CHAPITRE IV. — TUBERCULISATION DES PLÈVRES, ET LÉSIONS SECONDAIRES

Nous divisons ce chapitre en trois parties : 1° la tuberculisation de la plèvre ou la phthisie pleurale; 2» les phlegmasies de la plèvre chez les tuberculeux; 3“ le pneumo - thorax chez les tuberculeux.

]ii.

3*22 TUBERCULISATION DES PLEVRES, ETC.

l. TUBERCULISATION DES PLEVRES (PHTHISIE PLEURALE).

Art. î. Anatomie pathologique.

Le dépôt du tubercule se fait sur les deux faces de la plèvre : de là rétude des tubercules intra et extra-séreux.

A. Tubercules intra-sèreux. — 1° Les granulations grises se déposent rarement dans la cavité des plèvres; elles sont petites et arrondies, ou lenticulaires. Elles peuvent adhérer assez intimement à la membrane séreuse pour qu’il soit difficile de décider si elles sont intra ou extra-pleurales. Mais nous avons pu quelquefois nous assurer de leur siège à l’intérieur de la séreuse , tandis que jamais nous n’avons établi d’une manière positive qu’elles étaient déposées à sa surface externe. Une fois elles étaient la seule espèce de tubercule que contenait la plèvre ; mais elles avaient un léger reflet jaunâtre, comme si elles commençaient à passer à l’état de granulation jaune.

2° La granulation jaune se dépose presque toujours à la face interne des plèvres; elle est aplatie et lenticulaire, et adhère plus ou moins intimement à la séreuse ; bientôt elle s’entoure d’une petite fausse membrane sécrétée d’abord autour d’elle , puis entre elle et la plèvre. De cette manière le produit inflammatoire soulève la granulation , l’éloigne de cette membrane et semble ainsi la sécréter elle-même.

Il ne faudrait pas croire, en effet, ainsi qu’on ledit généralement, que toujours la plèvre sécrète une pseudo-membrane dans laquelle se développe le tubercule ; ce serait intervertir la marche de ces lésions. Le tubercule est un corps étranger qui peut déterminer autour de lui une inflammation ; mais souvent aussi il existe sans aucune trace de phlegmasie, et alors on le trouve à l’état de granulations jaunes, isolées et sans fausses membranes, en contact soit avec la plèvre costale, soit avec la plèvre pulmonaire. D’autre part on reconnaît encore ce mode de développement, dans les cas où plusieurs couches de granulations sont superposées.

I.a tuberculisation se présente alors sous la forme suivante: la plèvre est couverte d’une fausse membrane qui peut avoir jusqu’à 2 ou 3 millimètres d’épaisseur et qui se décompose en plusieurs couches. Chacune contient un nombre plus ou moins considérable de granulations^ quelquefois assez rapprochées

ANATOMIE PATHOLOGIt^UE. 323

pour se toucher par leurs bords ; puis , lorsqu’on enlève la dernière couche en ayant soin de ne la pas déchirer, on laisse sur la plèvre de petites granulations parfaitement isolées, sans fausses membranes et en contact avec la séreuse à laquelle elles adhèrent plus ou moins. Celte disposition est assez fréquente et se présente toujours la meme.

On peut d’ailleurs suivre tous les intermédiaires depuis la stratification de trois à quatre couches jusqu’à la granulation isolée. Ainsi l’on voit quelques uns de ces tubercules rarement disséminés et entourés chacun d’une très petite fausse membrane circulaire, qui a tout au plus l’épaisseur d’une feuille de papier^ elle est d’une telle transparence qu’on l’aperçoit à peine; souvent meme on ne la distingue pas d’abord , et on est étonné, en enlevant la granulation, d’entraîner avec elle un petit feuillet membraneux.

D’autres fois la pseudo-membrane est plus épaisse, s’unit par ses bords à celle des granulations voisines , et donne ainsi naissance à des couches plus étendues qui peuvent être soulevées ensuite par une nouvelle éruption tuberculeuse.

Lorsqu’on saisit une pareille gradation , il est impossible de ne pas admettre notre manière de voir. Nous ajoutons en outre qu’il est bon nombre de cas dans lesquels on ne peut croire que la granulation contenue entre deux fausses membranes est le produit de leur sécrétion. Le tubercule, en effet, ne peut se développer que dans des parties organisées et parcourues de vaisseaux. Or les fausses membranes tuberculeuses sont loin d’être toujours vascularisées, et par conséquent ne peuvent pas plus sécréter des tubercules qu’elle ne peuvent sécréter du pus. Il faut donc admettre que dans ces cas le produit accidentel est antérieur à la fausse membrane.

