TUBERCULISATION DE LA PLÈVRE

Obseryatïois. — Il s’agit d’une jeune fille de deux ans et demi sur la maladie de laquelle nous ne pûmes recueillir que les renseignemepts suivants.

Née bien portante , elle a été mise en nourrice à la campagne , où pendant deux années elle est restée grasse et fraîche. Trois mois et demi avant son entrée à l’hôpital , elle a contracté une maladie caractérisée par des quintes de toux fortes , avec menace de suffocation : elles étaient suivies de vomissements ; mais il n’y avait pas d’inspiration sonore. La respiration a été habituellement gênée ; il y a eu de la fièvre, de la tendance à l’assoupissement, et un amaigrissement progressif. L’enfant a cependant conservé de l’appétit; les garde-robes ont été régulières.

Le jour de son entrée , elle était dans l’état suivant : les cheveux sont blonds , les yeux châtains, la peau fine et blanche ; les chairs sont flasques : il y a un peu d’amaigrissement. La face est pâle , up peu bouffie , le pouls à 104 , sans chaleur ; il y a 32 inspirations régulières par minute. En arrière à gauche, matité absolue dans les trois quarts inférieurs du thorax, respiration très faible; auvsommet de l’espace interscapulaire, léger timbre bronchique dans l’expiration. En avant du même côté , même matité, pas de bruit respiratoire : on entend un peu la respiration , tout à la fois très faible et rude. Dans l’aisselle, mêmes phénomènes. Les changements de position ne modifient en rien les résultats de l’auscultation et de la percussion. A droite, en avant et en arrière, la sonorité est bonne et la respiration pure. Pas de douleurs thoraciques ; de temps à autre , on entend pn peu de toux sèche. L’abdomen est assez volumineux , tendu, sonore ; il paraît un peu douloureux à gauche ; pas de tumeur. Soif assez vive ; intelligence intacte ; gaieté.

Au bout de huit jours, la respiration était un peu moins obscure à la base gauche en arrière , la matité moins absolue ; la toux était petite , sèche et fréquente , le pouls et la respiration plus accélérés ; la légère amélioration notée dans l’état local se soutint pendant quelques semaines ; puis de nouveau l’obscurité du bruit respiratoire redevint complète. A plusieurs reprises, on entendit quelques bouffées de râle sous-crépitant très fugace , bien que la matité et l’obscurité du bruit respiratoire fussent très prononcées. L’accélération du pouls et de la respiration ne persistèrent que peu de jours ; le nombre des mouvements inspiratoires varia de 28 à 32 , et le pouls de 104 à 122. La chaleur fut presque toujours nulle, la toux le plus ordinairement rare. La langue resta toujours humide , l’abdonjien volumineux, tantôt indolent, tantôt légèrement douloureux. Un dévoiement abondant s’établit peu après l’entrée, et dura jusqu’à la mort. L’appétit était cependant conservé et la soif normale. L’intelligence fut toujours intacte ; à aucune époque on n’observa de symptômes du côté du système nerveux.

L’enfant mourut cinquante-huit jours après son eutrée à l’hôpital , «t cinq mois et denii environ après le début.

A l’autopsie , nous constatâmes les altérations suivantes ;

l» Plèvre gauche. — A l’ouverture de la plèvre , il s’écoule un grand verré d’un liquide épais, jaune rosé, purulent, assez homogène , sauf quelques petits débris d’un jaune plus clair, solides et tuberculeux. Tout le liquide s’étant écoulé , il reste une cavité qui comprend tout le côté gauche

