir l’air plus abattu sans que l’état fébrile augmente , sans que la toux ou l’oppression éprouvent un accroissement considérable; tous les symptômes se résument presque dans la prostration plus grande; on néglige d’ausculter pour ne pas fatiguer le malade, puis il meurt au bout de peu de jours, et on trouve à l’autopsie une pneumonie parfois très étendue, qu’on n’avait pas même soupçonnée. C’est là la forme cachectique des pneumonies tuberculeuses.

Art. V. — Diagnostic.

A. Diagnostic de la tuberculisation simple. — Le diagnostic de la tuberculisation pulmonaire est aussi difficile qu’important à bien établir. La difficulté réside d’une part dans les variétés d’abondance et de siège du produit accidentel; d’autre part dans la fréquence des pneumonies intercurrentes, et enfin dans la forme symptomatique que revêt la maladie.

En règle générale, pour poser le diagnostic d’une tuberculisation pulmonaire, il est utile, et souvent nécessaire, de se rappeler les principes que nous avons exposés dans le chapitre général sur le diagnostic de la tuberculisation.

Si l’on ne trouve pas toujours dans ces remarques le moyen d’arriver à la connaissance positive de la nature de la maladie , au moins est- il possible d’approcher dans bien des cas delà

DIAGNOSTIC. 293

vérité en s’aidant à la fois des indications fournies par les deux ordres de symptômes locaux et généraux.

Cette remarque une fois faite, nous n’avons à nous occuper ici que du diagnostic local et des moyens de distinguer la tuberculisation aiguë simple de la pneumonie lobulaire, et la tuberculisation chronique de la bronchite chronique, de la pneumonie lobulaire, de la pneumonie cachectique.

Première forme. — Tuberculisation aiguë. — Lorsque la tuberculisation est aiguë et simple, que les produits accidentels sont à peu près également disséminés dans le parenchyme du poumon, il est presque impossible de soupçonner la nature de la maladie , si les symptômes généraux n’ont pas déjà mis sur la voie. Dans les cas de ce genre, en effet, la tuberculisation est d’ordinaire générale, ou bien si elle est bornée au poumon, les phénomènes fébriles sont toujours plus tranchés que les symptômes locaux. Si donc on peut prouver que la maladie qui se développe est une tuberculisation, et si en même temps il existe quelques symptômes pulmonaires, tels que de la toux, des râles sibilants, on devra croire à une tuberculisation du poumon.

Si , ep cas pareil , les symptômes stéthoscopiques sont tranchés, si la fièvre est accompagnée de râles sibilant et souscrépitant, on pourra hésiter entre la tuberculisation et une pneumonie lobulaire. La marche ultérieure de la maladie et sa durée seront presque les seuls moyens de porter un diagnostic ; en effet , au bout de peu de jours la pneumonie lobulaire s’étend et se généralise, les symptômes stéthoscopiques deviennent plus positifs-, ceux delà tuberculisation, au contraire, persistent les mêmes pendant plus longtemps.

Deuxième forme. — Tuberculisation chronique. — Le diagnostic de la tuberculisation chronique du poumon n’offre pas, en général, une aussi grande difficulté. Si aux lumières fournies par les symptômes généraux on ajoute celles qui résultent de l’ensemble des symptômes locaux et de la durée de la maladie, on doit diagnostiquer une tuberculisation pulmonaire dans la très grande majorité des cas.

Il n’y a qu’un très petit nombre de circonstances dans lesquelles les symptômes locaux passant inaperçus, l’erreur est possible. Toutes les fois qu’on percevra au sommet du poumon les signes d’une caverne chez un enfant atteint d’une maladie chronique, on devra croire à l’existence des tubercules. Il

294 TUBERCULISATION DES POUMONS.

est possible qu’il n’y ait pas d’excavation ; mais chez l’enfant aucune autre maladie chronique que des tubercules pulmonaires ou ganglionnaires ne saurait donner lieu aux symptômes d’une caverne du sommet.