Lorsque le produit iiiQammatoire sépare la plèvre des granulations, on doit croire que la mort est survenue après le moment où ce tubercule a déterminé la sécrétion d’une nouvelle pseudo-membrane et avant celui d’une dernière éruption lubcrculeuse.

Nous ne voulons pas nier cependant que les fausses membranes, aussi bien que les adhérences anciennes, ne puissent être le siège d’un dépôt tuberculeux ; mais nous croyons le fait beaucoup plus rare qu’on ne l’admet en général, et surtout il nous paraît nécessaire que la pseudo-membrane soit organisée. Or, dans la très grande majorité des cas, les vaisseaux qu’on y

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trouve sont exclusivement situés autour des granulations-, ce sont des vaisseaux de nouvelle formation semblables à ceux qui dans le poumon entourent les tubercules miliaires et se sont développés après eux.

Distinction entre la granulation jaune et la fausse membrane. — On a dénié le nom de tubercules aux granulations jaunes des plèvres, et on les a regardées comme des fausses membranes. Nous ne saurions partager cette opinion, car ces produits sont absolument les memes dans le poumon et dans la séreuse : c’est la môme couleur, la même consistance, le môme volume, la môme texture. L’aplatissement, résultat de la résistance des tissus, est la seule différence que l’on puisse saisir entre ces deux lésions , et encore cette différence n’est-elle pas constante; car nous avons trouvé dans la plèvre des granulations sphériques.

Mais ce n’est pas tout: quel que soit le nombre de ces granulations, qu’elles soient isolées les unes des autres, ou qu’elles se rapprochent par leurs bords au point de se toucher et presque de se confondre, elles conservent leur forme lenticulaire et tranchent sur la fausse membrane par leur couleur plus mate et plus jaune, par leur épaisseur plus grande, et enfin elles ne sont jamais parcourues de vaisseaux. L’on voit dans la fausse membrane qui les environne de fines ramifications vasculaires-, mais toujours cette injection s’arrête au pourtour des granulations. Or il n’est pas ditïicile de concevoir que celles-ci , étant antérieures à la fausse membrane, devraient être les premières vascularisées si elles étaient de même nature.

Il est une circonstance cependant dans laquelle les fausses membranes simulent les granulations-, c’est dans le cas où elles sont finement réticulées. Alors, en effet, la pseudo-membrane jaune présente de petites aréoles dont les bords proéminents s’épaississent un peu à leur point de jonction , et forment ainsi une saillie qui peut d’autant mieux en imposer, que souvent dans ce cas il n’y a pas de vaisseaux développés; mais la distinction est facile, parce que les poinls saillants, loin d’être régulièrement arrondis, se prolongent en étoile pour ainsi dire; et s’ils ne sont pas vasculaires, c’est qu’aucune partie de la fausse membrane ne l’est encore.

Nous restons donc convaincus que les granulations jaunes de la plèvre sont de nature tuberculeuse. Toutefois quelques différences les séparent de celles du poumon. Ainsi il est très

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rare de constater leur début par les granulations grises^ mais ce fait peut s’expliquer par le peu de fréquence de ces dernières. D’autre part, les granulations jaunes de la plèvre sont presque toujours entourées d’un réseau vasculaire, que la vue simple ne démontre pas pour celles du poumon ; en sorte qu’elles doivent être comparées aux tubercules miliaires du poumon plutôt qu’à ses granulations jaunes.

Etat de la plèvre. — La plèvre sous-jacente à la granulation conserve le plus ordinairement son poli et sa Iransparencc ; quelquefois elle offre une petite dépression circulaire formée par le produit accidentel.

Nous l’avons vue injectée et ramollie, au point de s’enlever avec la fausse membrane par une -légère traction ; d’autres fois elle était devenue opaline et comme tachée à la place où le corps étranger reposait sur elle.

3* Tubercules miliaires et plaques tuberculeuses. — La cavité de la plève est souvent occupée par de larges plaques, tuberculeuses, résultat de l’aplatissement et de la réunion d’un nombre plus ou moins considérable de tubercules miliaires. Jamais ces tubercules ne sont sphériques , et lorsqu’on les voit dès l’origine isolés sur la plèvre, ils ont le volume d’une lentille à une amande. Le tissu qui les forme est franchement tuberculeux, ordinairement dur et consistant.

Ces dépôts, d’abord séparés, se réunissent ensuite par leurs bords de manière à former de larges plaques ou lames qui tapissent une grande partie de la plèvre et varient en épaisseur de 1 à 4 millimètres; nous en avons vu avoir jusqu’à 7 millimètres d’épaisseur.

