MARCHE. — DUREE. — TERMINAISON

jAlfI. III. — Tableau. — 9Iarche. — Durée. — Terminaison,

Très rarement la phthisie pleurale débute par les symptômes d'une pleurésie aiguë ou subaiguë*, dans les cas de celte espèce, on constate un mouvement fébrile de médiocre intensité, une douleur thoracique vague, et les signes physiques d’un épanchement^ puis la maladie se prolonge et revêt bientôt tous les caractères de la forme chronique tels que nous allons les détailler.

Tant que les tubercules ne se sont pas réunis en plaques plus ou moins étendues, la tuberculisation ne peut être reconnue; ce n’est qu’à une époque plus avancée qu’elle se présente sous la forme suivante. Les enfants qui en sont atteints conservent leurs forces et leur appétit ; leur respiration n’est pas notablement accélérée; le mouvement fébrile existe à peine; ils ne se plaignent d’aucune douleur-, la toux n’offre rien de caractéristique. La maladie locale resterait pendant longtemps toutà-fait latente si l’auscultation ne perjmettait de constater le plus souvent à la partie postérieure de la poitrine, quelquefois en avant et en arrière, une faiblesse notable du bruit respiratoire , sans retentissement de la voix; et la percussion, une diminution de la sonorité du thorax aux points correspondants. L’application de la main ne fait percevoir aucune vibration du côté malade. Les symptômes physiques ne subissent pas de modifications par le changement de décubitus; la déformation de la poitrine est quelquefois nulle. D’autres fois il existe un rétrécissement qui n’est pas précédé de dilatation, à moins que la maladie n’ait débuté par une pleurésie aiguë ou subaiguë.

La phthisie pleurale peut rester longtemps stationnaire; cependant elle s’accroît d’ordinaire d’une maniéré insensible. Les lésions qu’elle détermine sont beaucoup plus étendues dans le cas où la matière tuberculeuse s’est déposée au-dessous de la séreuse que dans ceux où elle occupe la grande cavité de la plèvre. A mesure que la maladie fait des progrès, les symptômes généraux se développent et augmentent d’intensité; mais alors la tuberculisation se généralise, ou il survient une complication aiguë. Il est donc fort difficile d’estimer la durée de la phthisie pleurale, puisqu’à l’époque où les enfants succombent, on constate dans plusieurs organes des lésions qui ont hâté la termi-

338 TUBERCULISATION DES PLÈVRES, ETC.

naison fatale. Les accidents qui peuvent occasionner la mort d’une manière subite ne sont pas fréquents dans cette forme de phthisie. Ainsi nous n’avons pas vu le pneumo-thorax être la conséquence de la réunion des masses sous^pleurales, costales et pulmonaires. Nous avons démontré dans notre chapitre d’anatomie pathologique qu’il se faisait une adhésion entre ces deux plaques par l’inflammation de la séreuse qui les recouvre j et que plus tard , lorsque la matière tuberculeuse était ramollie j il se formait une caverne qui quelquefois ne communiquait pas avec les bronches ; mais que lorsque cette communication s’établissait, le'pneurno-thorax n’en était pas la conséquence, puisque les adhérences empêchaient la pénétration de l’air dans la grande cavité.

Nous avons indiqué plus haut la possibilité de la guérison de la phthisie extra-pleurale par évacuation partielle de la matière tuberculeuse. Le même mode de guérison ne peut pas être admis pour la phthisie intra-pleurale.

Art. IV. — Diagnostic.

La phthisie pleurale peut être confondue avec la phthisie pulmonaire et les épanchements pleurétiques.

1° Les masses tuberculeuses pulmonaires infiltrent souvent une étendue considérable du poumon sans se ramollir, ou du moins restent fort longtemps à l’état cru. Elles ne se révèlent alors à l’auscultation que par de la diminution de son et de la faiblesse du bruit respiratoire. Dans ces cas le diagnostic devra être établi principalement d’après le siège des symptômes physiques^ s’ils sont perçus à la base en avant et surtout en arrière , on devra croire à l’existence de plaques pleurales : au contraire, leur siège au sommet indiquera l’infiltration tuberculeuse du poumon.