Bronchite chronique. — Nous avons cependant cité au commencement de cet ouvrage (tom. I , p. 43) une observation de bronchite chronique avec dilatation dans laquelle on perçut un souffle caverneux intense. On crut à une phthisie pulmonaire; et cependant M. Legendre, à qui nous devons la communication de ce fait, soupçonna que la maladie n’était pas tuberculeuse à la nature de l’expectoration. L’enfant rejetait en effet chaque jour et à plusieurs reprises une grande quantité de suppuration. Ce cas étant tout-à-fait exceptionnel, nous croyons qu’il faut toujours croire à une tuberculisation ^ à moins que quelque symptôme insolite et caractéristique ne vienne indiquer une autre maladie.

Mais il est des bronchites chroniques qui ne donnent aucun signe de caverne et qui en imposent pour une phthisie (voy. 1. 1, p. 42). Des cas de ce genre se confondent presque nécessairement avec la maladie tuberculeuse. Les phénomènes généraux sont identiques, et les symptômes locaux du produit accidentel ne sont pas assez tranchés pour être distingués de ceux de la bronchite chronique. L’erreur est d’autant plus facile que la tuberculisation s’accompagne souvent elle-même dans ces cas d’une bronchite qui renaît sans cesse sous l’influence du corps étranger, et qui peut simuler la phlegmasie chronique simple. Ainsi chez un enfant atteint d’une maladie de long cours qui se révèle par les symptômes généraux de la tuberculisation, si l’on perçoit des râles sonores ou humides en abondance, de l’expiration longue ou bronchique, il sera difficile de se prononcer pour l’existence des tubercules ou de la bronchite avec dilatation, ces symptômes étant communs aux deux maladies. Mais la fréquence de la première et la rareté de la seconde devront faire soupçonner de préférence une phthisie pulmonaire, surtout si les signes stéthoscopiques siègent principalement au sommet. Enfin on ne devrait avoir aucun doute si on percevait au sommet du poumon de la matité avec absence de respiration, indice d’une infiltration tuberculeuse, la bronchite chronique ne donnant pas lieu à ces symptômes.

La pneumonie simple ne saurait guère en imposer pour une tuberculisation chronique. En effet, le malade est-il soumis à

DIAGNOSTIC 295

l’examen lors du début, la fièvre et les symptômes généraux qui n’existent pas, l’absence de symptômes locaux, en font deux maladies très distinctes et tout opposées. Mais si l’enfant n’est soumis à l’examen qu’à une époque où les symptômes stéthoscopiques de la phthisie ressemblent à ceux de là pneumonie, on devra établir les bases du diagnostic d’après la durée antérieure de la maladie et l’état général actuel. Cependant, si dans ce cas les renseignements viennent à manquer, les symptômes généraux ne pourront pas toujours guider le médecin, car une pneumonie produit quelquefois dès son début un amaigrissement rapide. Alors l’abondance des râles dans toute la poitrine et le siège au sommet des symptômes stéthoscopiques prédominants devra guider le médecin. Cependant l’erreur sera encore possible , car la pneumonie peut Ires bien exister au sommet des poumons et la tuberculisalion être limitée au sommet d’un seul. Comment alors asseoir son diagnostic? On rétablira d’après l’intensité moindre des symptômes généraux, d’après la pâleur de la face dans la tuberculisation, etc.

Chez les plus jeunes enfants, le diagnostic présente des ddficultés plus considérables que chez les plus âgés ; chez ces derniers, en effet, la maladie est presque semblable à celle de l’adulte, et ce n’est que dans des cas très rares qu’on peut être induit en erreur.