Nous ne renouvellerons pas ici la discussion à laquelle nous nous sommes livrés au sujet de la granulation , pour établir l’identité du tubercule et sa préexistence à la fausse membrane; les mômes preuves sont applicables dans ce cas, et cela avec d’autant plus de raison que ces larges plaques tuberculeuses ont quelquefois pour origine les granulations elles-mêmes. Elles représentent ainsi les masses tuberculeuses amorphes du poumon qui résultent de la réunion, soit des granulations jaunes , soit des tubercules miliaires.

Les plaques tuberculeuses, lorsqu’elles sont encore formées de tubercules isolés, sont habituellement entourées d’un réseau vasculaire très apparent ; mais à mesure qu’elles se rapprochent, le cercle vasculaire se rétrécit au point qu’il arrive un

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moment où les vaisseaux eux-mêmes sont entourés partout de matière tuberculeuse crue, et qu’il en résulte une lame piquetée dépeints rouges. On dirait alors que le tubercule s’est vascularisé. Un examen attentif fait voir que les points rouges déprimés et irréguliers appartiennent évidemment aux fausses membranes , diminuées d’étendue par l’envabissement successif de la matière tuberculeuse.

Les plaques sont quelquefois assez épaisses pour déprimer les espaces intercostaux , tandis que la saillie des côtes s’oppose à leur développement .* d’où il résulte qu’elles présentent une série de saillies et de dépressions horizontales, et sont pour ainsi dire encastrées comme les poumons des oiseaux.

Il n’est pas rare de rencontrer réunis sur la même plèvre les plaques épaisses, les tubercules miliaires aplatis, et les granulations jaunes.

Si, autour de ces dernières, la fausse membrane conserve toujours son élasticité, il n’en est pas de même pour les plaques qu’on voit quelquefois réunies aux plèvres par un tissu dense et serré, par des adhérences cellulo-fibreuses. D’autres fois la fausse membrane fibreuse est séparée de la plèvre par quelques couches de granulations ; enfin nous avons vu la membrane séreuse opaque, et même doublée par un tissu sous -séreux épaissi.

L’exemple suivant résume assez bien quelques unes de ces modifications :

Des adhérences épaisses unissent la plèvre pulmonaire à la plèvre costale : celle-ci, dense , dure et comme fibreuse , est tapissée par une couche tuberculeuse en larges plaques , lesquelles sont formées dans plusieurs points par l’agglomération de lentilles isolées. Au-dessous est un lacis vasculaire abondant qui ne pénétre nullement la matière tuberculeuse , et se trouve contenu dans un tissu cellulaire lâche et filamenteux, adhérent à la plèvre pulmonaire.

Les tubercules intra-pleuraux sont ordinairement secs et de consistance ferme. Jamais nous ne les avons vus être ramoliis et former des cavernes dans l’intérieur de la plèvre, ni perforer la membrane séreuse.

J3. Tubercules extra- fleur aux. — Ces tubercules se développent sous la plèvre , entre elle et le tissu qui la double (1) ; et,

(t) Nous ne parlons dans ce paiagraplie que des tubercnles qui se dév{doj»pent sous la plèvre fcostale. Les lulxTCules sous-[)Ieuraux pulmonaires

contrairement à ce qu’on observe dans les cas précédents, ils ont tantôt la forme ronde, tantôt la forme aplatie. Les tubercules plats ne forment quelquefois aucune saillie dans la cavité pleurale j en sorte qu’il est facile de suivre la membrane séreuse, lisse, égale et polie, et de constater que le tubercule est souspleural. D’autres fois il forme une saillie dans la cavité, et alors on le distingue des plaques isolées intra-pleurales aux caractères suivants :

Si on enlève ce tubercule , en le prenant du côté libre , et s’il reste au-dessous de lui une membrane lisse et polie, continue à la plèvre, on a affaire à un tubercule intra-pleural ^ si , au contraire, il reste un bord frangé et inégal, le tubercule est sous-pleural.

On peut aussi faire une section perpendiculaire sur le milieu de la plaque , et on voit assez facilement sur la coupe si le tubercule est exactement contenu entre les deux membranes, dont l’une se continue évidemment avec la plèvre, et l’autre avec le tissu sous-pleural.

Du reste, ces plaques représentent tout-à-fait pour leur distribution celles qui sont intra-pleurales; comme elles, on les voit s’étendre et se réunir, mais elles n’acquièrent pas autant d’épaisseur et forment rarement des lames aussi larges et aussi continues.