On trouvera d’autres symptômes diagnostiques moins positifs dans les considérations suivantes : ainsi dans rinfillralion jaune la matité est quelquefois absolue , aussi bien que le silence de la respiration; et plus tard d’autres signes, en indiquant le ramollissement des tubercules, viennent éclairer le diagnostic.

2“ Pleurésie chronique, — La phthisie pleurale qui s’annonce par des symptômes aigus ou subaigus, ne saurait être distinguée de certaines pleurésies chroniques simples à leur début. Mais; nouâ l’avons dit, la pleurésie chronique est quelquefois

; DIAGNOSTIC. 339

tout-à-fait latente ainsi que la phthisie pleurale, et alors quand les deux maladies ont atteint leur période d’état, il est extrêmement difficile de les distinguer; nous allons établir en parallèle les analogies et les différences que présentent les deux ma¬

ladies.

Pleurésie chronique.

Matité dans tout un des côtés du thorax du sommet à la base, en avant et en arrière. Absence complète du bruit respiratoire.

Pas de changement dans les signes physiques par le déplacement du malade, quand le liquide occupe toute la cavité de la plèvre ; modifications dans les symptômes quand l’épanchement n’est pas encore très abondant.

Dilatation quelquefois très considérable du côté malade.

Rétrécissement considérable du thorax après la résorption de l’épanchement.

Symptômes généraux, fièvre hectique, sueurs, amaigrissement, etc.

Marche très lente.

Terminaison possible par évacuation du liquide à l’extérieur , spontanément ou au moyen d’une opération chirurgicale.

Pronostic grave , mais non pas nécessairement mortel. Guérison possible par opération chirurgicale.

Phthisie pleurale.

Quelquefois mêmes symptômes ; d’autres fois la matité et l’absence de respiration sont bornées à la partie postérieure.

Jamais de changement dans les signes physiques par le déplacement du malade.

Aucune dilatation du côté malade.

Dans certains cas, rétrécissement qui n’est pas précédé de dilatation.

Rétrécissement peu considérable.

Mêmes symptômes généraux.

Marche très lente.

Evacuation par les bronches de la matière tuberculeuse réunie en foyer dans des cas extrêmement rares.

Pronostic extrêmement grave ; maladie presque nécessairement mortelle.

Nous avons insisté sur le diagnostic de ces deux maladies, parce qu’il est d’une haute importance pour la pratique de différencier deux affections , dont le traitement et le pronostic sont aussi dissemblables.

Les différentes considérations que nous venons de présenter

340 TUBERCULISATION DES PLEVRES, ETC.

ici sont entièrement applicables à la distinction entre la phthisie pleurale et la pleurésie chronique qui survient chez des enfants tuberculeux ; nous n’avons donc pas à insister sur ce sujet. Le diagnostic est encore plus difficile, puisque les symptômes généraux et les commémoratifs qui peuvent faire soupçonner une tuberculisation sont les mômes dans les deux cas.

Art. V. — Pronostic.

INous répéterons, au sujet du diagnostic, ce que nous avons dit ailleurs. La phthisie pleurale , si elle restait isolée, pourrait ne pas être grave ; mais la généralisation de la maladie, et l'union des tubercules pleuraux et ganglio-pulmonaires aggravent considérablement le pronostic. Cependant il est évident que la phthisie pleurale est moins grave que les phthisies pulmonaire et bronchique; elle détermine rarement l’ulcération du parenchyme pulmonaire; elle ne donne pas naissance au pneumo-thorax , et ne peut pas non plus produire d’hémorrhagie mortelle par rupture des vaisseaux. En outre on conçoit la possibilité de sa guérison, soit par l’évacuation de la matière tuberculeuse lorsque la caverne extra-pleurale communique av(’C le poumon, soit par la résorption du produit accidentel.

La phthisie intra-pleurale est localement moins grave que la phthisie sous-pleurale qui détermine l’ulcération de la plèvre; dans ce cas aussi les masses tuberculeuses sont moins considérables.

En examinant avec soin toutes nos observations, nous n’en avons trouvé que trois, dans lesquelles la mort ait été presque exclusivement causée par la phthisie pleurale.

Art. Vï. — Gauses.