PLEURÉSIE tuberculeuse. 347

du thorax, depuis la clavicule jusqu’au diaphragme, et dont les parois sont formées d’abord par une couche de même liquide adhérent ; puis audessous , du côté de la plèvre costale, existe une fausse membrane jaune , molle , peu épaisse en certains points , plus épaisse et d’un rouge vif en d’autres. Au-dessous se trouve la plèvre , opaline et doublée d’un tissu dense, serré, d’un blanc grisâtre, et épais d’un millimètre environ ; il sé pare la plèvre des muscles. En d’autres points , mais surtout au sommet et en arrière , on trouve entre la plèvre et la couche de pus , soit des grumeaux , soit des plaques tuberculeuses très molles. Ailleurs encore , la fausse membrane est rouge , épaisse , de 1 à 2 millimètres , très dense , comme musculeuse , très adhérente , de telle sorte qu’on a [de la peine à distinguer la plèvre du tissu sous-pleural endurci. Dans ces parties de la fausse membrane se trouvent de petites granulations miliaires , tuberculeuses , comme une tête d’épingle aplatie.

Du côté de la colonne vertébrale on voit une petite saillie à peine distincte du cœur située à côté de lui au niveau de la racine du poumon , et qui paraît constituée par cet organe lui-même, très affaissé. En ce point, au-dessous de la couche purulente , on voit une fausse membrane rosée , dense , d’aspect musculeux, tapissée par place par de la matière tuberculeuse molle qui la perfore çà et là. Si l’on enlève cette fausse membrane, on arrive sur la plèvre pulmonaire et on développe un peu le poumon qui était complètement encaissé par elle. Au niveau de la racine de cet organe , et dans un point qui correspond au sommet du lobe inférieur, on voit une plaque tuberculeuse de l’étendue d’une pièce de 2 francs , au niveau de laquelle la fausse membrane se confond avec la plèvre et une masse tuberculeuse venue du poumon ainsi qu’il a été décrit ci-dessus , page 330.

Partout ailleurs la plèvre est opaline , parfaitement lisse , sauf quelques points où la fausse membrane enlevée a laissé de petites granulations tuberculeuses.

2® Le poumon débarrassé de la fausse membrane qui cachait complètement ses deux lobes , a environ le volume d’un œuf de cane. 11 est d’une couleur violacée claire , flasque dans toutes ses parties, nullement crépitant. A la coupe son tissu est semblable à de la chair , sa couleur est rouge , un peu vineuse ; il est très flasque , difficilement pénétrable au doigt ; sa coupe est lisse. Le sommet du lobe supérieur présente des tubercules miliaires assez nombreux. Au sommet du lobe inférieur existe une masse du volume d’un œuf de pigeon qui est produite par la réunion de tubercules pulmonaires et ganglionnaires.

3® Les autres organes contiennent tous des tubercules en quantité plqs ou moins considérable. L’encéphale en particulier nous a offert de nombreuses granulations et une méningite assez intense. Pour abréger, nous supprimons la description de toutes ces lésions.

Remarques. — Lorsque celte jeune malade fut admise à l’hôpital, nous fûmes, dès le premier jour, en doute pour savoir si elle était atteinte d’une phthisie pleurale, ou d’un epanchement pleurétique. L’étendue et l’intensité de la matité, fate-

PIVEUMO-THORAX.

sencft totale du bruit respiratoire en avant et en arrière, nous portèrent, toutefois, à adopter la seconde opinion. La mensuration de la poitrine eût éclairci tous nos doutes; mais nous avons eu le tort de ne pas la pratiquer. Les légères alternatives d’augmentation et de diminution que nous constatâmes à plusieurs reprises, devaient confirmer notre opinion sur l’existence d’un épanchement. Le noyau tuberculeux ganglionnaire qui existait au sommet du lobe intérieur, était l’intermédiaire par lequel la respiration bronchique que nous perçûmes à plusieurs reprises était transmise à notre oreille. L’épanchement était évidemment la maladie principale; la tuberculisation pleurale que nous offrit l’autopsie n’était pas assez considérable pour fournir des symptômes. L’altération de la plèvre, du tissu sous-pleuraL et de la fausse membrane, sont dignes d’attention. Nous avons déjà eu occasion d’en parler ailleurs (voy. Phthisie plevrale). Nous ne croyons pas nécessaire d’y revenir ici.

ni. PNEUMO-THORAX (1).