Les tubercules sous-pleuraux arrondis siègent d’habitude à la partie antérieure ou postérieure de la cavité thoracique, et là où la plèvre peut être soulevée avec plus de facilité , soit à cause de la moindre résistance des organes , soit à cause de la laxité plus grande du tissu cellulaire. Elles forment une série de tumeurs arrondies ou ovalaires, qui peuvent d’un côté déprimer le poumon et de l’autre être en contact avec la partie osseuse ou cartilagineuse des côtes.

Les tubercules que nous venons de décrire répondent à l’infiltration jaune ou au tubercule miliaire ; rarement nous avons constaté sous la plèvre des granulations jaunes, et jamais des granulations grises. Ce sont là quelques unes des différences qui séparent les tubercules extra-pleuraux de ceux qui siègent dans la cavité môme de la plèvre. Mais il en est une autre qui n’est pas moins remarquable.

sont en réalité des tubercules puliuoiiaircs qui out été décrits dans le chapitre précédent.

3*28 TUBERCULISATION DES PLEVRES, ETC.

Les tubercules extra-pleuraux peuvent se ramollir, former des cavernes, perforer la plèvre, pénétrer dans sa cavité, communiquer môme avec les tubercules pulmonaires. Ainsi l’on voit le produit accidentel devenir d’abord plus mou, puis constituer une petite excavation remplie de bouillie tuberculeuse qui n’a pas pas plus d’étendue que n’en avait primitivement le tubercule lui-même.

Plus tard les cavités s’accroissent et sont situées entre les plèvres encore distinctes et épaisses, et les muscles intercostaux ou les côtes dénudées et en partie détruites ; ces cavernes sont irrégulières, anfractueuses, communiquent quelquefois les unes avec les autres, et contiennent du pus et de la matière tuberculeuse ramollie.

Dans un degré plus avancé , la plèvre costale est perforée dans une étendue variable , et la matière tuberculeuse renfermée primitivement dans la caverne est contenue dans la cavité pleurale. INous n’avons observé qu’un petit nombre de faits de ce genre, et toujours il s’était fait au pourtour de l’ulcération de la membrane une adhérence entre les deux plèvres costale et pulmonaire; de cette sorte, la bouillie tuberculeuse n’était pas libre dans la cavité séreuse. Bien plus, nous avons vu la caverne extra-pleurale communiquer avec le poumon à travers de larges perforations de la plèvre pulmonaire.

Dans les cas de ce genre, cette dernière membrane était ulcérée de dedans en dehors par le tubercule devenu intra-pleural ; ou bien encore des tubercules développés à la surface du poumon , au niveau de la caverne pleurale , avaient servi à déterminer la communication entre l’extérieur de la plèvre costale et l’intérieur du poumon. Entin , nous avons vu les ganglions bronchiques devenus tuberculeux, s’unir aux masses pulmonaires, qui de l’autre côté confinaient de la manière que nous venons d’indiquer aux tubercules extra-pleuraux.

Les exemples suivants viendront à l’appui de cette description.

Un garçon de huit ans succomba après avoir présenté tous les signes d’une tuberculisation de la plèvre droite. L’autopsie justifia le diagnostic et démontra les lésions suivantes.

Entre la plèvre et les côtes on trouve de grosses masses tuberculeuses aplaties, jaunes, de la consistance de fromage mou, et du volume d’un pois à une petite noix. On en trouve quelques unes en avant; d’autres siègent sur le côté et à la base ; mais en arrière elles sont très nombreuses, forment

AJNATOMIE PATHOLOGIQUE. ‘^'19

une surface continue de haut en bas, font saillie dans la cavité pleurale, et compriment le poumon , sur lequel elles ont déterminé une dépression , et qui est carnifié à ce niveau. On retrouve cependant très facilement les deux feuillets de la plèvre épaissie entre les tubercules costaux et le poumon. A la partie postérieure, les masses tuberculeuses , ramollies, forment une véritable caverne extra-pleurale, sans communication avec les bron ches, le poumon ou la cavité pleurale. Cette excavation a le volume d’un petit œuf aplati, et est remplie de détritus tuberculeux.

Chez ce malade la caverne était entièrement extra-pleurale et était tou t-à-fait isolée de la cavité séreuse et du poumon : chez un autre la communication était établie avec la caverne, et le pus s’était évacué par les bronches.

Plèvre gauche. — Lorsqu’on fait l’ablation du sternum , on voit sur la face interne des côtes une grande quantité de masses tuberculeuses du volume d’un pois à une amande, ramollies et toutes logées dans des excavations situées dans l’épaisseur des parois thoraciques et à l’extérieur de la plèvre : quelques unes arrivent jusqu’aux côtes, qui sont dénudées et endurcies ; d’autres reposent sur les cartilages excavés. Ces excavations contiennent du pus et de la matière tuberculeuse à divers degrés de ramollissement. Leurs parois sont formées par un tissu tibreux , dense , épais , résistant. Les muscles intercostaux sont intacts. Plusieurs de ces cavités communiquant entre elles sont traversées par des ponts de substance fibreuse. Du côté du poumon , les parois de ces cavernes adhèrent à la surface de l’organe; mais on peut les détacher dans quelques points , et on reconnaît parfaitement les deux feuillets de la plèvre devenus opalins.

