HISTORIQUE. — OBSERVATION

que l’expectoration est rare , sauf à la fin de la maladie ; que l’hémoptysie est peu fréquente , la fièvre hectique moins bien dessinée , et les sueurs moins abondantes que chez l’adulte.

Indépendamment des ouvrages que nous venons de citer , on trouve dans les recueils périodiques de médecine un assez grand nombre d’observations détachées sur la phthisie pulmonaire (1) , sur les maladies qui la simulent (2) ou qui peuvent en être l’origine (3) , sur l’hémoptysie chez les phthisiques (4).

Observation. — Pneumonie tuberculeuse. — Tuberculisation gangliopulmonaire. — Phthisie. — Guérison.

Barbier, garçon , âgé de huit ans , entra à l’hôpital le 30 juin 1840.

Né de parents bien portants, cet enfant a été élevé à la campagne depuis sa naissance jusqu’à l’âge de sept ans. Son père ne l’a vu qu’une seule fois pendant ce long espace de temps; sa santé était alors très bonne. Lors de son arrivée à Paris, à sa septième année, Barbier était assez fort et bien portant.

Six mois après cette époque , il commença à tousser et à maigrir ; son appétit était irrégulier ; par moments il avait de la constipation et vomissait par intervalles. 11 ne s’alita pas et n’eut pas de sueurs.

Après six mois de maladie, ses parents l’amenèrent à l’hôpital sans pouvoir donner d’autres détails.

Etat à Ventrée. — Cet enfant a les cheveux brun foncé, les yeux très noirs , les cils très longs, la peau fine , les membres grêles et maigres , la poifrine bien proportionnée , quoique amaigrie.

Les yeux sont cernés ; les narines sont sèches ; les ailes du nez se dilatent un peu ; la face, généralement pâle, présente quelques marbrures sur les joues ; les lèvres sont rosées; le trait nasal est prononcé; l’expression générale est abattue, mais tranquille. Le pouls est à 124, très peu développé ; la chaleur est vive, et l’enfant est, au moment de l’examen, couvert de sueurs générales assez abondantes. Il est couché sur le dos ; ses forces sont déprimées ; la respiration est à 32 par minute , régulière.

L’examen de la poitrine donne les résultats suivants : en avant et à gauche, on entend à la base du râle sous-crépitant, et la percussion est moins

(1) Phthisie granuleuse, Gaz. mêd.., i835. — Phthisie chez un enfant

de quatre ans, Lancette., ï83i , p. 371. — Phthisie pulmonaire, lésion presque exclusivement llmite'e aux poumons. Lancette., * 7 P* 4'^h. —

Phthisie pulmonaire , Lancette., 183^, p. 8'^.

(2) Affection du foie simulant une phthisie pulmonaire. Gaz. méd..,

(3) Phthisie suite de rougeole. Gaz. méd. , i835. — Phthisie pulmonaire suite de coqueluche, de rougeole et de masturbation. Lancette, i834. — • Phthisie suite de rougeole chez un enfant de vingt mois, i834.

(4) Murdoch, Clinicjiie , Annales, etc., t. II, p. tgS. — • Tonnelé, Journ. hebdom. ., 1829, p. t52-r53.

316 TUBERCULISATION DES POUMONS.

sonore qu’au point correspondant droit. En arriére du même côté , la région dorsale inférieure est mate à la percussion, et on perçoit une respiration bronchique intense dans les deux temps. Du côté droit en avant, la respiration est pure et la sonorité bonne, tandis qu’en arrière la respiration est faible et la percussion peu sonore.

La toux est fréquente et humide ; la voix est claire ; il n’y a pas d’expectoration. Les dents et les gencives sont humides; la langue est humide et d’un rose pâle. Le ventre est un peu développé, indolent et sonore. L’appétit est bon , la soif médiocre ; il n’y a pas de selles ni de symptômes cérébraux.

Le lendemain , l’état était le même, sauf les différences suivantes : les forces étaient meilleures , et l’enfant se levait une bonne partie de la journée ; la chaleur était moins vive. En arrière à gauche , on n’entendait plus de respiration bronchique ; il y avait seulement de la matité et une absence de tout bruit respiratoire.

Les jours suivants, le pouls tomba h 108 ; la respiration bronchique reparut en arrière , à gauche et à la base , avec la même intensité ; à droite , la respiration demeura faible, tout en devenant plus distincte.

Le neuvième jour après l’entrée, la respiration bronchique avait encore disparu à gauche ; la respiration était seulement courte , rude et brève. La toux ne retentissait pas. Ce jour il survint du dévoiement, suite delà médication.