Le pneumo-thorax n’est pas très rare chez les enfants dans le cours de la tuberculisation pulmonaire. Il survient, d’ordinaire , dans des cas où les tubercules existent en grand nombre; mais il est beaucoup plus rare de constater les perforations au niveau des cavernes chez l’enfant que chez l’adulte. Ce fait n’a rien d’étonnant, quand on songe que les excavations du poumon sont moins communes dans le jeune âge qu’à une autre période de la vie , et que le pneumo-thorax peut être le résultat de lésions tuberculeuses presque exclusives à l’enfance.

Art. 1. — Anatomie pathologique.

Les perforations du parenchyme pulmonaire chez les tuberculeux , peuvent être le résultat de lésions de nature différente; ainsi :

1° Comme chez l’adulte, la perforation peut exister au ni-

(i) Nous nous sommes servis, pour la composition de cet article, de i4 observations ou notes ; sur ce nombre, 7 nous appartiennent; 2 ont été publiées par Constant, [\ par M. Barrier, et une nous a été communiquée par M. Fauvel.

veau d’une caverne et dépendre de l’amincissement progressif de ses parois;

2® Elle peut résulter de l’union des masses tuberculeuses ganglio-pulmonaires ;

3° Elle peut encore dépendre de la rupture d’une bulle emphysémateuse.

Quelle que soit la cause matérielle qui donne naissance au pneurao-thorax , l’autopsie révèle des altérations qui appai’tiennent à toutes les perforations pulmonaires, et d’autres qui sont spéciales à chaque forme. Nous avons parlé ailleurs des premières (voy. Pneiimo-thorax , tom. I , p. 181 ); nous ne nous occuperons que des secondes.

1« Les perforations qui siègent au niveau des cavernes sont d’ordinaire d’une petite dimension. Tantôt leur orifice unique ou multiple est parfaitement arrondi, à bords minces, de 1 à 2 millimètres de diamètre, tantôt c’est une tissure plus ou moins allongée. L’excavation avec laquelle communique la perforation est quelquefois considérable, d’autres fois de très petite étendue. Ainsi nous l’avons vue varier du volume d’un pois à celui d’un œuf de poule.

2°. La perforation peut être le résultat de la rupture d’une bulle emphysémateuse: dans le cas que nous avons observé, la lésion se montra sous la forme suivante :

Le poumon petit, grisâtre, mamelonné au toucher, était généralement lourd ; au niveau de la partie externe et moyenne du lobe supérieur gauche on voyait une petite ouverture qui semblait faite avec la pointe d’une aiguille; elle occupait le milieu d’une bulle de 7 à 8 millimètres de diamètre et qui était constituée par un soulèvement de la plèvre ; au-dessous d’elle on apercevait une bulle semblable non perforée et tout-à-fait analogue à celle de l’emphysème. Après avoir incisé la bulle perforée , nous vîmes qu’elle avait le volume d’un gros pois ; elle contenait une petite quantité de pus épais ; dans son fond on voyait plusieurs petites ouvertures qui pouvaient être des bronches , mais qu’on ne pouvait suivre jusqu'à des troncs plus volumineux. Cette cavité communiquait avec plusieurs autres semblables au-dessous de la plèvre décollée ; tout le reste du lobe supérieur était converti en tissu gris et infiltré d’une quantité considérable de tubercules.

3» Enfin, la rupture du poumon peut être le résultat de Tunion des masses sous-pleurales pulmonaires et bronchiques. Dans ces cas on voit au niveau de la face externe du poumon une ouverture un peu irrégulière de quelques mdlimètres de diamètre au-dessus de laquelle se détache un long cylindre tu-

PNEUMO-THORAX

berculeux qui traverse le poumon de part en part, et dont on reconnaît facilement l’origine ganglio-pulmonaire. Par elle on pénètre dans l’intérieur du poumon , dans lequel on ne constate aucune excavation. (Yoy. Tuberculisation ganglionnaire bronchique^ pag^ 181.)

