TABLEA.U. — MARCHE. — DUREE. — TERMINAISON

de l’appétit chez tous, dès les premiers jours, ont été les phénomènes les plus habituels.

Fonctions cérébrales. — La plupart des malades conservent leur parfaite intelligence. Cependant un enfant de 3 ans eut beaucoup d’agitation le jour du début; il poussait des cris aigus, il était très colère. Ces symptômes disparurent rapidement. Un garçon de VA ans avait l’air hébété , il avait un subdélirium tranquille.

Art. III. — Tableau. — Marche. — Durée. — Terminaison.

Le pneumo-thorax débute d’ordinaire à une époque déjà avancée de la phthisie pulmonaire , et dans des cas où les commémoratifs , ou l’examen direct des malades , indiquent déjà l’existence d’une affection tuberculeuse.

La maladie s’annonce le plus souvent par une violente douleur thoracique, accompagnée de dyspnée extrême; la toux, si elle existe, redouble de fréquence et prend quelquefois le caractère quinteux; le faciès exprime l’anxiété, la souffrance; la face est pâle, nuancée de violet aux pommettes. Le pouls est très accéléré et d’une extrême petitesse, les extrémités sont froides. Les jeunes sujets ont une agitation excessive, poussent des cris aigus; les plus âgés conservent d’ordinaire leur intelligence. L’enfant ne peut rester dans la position horizontale, on le voit assis dans son lit, ou à demi couché sur le côté. A une époque très voisine du début, l’oreille perçoit une exagération considérable du bruit respiratoire dans le côté sain , tandis que dans le côté où existe la douleur, la respiration est silencieuse, amphorique ou caverneuse, en môme temps que la percussion rend un son tympanique. On peut bientôt s’assurer que le côté malade est évidemment dilaté; la main qui le presse ne perçoit aucune vibration, et les mouvements ascensionnels des côtes sont très limités.

Lesmêmes symptômes, auxquels se joignent quelquefois du tintement métallique, de la résonnance amphorique de la toux et de la voix, persistent en se maintenant au même degré, et la mort survient rapidement.

Plus souvent, quelle que doive être la terminaison ultérieure de la maladie, au bout de peu de jours, plusieurs des symptômes diminuent d’intensité ou disparaissent. Ainsi la douleur thoracique ne se fait plus sentir, la dyspnée et la toux sont moins

PNEUMO-THORAX

O, ^ et

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intenses, tandis que le pouls reste toujours petit et accéléré, le faciès anxieux et souffrant, la percussion toujours aussi sonore; la respiration amphorique a remplacé la faiblesse du bruit respiratoire, avec laquelle elle alterne. Il y a toujours de j’accélération de la respiration, et la mort survient dans un intervalle de trois à huit jours.

D’autres fois l’obscurité de la respiration reparaît et s’accompagne de matité; alors il se fait un épanchement al)ondant, et il peut arriver que les signes du pneumo-thorax disparaissent; mais la maladie pulmonaire continuant à faire des progrès, l’amaigrissement, la dépression des forces, les sueurs générales, la lièvre hectique, persistent, et l’enfant finit par succomber dans le dernier degré de la cachexie tuberculeuse. Dans un cas de ce genre, observé par Constant, la nialadie a duré quatre mois.

Enfin, dans des cas très rares, lorsque le pneumo-thorax est circonscrit, ou bien lorsqu’ètant général , il existe chez des enfants qui ne sont pas débilités, la maladie peut se terminer par le retour à la santé. Alors le faciès n’est plus anxieux, l’insomnie disparaît, la toux cesse, la respiration n’est plus que médiocrement accélérée , le pouls a beaucoup diminué de fréquence, il n’y a pas de sueurs générales. L’enfant reprend des forces, la soif est nulle, l’appétit revient. L’auscultation confirme l’amélioration survenue dans l’élat général. Ainsi à la respiration amphorique succède de l’obscurité du bruit respiratoire et la diminution du son. Puis ces deux symptômes disparaissent ou diminuent à leur tour, et il n’existe plus en définitive qu’une légère diminution dans la sonorité du thorax et dans l’intensité de la respiration.