A la partie inférieure et postérieure, l’une des cavités , remplie de tubercules ramollis , a le volume d’un petit œuf aplati; elle est circonscrite exactement par des adhérences dont les parois sont formées, du côté de la cage thoracique , par une couche de matière tuberculeuse ramollie , en contact avec les côtes ; et du côté du poumon , par un tissu fibreux , dense et résistant , épais de 3 millimètres.

Le poumon lui même est carnifié, et renferme seulement deux tubercules crus. Les bronches sont rouges, ramollies , et contiennent un liquide purulent abondant. A la troisième division des bronches du lobe inférieur, on arrive à la face postérieure du poumon dans l’excavation décrite à propos de la plèvre. La communication entre la bronche et la caverne a lieu au moyen d’une ulcération principale , qui a environ 4 ou 3 millimètres de diamètre, et qui fait communiquer directement la plèvre avec la bronche. Les bords de l’ouverture sont lisses et tapissés par une membrane molle et rouge. Deux ou trois autres ouvertures semblables existent au pourtour de la principale.

Dans cet exemple la plèvre pulmonaire avait été perforée par suite des progrès de la caverne extra-pleurale. Lorsqu’il en est ainsi , et lorsque le poumon lui-même n’est pas malade, la ma-

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tière tuberculeuse peut être évacuée , et la guérison n’est pas impossible si la maladie est limitée.

La guérison est encore plus facile si la plaque sous-pleurale, au lieu de traverser le poumon , communique directement avec les bronches avant qu’elles pénètrent dans cet organe. Nous avons vu un cas de ce genre dans lequel une masse tuberculeuse, ayant perforé la plèvre costale sous laquelle elle était primitivement située , s’était accolée à la racine du poumon, et longeait la bronche du lobe inférieur. Une adhérence s’était faite entre le pourtour de l’ulcération pleurale et la plèvre pulmonaire , puis le tubercule s’était ramolli. En détruisant les adhérences, nous trouvâmes sur le poumon une dépression du volume d’une amande; le fond était formé par un tissu comme fibreux, assez lisse , qui semblait se continuer avec la plèvre pulmonaire , en sorte qu’il n’y avait aucune communication directe avec le poumon. Toutefois , la bronche qui longeait une autre face de la cavité , était perforée en deux endroits , de dehors en dedans, comme cela arrive dans les cas de tuberculisation ganglionnaire. Il existait donc là une caverne de la plèvre communiquant avec les bronches sans l’intermédiaire du poumon.

Cependant ces cas sont rares; le plus ordinairement on rencontre les plaques à l’état de crudité; souvent même on voit tout à la fois autour de la même plèvre des granulations jaunes et des plaques intra et extra-pleurales. Dans ces cas , il est intéressant de chercher ce que devient la plèvre au milieu de ces tubercules qui l’entourent de tous côtés. Ordinairement elle conserve la plupart de ses caractères; d’autres fois elle est épaissie et comme fibreuse; ailleurs elle a disparu par une ulcération dont les bords sont très apparents; parfois comprimée entre deux plaques tuberculeuses, elle se perd peu à peu, sans qu’on puisse constater le point exact où elle cesse d’exister.

Une fois enfin , nous avons cru la voir devenir elle-même tuberculeuse.

Une partie du lobe inférieur du poumon est occupée par une masse tuberculeuse qui continue d’une part avec les ganglions bronchiques , arrive de l'autre jusqu’à la surface de l’organe, où elle se présente sous la forme d’une plaque jaune de l’étendue d’une pièce de 2 francs. Cette plaque est recouverte d’une fausse membrane tuberculeuse ; en sorte que la plèvre pulmonaire est contenue entre deux plaques de tubercules.

Si l’on cherche à détacher le tubercule intra-pleural de la circonférence

vers le centre de la plaque pulmonaire , la plèvre reste d’abord parfaitement distincte et un peu opaline ; mais au niveau de la circonférence de la plaque pulmonaire , elle devient jaune , sans qu’on puisse dire positivement si elle recouvre seulement le tubercule ou si elle est elle-même tuberculeuse. Mais après quelques millimètres de trajet, la plaque pulmonaire , la plèvre et le tubercule intra-pleural , se confondent de telle sorte, que l’on ne peut plus les distinguer les uns des autres, sans que pour ' cela il existe une solution de continuité apparente dans la séreuse. Il semble donc probable que cette membrane elle -même est devenue tuberculeuse en ce point.