Etat du poumon et de la plèvre. — En général , le poumon est refoulé contre la colonne vertébrale ; d’autrés fois il est maintenu en avant ou en arrière par des adhérences plus ou moins intimes. Lorsque ces adhérences circonscrivent un certain espace , et que l’épanchement aériforme se fait au niveau de ce point , le pneumo-thorax peut être tout-à-fait circonscrit, comme on pourra ie voir dans l’exemple suivant, qui nous a été communiqué par le docteur Fauvei.

Dans la plèvre du côté droit on trouve une poche anfractueuse, lisse, humide, mais sans liquidé, assez grande pour contenir le poing. En incisant cette poche , il s’en échappe en sifflant un gaz inodore. Elle est limitée en haut et en bas , en arrière et en avant, par des adhérences cellu-^ leuses de la plèvre assez lâches pour former des membranes. Ainsi cette poche est située à la partie moyenne et externe de la poitrine , et divise la plèvre en deux cavités ; l’une supérieure , qui correspond au lobe supérieur est libre d’adhérence, lisse, et renferme quelques cuillerées de liquide séro-'sanguinolent; l’autre, inférieure , très petite, ayant trois travers de doigt de hauteur, contient une cuillerée du même liquide. Dans les deux cavités la plèvre ne présente ni fausses membranes , ni granulations tuberculeuses costales. A l’intérieur, la poche, quoique lisse, a une surface d’un blanc jaunâtre , rugueuse , et présente quelques brides et aspérités. Le poumon^ dans la partie qui correspond à la poche, est fortement déprimé , aplati sur la colonne vertébrale , tandis que , plus haut et plus bas , il a son aspect et son volume ordinaire. La plèvre qui le recouvre est tapissée par des fausses membranes jaunâtres résistantes assez épaisses.

Dans ce cas il n’existait aucun épanchement liquide dans la plèvre. Nous avons constaté l’absence du liquide chez trois autres malades, et en particulier chez la jeune fille dont' le pneumo-thorax était le résultat de la rupture d’une bulle emphysémateuse. La petitesse de la perforation, qui avait empêché f écoulement des liquides bronchiques, était probablement la cause de l’absence d’inflammation de la membrane séreuse. Dans un autre cas la plèvre était saine ^ dans un troisième, elle renfermait quelques fausses membranes récentes. Le plus ordinairement on trouve dans la plèvre un mélange d’air et de liquide séro-purulent ou purulent dont l’abondance est variable. Le était toujours inodore. Lorsque la maladie s’est proion-

SYMPTOMES

gée très longtemps, on ne retrouve plus de perforation, mais il existe des adhérences épaisses qui ont fermé la fistule pleurobronchique.

Siège du pneumo-thorax. — Le pneumo-thorax est plus fréquent à gauche qu’à droite. Ainsi en réunissant les cas de guérison ou de cicatrisation à ceux où le pneumo-thorax a été constaté après la mort, nous voyons que dans quatorze cas il existait neuf fois à gauche et cinq fois à droite. En outre la perforation siège plus souvent au niveau du lobe inférieur. Nous favons une seule fois constatée au sommet du lobe supérieur, fait qui s’explique quand on considère, V que les cavernes n’occupent pas toujours le sommet du poumon chez les enfants; 2° que le pneumo-thorax n’est pas toujours le résultat de la perforation des parois d’une excavation. Ainsi une fois la perforation occupait la base du lobe supérieur; dans les autres cas elle siégeait au niveau du lobe inférieur, tantôt au sommet, tantôt à la partie moyenne, plus souvent à la base.

Art. Il . — Symptômes.