Les causes qui déterminent spécialement la tuberculisation des plèvres sont très obscures, et il est difficile de dire pourquoi cette membrane séreuse se tuberculise plutôt qu'un autre viscère. On pourrait peut-être invoquer, dans quelques cas, l’influence d’une phlegmasie. Une fois seulement il nous a semblé que la tuberculisation de la plèvre avait succédé à son inllammation ; mais comme la pleurésie a été dès l’origine subaiguë , nous sommes portés à croire que dans ce cas particulier il existait déjà quelques tubercules latents qui ont été le point de départ de l’inflammation.

CAUSES

Chez un malade dont l’observation ne rentre pas dans notre travail , parce qu’ayant été recueillie à une époque où nous commencions nos recherches sur les maladies des enfants, elle n’est pas complète, nous avons trouvé une vaste tuberculisation de la plèvre et du poumon, suite très probable d’une pleurésie ou d’une pleuro-pneumonie. Nous donnons l’extrait de ce fait, qui a quelque valeur parce qu’il nous a été communiqué en partie par Constant : à cette époque ce médecin travaillait, avec nous dans les memes salles de Fhôpital des enfants.

Une jeune fille de sept ans, née de parents bien portants , jouissant ellemême d’une bonne santé, contracta une maladie caractérisée par un point de côté à droite , de l’oppression , une fièvre vive et de l’ampliation de la poitrine. On diagnostiqua une pleurésie aiguë. La maladie passa à l’état chronique , et il se fit un affaissement du thorax , au lieu de l’ampliation qui existait auparavant. Au bout de quatre mois et, demi , il parut un nouveau point de côté suivi d’une expectoration fétide. Au sixièmé mois de la maladie, il existait un aplatissement transversal du côté droit de la poitrine , la respiration était nulle dans tout ce côté. Il y avait une expectoration fétide , et tous les symptômes généraux de la phthisie. Un peu plus tard, il survint du souffle caverneux et du gargouillement, et une hémoptysie foudroyante causa la mort après sept mois de maladie.

L’autopsie démontra que tout ce qui était contenu dans la cavité droite du thorax était converti en une vaste collection tuberculeuse de la consistance du fromage mou , au centre de laquelle se trouvaient deux vastes cavernes remplies de caillots. Il ne restait plus la moindre trace de plèvre ni de poumon, sauf quelques tuyaux bronchiques .

Les palhologistes qui admettent que les fausses membranes tuberculeuses préexistent toujours aux granulations qui les envahissent doivent, s’ils sont conséquents avec eux-mêmes, admettre que dans ces cas la phlegmasie a été l’origine du produit accidentel; mais nous, persuadés que dans la grande majorité des cas la fausse membrane est secondaire , nous rejetons cette preuve. La pseudo-membrane peut, il est vrai, se tuberculiser aussi, mais ce n’e t que plus tard et lorsqu’elle est ellemême organisée.

Age, — Les enfants plus jeunes sont plus sujets à la tuberculisation de la plèvre. Cependant la maladie parvient à un degré avancé notablement plus souvent de trois à dix ans et demi qu’avant ou après cet âge.

Sexe. — Les garçons nous paraissent plus disposés que les filles à la tuberculisation pleurale, mais avec cette restriction , qu’à l’époque de la puberté les filles y deviennent relativement

342 TUBERCULISATION DES PLEVRES, ETC.

plus sujettes que les garçons. La tuberculisation avancée est cependant plus fréquente à tous les âges dans le sexe masculin (1).

Art. VII. — Traitement.

Après avoir tracé le traitement de la tuberculisation en général et celui des phthisies pulmonaire et bronchique, il nous reste peu de choses à dire sur la médication applicable à la phthisie pleurale. Nous trouvons, en effet, pour cette maladie les memes indications et les memes moyens de les remplir.

On tiendra compte, au début de la maladie, de sa marche subaiguë ou chronique. Dans le premier cas, elle sera traitée suivant la méthode indiquée pour la tuberculisation pulmonaire subaiguë {voyez page 310, B).

Dans le second cas. qui est de beaucoup le plus fréquent, le traitement sera le même que celui de la phthisie pulmonaire chronique (voyez page 311, C).

Outre le traitement général, on insistera sur les frictions iodées sur la poitrine au niveau des points malades , sur les emplâtres de ciguë, pour calmer les douleurs vagues du thorax.