Chez un de nos malades, ces heureuses transformations étaient survenues au bout d’un mois-, dans un fait rapporté par Constant, elles ont été beaucoup plus tardives.

Art. IV. — Diagnostic.

Il n’est pas en général difficile de reconnaître l’existence du pneumo-thorax, il l’est plus de remonter à sa cause. Dans quelques cas cependant la maladie reste latente, ou peut être confondue avec d’autres affections.

1» Pneumo-thorax latent. — Lorsque le pneumo-thorax survient dans le cours de la phthisie déjà avancée , à une époque où la fièvre et la dyspnée sont intenses, la maladie peut être méconnue, surtout si elle existe chez un enfant très jeune

DIAGNOSTIC

qui ne peut accuser la douleur qu’il éprouve. L’auscultation pra> tiquée chaque jour mettra dans ces cas sur la voie du diagnostic.

Emphysème, — Lorsquele pneumo-thorax ne s’accompagne d’aucune douleur, et que l’on n’entend pas à l’auscultation de respiration amphorique, tandis qu’il existe une absence complété du bruit respiratoire et une exagération de sonorité , et une dilatation d’un des côtés du thorax, on peut croire à un emphysème pulmonaire. Nous citerons en particulier le cas suivant qui était bien propre à induire en erreur.

Un enfant de quatorze ans était entré à l’hôpital pour y être traité d’une affection dont les symptômes paraissaient se rapprocher de ceux d’un« fièvre typhoïde. Cependant les antécédents indiquaient en outre l’existence d’une maladie de poitrine ayant environ trois mois de date , mais dont les symptômes physiques n’étaient pas très évidents. En effet, pendant quatorze jours de suite, nous notâmes de la faiblesse générale, du bruit respiratoire et du râle sous-crépitant ; à la base des deux côtés, en arrière, ce râle n’était pas constant. On avait, du reste, grand’peine à faire respirer l’enfant d’une manière convenable, en sorte que la faiblesse de la respiration pouvait, jusqu'à un certain point, être attribuée au peu d’efforts que faisait l’enfant pour faire pénétrer l’air dans les poumons. La percussion ne fournissait que des renseignements négatifs. Nous avions ausculté l’entant un matin à dix heures et obtenu les mêmes résultats que les jours précédents ; le pouls battait 112 , la respiration était à 28. A trois heures de l’après-midi nous trouvons notre malade dans le même état que le matin ; la respiration n’était pas plus accélérée , il ne se plaignait d’aucune douleur et causait avec son frère qui était auprès de lui. Bien que rien n’attirât d’une manière spéciale notre attention sur les organes thoraciques, nous pratiquâmes de nouveau l’auscultation et la percussion , et fûmes très étonnés de constater les symptômes suivants ;

En avant et en arrière à gauche, la percussion était plus sonore qu’à droite ; dans toute la hauteur, il y avait une absence complète de bruit respiratoire*, à droite, au contraire, la respiration s’entendait bien. Nous parvînmes à faire comprendre à l’enfant la manière de faire de profondes inspirations, et nous constatâmes alors un contraste encore xdus tranché entre l’absence complète du bruit respiratoire à gauche et l’intensité de la respiration à droite. Ces résultats de l’auscultation modifièrent notre diagnos tic ; nous attribuâmes la faiblesse générale du bruit respiratoire perçue auparavant à ce que la resjjiration se faisait d’une manière incomplète , et nous crûmes, en conséquence, avoir affaire à un emphysème du iioumon du côté gauche dont le diagnostic aurait été méconnu pendant plusieurs jours. L’absence de douleurs et de dyspnée, et les signes physiques eux-mêmes devaient concourir à nous faire adopter ce dîagnostic. À dix heures du soir, il survint un violent accès de dyspnée qui obligea le malade à passer assis une partie de la nuit; il rejeta une assez grande quantité de mucosités sanguinolentes. Le lendemain matin nous lui tiou*