En résumé. — Le dépôt tuberculeux dans la plèvre peut se faire à la face interne et externe de cette membrane, et donner lieu aux formes suivantes :

1" Dans la grande cavité de la séreuse, les tubercules peuvent former de larges plaques qui compriment le poumon.

En dehors de la séreuse, ils donnent naissance , soit à des plaques tuberculeuses, soit à des excavations plus ou moins considérables.

3" Les tubercules intra-pleuraux se ramollissent très rarement;, nous ne les avons jamais vus perforer la plèvre : au contraire, les tubercules extra-pleuraux, non seulement peuvent se ramollir, mais encore ils ulcèrent la membrane séreuse.

4° Ces foyers peuvent communiquer largement avec les bronches, après avoir perforé le poumon.

5” Lorsque ces foyers sont en contact avec une infiltration tuberculeuse développée à la surface du poumon, il en résulte d’abord une masse tuberculeuse pleuro-pulrnonaire, puis une caverne qui a débuté à la fois par le poumon et par l’extérieur fie la plèvre costale.

6° Si les tubercules pulmonaires sont eux-mêmes réunis aux ganglions bronchiques, il en résulte une masse tuberculeuse étendue à travers le poumon , depuis les ganglions bronchiques jusqu’à la face externe de la plèvre costale.

7^ Les différentes espèces de tubercules sont , par ordre de fréquence , les tubercules miliaires et les plaques tuberculeuses, les granulations jaunes, les granulations grises.

Les tubercules ramollis sont rares.

8" Les tubercules sont ordinairement déposés dans les deux plèvres ; quand on n’en rencontre que dans une seule, ils sont plus fréquents à droite qu’à gauche.

9” Les tuberculisations considérables de la plèvre sont presque toujours unilatérales.

332 TÜBERCULISATIOJN DES PLEVRES, ETC.

10** La luberculisaüoii intra-pleurale est plus fréquente que l’extra-pleurale. Tl est plus rare de trouver à la fois des tubercules intra et extra-pleuraux (1).

Art. II. — Symptômes.

Pour bien apprécier les symptômes locaux de !a tuberculisation pleurale, il faut étudier les cas simples, c’est-à-dire ceux où le dépôt tuberculeux est concentré dans la plèvre^ tandis que le poumon est sain ou à peu près.

§ I. Siymptômes physiques. — Auscultation et percussion. — Dans les cas où les plaques tuberculeuses sont intra-pleurales, elles occupent d’ordinaire la partie postérieure; mais quelquefois aussi elles enveloppent tout le poumon, et lui forment une espèce de coque. On constate alors, dans tout le côté correspondant , de la faiblesse, du bruit respiratoire accompagnée de diminution générale du son sans matité absolue.

Les masses tuberculeuses sous-pleui ales étant beaucoup plus volumineuses, la matité est, dans ce cas, plus considérable, et l’absence de bruit respiratoire complète.

(i) Sur 109 enfants qui ont des tubercules dans les plèvres, nous trouvons les rapports numériques suivants :

36 fois la plèvre droiie était tuberculeuse, 25 fois la gauche, 48 fois les deux plèvres en même temps.

Granulations grises, 6 fois, dont 4 à droite, \ à gauche, et i fois des deux côtés.

Granulations jaunes, 56, dont 2i fois à droite, i6 fois à gauche, et

2 1 fois des deux côtés.

Tubercules miliaires et plaques tuberculeuses, 72 , dont 29 fois à droite , 27 fois à gauche, et 16 fois des deux côtés.

Tubercules ramollis, 7 fois, dont 5 droite, 2 à gauche.

La tuberculisation était intra-pleurale 4 i fois à droite et 42 fois à gauche.

Elle était extra-pleurale 23 fois à droite et 21 fois à gauche.

Elle éiait à la fois intra et extra-pleurale 10 fois à droite et 3 fois à gauche.

8 fois à droite et 4 fois à gauche il nous a été impossible de décider si la tuberculisation était intra ou extra-pleurale; en outre, 2 fois à droite et

3 fois à gauche nous n'avons pu déterminer le siège de la tuberculisation pour un certain nombre de tubercules, en même temps que d’autres étaient

évidemment intra ou extra-pleuraux.

La tuberculisation était peu étendue . 53 fois.

Elle était assez étendue . 35 fois.

Elle était très étendue . 21 fois.