Pneumonie cachectique, — Chez les plus jeunes sujets, la pneumonie qui s’allie aux entérites chroniques simule parfaitement la tuberculisation chronique, isolée ou compliquée de pneumonie. Dans l’entérite, la pneumonie est habituellement terminale, et si on a vu l’enfant avant le début de cette complication aiguë , on aura dù s’assurer, par un examen attentif, de l’état sain de la poitrine. Si. cet examen antérieur n’a pu être fait, nous ne connaissons pas de moyen de reconnaître positivement l’existence d’une pneumonie simple ou tuberculeuse; les considérations suivantes servhont à établir une présomption. C’est presque toujours en arrière qu’existe la pneumonie simple , tandis que la pneumonie tuberculeuse siège aussi bien en avant qu’en arrière.

La tuberculisalion est plus rare chez les plus petits enfants; et l’existence de la pneumonie simple, suite d’entéro-colite, est plus probable.

infinies antécédents indiqueront si l’enfant qui était affecté do symptômes généraux chroniques avait en môme temps

296 TUBERCULISATION DES POUMONS.

quelques symptômes pulmonaires, comme la toux et l’oppres sion, auquel cas on doit plutôt croire à une phthisie.

B. Diagnostic des pneumonies tuberculeuses. — Nous venons d’anticiper sur le diagnostic des pneumonies tuberculeuses ; il est tout à la fois difficile et important à établir : difficile, parce que la phlegmasie simple ne diffère de la tuberculeuse que par la présence de produits accidentels dont les signes sont peu tranchés; important, parce qu’il s’agit de distinguer une affection curable d’une autre qui ne i’est pas. Il est utile de distinguer les cas où la phlegmasie complique une tuberculisation aiguë, et siège à la partie postérieure des poumons qu’elle envahit dans une étendue variable, de ceux où elle occupe le sommet de Torgane , et dégénère peu à peu en tuberculisation. Le diagnostic est plus difficile dans le premier cas que dans le deuxième.

1“ Distinction entre la imeumonie tuberculeuse de la partie jwstérieure des poumons et la pneumonie simple. — SI chez un enfant en apparence bien portant, la phlegmasie pulmonaire survient, soit d’emblée, soit à la suite de la rougeole ou de la coqueluche, nous ne croyons pas qu’il soit possible , au début surtout, de se prononcer sur la nature tuberculeuse de la maladie.

Dans ces cas, si elle marche avec rapidité et doit entraîner la mort avant le quinzième ou le vingtième jour, à partir du début des symptômes aigus , nous ne connaissons aucun moyen certain de prouver l’existence des tubercules, on ne devra que les soupçonner. Il sera du reste très important d’attacher une attention spéciale à l’auscultation; car on sait déjà qu’une pneumonie simple doit, dans les cas où elle se termine par guérison, donner des signes positifs d’amendement, tels qu’une diminution dans l’intensité de la respiration bronchique entre le sixième et le neuvième jour. Une pneumonie dont les symptômes se prolongent sans rémission aucune au-delà de ce temps étant presque nécessairement mortelle, peu importe de distinguer si elle s’accompagne ou non de tubercules.

Dans les cas, au contraire, où la pneumonie se prolonge audelà de quinze à vingt jours, où les symptômes généraux et locaux diminuent sans que les signes stéthoscopiques s’amendent dans la môme proportion; si ceux-ci présentent, au contraire , des alternatives de diminution ou d’augmentation, on doit soupçonner que la maladie est tuberculeuse. Toutefois , l’erreur est encore possible dans ces cas. Nous avons vu, en

DIAGINOSTIC.

effet, des enfrints chez lesquels la pneumonie était entretenue longtemps par des recrudescences successives, mourir non tuberculeux. La simililude entre ces deux formes de la phlegmasie est si parfaite que nous ne connaissons aucun moyen positif de les distinguer. La fréquence comparative de la pneumonie tuberculeuse doit faire soupçonner la présence du produit accidentel.

Dans des cas assez fréquents, il est possible de s’assurer si la pneumonie est tuberculeuse : tels sont ceux où il existe, avant son début, des symptômes chroniques plus ou moins tranchés de tuberculisation, et qui consistent dans la pâleur, ramaigris** sernent, la toux plus ou moins intense, la facilité de l’anhélation ; la dureté du bruit respiratoire et l’expiration prolongée', seules ou alternant avec des râles sonores ou humides. Toutes les fois donc qu’on a affaire â une pneumonie aiguë, on devra s’enquérir avec exactitude des antécédents et de toutes les circonstances qui peuvent faire croire à l’existence des tubercules.