358 PJNEUMO-THÛRAX.

vâmes la face yiolette, couverte de sueur avec pâleur du masque j Iti mains élaient violacées., un peu froides, les ailes du nez dilatées; il y avait 44 inspiralions par minute; l’auscultalion et la percussion donnaient les mêmes résultats que la veille ; le côté gauche était plus saillant que le droit. A cinq heures du soir, la dyspnée persistait, la face devenait de plus en plus violacée; le regard était incertain , hébété ; l’enfant avait un subdélh rum tranquille ; il indiquait cependant, pour la première fois , l’hypochondre gauche comme douloureux;. La percussion était extrémemQnl sonore à gauche, surtout en avant, et l’absence de bruit respiratoire complète. A neuf heures du soir, la mort arriva. A aucune époque nous n’entendimes de respiration amphorique ni de tintement métallique.

Comme nous le disions tout-à-l’heure, nous crûmes avoir affaire à un emphysème du poumon ; l’accès de dyspnée survenu dans la nuit ne devait pas nous désabuser, puisque ce phénomène n’est pas rare dans l’emphysème, La douleur accusée par le malade quelques heures avant la mort pouvait seule indiquer la nature de la complication ; mais elle paraissait si peu intense, si mal caractérisée, qu’elle n’avait pas attiré notre attention. — Il est prob;ib!e que l’épanchement aériforme se sera effectué à deux reprises. Ainsi, une petite quantité d’air sutTisanté pour produire la faiblesse du bruit respiratoire et l’exagération de la sonorité, mais pas assez considérable pour aplatir le poumon et produire la suffocation, se sera d’abord épanchée; puis, l’orifice fistuleux aura été momentanément oblitéré. — Plus tard, un second épanchement gazeux plus abondant se sera effectué et aura déterminé l’accès de dyspnée survenu dans la soirée. La dilatation du côté malade et reœcessive sonorité du thorax en sont la preuve.

3* Cavernes. — Lorsque le pneumo-lhorax est circonscrit, et que l’on perçoit de la respiration caverneuse, on peut croire à l’existence d’une caverne, dans le cas surtout où l’on n’a pas antérieurement pratiqué l’auscultation dans le point qui correspond à la perforation pulmonaire. Le mode de début de la maladie mettra alors sur la voie du diagnostic, qui sera confirmé par la marche des symptômes. Ainsi on constatera, lo une violente douleur thoracique et une dyspnée intense j 2® la respiration caverneuse coïncidera avec une sonorité tympanique dans un point limité du thorax-, 3° l’augmentation de son et le souffle caverneux seront remplacés par une diminution de la sonorité, par de la faiblesse du bruit respiratoire, et, si le malade doit guérir , par le retour à l’état normal de la percussion et de l’auscultation.

Si le pneumo-thorax peut simuler une vaste excavation, une caverneconsidérable peut aussi simuler le pneumo-thorax- (Voy. phthisie pulmonaire).

4° Diagnostic de lacanse. — Enfin s’il est difiicile dans certains cas de reconnaître l'existence du pneumo-thorax, il l’est plus encore de diagnostiquer sa cause. Yoici quelques réflexions qui nous ont été suggérées par nos observations.

Le pneumo-thorax suite de pneumonie sera reconnu d’après la marche antérieure de la maladie, et les signes stéthoscopiques constatés avant l’apparition de l’accident. Toutefois, comme la perforation du poumon a lieu le plus ordinaiiement dans des pneumonies secondaires, et que celles-ci simulent souvent l’existence de la phthisie, il est des cas où le diagnostic sera tout-à-fait impossible à poser; nous avons démontré d'ailleurs que, dans cette forme de pneumo-thorax, les symptômes de la perforation étaient loin d’etre toujours évidents.

Le pneumo-thorax 'qui succède à la gangrène se reconnaîtra aux symptômes propres à cette maladie, et en particulier à lex* pectoration et à l’odeur de l’haleine.

Il nous est impossible de donner les signes qui permettent de reconnaître si le pneumo-thorax est le produit de la rupture d’une caverne, ou le résultat de la perforation du poumon , par les masses tuberculeuses, ganglio-pulmonaires ; mais on comprendra qu’il importe peu d’établir cette distinction.