Dès le lendemain, la respiration bronchique avait reparu, elle était surtout distincte dans l’inspiration , et s’accompagnait de quelques bulles de gros râle. La voix retentissait. Le douzième jour, le râle était sous-crépitant et très abondant dans les trois quarts inférieurs. Le treizième , il avait disparu, et la respiration bronchique était moins intense. A droite , on entendit le douzième jour du râle sous-crépitant assez fin pendant l’inspiration seulement ; il disparut le lendemain ^ et alors la respiration était plus distincte et moins faible.

Pendant ce temps , la figure devenait de plus en plus pâle ; la fièvre présentait des alternatives de rémissions et d’exacerbations , bien qu’elle ne fût jamais très vive et que le pouls restât assez peu développé. Cependant l’amaigrissement faisait des progrès , et l’enfant avait de temps à autre des sueurs abondantes et limitées à la poitrine.

Du quatorzième au trente-cinquième jour, l’état local présenta les mêmes variations. L’auscultation , pratiquée avec soin presque tous les jours , fit entendre le plus habituellement de la respiration bronchique bornée à la moitié inférieure de la poitrine du côté gauche ; parfois elle était limitée autour de l’angle de l’omoplate , ou même à la fosse sous-épineuse ; d’autres fois, et sans que rien pût en rendre compte , elle disparaissait complètement, et la respiration était obscure. Alors il arrivait quelquefois qu’après la toux la respiration bronchique reparaissait profonde et peu intense ; parfois elle se mélangeait de râle sous-crépitant d’abondance variable ; une fois même ces divers changements dans l’auscultation furent perçus à un intervalle de peu d’instants. La percussion était toujours peu sonore.

Les autres symptômes offrirent peu de modifications : le dévoiement devint permanent ; la fièvre hectique persista ; l’amaigrisserpent fit encore

OBSERVATION. 317

des progrès. Cependant l’enfant se levait , et pouvait un peu marcher dans le jour.

Le trente-sixième jour , la respiration était devenue très évidemment caverneuse le long de la colonne vertébrale , à la région dorsale inférieure gauche, et la matité avait augmenté j elle était presque absolue. Le trenteseptième jour J le souffle caverneux avait disparu ; la respiration était seulement très profondément et très légèrement bronchique.

Le trente-neuvième jour , la respiration bronchique était de nouveau très intense et avait un timbre métallique très prononcé. Le quarantième, le souffle s’accompagnait d’un gargouillement très marqué, surtout au niveau et en dedans de l’angle inférieur de l’omoplate. Ce gargouillement disparut le quarante et unième jour, reparut le quarante-deuxième, disparut de nouveau le quarante-troisième , et revint encore le quarante-quatrième. Ce jour-là le souffle était intense dans les trois quarts inférieurs.

Pendant ce temps, l’état général était le même; toutefois le pouls , un peu moins fréquent, battait de 88 à 92 par minute. L’entant continuait à se lever; mais l’amaigrissement faisait toujours des progrès. Le malade était réduit à une maigreur squelettique.

Du quarante-sixième au cinquante et unième jour à partir de l’entrée ^ la respiration bronchique persista intense, sans gargouillement, et avec quelques bulles de râle. Un jour seulement elle n’existait pas lors d’une première auscultation , et elle reparut de suite après une quinte de toux. Elle avait alors un timbre égoplionique très marqué.

Le cinquante-deuxième jour et les suivants, le pouls avait encore baissé, et variait entre 68 et 72 ; la chaleur était nulle; la toux était moins fréquente ; le dévoiement persistait, aussi bien que les sueurs.

Le cinquante-huitième jour, la respiration bronchique était très intense dans les trois quarts inférieurs gauches ; il y avait aussi quelques bulles de râle gros et humide ; la voix retentissait fortement , et la percussion était très male dans la même étendue.

Du cinquante-neuvième jour au soixante-dix-septième, l’auscultation , pratiquée tous les deux jours , donna le même résultat , sauf quelques différences dans l’intensité et l’étendue de la respiration bronchique, et dans l’abondance des râles. L’état général était le même; l’enfant , très maigre , ne perdait cependant pas ses forces ; le pouls variait entre 80 et 100 ; le dévoiement persistait.

Le soixante-dix-huitième jour, il n’y avait plus de respiration bronchique, mais seulement une inspiration très dure ; il y avait aussi quelques bulles de râle humide à la fin de l’inspiration; la matité existait toujours aux mêmes points.

A partir de ce jour , la respiration bronchique fut entendue moins souvent; on pouvait ausculter l’enfant deux ou trois jours de suite sans percevoir autre chose qu’une respiration embarrassée; puis la respiration bronchique se montrait de nouveau, mais peu intense et moins étendue. Le râle était aussi très variable , tantôt très abondant , tantôt consistant seulement en quelques bulles. La matité n’était plus absolue. En môme temps l’état général était évidemment meilleur; le pouls restait , il est vrai , aussi accéléré à peu près , variant de 70 à 88 ; mais la chaleur était nulle. L’enfant

TUBERCULISATIOxN DES POUMONS.