SYMPTOMES. 333

Du reste, que la phthisie pleurale ait été générale ou partielle, nous avons toujours constaté que les résultats fournis par l’auscultation et la percussion étaient beaucoup plus prononcés dans la région dorsale que partout ailleurs. En avant, la matité et l’absence de respiration existent très rarement jusqu’à la clavicule , et ne dépassent pas en général la troisième côte.

Une circonstance importante à noter, est que le changement de position ne modifie pas les résultats fournis par l’auscultation et la percussion. Ce fait est précieux pour le diagnostic, quand on le rapproche de celui que nous énoncions tout-àl’heure, savoir, que la matité ne s’élève presque jamais en avant jusqu’à la partie supérieure de la poitrine.

Nous n’avons pas entendu d’expiration prolongée et de souffle bronchique au niveau des tubercules pleuraux^ mais deux ou trois fois nous avons noté du retentissement de la voix sans égophonie. Nous devons excepter de cette règle un malade chez lequel nous entendîmes une fois de la respiration bronchique un peu sifflante, se passant dans les deux temps et s’accompagnant du retentissement du cri. Ces symptômes furent notés à la base, précisément au point auquel correspondait la communication du poumori avec la caverne sous-pleurale, et le lendemain du jour où cette communication s’élait opérée (nous en jugeâmes par l’expectoration de matières purulentes qui avaient eu lieu à cette époque).

Nous ferons quelques remarques sur la percussion comparée à l’auscultation.

P La matité absolue ou relative a toujours été constante ou permanente, restant stationnaire ou s’accroissant d’une manière progressive , mais ne diminuant jamais.

2“ La faiblesse du bruit respiratoire a, en général, suivi la môme marche que la matité ; cependant il nous est arrivé quelquefois de constater une augmentation et une diminution dans l’intensité de la respiration, bien qu’il n’existàt pas de changement analogue dans la sonorité du thorax. Ce fait, qui n’est pas inutile pour le diagnostic, dépendait de l’ampleur, du nombre et de l’intensité plus ou moins grande des mouvements respiratoires.

Lorsqu’une lésion intercurrente a pris naissance dans le cours d’une phthisie pleurale confirmée, nous avons pu la diagnostiquer: ainsi l’existence des plaques pleurales ne nous a jamais empêchés d’entendre les râles d’une bronchite intense et le

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souffle bronchique d’une pneumonie. Il nous a rneme semblé qu’alors le souffle était plus marqué qu’il ne l’est d’ordinaire dans la pneumonie : phénomène analogue à celui que nous avons constaté dans certaines pleuro-pneumonies. (V. tom. I, pag. 152.)

V inspection de la poitrine peut fournir des renseignements utiles ; ainsi, nous avons observé une fois une dépression très manifeste du côté malade. Dans un autre cas, les cartilages costaux étaient coudés entre le mamelon et le sternum.

Palpation. — Nous regrettons de n’avoir pas appliqué plus souvent la main sur les parois thoraciques. Dans les cas où nous l’avons fait, nous avons constaté une absence complète de vibrations du côté malade. (Large plaque tuberculeuse intra-pleurale.)

Mensuration. — La mensuration de la poitrine conduit à des résultats plus intéressants. Lorsque la matière tuberculeuse s’est développée dans la grande cavité et forme une coque qui comprime le poumon, on trouve à la mensuration une différence dans la dimension des deux diamètres de la poitrine. Chez un enfant de deux ans, cette différence était d’un centimètre; et c’était le côté malade qui était rétréci. Dans ce cas la tuberculisation s’était, pour ainsi dire, formée sous nos yeux. L’enfant ayant passé plus de quatre-vingts jours à l’hôpital, et sa poitrine ayant été mesurée plusieurs fois , nous pûmes nous assurer que ce rétrécissement n’avait pas été précédé d’une augmentation de diamètre: fait bien important, puisque nous avions aussi la preuve qu’il n’était pas consécutif à un épanchement pleurétique, et ne pouvait, par conséquent, dépendre que d’une pleurésie tuberculeuse. Dans un autre cas, la mensuration donna d’abord une augmentation dans la dimension d’un des côtés de la poitrine. Nous constatâmes , à la meme époque, des signes d’épanchement (égophonie, souffle bronchique) qui disparurent ensuite; quatre mois plus tard l’enfant succomba, et nous constatâmes, â l’autopsie, des plaques tuberculeuses épaisses de plusieurs lignes. Nous regrettons d’avoir omis de pratiquer de nouveau la mensuration; il est très probable que nous aurions constaté un rétrécissement des paiois thoraciques.