§ 1. Symptômes physiques, — On retrouve chez l’enfant, comme à une époque plus avancée de la vie, les altérations du bruit respiratoire, et les modilications de la sonorité qui appartiennent à cette maladie.

liespiraiion amphorique. — Ce symptôme a été constaté chez plusieurs malades, mais non pas chez tous; il a en particulier entièrement manqué chez un garçon de quatorze ans. Dans ce cas l’enfant avait été ausculté avec beaucoup de soin, mais on n’avait pas appliqué l’oreille dans l’^dsselle au niveau du point où existait la perforation. En outre, nous avons eu lieu de croire que l’épanchement aériforme s’était effectué à deux reprises , et que la fistule avait été momentanément oblitérée. La respiration amphorique a été précédéechez deux enfants d’absence de bruit respiratoire pendant vingt-quatre heures. Elle a été perçue en avant et en arrière à la fois; elle a duré pendant plusieurs jours n’étant pas toujours également facile à reconnaître Elle alternait alors avec de la faiblesse du bruit respiratoire. Elle a été accompagnée quelquefois d’un retentissement amphorique de la toux et de la voix.

Le tintement métallique a été noté dans des cas où on n’a pas

PNEUMO-THORAX

perçu de respiration amphorique , aussi bien que dans ceux où ce symptôme existait; il était surtout évident après la toux, la phonation et la succussion.

Respiration caverneuse. — Dans un cas où le pneumo-thorax était circonscrit , la respiration amphorique a été entendue à peine pendant un jour, tandis que nous avons le plus ordinairement constaté une respiration caverneuse des plus caractérisées; plus tard ce symptôme a été couvert par l’obscurité du bruit respiratoire, à l’époque où un épanchement liquide a remplacé l’épanchement aériforme.

Respiration bronchique. — Chez un enfant dont le pneumothoiax était le résultat de la réunion des masses gangliopulmonaires , nous n’avons constaté ni respiration amphorique, ni tintement métallique, mais souvent nous avons perçu du souffle bronchique au niveau du point où existaient les ganglions hypertrophiés.

Respiration faible ou nulle. — L’absence du bruit respiratoire a été constatée chez plusieurs enfants à deux époques distinctes de la maladie , au début et à une période plus avancée. Dans le premier cas, elle coïncidait avec une exagération de son ; dans le second, avec de la matité. Elle a souvent alterné avec la respiration amphorique ; ces alternatives tenaient probablement à ce que la fistule pulmo-pleurale était momentanément oblitérée. Chez un enfant, nous ne perçûmes d’autre altération du bruit respiratoire qu’une obscurité complète et permanente.

Exagération de la respiration. ~ Dans le poumon du côté opposé à celui où existait le pneumo-thorax, on a le plus ordinairement noté une exagération manifeste du bruit respiratoire.

Percussion. — Dans tous les cas où le pneumo-thorax a été reconnu pendant la vie, la percussion était manifestement exagérée ; la poitrine rendait un son de tambour en avant, en arrière et dans l’aisselle , lorsque répanebement gazeux occupait toute la cavité pleurale. Dans le cas où il a été circonscrit, la sonorité a été exagérée dans l’aisselle et en avant jusqu’au mamelon.

La sonorité a persisté chez quelques malades jusqu’à la mort, soit que l’épanchement ait manqué ou ait été très peu abondant, soit qu’il soit survenu seulement les derniers jours , et à une époque où la faiblesse de l’enfant ne permettait plus l’exploration de la poitrine. Dans d’autres cas, à une époque variable, l’exagération de son a été remplacée par de la matité, qui ,

SYMPTOMES

chez deux malades, est survenue une fois le neuvième jour, une fois ie seizième, dans un autre cas, à une époque plus éloignée encore.

Inspection du thorax. — Mensuration. — Palpation. — Nous avons noté chez plusieurs enfants que le côté malade était évidemment plus saillant que le côté sain; qu’en outre, les côtes étaient maintenues immobiles, et que leur mouvement ascensionnel était beaucoup moins marqué que du côté opposé.

Par la mensuration, nous avons pu reconnaître l’étendue de la dilatation chez un enfant de trois ans et demi ; le côté droit était, le deuxième jour, plus dilaté que le gauche de 1 centim.; le lendemain, le diamètre avait augmenté de 7 millim. Dans une observation qui appartient à Constant , il y avait une différence de 5 centim, entre les deux côtés.

La main appliquée sur le côté malade ne perçoit aucune vibration.