était toujours triste, mais évidemment moins maigre; l’appétit était bon et conservé ,le dévoiement moins abondant.

Celte amélioration alla successivement en croissant, de telle sorte que l’enfant sortit de l’hôpital après y être resté cent vingt-six jours. A ce moment son embonpoint était en partie revenu ; il était gai , mangeait et dormait bien , n’avait plus de dévoiement. La respiration était pure des deux côtés en avant et en arrière ; on percevait seulement quelques bulles muqueuses à la racine des bronches.

Le traitement dirigé contre celte maladie fut d’abord expectant ; puis le cinquième jour d’entrée on commença la potion émétisée, contenant 20 centigrammes d’émétique pour 120 grammes de liquide : on la continua treize jours de suite; elle occasionna deux vomissements, et détermina plusieurs selles en dévoiement. La diarrhée continua longtemps après.

Après ce temps, on suspendit la potion, et pendant longtemps on donna de la mauve ou de la gomme avec un looch. L’enfant mangeait trois potages, ou un peu de pain et de viande.

Le quarante-cinquième jour d’entrée , on prescrivit un verre d’Eaux- Bonnes dans deux verres de lait. On continua ce régime pendant dix sept jours ; l’enfant mangeait en même temps le huitième de la portion d’aliments. L’amélioration n’était pas encore déclarée ; la respiration bronchique était intense. On donna une seule potion stibiée à 20 centigrammes pour 120 grammes ; elle fut tolérée. On revint alors au traitement expectant, et l’alimentation fut élevée au quart de la portion. Ce fut pendant ce temps que l’amélioration se dessina. On reprit alors l’usage des Eaux-Bonnes pendant treize jours ; l’enfant mangeait les trois quarts de la portion ; puis on fit succéder de nouveau le traitement émollient, auquel on ajouta la I)ortion d’aliments.

Remarques. — Nous avons beaucoup hésité avant de porter le diagnostic de la maladie dont nous venons de décrire la marche. Les symptômes étaient tels, en effet, que nous devions rester dans le doute entre plusieurs affections : une pleurésie chronique, une pneumonie lohaire simple ou tuberculeuse, une phthisie ganglionnaire ou pulmonaire, une dilatation des bronches avec induration du parenchyme pulmonaire.

Il était impossible de croire à une pneumonine simple; les antécédents et Texamen du malade le démontraient dès le premier jour d’entrée. En effet , si nous constations un mouvement fébrile et les symptômes stéthoscopiques d’une pneumonie-, l’amaigrissement notable, la pâleur de la face, la petitesse du pouls, le début depuis six mois, prouvaient que la phlegmasie pulmonaire n’était pas franche el primitive. Si donc nous admettions l’existence d’une pneumonie, il demeurait à peu près certain qu’elle était tuberculeuse, ou tout au moins que

OBSERVATION

l’enfnnt était tuberculeux. L’examen minutieux des autres organes démontrant leur parfaite intégrité, force nous était de croire que le produit accidentel siégeait au milieu du tissu hépatisé, et était sans doute la cause prochaine de la phlegmasic. Mais si ces réflexions faites le premier jour laissaient des doutes sur la nature tuberculeuse de la pneumonie, il n’était plus possible d’en conserver les jours suivants. La persistance du souffle, ramaigrissement continuel, le peu d’intensité de la réaction fébrile, la facilité avec laquelle l’enfant se levait et demeurait hors du lit une partie de la journée, ne pouvaient plus permettre de croire à une phlegmiasie franche du poumon. Nous insistons sur ces remarques, parce que l’on crut, dans le fait, à une pneumonie simple, et que, pendant treize jours de suite, on donna la potion stibiée.

S’il était prouvé qu’il n’existait pas une pneumonie franche, était-il certain que ce fût une pneumonie tuberculeuse, et n’avions-nous pas affaire à une pleurésie aiguë ou chronique?

La marche de la maladie, et d’un autre coté la plupart des symptômes qui faisaient repousser l’idée d’une pneumonie franche, prouvaient que l’affection n’était pas aiguë. Or, dès qu’il était démontré que la lésion du thorax était chronique , les symptômes d’auscultation et de percussion n’étaient plus ceux d’une pleurésie. Dans les cas de ce genre, en effet, la matité est absolue, et l’on ne perçoit pas de la respiration bronchique aussi intense, et pendant un aussi long espace de temps que chez ce malade; les symptômes sont, au contraire, ceux que nous avions notés pour le côté droit du thorax : il existait donc bien réellement un épanchement à droite; mais à gauche la maladie était d’autre nature.