Art. V. • — ProDOstip.

Le pneumo-thorax tuberculeux est d’une haute gravité; cependant cet accident lui-même n’est pas incurable. Mais on comprend que si la fistule peut se cicatriser, l’air être résorbé, l’épanchement disparaître, l’époque de la mort sera seulement reculée ; les lésions pulmonaires devant suivre leur marche progressive, le pronostic deviendra alors celui de la phthisie pulmonaire.

Nous avons recueilli un exemple de pneumo-thorax circonscrit terminé par le retour à la santé.

Constant a cité une observation fort intéressante de pneumothorax général dont l’issuea été heureuse. Ilapubliéun autre fait dans lequel la mort est survenue seulement au bout de quatre mois : l’orifice fistuleux était oblitéré par des fausses membranes.

M. Barrier a rapporté aussi une note succincte sur un cas

360 PNEUMO-THORAX

de pneumo-thorax qui paraît s’être terminé par le retour à la santé. Malheureusement ce fait est très incomplet.

Les symptômes qui peuvent faire présager une terminaison heureuse sont :

rLes modifications de l’auscultation et de la percussion, qui indiquent la disparition de l’épanchement aériforme et la résorption de l’épanchement liquide qui lui succède;

2® La disparition de la dyspnée ;

3^* Surtout la diminution ou la cessation du mouvement fébrile , le retour des forces et de l’appétit.

Art. VI. — Causes.

D’après les faits que nous avons sous les yeux , la perforation du poumon est plus fréquente chez les garçons que chez les filles (1) ^ plus rare dans les premières années de la vie qu’à une époque plus avancée.

Dans aucun cas on n’a noté de causes occasionnelles qui aient pu provoquer le pneumo-thorax.

Art. VÎI. — Traitement.

Nous ne saurions que répéter ici ce que nous avons dit ailleurs, savoir ; que la médecine expectante ou le traitement par les narcotiques, sont les méthodes que l’on doit préférer. Dans le fait de guérison que nous avons recueilli, aucun traitement n’a été mis en usage; dans celui rapporté par Constant, une amélioration évidente a succédé à l’emploi du sirop diacode à dose assez élevée.

On doit donc se proposer :

1'^ De calmer les symptômes pénibles;

2® A une époque avancée, de favoriser la disparition des produits épanchés.

Médications, — 1 ° Pour atteindre le premier but , l’enfant sera placé dans un décubitus élevé ; on soutiendra le tronc avec des coussins; on tâchera de diminuer le nombre des mouvements inspiratoires au moyen des préparations narcotiques. Ainsi l’on prescrira le sirop diacode, l’extrait d’opium ou de belladone à doses^élevées. Pour un jeune enfant, on pourra

Garçons.

De a à 5 ans.

De 6 à 1 5 ans.

Filles. ... 5

donner, toutes les heures, dans une cuillerée à café du sirop diacode, ou toutes les quatre heures 2 à 3 centigrammes d’extrait d’opium ou de belladone-, on augmentera la dose pour les plus âgés. On suspendrait l’usage du médicament s’il survenait des symptômes de narcotisme.

Les préparations opiacées, en combattant l’insomnie, en diminuant la dyspnée, pourront en outre diminuer ou faire disparaître la douleur. On s’efforcera de calmer ce symptôme au moyen d’application de larges cataplasmes de farine de lin et de décoction de pavots. Si le poids du cataplasme empêchait de le supporter , on le remplacerait par des fomentations narcotiques ou par des embrocations avec un liniment opiacé. Si ces moyens ne suffisaient pas, et que l’enfant fût encore assez robuste, on pourrait appliquer un petit nombre de sangsues dont on laisserait saigner les piqûres pendant une heure au plus. Du reste, la difficulté d’arrêter, dans certains cas, l’écoulement du sang, la nécessité pour le faire d’exercer une pression un peu prolongée sur le côté malade, et les craintes d’affaiblir l’enfant, nous engagent à n’employer ce moyen qu’en désespoir de cause.