2" Distinction entre la pneumonie tuberculeuse du sommet et la pneumonie simple. — La plupart des remarques consignées dans le paragraphe précédent sont applicables aux cas où la phlegmasie siège au sommet des poumons. Mais on doit insister principalement, pour établir le diagnostic, sur les antécédents du malade, sur la réaction qui accompagne la pblegrnasie, sur sa marche pendant le premier et le second septénaire.

Ainsi, les antécédents donnent-ils le plus léger indice de l’existence d’une maladie pulmonaire chronique avant le début de la pneumonie, il faut craindre une tuberculisation.

Le diagnostic sera plus certain encore, si la réaction est peu vive, si le pouls est peu développé, si la face n’est pas vultueuse, et surtout si elle est pâle.

Enfin on ne devra plus conserver de doute si la pneumonie, au heu ue se résoudre à l’époque habituelle, persiste sans s’étendre, et sans que les symptômes de réaction soient plus intenses, ou bien encore si après un amendement de peu de jours, les symptômes locaux et généraux reparaissent, mais atténués et revêtant le type subaigu.

En général , quel que soit le siège de la maladie , les règles du diagnostic ne sauraient être absolues, et l’on doit se laisser guider par le tact médical aidé des considérations précédentes-, en voici le résumé :

La phlegmasie marche-t-elle ayec rapidité, les symptômes

298 TUBERCULISATION DES POUMONS.

Fébriles sont-ils intenses, l’auscultation indique-t-elle positivement une pneumonie lobaire, ou lobulaire du sommet ou de la base, il se peut que la phlegmasie soit tuberculeuse. Les antécédents peuvent fournir quelque indication diagnostique positive, et en outre il y a plus de raisons de croire qu’il n’existe pas de tubercules.

Si la maladie se prolonge, si les symptômes de réaction diminuent, si l’auscultation indique une amélioration 5 puis si, au lieu de Inarcher franchement vers la guérison, la maladie présente des alternatives de recrudescence et d’amélioration, on devra croire le plus souvent qu’elle est de nature tuberculeuse.

Pneumonie simple des tiibèrculevx. — Si là pnéUmonie survient chez un enfant qui présenté évidemment des tubercules dans d’autres organes que le poumon , comment reconnaître s’il exisîe ou non des tubercules pulmonaires? Cette question est d’une médiocre importance, et nous n’avons eu que peu d’occasions de la résoudre. Les résultats d’une auscultation antérieure à la maladie aiguë seront très utiles. Mais là phlegmasie, une fois développée, ne nous a^pas paru avoir des caractères bien distincts de ceux de la pneumonie tuberculeuse ordinaire.

Art. VI. — Pronostic.

La tuberculisation pulmonaire se termine pàr là mort dans la très grande majorité des cas. JN'ous nous sommes cependant efforcés de démontrer sa curabilité dans l’article destiné à l’anatomie pathologique; mais il est fâcheux de dire que l’autopsie seule révèle la guérison des tubercules , et que c’est à peine si l’on peut citer quelques observations positives d’ënfants tuberculeux qui n’ont pas succombé peu après la ghérison, soit à une rechuté, soit à une autre maladie. Si nous avons vu des enfanfs évidemment tuberculeux sortir de l’hôpital, nous devons dire qu’ils étaient à très peu près dans le même état qu’à leur entrée. Deux fois seulement nous avons cru à la guérison complète de la maladie, encore le diagnostic n’était-il pas très certain.

Là forme aiguë et simple peut-elle guérir? Nous ne possédons aucun fait qui puisse nous aider à résoudre cette question. L’incertitude du diagnostic en est cause-.

Dans ce cas , comme dans celui de pneumonie tuberculeuse,