§ II. Symptômes rationnels. — La douleur marque le début de la maladie. Elle a manqué toutefois à cette époque chez un enfant de quatorze ans ; il ne s’en est plaint que quelques heures avant sa mort. Nous n’avons pas non plus constaté ce symptôme chez un garçon de trois ans, dont le pneumo-thorax a débuté sous nos yeux. La douleur existe dans tout le côté malade, augmente à la pression et à la percussion. Elle est remarquable par son extrême intensité et par sa courte durée. Amsi nous ne l’avons vue persister que deux et trois jours chez deux enfants qui furent atteints pendant leur séjour à l’hôpital , bien que la maladie ait duré pendant vingt-cinq jours et plus. Quelquefois la douleur a diminué d’une manière sensible au bout de peu de jours, mais n’a disparu complètement qu’un peu plus tard.

Dyspnée. — La dyspnée est le symptôme le plus constant , elle marque le début. Cependant elle a manqué au momentoù s’est fait le pneumo - thorax chez le malade qui à la même époque n’accusa aucune douleur. La dyspnée est considérable, et contraint les enfants à rester assis, ou à se coucher dans le decubitus dorsal ou latéral, élevé. Les mouvements respiratoires se répètent d’ordinaire de 52 à 60 fois par minute ; leur accélération était incalculable quelques heures après le début chez un de nos malades. En même temps la voix est entrecoupée, les enfants poussent des cris et se plaignent constamment. La dyspnée atteint rapidement son apogée, et, à III. ^3

PNEÜMO-THORAX.

la différence de beaucoup d’affections de poitrine chez les enfants, elle est à son maximum le premier jour, et tend ensuite à décroître assez rapidement. Ainsi , chez un enfant de trois ans, quelques heures après le début, la vitesse de la respiration était incalculable; le lendemain, les mouvements respiratoires étaient tombés à 60, puis ensuite à 56.

Chez la plupart des malades dont la vie s’est prolongée, la dyspnée a diminué d’une manière très sensible diî troisième au cinquième jour. Cependant dans les cas funestes, la respiration, bien que diminuée de fréquence, est accélérée jusqu’à la mort. Dans ceux où la terminaison a été heureuse, les mouvements respiratoires ont repris leur rhythme habituel au bout d’un certain temps.

Toux. — plusieurs enfants, la toux a été petite, fréquente et sèche , comme quinteuse dès le début -, chez d’autres, elle n’a revêtu ce caractère qu’à une époque plus avancée. Un seul malade ne toussa pas pendant les 31 heures que dura le pneumo-thorax.

Décubitus. — Comme nous l’avons dit, au début le décubitus est assis, ou dorsal, ou latéral élevé. Quelquefois il reste tel pendant toute la maladie, d’autres fois il change et devient latéral forcé. Les enfants restent ainsi obstinément couchés sur le côté malade , et l’on a grand’peine à leur faire abandonner cette position. Lorsque la maladie se termine heureusement, le décubitus est indifférent, à une époque un peu avancée.

Fades. — Le faciès est caractéristique ; la face est pâle, avec une nuance violette des pommettes, les traits sont tires, les ailes du nez largement dilatées, le faciès exprime la souffrance ou l’anxiété, Cet état persiste pendant quelques jours, puis il disparaît. Si la maladie marche rapidement, la pâleur est bientôt remplacée par une teinte violacée du visage qui est couvert de sueur.

Fièrre. — Le pouls offre un caractère constant, savoir une petitesse extrême et une accélération considérable à une époque voisine du début; ces caiactères persistent jusqu’à la mort dans les cas funestes, tandis que le pouls se releve et se ralentit dans ceux terminés par guérison. La chaleur n est pas toujours vive en même temps que le pouls est accéléré. IVous avons noté chez un enfant un refroidissement très sensible des mains, qui en môme temps avaient pris une teinte violacée.

Voies digestives. — Une augmentation sensible de la soif chez tous les malades, du dévoiement chez quelques uns, et la perte