2® Si la maladie franchit la période suraiguë, et passe à l’état subaigu ou chronique , on n’a plus à traiter le pneumo-thorax, mais bien la pleurésie chronique qui lui succède, et les lésions tuberculeuses du poumon qui l’accompagnent.

Historique de la phthisie pleurale.

Laënnec (i) est le seul médecin qui, à notre connaissance , ait parlé avec quelques détails du dépôt des masses tuberculeuses dans la cavité pleurale chez les enfants. 11 rapporte une observation remarquable qui lui avait été communiquée par le docteur Cayol. 11 s’agit, dans ce fait, d’un enfant de six ans qui succomba, en 1807, à l’hôpital des Enfants malades. On avait observé pendant la vie une céphalalgie intense, une diarrhée continuelle, de la toux sans expectoration ni gêne de la respiration.

A l’aulopsie, indépendamment de graves lésions des os du crâne et du cerveau, on constata dans le côté droit de la poitrine les altérations suivantes : « Le poumon droit paraissait absolument transformé en une masse tuberculeuse ; mais en l’examinant plus attentivement on put se convaincre que cette matière était contenue dans la cavité même de la plèvre qu’elle remplissait : c’était une masse de consistance caséeuse dans laquelle on ne distinguait aucun tubercule séparé. Elle avait une épaisseur d’environ deux travers de doigt sur les parties antérieures et postérieures du poumon , et

(i) Traité de l* auscultation médiate^ t. II, p. 026.

362 TUBERCULES DU PÉpiC^RDE ET DU COEUR.

un peu moins sur le côté. Une portion de celte matière, du volurpe d'uine noix , pénétrait entre la septième et la huitième côte, .qui étaient notablement corrodées (surtout l’inférieure), perçait les muscles intercostaux çt venait adhérer à la peau. Cette portion était ramollie, de consistance de pus vers le centre^ Une autre portion de matière tuberculeuse servait de moyen d’adhérence entre la face inférieure du poumon elle diaphragme, de même qu’entre ce muscle et les neuvième et dixième côtes.

« Lorsqu’en ratissant on dépouillait la surface de la plèvre de cet enduit , qui était comme pâteux , on voyait que celte membrane , au lieu d’êtjre lisse, offrait l’aspect de la surface inégale des kystes tuberculeux. On distinguait même quelques prolongements très courts et semblables à un tissu cellulaire très fin qui, de sa surface, s’enfoncait dans la matière tuberculeuse. Au milieu de celte masse, le poumon , très comprimé et réduit au cinquième de son volume , était d’ailleurs sans aucune lésion ; il n’y avait pas la moindre trace de tubercules dans son tissu. Les autres organes, sauf le cerveau, n’offraient pas de tubercules. »

Laënnec, prévoyant avec une admirable sagacité les résultats que devait fournir l’exploration de la poitrine dans des cas analogues à celui que nous venons de citer , disait : « J^e stéthoscope semble d’abord ne devoir donner d’autres signes de Texislence d’une semblable tumeur que l’absence absolue de la respiration , et par conséquent il ne paraîtrait pas que l’emploi de cet instrument pût faire distinguer le cas dont il s’agit d’un épanchement pleurétique, d’un hydrothorax ou même d’une péripneumonie arrivée au degré d’hépatisation. Cependant je pense qu’il ne serait pas impossible de reconnaître ou au moins de soupçonner la nature d’une tumeur semblable , et de la distinguer des cas dont il s’agit à l’aide d’une exploration bien faite et suffisamment répétée. En effet , on pourrait la distinguer de l’épanchement pleurétique et de l’hydrothorax en ce que l’absence de la respiration , au lieu d’arriver subitement comme dans ces derniers cas , doit commencer par une simple diminution du bruit respiratoire qui devient peu à peu plus prononcée , et qui ne se change en une absence totale qqe d’une manière progressive et probablement fort lente. L’absence d’égophonie confirmerait encore le diagnostic ; mais si l’on ne voit la maladie que dans une période avancée, on doit avouer qu’il serait impossible de la distinguer d’un épanchement liquide. »