Plusieurs des symptômes pouvaient faire croire à une dilatation des bronches avec bronchite chronique. Tels étaient la respiration bronchique persistant un long espace de temps avec intervalles irréguliers pendant lesquels elle disparaissait; la respiration caverneuse et le gargouillement perçus à la partie postérieure et inférieure ou moyenne du thorax pendant quelque temps. Les symptômes généraux étaient d’ailleurs ceux d’une bronchite chronique. Cependant ce diagnostic ne nous paraît pas admissible, parce que pendant un très long espace de temps il y a en absence de râles sonores ou humides, ce qui ne saurait avoir lieu dans une bronchite chronique.

Les râles qu’on a perçus ensuite étaient sous-crépitants , et

320 TUBERCULISATION DES POUMONS.

n’indiquaient aucunement l’augmentation de calibre des bronches. Le gargouillement, au contraire, est survenu tà une époque avancée de la maladie, n’a duré que peu de temps, et ne pouvait, en conséquence, appartenir à la bronchite chronique. Enfin , l’obscurité du bruit respiratoire, lorsque la respiration bronchique disparaissait , était une nouvelle preuve contre l’existence d’une affection des bronches seulement.

Jusqu’à présent nous avons éliminé la pneumonie franche, la pleurésie aiguë et chronique, la bronchite chronique avec dilatation des bronches ; dès lors il nous fallait admettre une maladie tuberculeuse. Siégeait -elle dans le poumon ou dans les ganglions bronchiques? Il est très certain que le poumon lui-même était malade, car il existait de la respiration bronchique, des râles, de la diminution de sonorité-, symptômes que les ganglions bronchiques sont tout-à fait impuissants à produire dans la région de la poitrine où siégeait la maladie. Il ne nous reste donc plus aucun doute sur certaines parties du diagnostic: cet enfant était atteint d’une pneumonie tuberculeuse; nous expliquons ainsi l’existence de la respiration bronchique, des râles, de la diminution de sonorité, et aussi la longueur de la maladie, le dépérissement, l’apparence phthisique, la fièvre hectique , etc.

Cependant n’y avait-il qu’une pneumonie tuberculeuse, et comment expliquer, d’une part, l’absence de bruit respiratoire qui alternait si souvent avec la respiration bronchique; d’autre part la respiration caverneuse et le gargouillement qui furent perçus à une époque avancée de la maladie ?

11 nous semble probable , sans que nous puissions l’affirmer d’une manière positive, que les ganglions bronchiques étaient volumineux, et comprimaient les bronches de manière à déterminer l’obscurité de la respiration. En effet , si ces tumeurs ne peuvent pas exagérer les bruits respiratoires à la partie inférieure de la poitrine , elles peuvent les diminuer, et la tuberculisation ganglionnaire accompagne si souvent la tuberculisation du poumon que nous ne répugnons aucunement à admettre cette hypothèse.

Mais les ganglions ne peuvent expliquer la respiration caverneuse et le gargouillement qui existèrent à la base pendant quelques jours à une époque avancée delà maladie. Si l’on se rappelle ce que nous avons dit dans notre premier volume à propos des signes stéthoscopiques de la pleurésie survenant pendant le

TUBERCULISATION DES PLEVRES. 32l

cours d’une pneumonie, on comprendra qu’il s’est fait un épanchement dont la quantité a été peu considérable à cause de l’étendue de l’hépatisation. Nous disions alors (t. 1, p. 152):

«< Lorsqu’un épanchement pleurétique survient chez un enfant » atteint d’une hépatisation de la partie postérieure des pou- » mons, tous les bruits anormaux qui étaient perçus au niveau » du point malade sont considérablement exagérés , et la so- » norité disparaît. »

Or, l’application de ce principe est évidente; il existait une pneumonie étendue, un épanchement est survenu, la matité a augmenté, la respiration bronchique est devenue caverneuse, le râle muqueux est devenu gargouillant. Ce phénomène, en outre, a duré peu de temps, comme il arrive dans les cas de cette nature.

Le diagnostic de cette maladie est donc à peu près certainement le suivant : tuberculisation ganglio-pulmonaire, compliquée d’abord de pleurésie chronique droite et de pneumonie gauche; puis de pleurésie aiguë gauche.

Nous nous abstiendrons d’autres réflexions pour abréger, mais nous ferons remarquer que , si notre diagnostic est exact, nous avons un exemple de résolution d’une pneumonie tuberculeuse. Les tubercules ont - ils guéri en même temps? Nous l’ignorons, parce que nous ne savons pas si l'enfant a succombé plus tard; mais le retour de l’embonpoint et de la gaieté nous fait espérer que la guérison a été complété.