Si la compression du poumon par une coque tuberculeuse intra-pleurale produit la diminution de la capacité de la poitrine, il n’en est pas de meme lorsque la pbibisie est extra-pleurale;

SYMPTOMES

dans ce cas, s’il n’y a pas de comminncaüon entre la grande cavité et la masse tuberculeuse, il n’y a ni dilatation ni rétrécissement du côté malade: c’est ce que nous" avops constaté chez un enfant âgé de huit ans. La caverne eslra*pleurale existait surtout à la base; le poumon , à peine carnifié au niveau du point comprimé, se dilatait assez facilement.

§ II. Symptômes ratiotinels. — La toux existe dans presque tous les cas; en général, dès le début, elle n’offre aucun caractère particulier. Lorsque son timbre se modifie, qu’elle augmente, qu’elle devient quinteuse ou rauque, ce changement indique le développement d’une nouvelle lésion. Mais dans les cas que nous avons vus, cette lésion était secondaire; car la toux ne prenait ce caractère spécial qu’à une époque où nous avions observé déjà depuis longtemps les signes caractéristiques de la tuberculisation de la plèvre.

Expectoration. — Une seule fois nous avons noté une expectoration de matière jaunâtre, fétide, comme purulente, rendue avec efforts de vomissements, chez une jeune fille de cinq ans , à l’autopsie de laquelle nous trouvâmes une large communication entre les bronches et une caverne extra-pleurale. Il était évident que cette expectoration avait coïncidé avec l’époque où la communication s’était opérée entre le poumon et la matière tuberculeuse ramollie. Nous regrettons que la description du liquide rejeté par la malade ne soit pas plus complète; l’expectoration n’eut pas lieu en notre présence, et nous avons été obligés de nous en rapporter au dire de la religieuse.

Douleur thoracique. — Jamais, quelle qu’ait été l’étendue de la tuberculisation pleurale, nous n’avons constaté une douleur thoracique que l’on ait pu rapporter au développement de la matière tuberculeuse.

L’absence de douleur trouve son explication dans le siège des masses tuberculeuses qui sont quelquefois sous-costales et ne s’accompagnent d’aucune lésion de la séreuse, et surtout dans la lenteur avec laquelle se développent ces produits accidentels , quel que soit leur siège. Lorsque la maladie débute par des symptômes aigus ou subaigus, on constate la douleur thoracique ; mais dans ce cas, il existe une pleurésie.

Le décubitus est très variable, sans rapport constant avec le côté malade. Deux fois seulement il était latéral du côté où existait la phthisie pleurale.

336 TUBERCULISATION DES PLEVRES, ETC.

La dyspnée est médiocre , même chez les plus jeunes enfants la respiration ne dépasse guère 28 à 32; elle ne s’accélère que dans les cas où il survient des complications aiguës , ou bien encore aux approches de la mort. L’accélération de la respiration, déjà peu marquée, ne s’est pas accrue d’une manière sensible chez l’enfant dont le poumon communiquait avec un foyer sous-pleural. A priori, l’on aurait même pensé que cette communication , en favorisant l’évacuation de la matière qui comprimait le poumon, aurait dû diminuer le nombre des inspirations; il n’en fut cependant pas ainsi : la respiration varia entre 32 et 36 , avant et après l’évacuation purulente.

§ III. Symptômes généraux. — Dans les cas où la phthisie pleurale est la maladie principale , la fièvre est pendant longtemps presque nulle. Ainsi, chez un garçon de trois ans, nous trouvons le pouls variant entre 90 et 104 ; chez un enfant de dix ans, entre 88 et 96, etc. La peau reste sans chaleur. Le mouvement fébrile ditfère donc par son peu d’intensité de celui qui accompagne la phthisie pulmonaire. Si la chaleur devient vive , et si le pouls s’accélère, on peut croire à une complication aiguë ou à l’extension de la tuberculisation. Presque tous nos malades ont eu des sueurs abondantes générales , le plus souvent la nuit. L’amaigrissement n’a pas été moins constant que les sueurs; mais il est loin d’avoir été aussi rapide que dans le cas de tuberculisation pulmonaire. 11 a, en général, suivi une marche lente; mais quelquefois il s’est accru d’une manière soudaine dans les derniers jours. Cet accroissement a le plus souvent coïncidé avec une complication; en sorte que les malades finissaient, comme tous les tuberculeux, par succomber dans un état d’émaciation complet.

La déperdition des forces n’est jamais très marquée ; c’est seulement dans les derniers jours que la faiblesse est grande. Nous avons vu les malades aller et venir dans les salles , quitter même l’hôpital, pour y rentrer plus tard.

Le faciès n’otfre rien de remarquable; les yeux sont cernés dans les derniers temps, les lèvres sèches, la face très pâle , comme on l’observe chez la plupart des tuberculeux.